Aula de documentos médicos curso de Deontologia

1. DOCUMENTAÇÃODOCUMENTAÇÃO
MÉDICAMÉDICA
Prof. Dr. ALCINDO CERCI NETOProf. Dr. ALCINDO CERCI NETO

2. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Papéis nos quais o médico se comunica comPapéis nos quais o médico se comunica com
terceiros, quando doterceiros, quando do exercício profissionalexercício profissional
►Tem presunção de veracidade e fé públicaTem presunção de veracidade e fé pública
►Não podem ser questionados por outrosNão podem ser questionados por outros
profissionais que não participaram do processoprofissionais que não participaram do processo
de elaboração do mesmode elaboração do mesmo
►Mesmo em casos deMesmo em casos de arquivamento digitalarquivamento digital
validadovalidado, a analise será em papel impresso, a analise será em papel impresso

3. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico simplesDocumentos médico simples
►Documentos médico legaisDocumentos médico legais
►Documentos médicos judiciaisDocumentos médicos judiciais
-Receita médica
-Prontuário médico
-Laudos e exames
-Atestado médico
-Notificação compulsória
-Relatórios médicos
-Laudo
-Parecer
-Ofícios

4. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico simplesDocumentos médico simples
 ReceitasReceitas
 Evolução e prescrição em prontuárioEvolução e prescrição em prontuário
 Laudos de examesLaudos de exames

5. Receita médicaReceita médica
►Receita simplesReceita simples
►Receita especial carbonadaReceita especial carbonada
►Controle de retinóicos e talidomidaControle de retinóicos e talidomida
►Receita tipo B (azul)Receita tipo B (azul)
►Receita tipo A (amarela)Receita tipo A (amarela)

6. Receita médicaReceita médica
►A receita faz parte da consulta e estáA receita faz parte da consulta e está
regulamentada através de normas (CFM eregulamentada através de normas (CFM e
ANVISA)ANVISA)
 CFM 1552/1999 – CCIHCFM 1552/1999 – CCIH
 CFM 1595/2000 – Vinculação a agentes economicosCFM 1595/2000 – Vinculação a agentes economicos
 CFM 1447/2007 – Anfetaminas + benzodiazepínicos,CFM 1447/2007 – Anfetaminas + benzodiazepínicos,
diuréticos, hormônios ou extratos hormonais ediuréticos, hormônios ou extratos hormonais e
laxanteslaxantes
 CFM 1939/2010 – Cupons de descontoCFM 1939/2010 – Cupons de desconto

7. Receita médicaReceita médica
►Não há dispositivo legal para a obrigatoriedadeNão há dispositivo legal para a obrigatoriedade
de carimbo em consultório privadode carimbo em consultório privado
 No serviço público sujeito a normas internasNo serviço público sujeito a normas internas
►A identificação do médico sempre deve estarA identificação do médico sempre deve estar
presente, juntamente com CRM e em algunspresente, juntamente com CRM e em alguns
casos CPFcasos CPF
 Cuidados com imposto de renda para pessoa físicaCuidados com imposto de renda para pessoa física

8. Receita médicaReceita médica
►Receita carbonadaReceita carbonada
 Sujeita a regras da AnvisaSujeita a regras da Anvisa
 Portaria SVS/MS nº. 344, de 12 de maio de 1998Portaria SVS/MS nº. 344, de 12 de maio de 1998
 Monitoração de algumas substânciasMonitoração de algumas substâncias
►Receita tipo B (azul)Receita tipo B (azul)
 Deve ser impressa sob licença da secretaria de saúdeDeve ser impressa sob licença da secretaria de saúde
 Monitoramento de todas as substânciasMonitoramento de todas as substâncias
►

9. Receita médicaReceita médica
►Receita tipo A (amarela)Receita tipo A (amarela)
 Impressa e emitida pela secretaria de saúdeImpressa e emitida pela secretaria de saúde
 Absoluto e rigoroso controle (dependência)Absoluto e rigoroso controle (dependência)

10. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico simplesDocumentos médico simples
 ReceitasReceitas
 Evolução e prescrição em prontuárioEvolução e prescrição em prontuário
 Laudos de examesLaudos de exames

