Caso Clínico de um paciente com Derrame Pleural + revisão teórica

1. Bianca Duarte Araújo Santos
Brenda Najat Boechat Lahlou
CASO CLÍNICO 05
Unipam
2017

2.  ID: E.B.S. 45 anos, proveniente da zona rural do município
de Alagoas-MG, aposentado, acompanhado da esposa.
 QP: “Estou com falta de ar”
Admissão: 07/07/2017

3. Admissão: 07/07/2017
 Dispneia...
Hipóteses Diagnósticas?

4. Dispneia Aguda...
- TEP?
- Edema Pulmonar Agudo?
- Infecção?
- Derrame Pleural?
- Pneumotórax?
- DPOC Exacerbada?
Admissão: 07/07/2017

5. Dispneia
Admissão: 07/07/2017

6. Dispneia
Admissão: 07/07/2017

7.  HMA:
Paciente com quadro progressivo de dispneia iniciada há
cerca de 30 dias, no pós operatório de uma cirurgia cardíaca
de troca valvar mitral.
Evoluindo para dispneia em repouso, ortopneia, dispneia
paroxística noturna, edema generalizado, queda do estado
geral e hiporexia há 5 dias.
Admissão: 07/07/2017

8.  Dispneia (do grego: Dys pnoia): American Thoracic Society:
“um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto
respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas,
variáveis em sua intensidade.[...]”
 Ortopneia: É a denominação dada ao surgimento ou agravamento da
sensação de dispnéia com a adoção da posição horizontal. (ICC, DPOC, D.
neuromusculares).
 Dispneia paroxística noturna: É o nome dado à situação na qual o
paciente tem seu sono interrompido por uma dramática sensação de falta
de ar, levando-o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar
uma área da casa mais ventilada, visando obter alívio da súbita sensação
de sufocação. Pode estar presente ainda sudorese profusa. (ICE)
 Anasarca
 Queda do Estado Geral
 Hiporexia
Admissão: 07/07/2017

9. Admissão: 07/07/2017
 HPP:
 Paciente portador de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
 História de Comunicação Interatrial (CIA) prévia corrigida aos 18 anos,
 Aos 18 anos realizou cirurgia para colocação de prótese valvar mitral
biológica (história de cardiopatia reumática)
 Realizou 2 outras trocas valvares sendo duas biológicas e a última
mecânica (há 35 dias atrás).
 Nega outras comorbidades.
 Faz uso domiciliar de:
 Concardio (bisoprolol) 5mg BID;
 Losartan 50mg BID;
 Marevan (Varfarina);
 Hidrion (furosemida);
 Omeprazol
 HS:
 Nega etilismo ou tabagismo

10. Admissão: 07/07/2017
 Exame Físico da Admissão:
 Consciente, dispneia de repouso, hipocorado 3+/4+
 PA: 100x50mmHg FC = 130bpm
 ACV: Bulhas Taquicárdicas com click metálico
 AR: MVF diminuído em 2/3 inferiores do hemitórax direito
 Abdome: Fígado palpável a 4cm do RCD
 MMII: Edema simétrico bilateral 2+/4+, sem sinais de
empastamento

11. Admissão: 07/07/2017
 Lista de Problemas:
 Dispneia (em repouso + paroxística noturna + ortopneia)
 Taquicardia
 MVF diminuído à esquerda
 Hepatomegalia
 Edema
•Hipóteses??

12.  Exames...
O que você solicitaria?

13.  Exames
 ECG:
 Fibrilação Atrial de Alta Resposta Ventricular
Admissão: 07/07/2017

14.  Exames
 Gasometria:
 PH:..............7,43;
 PCO2:.........32
 PO2:............104
 HCO3:..........21
 SATO2:.........98%
Admissão: 07/07/2017

15. Admissão: 07/07/2017
 Exames
 Radiografia de Torax PA + P

16. Admissão: 07/07/2017
 Exames
 Radiografia de Torax PA + P

17. Admissão: 07/07/2017
 Exames
 Radiografia de Torax PA + P
Velamento dos 2/3
inferiores do
pulmão Direito
+ derrame pleural
à E
 Derrame Pleural Volumoso??
 Atelectasia??
 Consolidação Extensa??

