Incontinência urinária na mulher
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1) A continência urinária depende da integridade do mecanismo esfincteriano uretral extrínseco e intrínseco. 2) A avaliação da incontinência urinária envolve anamnese, exame físico, questionários, testes funcionais e estudos complementares como urodinâmica. 3) Os principais tipos de incontinência urinária são a de esforço, urgência e mista.
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- 1. Patricia de Rossi Conjunto Hospitalar do Mandaqui - 2019
- 2. • Incontinência urinária é qualquer condição em que ocorre perda involuntária de urina. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al. An International Urogynaecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21: 5–26.
- 3. • Manutenção do gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra (IUE) • Posição intra-abdominal do colo vesical • Fechamento uretral • Armazenamento vesical adequado • Detrusor estável
- 5. Suporte suficiente: Pressão uretral > pressão vesical = continência Suporte insuficiente: Pressão vesical > pressão uretral = perda
- 6. A continência urinária depende da integridade do mecanismo esfincteriano uretral extrínseco e intrínseco: extrínseco intrínseco músculo elevador do ânus fáscia endopélvica musculatura periuretral tônus vascular da submucosa coaptação das pregas mucosas
- 7. • Assoalho pélvico - M. elevador do ânus - Fáscia endopélvica • Manutenção da posição do colo vesical • Pressão transmitida de forma equivalente à bexiga e à uretra Lesão: hipermobilidade do colo vesical
- 12. • Fatores intrínsecos: - Musculatura periuretral - Plexo vascular da submucosa - Trofismo (pregas da mucosa) Lesão: deficiência esfincteriana intrínseca
- 16. • Córtex cerebral • Controle voluntário da micção • Atividade tônica inibitória • Sistema nervoso autônomo • Simpático • Parassimpático • Sistema nervoso periférico • Nervo pudendo
- 17. • Percepção da repleção vesical • Inibição tônica do centro pontino da micção (reflexo miccional) • Início voluntário da micção
- 18. • SNA simpático (T10-L2) • Ativo na fase de enchimento vesical • Receptores α- e β-adrenérgicos • SNA parassimpático (S2-S4) • Ativo na fase de esvaziamento vesical • Receptores colinérgicos • SN periférico (S2-S4) • Ativo na fase de enchimento vesical • Musculatura voluntária
- 19. • Alfa-adrenérgicos • Colo vesical • Uretra proximal • Beta-adrenérgicos • Corpo vesical • Colinérgicos muscarínicos
- 23. Sintoma Definição Incontinência urinária de esforço (IUE) Queixa de perda de urina decorrente de esforço ou exercício físico, espirro ou tosse Incontinência urinária por urgência (IUU) Queixa de perda involuntária de urina associada à urgência Incontinência urinária mista (IUM) Queixa de perda involuntária de urina associada à urgência e também ao esforço ou exercício físico, espirro ou tosse Incontinência urinária contínua Queixa de perda involuntária contínua de urina Incontinência urinária insensível Queixa de perda urinária quando a mulher não tem conhecimento de como a perda ocorreu Incontinência urinária durante o coito (“coital”) Queixa de perda involuntária de urina que ocorre durante o coito
- 24. Sintoma Definição Aumento da frequência urinária diurna Queixa de que a micção ocorre mais frequentemente durante as horas de vigília do que o padrão previamente considerado normal pela paciente (~ 7x/dia) Noctúria Queixa de interrupção do sono uma ou mais vezes devido à necessidade de urinar; cada micção é precedida e seguida pelo sono e exclui situações em que a mulher está acordada por outros motivos (insônia, por exemplo) Urgência Queixa de desejo súbito e imperioso de urinar que é difícil de ser inibido Síndrome da Bexiga Hiperativa (BH) Urgência urinária geralmente acompanhada de frequência e noctúria, com ou sem incontinência urinária por urgência, na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia aparente
