1. Eraldo dos Santos
Docente da Cadeira de Clínica Médica
da Faculdade de Medicina da FTESM
HIPERTENSÃO PORTAL

2. A HIPERTENSÃO PORTAL É UM DISTÚRBIO
HEMODINÂMICO NA VASCULATURA ESPLÂNCNICA

3. SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICA
Veia porta
Veia mesentérica
superior
Veia
mesentérica
inferior
Colon direito Colon esquerdo
Intestino delgado
Baço
Fígado

4. 1 Sistema ázigos
2 Sistema umbilical
3 Sistema retroperitonial
4 Sistema retal
Veia gástrica E
Veia umbilical
Veia gástrica curta
Veia gástrica D
Veia
gastro-epiplóica E
Veia retroperitonial
Veias retais
Conexões do sistema portal
com a circulação sistêmica em várias regiões

5. Fígado
Veia porta
Baço
Veia
mesentérica inferior
Veia
mesentérica superior
Pâncreas
DINÂMICA
Veia esplênica

6. Veia porta (PV)
( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)
( 15 - 35% do fluxo sg )
Tronco celíaco
Aorta
Sinusóides hepáticos
Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,
desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias
hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.

7. Veia hepática
Veia cava
inferior
Coração

8. Apresenta normalmente valores baixos:
3 a 5mmHg
PRESSÃO PORTAL
Hipertensão portal
Valores maior que 6mmHg
complicações ocorrem quando atinge
Valores acima de 10 - 12mmHg

9. CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL
BASES FÍSICAS

10. Em qualquer sistema vascular o
Fluxo sangüíneo (Q) depende da:
Pressão sanguínea (DP)
e da
Resistência vascular (R)

11. • Fluxo sangüíneo (ml / min) Q
= Volume de sangue que passa por um ponto
da circulação por um período de tempo.
• Gradiente de pressão (mm Hg) DP
= Diferença de pressão entre dois pontos.
Pressão sangüínea é a força exercida pelo
sangue contra uma área do vaso.
• Resistência (mm Hg.ml -1.min) R
= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso.

12. Se nós temos que:
Fluxo sanguíneo(Q) = Gradiente depressão(DP)
Resistência ( R )
Logo, concluímos que:
Gradiente de pressão(DP) = Fluxo(Q) X Resistência(R)
E onde a resistência (R)...

13. RESISTÊNCIA VASCULAR
R =
8 h l
p r4
R = resistência
h = viscosidade do sangue
l = comprimento do vaso
r = raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso

14. D P = Q
8 h l
p r 4
D P = 16
D P = 256
r = 50%
r = 25%
Se o fluxo Q
é constante
r = 100%
D P , Resistência e raio vascular
D P = 1
R=

15. Bases Físicas e Padrão Circulatório
HIPERTENSÃO PORTAL

16. DP = Q X R
DP Hipertensão Portal
Fluxo Sanguíneo
Portal ( Q )
Resistência ( R )
ao Fluxo Portal
quando fluxo e resistência aumentam juntos...

17. PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
devido à dilatação passiva dos vasos:
intra e extra-hepáticos de baixa resistência
Em condições normais, um aumento de fluxo
sanguíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
D P = Q x R

18. ...mas um aumento de resistência afeta
a pressão portal,com perda do ponto de
equilíbrio e...
R

19. Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática
(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal
PP = 10 mmHg PP = 16 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes
de dilatar como no fígado normal e os vasos
extra-hepáticos estão muito dilatados
D P = Q x R

20.  O ponto onde a resistência aumenta
 O grau de aumento de resistência
 A condição de fluxo (baixa ou alta)
é importante na hipertensão porta...

21. Resistência nos vasos
intra-hepáticos é baixa
Resistência nos vasos colaterais é
menor do que nos vasos intra-hepático
Normal Hipertensão porta

22. Hipertensão Portal – classificação:
baseada no local onde há resistência aumentada
Pós Hepática
Intra Hepática
Pré Hepática

23. Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser
classificadas como ...
PRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA
- TB VEIA PORTA
INTRA-HEPÁTICA
- PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE
- SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL
- PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença
veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE
PERIVENULAR( induzida pelo álcool )
PÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

24. Idade
- defeitos congênitos
• Pré-escolar - onfalites
- infusões na veia umbilical
• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomose
- cirrose
- hepatites B / C
• Adultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari
- neoplasias
ANAMNESE

25. Procedência
• Áreas endêmicas:
- esquistossomose
• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):
- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal planta
(leite com alcalóides pirrolizidínicos causam lesões
irreversíveis do fígado)
ANAMNESE

26. A cirrose, estágio final de várias doenças hepáticas, apresenta
alta prevalência em todo o mundo, com elevadas taxas de
morbidade e mortalidade, sendo a responsável por 90 % dos
casos de hipertensão portal.
IMPORTANTE SABER QUE...

