Prolapso Genital

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Seminário sobre aspectos atuais no tratamento do prolapso genital

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Prolapso Genital

  1. 1. Prolapso Genital: Aspectos Atuais do Tratamento Autor: Marcelo Morais Orientador: Rebecca Sotelo
  2. 2. Definição Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) e Sociedade Internacional de Continência (ICS) Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:  Parede vaginal anterior  Parede vaginal posterior  Útero (colo)  Ápice da vagina (cúpula vaginal após histerectomia).Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint reporton the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.
  3. 3. Fisiopatologia Enfraquecimento das estruturas de sustentação, disfunção neuromuscular ou ambos. Diafragma pélvico Tecido conjuntivo endopélvico BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  4. 4. Terminologia Prolapso de parede anterior ( cistocele ) Prolapso de parede posterior ( retocele / enterocele ) Prolapso apical (uterino /cúpula vaginal ) Procidência uterina (3 compartimentos ) An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  5. 5. Sistema de Quantificação do Prolapso (POP-Q)
  6. 6. Epidemiologia Dados do Women´s Helth Initiative:  Prolapso de parede anterior: 34,3%  Prolapso de parede posterior: 18,6%  Prolapso uterino: 14,3% BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  7. 7. Epidemiologia 200.000 cirurgias/ano nos EUA Estudo com 497 mulheres: estágio 0 ( 6,4% ) estágio 1 ( 43,3% ) estágio 2 ( 47,7% ) estágio 3 ( 2,6% ) estágio 4 ( 0% ) An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  8. 8. Epidemiologia Estima-se que nos próximos 30 anos a demanda pelo tratamento do POP aumentará 45% ( envelhecimento ) Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são submetidas à cirurgia de correção de prolapso ou de incontinência urinária e quase 1/3 das intervenções consistem em reabordagens cirúrgicas. BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  9. 9. Fatores de risco Paridade Idade Obesidade Histerectomia Raça e etnia Outros: constipação crônica; aumento da pressão abdominal; doenças do tecido conjuntivo. An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  10. 10. Sintomas• Assintomático• Sensação de peso ( 2% estágio 2 e 78% estágio 3 )• Dor em hipogástrio• Ulceração de colo uterino• Sintomas urinários e intestinais www.uroginecologia.com.br/
  11. 11. Sintomas No geral, a escolha do tratamento depende da intensidade dos sintomas e do grau de prolapso (compatível com a saúde geral e o nível de atividade da paciente ) Dados que associam os sintomas no assoalho pélvico à extensão do prolapso são fracos BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  12. 12. Tratamento Está indicado para as pacientes sintomáticas ou que tenham condições associadas ao prolapso ( disfunção urinária, intestinal ou sexual) Mulheres assintomáticas não são candidatas ao tratamento. An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  13. 13. Opções terapêuticas Conduta expectante Tratamento conservador Tratamento cirúrgico An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  14. 14. Conduta expectante Mulheres que toleram os sintomas e desejam evitar o tratamento Se prolapso estágio 3 ou 4: investigar alterações urinária e intestinal An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  15. 15. Tratamento conservador Evitar o agravamento do prolapso Diminuir a intensidade dos sintomas Aumentar a força, a resistência e o suporte da musculatura do assoalho pélvico Evitar ou retardar a intervenção cirúrgica BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  16. 16. Tratamento conservador• Estrogênios• Exercícios m. do assoalho pélvico + Biofeedback • Estudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3) • Regressão do prolapso ( 19 vs 8 %) e melhora dos sintomas intestinais e urinários• Pessários An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.
  17. 17. Tratamento Conservador:Pessários Categorias:  Sustentação (anel): estágios 2 e 3.  Preenchimento (Gellhorn): em estágio 4. • Gestantes ou pacientes que desejam engravidar • Contraindicação cirúrgica • Ulceração vaginal ( + estrogênio por 3 a 6 sem ): posterior cirurgia Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate® 2012.
  18. 18. Tratamento cirúrgico Pacientes sintomáticas que não optaram ou não obtiveram sucesso com o tratamento conservador Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate®2012.
  19. 19. Tratamento cirúrgico Via vaginal / abdominal / laparoscópicad Restauradores: estruturas de sustentação endógenass Compensatórios: Enxertos / telasa Obliterativos BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  20. 20. Restauradores x Compensatórios
  21. 21. Enxertos Substitui por completo o tecido fraco, transpondo aquele tecido, ou proporcionando uma estrutura para a proliferação de fibroblastosf Autólogosf Aloenxertosf Xenoenxertosf Sintéticos ( Prolift ) BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
