Anomalias mullerianas xvii congr fert assist mario approbato ago 2013

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Anomalias mullerianas xvii congr fert assist mario approbato ago 2013

  1. 1. XVII Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida Bonito – MS Anomalias Mullerianas: Quando tratar ? Mario Approbato - Doutor USP – LabRep Univ. Federal Goiás – www.hc.ufg.br/labrep
  2. 2. Conflitos de interesse Não há
  3. 3. Níveis de evidência
  4. 4. Anomalias Mullerianas Uterinas • • • • I – Prevalência II – Diagnóstico III – Efeito na fertilidade IV - Tratamento Anomalias müllerianas congênitas incluem 1. Útero unicorno, 2. Didelfo, 3. Bicorno, 4. Septade, 5. Arcuate.
  5. 5. I - Prevalência • 4.3% (2.7% a 16.7%) população mulheres inférteis • 12.6% 167 (1.8% a 37.6%) população perdas recorrentes de gravidez (>=2) Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine 469 malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 7:161-174, 2001.
  6. 6. Prevalência Malformações Congênitas Mullerianas • • • • Septado: 35 % Bi-Corno: 25 % Arcuado: 20 % Dietilestilbestrol anormalidades: – Útero em forma T – Bandas constrictivas – 2/3 inferior do útero alargado Septado Lebovic, D. Controversies in Recurrent Pregnancy Loss. Congenital and Acquired. Course 23 ASRM, 2007.
  7. 7. Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico Stadtmauer, L. Congenital and Acquired Uterine anomalies. What is the best imaging ?. ASRM, San Diego, 2012
  8. 8. Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico US Sagital e transverso ! • US bidimensional: Acurácia 92 % em avaliar anomalias uterinas. • US tridimensional: – Menos caro que ressonância, – Melhor diferenciação entre algumas anomalias – 93 % sensibilidade 100 % especificidade Tur-Kaspa I. ASRM San Diego, 2012
  9. 9. Anomalias Mullerianas - Diagnóstico 3D x HSG – 101 pacientes Anomalia % Detec. 3D US % Detec. HSG Útero arcuado 100 75 n.s. Unicorno 100 100 n.s. Bi corno 100 100 n.s. Didelpho 100 50 * Septado 100 35 < 0,001 Pólipo 97 83 n.s. Mioma 100 80 n.s. Sinéquia 100 52 0,023 Adenomiose 50 25 ** * Só 2 pacientes. ** Só 4 pacientes p 3D US Septo completo Stadtmauer, L ASRM San Diego, 2012 Nível evidência: IV (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  10. 10. HSG x Dor - Lembrete ! • Seja ginecologista ou radiologista, se usar um cateter flexível com balão, há melhora da técnica. Inflando gentilmente e usando meio aquecido o procedimento é praticamente indolor ! Tur-Kaspa, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39: 247
  11. 11. Histerossalpingografia virtual • Desvantagem: uso radiação ionizante Pólipo > 2 cm aumento perda gravidez (27 % x 10 % em controles). Lass et al. J Assist Reprod Genetics, 1999
  12. 12. SIS – Saline Infusion Sonography (SHG- Histerossonografia) Sonografia por infusão de Gel Comparação com Histeroscopia • Comparável acurácia (sensibilidade, especificidade) * • Não invasiva • Histeroscopia U$ 1281 x Histerossonografia U$ 645 • Não é necessário antibióticos prévio profilático (ACOG, 2006 practice bulletin # 6) • Deveria ser feita rotineiramente como ferramenta diagnóstica de consultório de 1ª linha em casos de falha recorrente de implantação (Shokeir & Abdelshaheed, Fertil Steril, 2009) * Evidencia nível I. RCTs, Revisão sistemática, meta-analises.
  13. 13. Prevalência de anomalias uterinas diagnosticadas pela Histerossonografia (SHG) Tipo de útero Infértil (%) n = 600 Não infértil (%) n = 409 Arcuado 16 6 Septado 3 3 Outros <1 <1 % Anomalias * 17,6 % 9,5 % P < 0,001. Tur-Kaspa , Hartman et al, 2006 Conclusões • Anomalias uterinas foram mais prevalentes em mulheres inférteis • SHG é um excelente método para avaliar patologias uterinas Tur-Kaspa et al Fertil Steril, 2006 Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  14. 14. SGH 3D US adiciona valor à 2D SGH ? • SIM: Melhora a visualização do fundo uterino (Ghata et al, AJR, 2008 n = 80; Hartman et al, Fertil Steril, 2008 n = 600) • NÃO: Quando realizada por examinador com experiência (Opolskiene et al, US Obstet Gynecol, 2009, n = 170)
  15. 15. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo Normais (983) Anormalidade uterina (106) Arcuado Subseptado Bi-corno Z (p) Aborto 5,76 (< 0,01) 4,68 (<0,01) n.s Z (p) parto premat. 4,1 (<0,01) n.s. n.s. Total 72 29 5 Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Woelfer, B et al, Obstet Gynecol 98:1099; 2001 Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  16. 16. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo Anomalia Pré termo (%) Abo espontâneo Controle histórico 9 - 12 % 10 – 15 % Unicorno 43,3 (170/393) 34.4 (135/393) Didelfo 24,4 (21/86) 20,9 (18/86) Bicorno 25,0 (14/56) 25,0 (14/56) Septado 10,0 (146/1459) 75,7 (1105/1459) Arcuado 5,1 (10/195) 20,1 (57/283) J Womens Health, Mary Ann Liebert, Inc © Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  17. 17. Útero Unicorno Revisão de 20 estudos com varios tamanhos e desenhos. De 1953 a 2006, amostra de 1 a 55 pacientes, total 290. • • • • • • • • Mais comum na mulher infértil Mais comum em falhas de gravidez 2,7 % de ectópica 24,3 % de aborto 1º trimestre 9,7 % de aborto 2º trimestre 20,1 % de parto prematuro 10,5 % de morte fetal intra-útero 49,9 % de nascidos vivos Reichman, D et al. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 81:86-94, 2009.