27. ANAMNESE
História da doença atual
• Hematêmese / Melena
• Enterorragia
• Fenômenos hemorrágicos
• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia
obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda da
veia esplênica

28. ANAMNESE
História da doença atual(cont.)
• Ascite
instalação rápida da ascite ocorre na:
trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)
• insuficiência hepatocelular
• sintomas gerais
• sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas

29. ANAMNESE
• História patológica pregressa
• História social

30. • Nível de consciência
- encefalopatia hepática
• Inspeção
- sinais de insuficiência hepatocelular
- circulação colateral no abdômen(superficial)
- hemorragia digestiva(colateral profunda)
- hérnias
- aumento volume abdominal (massas,visceromegalias,ascite)
- obesidade
No exame clínico do paciente com aumento da
pressão no sistema venoso porta devemos atentar...

31. GRAU QUADRO CLÍNICO
I
Inversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória,
desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus,
flapping e alterações da escrita
II
Crise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana,
excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante
III
Flutuação do nível de consciência, confusão mental,
torpor e crise convulsiva
IV
Estado profundo de inconsciência,
ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA

32. • Palpação
- hepatomegalia
- esplenomegalia (com ou sem hiperesplênismo)
• Percussão
- viscerometria
- pesquisa ascite
• Ausculta
Obs: os achados podem depender da etiologia da hipertensão
Exame clínico do paciente com hipertensão portal...

36. hemorragia recorrente, mas também outras complicações
como ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE),
e morte.
Pacientes cujo DP diminua para <12mmHg ou pelo menos
20% do valor de base, têm menos probabilidade de
desenvolver...
COMPLICAÇÕES

38. Como investigar e avaliar a hipertensão portal?

39. • Exames laboratoriais
• Endoscopia
• Imagens
• Medições de pressões do sistema porta
• Biópsia e histopatologia
Exames complementares

40. • Sangue
– Hemograma completo
– Glicose
– Uréia e creatinina
– Sódio,potássio
– Função hepática
– Rastreamento viral
laboratoriais
Exames complementares

41. A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
NUMERO DE PONTOS
1 2 3
Encefalopatia(grau) Não
Mínima
(1-2)
Avançada
(3-4)
Ascite Sem ascite Leve Moderada
Tempo de protrombina
(aumento em segundos x controle)
1-3 4-6 >6
ou atividade de protrombina >50% 40 – 50% >40%
ou INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática Funcional

42. Model for End-Stage Liver Disease
Medida da Reserva Funcional Hepática
é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade),
usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com
idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer
o transplante nos próximos três meses.

43.  Líquido ascítico
- Bioquímica , celularidade e cultura
 Fezes
- Parasitológico
 Urina
- E.A.S.
laboratoriais
Exames complementares

44. Endoscopia digestiva

47. Fígado com cirrose visto por laparoscopia

49. Imagens
e
Medidas de pressões

50. Ultrassonografia

51. Veia Porta
Calibre médio de 11.2 mm
(>12 mm na hipertensão portal)
Ultrassonografia

53. Ultrassonografia

54. Ultrassonografia

55. Ecoendoscopia

56. Elastografia transitória hepática
Constitui um avanço importante no manejo das hepatopatias
crônicas(hepatites virais B e C, principalmente) avaliando a
fibrose do fígado de forma não invasiva
Fibroscan®

57. TC-corte axial
TC-corte coronal

58. TCcolor-corte axial

59. Métodos diretos e indiretos para medir a
Pressão Portal
Cateterização
da veia hepática
via transjugular
Cateterização
da veia porta
via trans-hepática
Cateterização
da veia hepática
via transvenosa
Cateterização
da veia umbilical
Cateterização
da veia mesentérica
intra-operatória
Medida da
pressão na
polpa esplênica

60. Normal
Colaterais
Hipertensão Portal
Espleno-portografia
As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas radiograficamente

61. Cateterismo da veia hepática
Balão inflado
Veias hepática
Área
de
estase
Cateter com balão
O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede
a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado

62. A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias
doenças,com destaque para as doenças do fígado.
A principal causa de hipertensão portal em nosso meio
é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias
virais(VHB e VHC) e da esquistosomose.
A correta determinação da etiologia e a terapêutica
adequada fazem a diferença
Conclusões