18.  Exames
 Exames Laboratoriais:
 Hb: 8,3;
 Leuc: 10.200 (B:1%);
 Plaq: 308’000;
 Glicose: 108;
 CL: 106; K: 4,8; Na: 141;
 Ureia: 120; Creatinina: 4,8;
 TGP: 29; TGO: 12; FA: 114; GGT: 79; Lactato: 1,1;
 Prot total: 6,3; Albumina: 3,0; Globulina: 3,3;
 BT: 0,7; BD: 0,5; BI: 0,2;
 RNI: 4,1
Admissão: 07/07/2017

19. • Exames
▫ Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017

20. • Exames
▫ Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017

21. • Exames
▫ Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017

22. • Exames
▫ Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017

23. • Exames
▫ Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017

24.  Exames
Tomografia Computadorizada de Torax:
Admissão: 07/07/2017
Volumoso derrame pleural à Direita
Consolidação Pulmonar?

25.  Prescrição:
O que Você Prescreveria?
Admissão: 07/07/2017

26. Prescrição:
 Cabeceira elevada 40 graus
 Obs: Concardio 10mg de manhã
 Obs: Acesso venoso salinizado
 Insulina e SG 50% conforme
Glicemia Capilar
 Dieta Branda
 Diurese
 Dados vitais (FC+FR+PA+Tax)
6/6h
 O2 em catéter nasal (se <90%)
 Dipirona se dor ou febre
 Metoclopramida se náusea
▫ Omeprazol 40mg às 8h
▫ Furosemida 10mg/mL
2mL de 12/12h
▫ Micronebulização
NaCl + Ipatrópio
6/6h
▫ Hidroclorotiazida
25mg de manhã
▫ Losartan
25mg de 12/12h

29. 07/07/2017
Foi avaliado pela cirurgia geral,
Que indicou toracocentese após controle do RNI

30. 08/07/2017 - Exames:
• RNI: 2,95
• RX Tórax:

31.  08/07/2017:
 Paciente evoluiu com piora do quadro, sendo internado no CTI
 Prescrito:
 6UI de Plasma Fresco
Congelado
 Vitamina K
 Suspenso Losartan
 Vigilância Ventilátória
 Suporte Intensivo
 Dobutamina 15mL/h
 Amiodarona 10mL/h
 Furosemida 10mg/mL –
2mL de 8/8h
 Captopril 12,5mg 8/8h
 Deslanosídeo 0,2mg/mL –
2mL
 Espironolactona 25mg -16h
 Varfarina 2,5mg 24/24h

32.  11/07/2017:
 Realizada nova TC de Tórax, discutida com radiologista:
Derrame pleural volumoso à direita e de pequeno volume à
esquerda, atelectasias bilaterais, aumento das câmeras
cardíacas esquerdas

33. ▫ 11/07/2017:
 Realizada a Toracocentese:
Líquido Pleural:
 850mL de líquido turvo
 Glicose: 69 mg/dL
 Proteínas totais: 4,4 g/dL
 Albumina: 2 g/dL
 LDH: 2,045 U/L
 Amilase: 41
 BAAR: negativo
 Hemácias: 3120
 Cel. Nucleadas: 20
 Linfócitos: 99%
 Adenosina Deaminase: 8,1
 Alfa feto proteína: 0,92
Sangue:
 Glicose: 108 mg/dL
 Proteínas totais: 6,7 g/dL
 Albumina: 3 g/dL
 LDH: 895 U/L
Característico de Transudato
ou Exsudato?

34. ▫ 11/07/2017:
 Realizada a Toracocentese:
(PINHEIRO, B. V.; OLIVEIRA, J. C. A.; JARDIM, J. R., 2004)

35. ▫ 11/07/2017:
 Realizada a Toracocentese:
Líquido Pleural:
 850mL de líquido turvo
 Glicose: 69
 Proteínas totais: 4,4
 Albumina: 2
 LDH: 2,045
 Amilase: 41
 BAAR: negativo
 Hemácias: 3120
 Cel. Nucleadas: 20
 Linfócitos: 99%
Adenosina Deaminase: 8,1
 Alfa feto proteína: 0,92
Sangue:
 Glicose: 108
 Proteínas totais: 6,7
 Albumina: 3
 LDH: 895
Exsudato!

