Papel do ginecologista na infertilidade

INFERTILIDADE CONJUGAL

PAPEL DO GINECOLOGISTA


Quando iniciar a investigação:

84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa
8% engravidam nos 12 meses subsequentes

O início depende de:
diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal

1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade:
oligomenorréia, infecção pélvica anterior.

2. 6 meses: acima de 35-37 anos

3. 12 meses nos demais casos


Identificar fatores que prejudicam a fertilidade:

PROFISSIONAIS
Forno de padaria ou siderúrgica, lavanderias
(percloroetileno), gráficas (tolueno), agricultura (pesticidas)

DROGADIÇÃO
Álcool, tabagismo, maconha, cafeína.

CONDIÇÕES MÓRBIDAS
Obesidade, stress


Orientar a promoção da fertilidade:

1. Engravidar antes dos 35 a (mulher) ou dos 50 a (homens)



2. Frequência coital x taxa de gravidez: diária (37 %), dias alternados (33%)



3. Janela ovulatória: 2 a 3 dias que se encerram com o dia da ovulação.



4. Métodos de monitorização da ovulação: Resultados apenas em casais
com limitações de coitos.



5. Posição pós-coito:
O decúbito dorsal
não aumenta a taxa de fertilidade.

6. Sexo do concepto:
Nenhuma prática coital
interfere com o sexo do concepto.



7. Lubrificantes à base de água reduzem a fertilidade (preferir à base de óleo
mineral, óleo de canola ou hidroxietilcelulose)
8. Nenhum alimento específico foi associado ao aumento ou redução da
fertilidade, exceto o álcool e a cafeína em excesso.



9. Apoio emocional


Pesquisa dos fatores de infertilidade

FATOR OVULATÓRIO

Diagnóstico de ovulação:
História menstrual (25 a 35 dias), Progesterona

Diagnóstico de reserva ovariana: (fase folicular precoce)
FSH > 10 ,
E2 (se maior de 60 e FSH normal pode ser baixa reserva),
Contagem de folículos antrais (<10 folículos entre 2 e 10 mm nos
dois ovários somados)



FATOR CERVICAL

Apenas exame clínico para excluir cervicite.

Pesquisa de clamídia e gonococo prévio à HISTEROSSALPINGOGRAFIA.

Teste pós-coito em desuso



FATOR UTERINO

HSG é realizado pela sua efetividade no diagnóstico do fator tubário.

US é realizado pela simplicidade e versatilidade

Histerossonografia melhora os resultados

HISTEROSCOPIA:
Padrão ouro.
Custo e invasividade.
Pode ser reservada para:
Esclarecimento e resolução dos achados dos demais exames
Infertilidade sem causa aparente.



FATOR TUBO-PERITONIAL

HISTEROSALPINGOGRAFIA:
Sugere aderências quando: trompas elevadas,
retificadas, retardo na eliminação de contraste,
loculação do contraste derramado.

Mostra: Obstrução, perda do padrão mucoso, dilatação.

LAPAROSCOPIA:
Indicações: Clínica de endometriose, achados positivos de exames de
imagem, fatores de risco para aderências pélvicas, ESCA (?)
Confirma e trata os achados da histerossalpingografia.

SOROLOGIA P/ CLAMÍDIA: Valor muito limitado


PARÂMETRO NORMALIDADE
Volume 1,5 ml
FATOR MASCULINO :
pH 7,2
ESPERMOGRAMA Concentração 1,5 milhões
Número total 39 milhões
Motilidade 40 %
Motilidade tipo A 32 %
Morfologia 4%
Aglutinação Ausente
Viscosidade ≤ 2 cm

OUTROS MÉTODOS: (ginecologista x andrologista)
EXAME CLÍNICO, EXAMES HORMONAIS, US DE BOLSA ESCROTAL
PESQUISA DA FRAGILIDADE DO DNA ESPERMÁTICO
MICRODELEÇÃO DO Y , CARIÓTIPO


Tratamento do fator ovulatório

GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA

Perda de peso

Bromocriptina / Cabergolina

Citrato de Clomifeno (dose, período, monitorização, resultados)

Gonadotrofinas


Tratamento do fator masculino

UROLOGISTA X ESTERILEUTA


Tratamento do fator tubo peritonial

GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA

CIRURGIA REPRODUÇÃO
REPRODUTIVA ASSISTIDA
LAPAROSCOPIA

INFERTILIDADE CONJUGAL - PAPEL DO GINECOLOGISTA

CIRURGIA REPRODUTIVA
LAPAROSCÓPICA

ENDOMETRIOSE

Endometriose leve ou moderada:
Incrementa a fertilidade, pp quando há lise de aderências. NNT = 8.

Endometriose grave: Não há evidências de eficácia. Há correlação negativa
entre o grau de endometriose e a taxa de gravidez pós tto cirúrgico.

Endometriomas;
A excisão da cápsula reduz a taxa de recidiva, reduz a dor e aumenta a taxa
de concepção quando comparada a drenagem e cauterização do leito.

Pacientes com indicação de FIV (exérese dos endometriomas prévia ??).

LAPAROSCOPIA REPRODUTIVA x REPRODUÇÃO ASSISTIDA

PRÓS CONTRA
Risco reduzido de gestação múltipla Necessidade de treinamento
diagnóstico de outras causas Risco cirúrgico
Permite o tto de outras morbidades Tempo de recuperação p/ engravidar
Permite >1 tentativas de gravidez
Custo (planos de saúde)

INDICAÇÕES
LAPAROSCOPIA REPRODUÇÃO ASSISTIDA
< 35 anos > 35 anos ou baixa reserva ovariana
Infertildade há < 4 anos Infertilidade há > 4 anos
Fator masculino normal Fator masculino associado
Utero sadio ou com doença tratável Múltiplos fatores de infertilidade
Ovuladora ou anovulação tratável (Drill) Fator ovulatório não responsivo
Nenhuma cirurgia reprodutiva prévia Cirurgia reprodutiva prévia sem sucesso
Suspeita de endometriose ou aderências Endometriose intratável ou > 7 anos
Aderências intratáveis


CIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICA

MIOMAS

Miomectomia:
Indicada qdo há um componente submucoso.
Quase sempre por histeroscopia.

Não há indicação de miomectomia em outros tipos de mioma, seja para
aumentar chance de concepção, seja p/ prevenir complicações da gravidez.


CIRURGIA REPRODUTIVA
LAPAROSCÓPICA

HIDROSALPINGE

Hidrosalpinges diagnosticadas por ultrassom:
A salpingectomia ou a laqueadura tubárea laparoscópica duplicam a chance
de gravidez e diminuem a ocorrência de abortamento. NNT = 6

A salpingostomia não deve ser tentada se há possibilidade de FIV.
A fimbrioplastia pode ser tentada se houver aglutinação sem estenose das
fímbrias em pacientes jovens.
Em paciente com danos extensos à trompa ou em idade avançada, a FIV
deve ser preferida.



ADERÊNCIAS

SALPINGO-OVARIÓLISE

Indicação:
Pacientes com aderências leves, que impeçam a mobilidade tubárea ou a
criem barreiras para a ovocaptação.

Resultado: Taxas de gravidez até 70%.



DRILLING OVARIANO PARA SOP

Indicação:

Falha do clomifeno, com resultados semelhantes às gonadotrofinas.

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