11. Prontuário médicoProntuário médico
►Documento único constituído de um conjunto deDocumento único constituído de um conjunto de
informaçõesinformações,, sinaissinais ee imagensimagens registradas,registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos egeradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e asituações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, deassistência a ele prestada, de caráter legalcaráter legal,,
sigilososigiloso ee científicocientífico, que possibilita a, que possibilita a
comunicação entre membros dacomunicação entre membros da equipeequipe
multiprofissionalmultiprofissional e a continuidade da assistênciae a continuidade da assistência
prestada ao indivíduoprestada ao indivíduo

12. Prontuário médicoProntuário médico
►Obrigatório em pacientes ambulatoriais eObrigatório em pacientes ambulatoriais e
hospitalares (CEM art. 69)hospitalares (CEM art. 69)
►Elementos obrigatórios (CFM 1638/2002)Elementos obrigatórios (CFM 1638/2002)
 IdentificaçãoIdentificação
 Evolução (anamnese, EF, HD e diagnóstico definitivo,Evolução (anamnese, EF, HD e diagnóstico definitivo,
Exames e seus resultados, tratamento efetuado)Exames e seus resultados, tratamento efetuado)
 Evolução com identificação, hora e letra legível e CRMEvolução com identificação, hora e letra legível e CRM
 Em emergências, descrições de todos osEm emergências, descrições de todos os
procedimentos realizadosprocedimentos realizados

13. Prontuário médicoProntuário médico
►Responsabilidade da guardaResponsabilidade da guarda
 Do médico assistenteDo médico assistente
 Da instituição hospitalar (diretor clínico)Da instituição hospitalar (diretor clínico)
 Fiscalizado pela comissão de prontuário médicoFiscalizado pela comissão de prontuário médico
►Tempo de GuardaTempo de Guarda
 20 anos20 anos
 5 anos no caso de lâminas ou radiológicos ou5 anos no caso de lâminas ou radiológicos ou
entregue ao pacienteentregue ao paciente

14. Prontuário médicoProntuário médico
►Melhor defesa do médicoMelhor defesa do médico em caso deem caso de
preenchimento corretopreenchimento correto
 Evolução cronológica absolutaEvolução cronológica absoluta
 Legibilidade (infração ética) e sem rasurasLegibilidade (infração ética) e sem rasuras
 Anotação pessoal pode ser criptografadaAnotação pessoal pode ser criptografada
(abreviações)(abreviações)
►Laudos de exames complementaresLaudos de exames complementares
 Traduz o pensamento do emissor, trata-se de opiniãoTraduz o pensamento do emissor, trata-se de opinião
de especialista que realizou aquele examede especialista que realizou aquele exame

15. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico simplesDocumentos médico simples
 ReceitasReceitas
 Evolução e prescrição em prontuárioEvolução e prescrição em prontuário
 Laudos de examesLaudos de exames

16. Laudos de examesLaudos de exames
►Traduz o pensamento do emissorTraduz o pensamento do emissor
►Trata-se deTrata-se de opinião de especialista que realizouopinião de especialista que realizou
aquele exameaquele exame
►Deve ser visto como parte do diagnóstico e não oDeve ser visto como parte do diagnóstico e não o
diagnóstico em sidiagnóstico em si
►É muito utilizado em processos judiciaisÉ muito utilizado em processos judiciais

17. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico legaisDocumentos médico legais
 AtestadosAtestados
 NotificaçõesNotificações
 RelatóriosRelatórios
Base material contendo informações emitidas por
médico no exercício de sua profissão, em
decorrência de uma exigência legal e para que
possa se exercer um direito

18. CASO 1CASO 1
► HIP, 25 anos, atendido no HURNP em seu ambulatórioHIP, 25 anos, atendido no HURNP em seu ambulatório
há mais de três anos. Na última consulta foi prescritohá mais de três anos. Na última consulta foi prescrito
benzodiazepínicos há duas semanas. Trabalha comobenzodiazepínicos há duas semanas. Trabalha como
operador de máquinas em uma metalúrgicaoperador de máquinas em uma metalúrgica
► A Mãe comparece para solicitar atestado deA Mãe comparece para solicitar atestado de
acompanhamento médico e para se afastar do trabalhoacompanhamento médico e para se afastar do trabalho
porque o mesmo tem muito sonoporque o mesmo tem muito sono
► Não pode comparecer porque não conseguiu se levantarNão pode comparecer porque não conseguiu se levantar
por sonolênciapor sonolência