36. ▫ 11/07/2017:
 Gradiente da Albumina:
Albumina do Líquido Pleural: 2
Albumina Sérica: 3
3 – 2 = 1 (<1,2) = Exsudato
Calculado subtraindo-se o valor da albumina no soro daquela do líquido
pleural. O resultado (gradiente) menor ou igual a 1,2g/dL classifica o
líquido pleural como um exsudato.
Albumina sérica – Albumina L.P. ≤ 1,2 => Exsudato
(PINHEIRO, B. V.; OLIVEIRA, J. C. A.; JARDIM, J. R., 2004)

37. ▫ 11/07/2017:
(MARANHÃO, JUNIOR, CARDOSO, 2005)
 Critério do Colesterol:
Colesterol L.P. > 60 mg/dL = Exsudato
Colesterol L.P. / Colesterol sérico > 0,32 = Exsudato
 Critério da Bilirrubina:
Bilirrubina total L.P. / Bilirrubina total sérica  0,6 = Exsudato
 Outros:
▫ Dosagem isolada de LDH analisada em conjunto com a contagem de
leucócitos e hemácias
▫ Dosagens de adenosina desaminase, glicose, proteína, colesterol,
colinesterase, LDH e fosfatase alcalina no líquido pleural
▫ Análise de ferritina, fator de complemento C3 e C4, haptoglobina, alfa1-
antitripsina e LDH no líquido.
▫ Stress Oxidativo (>186 UCarr = Exsudato)

38. ▫ 11/07/2017:
(MARANHÃO, JUNIOR, CARDOSO, 2005)
 Critério do Colesterol:
Colesterol L.P. > 60 mg/dL = Exsudato
Colesterol L.P. / Colesterol sérico > 0,32 = Exsudato
 Critério da Bilirrubina:
Bilirrubina total L.P. / Bilirrubina total sérica  0,6 = Exsudato
 Outros:
▫ Dosagem isolada de LDH analisada em conjunto com a contagem de
leucócitos e hemácias
▫ Dosagens de adenosina desaminase, glicose, proteína, colesterol,
colinesterase, LDH e fosfatase alcalina no líquido pleural
▫ Análise de ferritina, fator de complemento C3 e C4, haptoglobina, alfa1-
antitripsina e LDH no líquido. (Divididos em três grupos: exsudato maligno, exsudato
não maligno e transudato).
▫ Stress Oxidativo (>186 UCarr = Exsudato)

39. ▫ 11/07/2017:
(MARANHÃO, JUNIOR, CARDOSO, 2005)
 Critério do Colesterol:
Colesterol L.P. > 60 mg/dL = Exsudato
Colesterol L.P. / Colesterol sérico > 0,32 = Exsudato
 Critério da Bilirrubina:
Bilirrubina total L.P. / Bilirrubina total sérica  0,6 = Exsudato
 Outros:
▫ Dosagem isolada de LDH analisada em conjunto com a contagem de
leucócitos e hemácias
▫ Dosagens de adenosina desaminase, glicose, proteína, colesterol,
colinesterase, LDH e fosfatase alcalina no líquido pleural
▫ Análise de ferritina, fator de complemento C3 e C4, haptoglobina, alfa1-
antitripsina e LDH no líquido. (Divididos em três grupos: exsudato maligno, exsudato
não maligno e transudato).
▫ Stress Oxidativo (>186 UCarr = Exsudato)

40. Exsudato.
Causas?

41. ▫ 12/07/2017 Radiografia de Torax:

42. ▫ 12/07/2017: Recebeu alta do CTI
▫ 13/07/2017: Iniciado ATB com Cefepima (2g 8/8h)
▫ 14/07/2017: • Episódio de Desconforto Torácico,
Taquipneia e Epistaxe
• Hb: 8,1
Troponina < 0,6
CKT: 40
CKMB: 9
• Hemotransfundio 600ml CHM
• Suspenso Marevan

43. ▫ 15/07/2017: Realizada nova Toracocentese de Alívio
 1150 mL de aspecto marrom, turvo
 Proteínas: 4,4
 LDH: 2126
 Células Nucleadas: 16
 Hemácias: 1322
 Albumina: 2,0
 BAAR: Negativo
Sangue:
 Glicose: 97
 Albumina: 3,2
 Proteínas Totais: 6,8
 LDH: 957

44. ▫ 15/07/2017: Realizada nova Toracocentese de Alívio
 1150 mL de aspecto marrom, turvo
 Proteínas totais: 4,4
 LDH: 2126
 Células Nucleadas: 16
 Hemácias: 1322
 Albumina: 2,0
 BAAR: Negativo
Sangue:
 Glicose: 97
 Albumina: 3,2
 Proteínas Totais: 6,8
 LDH: 957

45. ▫ Hemoculturas (13/07): Não houve crescimento de microorganismos
▫ Foi realizado 7 dias de Antibioticoterapia com Cefepima
▫ Paciente evoluiu com melhora geral do quadro
▫ Foi feito o Desmame gradativo da Dobutamina