- 25. Sintoma Definição Aumento da sensação (sensibilidade) vesical Queixa de que o desejo de urinar durante o enchimento vesical ocorre mais cedo ou é mais persistente do que o experimentado anteriormente. Essa definição difere de urgência porque a micção pode ser adiada apesar da vontade de urinar Diminuição da sensação vesical Queixa de que o desejo definitivo de urinar ocorre mais tarde do que o anteriormente, apesar da percepção de que a bexiga está enchendo Ausência de sensação vesical Queixa de ausência conjuntamente da sensação de enchimento vesical e de desejo definitivo de urinar
- 26. Sinal Definição Incontinência urinária Observação de perda involuntária de urina durante o exame – pode ser uretral ou extrauretral Incontinência de esforço (perda de esforço clínica) Observação de perda involuntária, através da uretra, sincrônica ao esforço, exercício físico, ou durante espirro ou tosse Incontinência por urgência Observação de perda involuntária de urina, através da uretra, sincrônica à sensação de um forte e súbito desejo de urinar que é difícil adiar Incontinência extrauretral Observação de perda urinária através de outros orifícios além do meato uretral, isto é, uma fístula Incontinência de esforço oculta Incontinência de esforço apenas observada após a redução de prolapso coexistente Observação: todos os exames para incontinência urinária são melhores se a mulher estiver com a bexiga confortavelmente cheia
- 30. • Perda urinária aos esforços • Tipo de esforço (descrever a atividade: espirrar, tossir, correr, etc.) • Quantidade de urina perdida e se está associada a urgência • Controle da perda • Uso de absorventes/forros
- 31. • Urgência – fatores desencadeantes • Frequência/noctúria • Incontinência de urgência (usar este termo preferencialmente ao invés de urgeincontinência) • Sintomas de esvaziamento: • Dificuldade para iniciar o fluxo • Sensação de esvaziamento incompleto • Necessidade de urinar logo após terminar a micção
- 33. • Doenças crônicas • Diabetes mellitus • Neuropatias centrais e periféricas • Doença pulmonar obstrutiva crônica • Obesidade • Cirurgias prévias • Tratamento de incontinência urinária ou prolapso genital • Tipo de cirurgia / acesso cirúrgico • Sintomas antes e após a cirurgia • Tempo de recidiva
- 35. • Confirmar a perda urinária • Avaliar trofismo da mucosa vaginal • Avaliar força muscular do assoalho pélvico • Descartar outros problemas ginecológicos
- 36. • Repleção vesical • Pernas afastadas • Manobra de esforço (tosse ou Valsalva) • Verificação da perda urinária (durante ou após o esforço) • Controle da perda • Quantidade (gotas/jato/esvaziamento completo da bexiga)
- 37. Trofismo diminuído Trofismo normal Observação: as duas fotos representam o exame ginecológico de pacientes com fístula vesicovaginal
- 38. Avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico • Paciente em posição ginecológica • Solicitar contração voluntária do assoalho pélvico (semelhante a tentativa de interromper a micção) • Avaliação da função perineal subjetiva: visualização da contração • Repetir a contração durante toque vaginal bidigital: percepção de resistência à palpação e duração da contração