19. AtestadosAtestados
► É a afirmação simples e por escrito de um fatoÉ a afirmação simples e por escrito de um fato
médico e suas consequências jurídicasmédico e suas consequências jurídicas
 Informa a verdade de um fato ou ato médicoInforma a verdade de um fato ou ato médico
 Tem presunção de veracidade e fé públicaTem presunção de veracidade e fé pública
 Atestado x Declaração – Há diferença?Atestado x Declaração – Há diferença?
Se o fato emanar algo de direito (não!)

20. AtestadosAtestados
►Pressupostos de um atestadoPressupostos de um atestado
 Finalidade (para os devidos fins?)Finalidade (para os devidos fins?)
 Quem pede (direito de pedir?)Quem pede (direito de pedir?)
 Fato que se atesta ou declaraFato que se atesta ou declara
 Enfermidade explicita ou CID (autorização doEnfermidade explicita ou CID (autorização do
paciente)paciente)
 Data do atestadoData do atestado
 AssinaturaAssinatura
 Carimbo (identificação do emitente)Carimbo (identificação do emitente)

21. AtestadosAtestados
►Deve constar a identificação da pessoa, doDeve constar a identificação da pessoa, do
profissional e a destinação do mesmoprofissional e a destinação do mesmo
 Para os devidos fins... Qual é o fim? (finalidade doPara os devidos fins... Qual é o fim? (finalidade do
documento)documento)
 Quem pode pedir? (direito de pedir)Quem pode pedir? (direito de pedir)
►Paciente, pátrio poder, curador.Paciente, pátrio poder, curador.

22. AtestadosAtestados
►Classificação:Classificação:
 ClinicoClinico
 De óbitoDe óbito
 GraciososGraciosos
 FalsosFalsos

23. AtestadosAtestados
 ClinicoClinico
►Relacionados a doenças e tratamentosRelacionados a doenças e tratamentos
►Capacidade laborativa (?)Capacidade laborativa (?)

24. AtestadosAtestados
► Declaração de óbitoDeclaração de óbito
 Resolução CFM nº 1.779/2005
►Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento daRegulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da
Declaração de ÓbitoDeclaração de Óbito
►De próprio punhoDe próprio punho
►Sem honoráriosSem honorários

25. AtestadosAtestados
Declaração de óbito
►1) Morte natural:1) Morte natural:
 I. Morte sem assistência médica:I. Morte sem assistência médica:
►a) Nas localidades com Serviço de Verificação de Óbitosa) Nas localidades com Serviço de Verificação de Óbitos
(SVO):A Declaração de Óbito deverá ser fornecida pelos(SVO):A Declaração de Óbito deverá ser fornecida pelos
médicos do SVO;médicos do SVO;
►b) Nas localidades sem SVO : A Declaração de Óbito deveráb) Nas localidades sem SVO : A Declaração de Óbito deverá
ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúdeser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde
mais próximo do local onde ocorreu o evento; na suamais próximo do local onde ocorreu o evento; na sua
ausência, por qualquer médico da localidade.ausência, por qualquer médico da localidade.

26. AtestadosAtestados
Declaração de óbito
► II. Morte com assistência médica:II. Morte com assistência médica:
 a) A Declaração de Óbito deverá ser fornecida, sempre quea) A Declaração de Óbito deverá ser fornecida, sempre que
possível, pelo médicopossível, pelo médico que vinha prestando assistênciaque vinha prestando assistência
ao paciente.ao paciente.
 b) A Declaração de Óbito do paciente internado sob regimeb) A Declaração de Óbito do paciente internado sob regime
hospitalar deverá serhospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistentefornecida pelo médico assistente
e, na sua falta por médico substituto pertencente à instituição.e, na sua falta por médico substituto pertencente à instituição.