46. ▫ 26/07/17:
 Hb: 10,6;
 Ht: 35,1;
 Leuc: 9450 (B:3; S:70; E:3; M:7; L:17)
 Plaq: 311000;
 CL: 94;
 K: 4,9;
 Na: 140;
 Ureia: 37,7;
 Creatinina: 1,0;
 TGP: 47;
 TGO: 27;
 RNI: 4,13

47. ▫ 26/07/17: Radiografia de Tórax

48. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

49. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

50. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

51. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

52. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

53. ▫ 26/07/17: TC de Tórax

54. ▫ 26/07/17: TC de Tórax
Derrame Pleural Septado Ocupando 2/3 do Hemitorax Direito.
Imagem sugestiva de Hematoma Pleural em terço Médio de Hemitórax Direito

55. •28/07/17: Alta Hospitalar

56. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

57. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

58. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

59. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

60. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

61. • 04/08/17: Retorno: TC de TORAX:

62. • 04/08/17: TC de TORAX:

63. • 04/08/17: TC de TORAX:

64. • 04/08/17: TC de TORAX:

65. • 04/08/17: TC de TORAX:

66. • 04/08/17: TC de TORAX:

67. • 04/08/17: TC de TORAX:

68. • 04/08/17: TC de TORAX:
Demonstra Melhora Radiológica. Derrame pleural à D.
Derrame Pleural Encistado em HTD?

69. • 04/08/17: TC de TORAX:
Demonstra Melhora Radiológica. Derrame pleural à D.
Derrame Pleural Encistado em HTD?

70. Derrame pleural

71. Derrame pleural é o
acúmulo anormal de
líquido na cavidade
pleural

72. Etiologia

73.  Derrames transudativos

74.  Derrames exsudativos
Doenças que afetam diretamente a pleura, sejam elas
infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas

76. Manifestações clínicas
Anamnese:
Dispneia, tosse irritativa, dor torácica que piora à inspiração
Exame físico:
• Inspeção: expansibilidade diminuída
• Palpação: frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na
área do pulmão em contato com o líquido pleural
• Percussão: macicez
• Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame, egofonia e
estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural na parte
mais alta do derrame

77. Investigação Diagnóstica
 RX tórax
-Confirma o derrame e avalia a quantidade de líquido
-Pelo menos 300 mL de líquido livre devem estar na
cavidade pleural para que a toracocetense seja
realizada

78. Evolução da apresentação do derrame pleural no RX
de tórax em PA, com o paciente em ortostatismo:
• Pequenos volumes não são identificados;
• Elevação e alteração da conformação do diafragma,
com retificação de sua porção medial;
• Obliteração do seio costofrênico (a partir de 175 a
500 ml em adultos)
• Opacificação progressiva das porções inferiores dos
campos pleuropulmonares com a forma de uma
parábola com a concavidade voltada para cima.

79. O derrame pleural pode ser identificado mais
precocemente RX em perfil: obliteração do seio
costofrênico posterior e desaparecimento da cúpula
diafragmática correspondente ao hemitórax em que há
o derrame
O RX de tórax em decúbito lateral com raios horizontais
é mais sensível para a detecção do derrame pleural:
opacidade com espessura acima de 10 mm indica um
derrame passível de ser puncionado

80. Formas atípicas de apresentação do derrame pleural
no RX de tórax:
•Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar
•Derrame loculado
• Loculação entre as cissuras (tumor fantasma)

81. Em casos de dúvida diagnóstica, a Ultrassonografia
e a TC de tórax podem ser solicitados:
Identificam septações, espessamentos da pleura e
fazem a diferenciação entre derrames loculados,
subpulmonares e lesões sólidas

82. Toracocentese
Paciente sentado, realiza-se a inserção da agulha
na região subescapular ou no 6°EIC na linha axilar
posterior ou média
 Diagnóstica: retira-se 20-50 mL de líquido
 Alívio: deve ser respeitado o limite de 1,5 L de
líquido, pelo risco de edema pulmonar pós-
reexpansão

83. Aspecto do líquido
 Amarelo-citrino: mais de 80% dos transudatos e grande
parte dos exsudatos
 Turvo: significa alta celularidade ou alto teor de protéinas
ou lipídios
 Hemorrágico: acidente de punção ou neoplasia ou
embolia
 Hemotórax: trauma ou dissecção aórtica
 Achocolatado: ruptura de abecesso amebiano hepático
ou derrame serosanguinolento antigo