- 40. • Questionários de qualidade de vida - King’s Health Questionnaire (KHQ) - Incontinence Quality of Life Questionnaire (IQOL) - International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) • Medida do volume residual pós-miccional • Urina I e urocultura • Diário miccional • Teste do absorvente (Pad Test) • Estudo urodinâmico
- 41. Guidelines on Urinary Incontinence - European Association of Urology, 2014
- 42. • Excluir infecção urinária • Tratar se bacteriúria significativa em pacientes que farão exames ou procedimentos invasivos do trato urinário (urodinâmica, cistoscopia, cirurgias com risco de lesão de bexiga ou ureter)
- 43. Anotação de eventos ligados à micção • Horário e volume das micções • Ingestão de líquidos – tipo e volume • Episódios de perda – atividade, quantidade, se teve urgência ou não • Troca de protetores/absorventes
- 45. • Quantificação da perda urinária • Teste de duração variável • uso de absorvente pesado previamente • ingestão padronizada de líquidos • sequência de atividades (andar, agachar, lavar as mãos com água fria etc.) • o absorvente é pesado novamente • interpretação: >2g perda urinária significativa (teste de 1 hora) • Indicado em casos selecionados (geralmente, estudos clínicos)
- 47. • Estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior. • Estudo urodinâmico é a associação de vários procedimentos urodinâmicos • Fluxometria • Cistometria • Estudo miccional (fluxo/pressão) • Obrigatório ter urocultura recente negativa
- 48. • Confirmar a hipótese clínica • Reproduzir as condições habituais dos sintomas da paciente • Diagnóstico diferencial das perdas urinárias • Avaliar distúrbios associados • Alterações no esvaziamento vesical • Alterações na complacência vesical
- 49. • Incontinência urinária recidivada • Planejamento cirúrgico • Persistência de sintomas após tratamento conservador da incontinência urinária • Distúrbios do esvaziamento vesical • Casos complexos/apresentações incomuns
- 50. • Enchimento vesical espontâneo • Permanecer 3 horas sem urinar • Não alterar o padrão de ingestão de líquidos • Fluxo livre em ambiente privado • Curva de fluxo x tempo • Parâmetros estudados • Aspecto da curva • Fluxo máximo • Fluxo médio
- 51. forma da curva volume >150ml
- 53. • Registro da pressão vesical durante a fase de enchimento • Avalia capacidade, complacência e sensibilidade vesicais • Sondagem vesical com dois cateteres uretrais • 4Fr ou 6Fr – medida da pressão vesical • 8Fr – infusão de soro fisiológico • Sonda com balão na ampola retal • Medida da pressão abdominal • Medida do volume residual pós-miccional • Paciente em posição ortostática
- 54. • Estabilidade do detrusor • Durante o enchimento vesical • Após manobras provocativas (tosse, mudança de posição, aumento da velocidade de infusão) • Como olhar no traçado: • Ver canal de pressão do detrusor (Pdet) ou da pressão subtraída (Pves – Pabd)
- 56. pressão abdominal pressão vesical pressão do detrusor volume infundido
- 57. tosse
- 59. tosse
- 60. detrusor estável
- 62. • Demonstração da perda com aumento da pressão abdominal • Bexiga com volume definido (150~250ml) • Série de esforços abdominais de intensidade crescente até se observar a perda • Utilizar o menor valor obtido para definir a PPE • Se não houver perda, repetir a manobra com maior enchimento vesical
- 63. pressão de perda: 51 cmH2O pressão de perda: 109 cmH2O
- 64. • Parâmetro subjetivo informado pela paciente durante o enchimento • Primeiro desejo (PD): volume no qual a paciente sente o primeiro desejo de urinar • Urgência miccional (Ur): forte desejo de urinar com sensação de perda urinária ou dor, sem alteração da Pdet • Forte desejo (FD): capacidade vesical máxima; não é possível retardar a micção