27. AtestadosAtestados
Declaração de óbito
► II. Morte com assistência médica:II. Morte com assistência médica:
 c) A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorialc) A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial
deverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestavadeverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestava
assistência, ou pelo SVO;assistência, ou pelo SVO;
 d) A Declaração de Óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliard) A Declaração de Óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar
(Programa Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser(Programa Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser
fornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o paciente estavafornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o paciente estava
cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbitocadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito
com o quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente.com o quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente.

28. AtestadosAtestados
Declaração de óbito
► 11) Morte fetal) Morte fetal
 Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistênciaEm caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência
à mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbitoà mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbito
quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20
semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500
(quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.(quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm.
► 2)2) Morte ViolentaMorte Violenta

29. AtestadosAtestados
 GraciosoGracioso
►A pedido de terceiros, sem a devida constatação medica.A pedido de terceiros, sem a devida constatação medica.
(podem ser considerados como falsos do ponto de vista(podem ser considerados como falsos do ponto de vista
legal), constituem-se em transgressão éticolegal), constituem-se em transgressão ético
 FalsoFalso
►Art. 302 (CPB) – Da o medico no exercício da profissão,Art. 302 (CPB) – Da o medico no exercício da profissão,
atestado falso: Pena – detenção de 1 mês a 1 anoatestado falso: Pena – detenção de 1 mês a 1 ano
►Não se aplica a culpa, apenas doloNão se aplica a culpa, apenas dolo

30. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico legaisDocumentos médico legais
 AtestadosAtestados
 NotificaçõesNotificações
 RelatóriosRelatórios

31. NotificaçõesNotificações
►Documento que impõe uma ação de obediência aDocumento que impõe uma ação de obediência a
uma obrigação legaluma obrigação legal
►Comunicar fatos à autoridade sanitáriaComunicar fatos à autoridade sanitária
 Art. 269 (CPB) – Deixar o médico de denunciar àArt. 269 (CPB) – Deixar o médico de denunciar à
autoridade pública doença cuja notificação éautoridade pública doença cuja notificação é
compulsória. Pena – detenção de 6 meses a 2 anos ecompulsória. Pena – detenção de 6 meses a 2 anos e
multamulta
►Não fere o segredo médicoNão fere o segredo médico

32. NotificaçõesNotificações
► Notificações obrigatóriaNotificações obrigatória
 o acidentes de trabalho (Lei 5.316/67, art. 19)o acidentes de trabalho (Lei 5.316/67, art. 19)
 moléstias infecto-contagiosas de notificaçãomoléstias infecto-contagiosas de notificação
compulsória (CP, art. 269) (HIV, TB, Sarampo, Polio...)compulsória (CP, art. 269) (HIV, TB, Sarampo, Polio...)
 doenças profissionais e doenças do trabalho (CLT, art.doenças profissionais e doenças do trabalho (CLT, art.
169);169);
 o morte encefálica comprovada em estabelecimentoo morte encefálica comprovada em estabelecimento
de saúde (Dec. 2.268/67, art. 18);de saúde (Dec. 2.268/67, art. 18);
 os crimes de ação pública (LCP, art. 66)os crimes de ação pública (LCP, art. 66)
 maus tratos a criança (ECA)maus tratos a criança (ECA)

33. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médico legaisDocumentos médico legais
 AtestadosAtestados
 NotificaçõesNotificações
 RelatóriosRelatórios

34. RelatóriosRelatórios
►São documentos obrigatórios e que devem serSão documentos obrigatórios e que devem ser
fornecidos pelo médico assistente (CEM)fornecidos pelo médico assistente (CEM)
 Descrições de diagnósticos e tratamentosDescrições de diagnósticos e tratamentos
 Pode conter resultados de examesPode conter resultados de exames

35. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médicos para a justiçaDocumentos médicos para a justiça
 LaudosLaudos
 PareceresPareceres
 OfíciosOfícios

36. LaudosLaudos
► É a descrição minuciosa de um fato médico e de suasÉ a descrição minuciosa de um fato médico e de suas
consequências, requisitadas por autoridade competenteconsequências, requisitadas por autoridade competente
(não deixa de ser um relatório, mas está inserido em um(não deixa de ser um relatório, mas está inserido em um
ato processual)ato processual)
► Também chamado de laudo pericialTambém chamado de laudo pericial
► Não se trata de uma opinião médica, mas fatosNão se trata de uma opinião médica, mas fatos
científicos fundamentadoscientíficos fundamentados