84. Como diferenciar os transudatos
dos exsudatos?
 Muito sensíveis, porém pouco específicos (até 25 % dos
casos de transudato podem ser classificados como
exsudato)

85. Outros recursos para auxiliar na diferenciação:
- Gradiente de protéina sérica / protéina líquido
pleural >3,1 ou colesterol líquido pleural < 45mg/dL
sugerem transudato

86. Transudatos:
Não há necessidade de maiores investigações
diagnósticas
Direcionar o tratamento pela causa base (ex. uso de
diuréticos para ICC)
Atenção: o uso de diuréticos pode aumentar o teor de
protéina do líquido pleural após 2-4 dias,
transformando-o em um pseudo-exsudato

87. Exsudatos:
Prosseguir na investigação conforme a suspeita
clínica
 Análise da glicose e do pH do líquido pleural
 Análise da citometria total e diferencial
 Amilase e triglicerídeos
 Bacteriologia do líquido pleural
 Adenosina Deaminase (ADA) do líquido pleural
 Citopatológico do Líquido

89. Avaliação Adicional
 Broncofibroscopia
 Biópsia pleural às cegas
 Toracoscopia com biópsia
 Toracotomia com biópsia

90. Derrame Parapneumônico
Um dos objetivos da toracocentese na PNM é a tentativa de
identificação do agente etiológico

91.  Derrame Parapneumônico Não Complicado:
 Primeiras 48-72 horas;
 Pequeno volume; estéril;
 Número de células aumentado com predomínio de PMN;
 CD: Apenas tratamento antimicrobiano da PNM

92. Critérios laboratoriais:
Pelo menos um dos seguintes:
 pH < 7,2
 Glicose < 40 ou 60 mg/dL
 LDH >1000 U/L
 Bacteriologia positiva
 Derrame Parapneumônico Complicado:
 Decorrente da persistência da pneumonia;
 Invasão do espaço pleural por um número crescente de
bactérias;
 Aumento do volume;
 Líquido torna-se mais turvo;
 Facilmente coagulável, podendo iniciar a formação de
septações;
 CD: Deve ser drenado precocemente

93.  Empiema pleural:
 Pus na cavidade pleural;
 Evolução do derrame para-pneumônico complicado,
entretanto, outras causas de empiema pleural são descritas;
 CD: Drenagem completa da cavidade pleural

94. Outros achados sugerem a necessidade de
Drenagem do derrame parapneumônico:
 Presença de sintomas prolongados (mais de uma semana);
 Ausência de resposta clínica ao ATB;
 RX de tórax mostrando derrame pleural volumoso, com nível
hidro-aéreo, loculações ou sinais de espessamento pleural;
 Identificação do agente etiológico pelo gram ou cultura.

96. Referências
 COMAR, S. R.; MACHADO, N. A.; SCHULZ, T.; FRANÇA F. S.; HAAS P. Análise Citológica do Líquido
Pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (Ufpr). Estudos de Biologia, 2008.
 GENOFRE, E.; CHIBANTE, A.M.S.; MACEDO, A.G. Derrame pleural de origem indeterminada. Jornal
Brasileiro de Pneumonia, São Paulo, n.32 (Supl 4):S204-S210, 2006.
 MARANHÃO B; JUNIOR C.T.S.; CARDOSO, G.P.; Critérios bioquímicos para classificar transudatos e
exsudatos pleurais. Revista Pulmão RJ; n. 14 (4):315-320, 2005.
 MARCHI E.; LUNDGREN F.; MUSSI R. Derrame pleural parapneumônico e empiema. Jornal Brasileiro de
Pneumonia, São Paulo, n.32(Supl 4):S190-S196, 2006.
 PEREIRA, R.R.; BOAVENTURA, L.R.; DIAS, M.F.; IBIAPINA, C.C; ALVIM, C. G.; Derrame pleural
parapneumônico: aspectos clínico-cirúrgicos e revisão da literatura. Revista Médica de Minas Gerais; n.
24 (Supl 2): S31-S37, 2014.
 PINHEIRO, B. V.; OLIVEIRA, J. C. A.; JARDIM, J. R. Derrame Pleural. Disponível em:
<http://www2.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Derrame%20pleural.pdf>. Acesso em 19 agosto de 2017.
 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Sétima edição. Rio de Janeiro: Editora Koogam, 2014.
 Protocolo de Insuficiência Cardíaca. Disponível em:
<http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111925/insuficiencia.pdf> Acesso em Agosto de 2017