- 65. • A bexiga deve ter boa capacidade e complacência durante o enchimento • Complacência é a capacidade da bexiga suportar volumes sem aumento significativo da pressão • C = Volume final / Pdet final • Valores são arbitrários • Capacidade normal: 300 a 600ml • Complacência normal > 30ml / cmH2O Complacência reduzida (esquema)
- 66. Aumento da pressão do detrusor
- 67. aumento da pressão vesical linha de base
- 68. • Fluxo acompanhado de medida das pressões vesical e abdominal • No fluxo reduzido: • Pressão do detrusor alta durante a micção sugere obstrução infravesical • Pressão do detrusor baixa sugere hipocontratilidade do detrusor
- 72. O único nomograma validado para uso em mulheres é o de Blaivas-Groutz (Há outros, usados para uso em pacientes do sexo masculino)
- 74. • Incontinência urinária de esforço • Hiperatividade do detrusor • Distúrbios de esvaziamento • Obstrução infravesical • Hipocontratilidade do detrusor • Alterações na sensibilidade, capacidade e/ou complacência vesical
- 75. • Causas extrauretrais • Fístulas urogenitais • Causas uretrais • Incontinência urinária de esforço (IUE) • Incontinência urinária de urgência (IUU) • Incontinência urinária mista (IUM) Incontinência urinária de esforço Incontinência urinária de urgência Incontinência urinária mista
- 76. • Fístula vesicovaginal • Perda contínua de urina pela vagina (com ou sem micção) • Antecedente de cirurgia ginecológica ou parto obstruído • Fístula ureterovaginal • Perda urinária constante + micções periódicas
- 77. • Incontinência urinária de esforço (IUE): perda em situações de aumento da pressão abdominal sem contração do detrusor • Incontinência urinária de urgência (IUU): perda devido a contração involuntária do detrusor
- 78. • Hipermobilidade uretral (suporte) • Deficiência esfincteriana intrínseca (coaptação uretral)
- 79. • Tratamento conservador • IUE leve (= perda urinária esporádica e/ou em pequena quantidade) • Desejo da paciente • Contraindicação ao tratamento cirúrgico • Tratamento cirúrgico • Associação com outros defeitos do assoalho pélvico (prolapso, rotura perineal) • IUE por deficiência esfincteriana intrínseca • Desejo da paciente
- 80. • Informação e conhecimento da doença • Evitar repleção vesical não-fisiológica • Manutenção de intervalos regulares para micção • Medidas de suporte: controle do peso corporal, cuidados higiênicos, ajuste de medicamentos • Fisioterapia • Cinesioterapia • Eletroestimulação • Biofeedback • Tratamento medicamentoso
- 82. • Exercícios de Kegel • Contração voluntária do assoalho pélvico • Exercícios lentos (de resistência) e rápidos para trabalhar fibras musculares tipo I e tipo II • Fazer 20 a 30 repetições de cada esquema, 2 a 3x/dia – individualizar • Resultados em 1 a 3 meses • Usados também como adjuvantes a outros tratamentos, inclusive a cirurgia
- 83. • Cones com pesos variáveis (20-70g) • Estimulam a contração do assoalho pélvico de forma reflexa • Melhoram a propriocepção da musculatura perineal • Usar sob orientação de profissional habilitado • Estimulam fibras tipo I • Uso durante atividades da vida diária • Podem ser associados a exercícios ativos
- 84. • Causa contração dos músculos do assoalho pélvico e permite a consciência corporal • Restabelece conexões neuromusculares, melhorando a função da fibra muscular • Hipertrofia da fibra muscular, aumentando força e resistência • Como é feita? • Aplicação por fisioterapeuta especializado em uroginecologia • Eletrodos vaginais individuais • Sessões de 15-25 min, 2-4x/semana