  18. 18. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Fatores etiológicos potenciais na etiologia da perda recorrente de gravidez (MBE) FATOR ASSOCIAÇÃO COM RPL CAUSA DE RPL Genética parental Definida Definida Anormalidades uterina Definida Provável Doença tiroide não controlada Provável Provável Diabetes não controlado Provável Provável SOP Definida Provável Anticorpos anti-tiroideanos Duvidoso Duvidoso Anticorpos anti-fosfolípedes Definida Provável Mutação Fator V de Leiden Definida Provável Bias em citocina Th1 Provável Provável Citotoxidade aumentada células NK Provável Provável Alenos maternos HLA Provável Provável Compartilhamento Parental HLA Duvidoso Duvidoso Th1 T helper 1; NK natural killer; HLA human leukocyte antigen. Christiansen. Management of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2005. Wallach, E Evidencebased investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 83: 821, 2005.
  19. 19. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento • 72 mulheres com útero septado e ESCA • Pós operatório: valerato estradiol e acetato medroxiprogesterone acetate, 2 meses). • Histeroscopia (second-look) após dois meses. • 21 % totalmente normal, 55 % septo fúndico remanescente < 1 cm e 24 % > 1 cm (estas refeito cirurgia). • Seguimento por 12 meses p/ gravidez espontanea. Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.
  20. 20. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento 72 mulheres com útero septado e ESCA. Total Casos 64 (8 perda folow up) Gravidez 33 51,4 % Ectópica 0 0,0 % Abortamento espontâneo 4 6,2 % Incompetência cervical 7 10,9 % Parto prematuro 5 7,8 % Parto a termo 24 37,5 % Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20. Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  21. 21. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento 44 mulheres com útero septado e ESCA (grupo A), e 132 mulheres com ESCA serviram como controles (group B) Resultados Reprodutivos Grupo A (ressecção) Grupo B (controles) p Pacientes, n 44 132 Gravidezes, n (%) 17 (38,6) 27 (20,4) < 0,05 Abortos, n (%) 2 (11,8) 2 (7,4) n.s. Parto Premat, n (%) 3 (17,6) 1 (3,7) n.s. Parto Termo, n (%) 12 (70,6) 24 (88,9) n.s. Nascidos vivos (%) 34,1 18,9 < 0,05 Taxa Fecund. (%) 4,27 1,92 Mollo. Metroplasty in unexplained infertility. Fertil Steril 2009 Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  22. 22. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento Útero septado • Com antecedentes de perda recorrente de gravidez, se um septo é diagnosticado pode-se esperar 85% a 90% de abortamento se o septo não é removido 1. • Não há consenso se o septo é descoberto durante investigação rotineira de infertilidade, sem antecedentes 1. • A Retirada o septo aumenta a taxa de gravidez, reduz a de abortamento e de prematuridade 2,3 1 - Donnez J. Resection of a uterine septum of IVF – which comes first? Presented at the 7th World Congress on Controversies in Obstetrics and Gynecology and Infertility; April 14-17, 2005; Athens, Greece. 2 - Fedele, L. and Bianchi, S. (1995) Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, 473-489. 3 - Marabini, A., Gubbini, G., Stagnozzi, R., Stefanetti, M., Filoni, M. and Bovicelli, A. (1994) Hysteroscopic metroplasty. Ann N Y Acad Sci, 734, 488-492. Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  23. 23. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento Útero hipoplasico. Performance reprodutiva após metroplastia histeroscópica. Estudo de 29 casos com história de infertilidade, aborto recorrente ou parto prematuro. • • • • Follow up: 40 meses 21 mulheres (72,4 %) tiveram 30 gravidezes 13 mulheres (44,8 %) tiveram 16 partos Frequência partos aumentaram de 3,8 % para 63,2 %) Barranger et al. BJOG. 2002 Dec;109(12):1331-4. Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  24. 24. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento Útero bi-corno. Reproductive outcome after strassman metroplasty. 22 casos. Aborto espontâneo e parto prematuro • 88% conseguiram engravidar com nascimento de nascituro viável. Lolis et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med. 2005 May;50(5):297-301. Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
  25. 25. Anomalias uterinas congênitas: IV - Tratamento • Correção do útero septado pode melhorar o prognóstico em perdas repetidas da gestação: n = 366, taxa nascidos vivos 171 83.2%, (77.4% a 90.9%)* . Trabalho limitado por falta de randomização. Nível de evidência IV. • Em anomalias uterinas irreparáveis, FIV com transferência dos embriões para um útero de substituição deve ser considerado. * ACOG Practice Bulletin, Management of recurrent early pregnancy loss, No. 24, February 2001.
  26. 26. Sumário • As anomalias mullerianas são detectadas primariamente pela histerosalpingografia, • Detalhadas tanto pela MRI ou 3-D ultrassom. • É possível tratar o útero septado por histeroscopia cirúrgica; • Não há opções cirúrgicas corretivas para o útero unicorno ou didelfo. ASRM Committee Opinion, 2013
  27. 27. LabRep – UFG www.hc.ufg.br/labrep Mestrado e Doutorado • Seleção Dezembro / Janeiro • Provas: Inglês, Currículo, Projeto de pesquisa • Secretária – Valdecina • (62) 3209 5161 • vquirino@medicina.ufg.br Nova Sede

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