37. LaudosLaudos
►Tem diversas aplicações: administrativas, cíveis,Tem diversas aplicações: administrativas, cíveis,
penais, previdenciárias e acidentáriaspenais, previdenciárias e acidentárias
►Qualquer médico deve ter conhecimento mínimoQualquer médico deve ter conhecimento mínimo
pois pode ser chamado a colaborar com a justiçapois pode ser chamado a colaborar com a justiça
(recusas com as devidas justificativas ou multa)(recusas com as devidas justificativas ou multa)
 mais criticas no foro penal (autópsia, lesão corporal emais criticas no foro penal (autópsia, lesão corporal e
conjunção carnal).conjunção carnal).

38. LaudosLaudos
►Estrutura:Estrutura:
 Relato de visita ao local se houverRelato de visita ao local se houver
 Discussão e/ou comentáriosDiscussão e/ou comentários
 Resposta aos quesitos contidos no processoResposta aos quesitos contidos no processo
 ConclusãoConclusão

39. LaudosLaudos
►Estrutura de um laudo no foro civil:Estrutura de um laudo no foro civil:
 Cabeçalho das folhasCabeçalho das folhas
 Qualificação do médicoQualificação do médico
 Ementa do processoEmenta do processo
 Qualificação do examinado e breve histórico doQualificação do examinado e breve histórico do
processoprocesso
 Analise cronológica dos documentos médicosAnalise cronológica dos documentos médicos
 Transcrição de trechos de bibliografiaTranscrição de trechos de bibliografia
 Exame objetivo de confrontoExame objetivo de confronto
 Analise de documentos aportados na periciaAnalise de documentos aportados na pericia

40. LaudosLaudos
►Estrutura de um laudo no foro penal:Estrutura de um laudo no foro penal:
 PreâmbuloPreâmbulo
 Qualificação do examinado e breve histórico doQualificação do examinado e breve histórico do
processoprocesso
 Exame objetivoExame objetivo
 Transcrição de exames complementaresTranscrição de exames complementares
 ComentárioComentário
 DiscussãoDiscussão
 ConclusãoConclusão
 Resposta aos quesitos oficiaisResposta aos quesitos oficiais

41. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médicos para a justiçaDocumentos médicos para a justiça
 LaudosLaudos
 PareceresPareceres
 OfíciosOfícios

42. PareceresPareceres
► É a resposta escrita a uma consulta formulada a autoridadeÉ a resposta escrita a uma consulta formulada a autoridade
médica, de comissão de profissionais ou de sociedade científica,médica, de comissão de profissionais ou de sociedade científica,
com o intuito de esclarecer questões de interesse jurídico, feitacom o intuito de esclarecer questões de interesse jurídico, feita
pela parte ou pelo advogado de uma das partes em processopela parte ou pelo advogado de uma das partes em processo
judicial (judicial (consulenteconsulente), procurando interpretar e esclarecer dúvidas), procurando interpretar e esclarecer dúvidas
levantadas em relação a um relatório médico-legal.levantadas em relação a um relatório médico-legal.

43. PareceresPareceres
► O valor e credibilidade do parecer dependerá do prestígio, bomO valor e credibilidade do parecer dependerá do prestígio, bom
conceito, renome científico e moral usufruído por aquele que oconceito, renome científico e moral usufruído por aquele que o
emite (parecerista). Trata-se de documento particular, unilateral,emite (parecerista). Trata-se de documento particular, unilateral,
que não exige compromisso legal do parecerista, donde que nuncaque não exige compromisso legal do parecerista, donde que nunca
se possa enquadrar como falsa perícia.se possa enquadrar como falsa perícia.

44. DOCUMENTAÇÃO MÉDICADOCUMENTAÇÃO MÉDICA
►Documentos médicos para a justiçaDocumentos médicos para a justiça
 LaudosLaudos
 PareceresPareceres
 OfíciosOfícios

45. OfíciosOfícios
► Toda comunicação com a justiçaToda comunicação com a justiça
 NomeaçõesNomeações
 ImpedimentosImpedimentos
 FaltasFaltas