- 87. • Estrogênios tópicos (vaginais) • Tratamento adjuvante na pós-menopausa • Melhora do trofismo da mucosa antes de tratamento cirúrgico • Melhora de sintomas irritativos (urgência e frequência) • Duloxetina • Alfa-adrenérgicos
- 88. • Indicados na pós-menopausa (tratamento adjuvante) • Ação nos vasos, músculos e tecido conjuntivo vaginal e uretral • Melhora do trofismo da mucosa antes de tratamento cirúrgico • Melhora de sintomas de BH • Avaliar contraindicações: câncer de mama ou endométrio • Forma de administração: vaginal • Estriol creme vaginal • Promestrieno creme/cápsulas vaginais • Uso diário por 2 a 4 semanas e depois 2x/sem (individualizar)
- 90. • Inibidor dual (ISRSN) • Bloqueio da recaptação de noradrenalina leva a ativação dos receptores alfa-adrenérgicos do colo vesical • Dose usada nos estudos clínicos: 80mg, podendo chegar a 120 mg/dia • Efeitos colaterais gastrintestinais (principalmente náusea) são frequentes
- 91. • Ação nos receptores alfa-adrenérgicos da uretra • Aumento do tônus uretral • Sinergismo com estrogênios • Uso sistêmico • Imipramina: 10-25mg 1-4x/dia ou dose única noturna • Amitriptilina 25mg 1-3 cp/dia • Iniciar com dose baixa e titular mensalmente • Limitações: não usar em pacientes com hipertensão arterial, arritmia cardíaca ou glaucoma de ângulo fechado Obs.: medicamentos padronizados no SUS
- 92. • Uretrocistopexia retropúbica • Cirurgia de Burch (aberta ou por via laparoscópica) • Cirurgias de alça ou tipo sling • Material autólogo: sling fascial • Material sintético: slings de uretra média (TVT retropúbico, TVTO, entre outros) • Agentes de preenchimento na submucosa uretral
- 93. • Técnica usada antigamente como tratamento inicial da IUE/cistocele: colporrafia anterior à Kelly-Kennedy • Abandonada devido ao alto índice de falha (35% de cura em 5 anos)
- 94. • Fixação da camada muscular vaginal no ligamento ileopectíneo (de Cooper) • Indicada somente nos casos de IUE por hipermobilidade
- 95. • Paciente em posição semiginecológica • Incisão transversa suprapúbica • Abertura por planos até o peritônio • Dissecção da gordura retropúbica (espaço de Retzius) • Sonda de Foley – colo vesical • Elevação dos fórnices vaginais e tração da sonda
- 96. • Complicações • Lesão vesical, uretral ou vaginal • Sangramento • Dor pós-operatória • Hiperatividade do detrusor de novo • Risco de enterocele (anterioriza eixo vaginal) • Indicação atual: associada a outra cirurgia abdominal (por ex., histerectomia abdominal)
- 97. • Faixa suburetral fixa na aponeurose do abdome • Suporte da junção uretrovesical • Compressão da uretra em situações de aumento da pressão abdominal • Corrige hipermobilidade e deficiência esfincteriana intrínseca
- 98. Albo ME et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143-55.
- 99. • Cirurgia minimamente invasiva para tratamento da IUE • Faixa de Prolene suburetral sem tensão • Aplicada no terço médio da uretra • Indicada nos casos de hipermobilidade e/ou lesão esfincteriana • Técnicas: • TVT “clássico” – retropúbico • TVT transobturatório • Slings de incisão única (“mini-slings”) – técnica não padronizada (vários fabricantes) e sem indicação consolidada
- 100. • Requer cistoscopia intraoperatória • Efetivo na correção de IUE por hipermobilidade e deficiência esfincteriana • Técnica original: cirurgia realizada com anestesia local + sedação
- 104. • Introdução das agulhas por via retropúbica de cima para baixo, à semelhança do sling de aponeurose • Também requer cistoscopia intraoperatória