  22. 22. Enxertos Via vaginal: prolapso de parede anterior e posterior Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso apical Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
  23. 23. EnxertosProlapso de parede anterior Enxertos não absorvíveis (marlex)  Menor índice de recorrência quando comparado a outros enxertos ou à colporrafia tradicional Enxertos absorvíveis  Menos erosão Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
  24. 24. EnxertosProlapso de parede posterior Faltam estudos mostrando qual o melhor enxerto. Parece que os enxertos sintéticos não absorvíveis são mais eficazes. Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
  25. 25. EnxertosProlapso apical Via vaginal: raramente usa-se enxertos Via abdominal: Sacrocolpopexia (enxertos sintéticos não absorvíveis são preferidos – 78 a 100% de sucesso) Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
  26. 26. FDA Julho/2011 comunicou os sérios efeitos adversos  Erosão  Dor ( dispareunia )  Infecção  Sintomas urinários  Sangramento  Perfuração de órgãos ( morte ) Setembro/2011: Questionou a eficácia e a segurança dos enxertos transvaginais Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .
  27. 27. Recomendações – Uso de Telas Revisão da Cochrane  Prolapso de parede anterior: Telas ( biológica ou sintéticas ) são superiores à colporrafia tradicional  Prolapso apical: Sacrocolpopexia abdominal ( menor recorrência e dispareunia ) x colpopexia sacroespinhosa vaginal  Prolapso posterior: Não há evidênica de superioridade das telas em relação à colporrafia tradicional  Resultados funcionais não são superiores (telas ) aos reparos tradicionais Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov ; 22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .
  28. 28. Recomendações – Uso de Telas Provável benefício Possível benefício Improvável benefício Não recomendado Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
  29. 29. Recomendações – Uso de Telas Idade: < 50 anos : improvável benefício >= 50 anos : possível benefício Prolapso recorrente: possível benefício Prolapso anterior: >= estágio 2 : possível beneficio < estágio 2 : improvável beneficio Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
  30. 30. Recomendações – Uso de Telas Prolapso posterior: improvável beneficio Prolapso apical : possível benefício (S) / improvável benefício (B) Deficiência da fáscia : possível benefício Aumento da pressão abdominal crônica : Possível benefício Dor crônica: Não recomendado (E, O) Possibilidade de gravidez: Não recomendado (E , O) Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
  31. 31. Recomendações – Uso de Telas Combinação de fatores  Prolapso recorrente  Cistocele > estágio 2: provável beneficio  Prolapso posterior: possível beneficio  Prolapso apical: provável benefício (S)  Aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
  32. 32. Recomendações – Uso de Telas Combinação de fatores  Prolapso recorrente  Deficiência da fáscia: provável beneficio  Cistocele > estágio 2 + aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício  Cistocele > estágio 2 + deficiência da fáscia: provável benefício
  33. 33. Quando realizar histerectomia? Patologia uterina ou cervical Prole constituída Desejo de retirar o útero O procedimento proposto requer histerectomia Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate® 2012.
  34. 34. Prolapso X Incontinência Urinária Prolapso + incontinência = tratar os dois Prolapso sem incontinência  Se prolapso >= estágio 2 e se for submetida à sacrocolpopexia (abdominal) fazer o Burch independente de avaliação urinária pré-operatória  Se prolapso>= estágio 2: Se IU confirmada e for submetida a procedimento vaginal, deve-se corrigir a IU concomitantemente. Se não houver IU, deve-se corrigir somente o prolapso Prolapso assintomático + IU: Se estágio I, não corrigir , se >= I, individualizar Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence in women: Combined surgical treatment. UpToDate®2012.
  35. 35. ObliterativoColpocleise Parcial ( Le Fort ) Total Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures (colpocleisis). UpToDate® 2012.
  36. 36. BibliografiaBEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008TELINDES OPERATIVE GYNECOLOGY - 10TH EDITIONNetto OF. Atlas de cirurgia do assoalho pélvico – novas perspectivas. 1 ed. Midiograf; 2009E:pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htmE:pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htmE:an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htmE:pelvic-organ-prolapse-in-women-obliterative-procedures-colpocleisis.htmE:reconstructive-materials-in-urogynecology-clinical-applications.htmE:vaginal-pessary-treatment-of-prolapse-and-incontinence.htmDavila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7www.uroginecologia.com.brHaylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov ;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .

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