- 105. • Não necessitam cistoscopia intraoperatória • Menor risco de lesão vesical • Menor sangramento pós- operatório • Menor tempo cirúrgico • Maior risco de lesão vaginal • Maior dor pós-operatória (principalmente na raiz da coxa)
- 109. Cedido por Aparecida Maria Pacetta retropúbico transobturatório
- 110. • Não há incisão abdominal • Várias marcas/fabricantes • Ainda não demonstraram eficácia equivalente aos outros slings
- 111. • Promovem coaptação da uretra em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca sem hipermobilidade do colo vesical • Materiais aprovados e disponíveis no Brasil: • Gordura autóloga – absorção rápida • Colágeno bovino purificado • Microesferas de carbono (Durasphere) • Partículas de hidroxiapatita (Coaptite) • Polidimetililoxane (Macroplastique)
- 112. • Ambiente ambulatorial • Anestesia local • Via endoscópica
- 117. • Causa mais comum de incontinência urinária após a menopausa • Clínica: urgência miccional, geralmente associada a frequência e/ou incontinência • Hiperatividade do detrusor neurogênica: doença neurológica subjacente • Incontinência pós AVC • Doença de Parkinson • Demência / Doença de Alzheimer
- 119. • Evitar cafeína / nicotina • Evitar alimentos ácidos • Restrição líquida à noite • Ajustar medicamentos • Trocar diurético por outro anti-hipertensivo • Esvaziamento vesical periódico
- 120. • Tratamento farmacológico • Anticolinérgicos antimuscarínicos • Estrogênios tópicos • Agonista beta3-adrenérgico • Reeducação vesical • Fisioterapia
- 121. • Inibem competitivamente a acetilcolina nos receptores muscarínicos M2 e M3 do detrusor • Bloqueio das contrações vesicais involuntárias • Ação não é seletiva na bexiga, tendo efeitos colaterais sistêmicos: • Boca seca • Constipação • Visão borrada • Taquicardia
- 122. • Contraindicações/precauções: • Glaucoma de ângulo fechado • Hérnia de hiato/DRGE/megacólon/megaesôfago • Interações medicamentosas: antiácidos • Imipramina: efeitos colaterais adicionais • Hipertensão arterial, hipotensão ortostática • Arritmia em cardiopatas • Aumento do apetite
- 123. • Oxibutinina (Retemic®) • Tolterodina (Detrusitol®) • Darifenacina (Enablex®) • Solifenacina (Vesicare®) • Antidepressivos tricíclicos com atividade anticolinérgica: imipramina (Tofranil®) Obs.: Os nomes comerciais citados são os marcas de referência no mercado brasileiro
- 124. • Apresentação comercial: oral • Retemic® (cp sulcado 5 mg, xarope 1 mg/mL) • Retemic UD® (cp liberação prolongada 10 mg) • Genérico (xarope 1 mg/mL)
- 125. • Apresentação comercial: oral • Detrusitol® (cp 2 mg) • Detrusitol LA® (cp liberação prolongada 4 mg)
- 126. • Apresentação comercial: oral • Enablex® (cp 7,5 e 15 mg) • Fenazic®(cp 7,5 e 15 mg) • Posologia • Começar com 7,5 mg 1x/dia • Se não houver resposta satisfatória em 2 semanas, aumentar a dose para 15 mg/dia
- 127. • Apresentação comercial: oral • Vesicare® (cp 5 e 10 mg – com 10 ou 30 cp) • Impere® (cp 5 e 10 mg – com 30 cp)
- 128. • Apresentação comercial: oral • Tofranil ® (cp 10 e 25 mg) • Posologia • 10-25 mg até 75-100 mg em dose única noturna • Iniciar com dose baixa e titular mensalmente • Medicamento padronizado na rede pública • Necessita receita carbonada – validade 30 dias
- 129. • Como usar? • Titular a dose = começar com dose baixa e aumentar conforme tolerabilidade e controle dos sintomas • Oxibutinina: ½ cp (2,5 mg) 1x/dia ~ 3 cp/dia (15 mg) • Tolterodina: 1~2 mg 2x/dia ou 4mg 1x/dia • Explicar os efeitos adversos que podem surgir e medidas para controle / alívio sintomático • Suspender na presença de efeitos adversos relevantes (borramento visual, hipotensão, arritmia, etc.)
- 130. • Apresentação: oral • Myrbetric® (cp 50 mg – com 10 ou 30 cp)
- 132. • Estrogênios tópicos • Melhoram os efeitos urogenitais do hipoestrogenismo • Uso adjuvante aos outros tratamentos • Opções terapêuticas • Estriol (Ovestrion®, Stele®) • Promestrieno (Colpotrofine®, Antrofi®, Avestria®, Promin®,genérico)
- 133. • Posologia • Dose inicial: uso diário por 2 semanas ou 20 dias • Dose de manutenção: 2x/semana • Manutenção conforme a necessidade (em média 2x/semana ou uso em dias alternados) • Explicar os efeitos colaterais mais frequentes • Aumento do conteúdo vaginal • Sensação de peso no hipogástrio • Mastalgia • Suspender na presença de sangramento vaginal → investigar origem
- 134. • O que é: • Reaprender o hábito do controle da micção com intervalos crescentes • Modular sensação vesical x volume real • Controlar o desejo de urinar em contato com fatores desencadeantes ou estressantes • Como fazer? • Diário miccional • Plano de ação
- 137. • Avaliar a situação atual • Maior volume urinado • Maior intervalo entre as micções • Observar fatores de gatilho • Estabelecer um plano de ação • Aumentar o intervalo habitual entre as micções • Criar um cronograma real e aplicável • Retornos freqüentes para reajuste de rota • No início, uso adjuvante de anticolinérgicos pode aumentar a adesão ao tratamento e aumentar a chance de sucesso
- 138. • Exercícios de Kegel • Contração da musculatura do assoalho pélvico 2x/dia • Cada sessão: 20-30 contrações de 5 segundos com intervalo de 5 segundos seguidas por 20-30 contrações rápidas • Eletroestimulação • Assoalho pélvico: com eletrodo vaginal • Estimulação do nervo tibial posterior (PTNS)
- 139. • Injeção intravesical em 10 a 30 pontos, evitando o trígono • Opção terapêutica nos casos refratários aos anticolinérgicos, principalmente nos casos neurogênicos • Risco de retenção urinária e aumento do resíduo miccional, levando à necessidade de cateterização intermitente limpa
- 140. • Opção terapêutica nos casos refratários aos anticolinérgicos, principalmente nos casos neurogênicos • Risco de retenção urinária e aumento do resíduo miccional, levando à necessidade de cateterização intermitente limpa
- 141. • Bloqueio da liberação pré-sináptica de acetilcolina • Semelhante à ação no músculo esquelético • Bloqueio da ação parassimpática
- 142. • Miastenia gravis • Uso de aminoglicosídeos ou qualquer droga que possa interferir na transmissão neuromuscular • Gravidez e lactação • Hemofilia • Deficiência de fatores da coagulação ou doenças que levem a diátese hemorrágica
- 144. • Estudo urodinâmico • Falha terapêutica • Associação com tratamento cirúrgico de outra condição (por ex., cistocele) • Suspeita de cistite intersticial • Dor vesical • Baixa capacidade vesical (<300ml) • Cistoscopia • Suspeita de lesão intravesical • Diagnóstico de cistite intersticial
- 147. • Conversar = anamnese extensa • Ouvir = queixas, expectativas, desejos • Perceber = emoções envolvidas e hábitos • Explicar = causas e opções terapêuticas • Planejar = elaborar um plano de ação • Dividir = a responsabilidade pelo sucesso ou não do tratamento • Envolver = a paciente no processo terapêutico
- 148. • Paciente consciente e motivada • Profissional consciente e motivado • Conhecer a doença • Conhecer as indicações • Conhecer as limitações • Equipe multiprofissional é um ‘plus’ • Divisão de tarefas • Abordagem global da pessoa e do problema
- 150. Perda aos esforços, urgência, frequência, noctúria, urgeincontinência Urina I e urocultura Tratar e repetir infecção Urodinâmica ou tratamento clínico normais IUE Slings de uretra média (RP/TO) Sling retropúbico ou Burch* Tratamento clínico Cirurgia Bexiga hiperativa ± Hiperatividade do detrusor Reeducação vesical Fisioterapia Anticolinérgicos e/ou β3-agonista
- 151. Bexiga hiperativa contraindicação para tratamento medicamentoso? não tratamento de prova com anticolinérgicos por 1 a 3 meses sim diário miccional e reeducação vesical melhora manter droga e reavaliar em 3 meses sem melhora estudo urodinâmico melhora manter tratamento e reavaliar em 3 meses glaucoma hérnia de hiato
- 153. INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO Hipermobilidade Deficiência esfincteriana intrínseca INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA BEXIGA HIPERATIVA / URGEINCONTINÊNCIA Hiperatividade do detrusor Tratar o problema predominante primeiro • Avaliar o estado estrogênico e corrigir se indicado • Mudanças de estilo de vida • Reabilitação do assoalho pélvico e reeducação vesical Tratamento medicamentoso Outros tratamentos Anticolinérgicos antimuscarínicos ENCAMINHAMENTO ESPECIALIZADO Falha FalhaFalha Falha
- 158. The End...