O documento discute endometriose, definindo-a como tecido endometrial fora do útero, com a mesma estrutura e resposta fisiológica da mucosa uterina. Apresenta as principais localizações, etiologias, sintomas, exames de diagnóstico e opções de tratamento clínico, cirúrgico e de manutenção para a endometriose.

1. Florianópolis – 30 de setembro de 2009

2. DEFINIÇÃO: Endométrio (glândula e estroma) - um tecido com estrutura histológica e resposta fisiológica da mucosa uterina - fora do seu local habitual (útero). ENDOMETRIOSE DEFINIÇÃO: É a presença de tecido endometrial (glândula e estroma) fora do seu local habitual (útero), com mesma estrutura histológica e resposta fisiológica da mucosa uterina.

3. LOCALIZAÇÃO

4. IMPORTÂNCIA Interferir na fertilidade. Dor pélvica interferindo atividade profissional. Localização em FSD, vagina ou ligamentos útero-sacros, pode levar a uma dispareunia de profundidade. jlm

5. ETIOLOGIA Teoria do Refluxo - Sampson 1927 Teoria da Metaplasia Celômica - Meyer 1919 Teoria Imunológica - Steele 1984 TNF alfa - Interleucinas - VEGF - MMP

6. Mudança no perfil reprodutivo com menarca mais precoce, gestação tardia e diminuição número de partos. Aprimoramento no diagnóstico visual, avanço tecnológico da laparoscopia, aliado à pesquisa científica, ampliaram significativamente o reconhecimento da endometriose. AUMENTO DA INCIDÊNCIA

7. LOCALIZAÇÃO DA ENDOMETRIOSE Endometriose peritoneal Endometriose ovariana Endometriose profunda: Patologias distintas: septo reto-vaginal bexiga intestino jlm

8. Lateral ou superficial Lateral ou superficial Central ou profunda

9. DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE Parâmetros clínicos Marcadores bioquímicos Métodos de imagem Achados laparoscópicos jlm

10. Nódulos em fundo de saco vaginal ou manchas arroxeadas; espessamento, nódulos ou dor ligamento útero-sacro. EXAME GINECOLÓGICO:

11. MÉTODOS DE IMAGEM TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA ULTRASONOGRAFIA

12. VIDEOLAPAROSCOPIA

13. LESÕES VERMELHAS Superficiais, atividade funcional grande com grande poder de agressividade, vascularização aumentada e estroma típico.

14. LESÕES NEGRAS Tendência tornarem-se profundas, atividade funcional pobre, apresentam debris intra-luminal e fibrose do estroma.

15. LESÕES BRANCAS Tendência a tornarem-se profundas, epitélio não característico, estroma escasso e presença de fibrose.

16. RETOSIGMOIDOSCOPIA COLONOSCOPIA ULTRASONOGRAFIA TRANSRETAL (ecocolonoscopia) ULTRASONOGRAFIA DE VIAS URINÁRIAS UROGRAFIA EXCRETORA CISTOSCOPIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA OUTROS EXAMES

17. ENDOMETRIOSE SEPTO RET0-VAGINAL Metaplasia de restos embrionários Adenomiose externa

18. OUTRAS LOCALIZAÇÕES BEXIGA INTESTINO CICATRIZ CIRÚRGICA

19. TRATAMENTO Idade da paciente Desejo de gravidez Resposta ao tratamento anterior Severidade dos sintomas Estadio da doença

20. REMOVER OU DESTRUIR OS IMPLANTES ALÍVIO DOS SINTOMAS MANTER OU RESTAURAR A ANATOMIA NORMAL MANTER OU RESTAURAR A FERTILIDADE EVITAR OU ATRASAR AS RECORRÊNCIAS OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO jlm

21. Variáveis clínicas a serem consideradas na decisão de cirurgia em pacientes com endometrioma que vão a RA Garcia-Velasco J, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not touch. Human Reproduction, Vol. 1, N. 1 pp. 1-6, 2009 Características A favor da cirurgia A favor da conduta expectante Cirurgias prévias de Endometriose Nenhuma Uma ou mais Reserva ovariana Intacta Comprometida Dor pélvica Presente Ausente Bilateralidade Doença unilateral Doença bilateral Achados US suspeitos de malignidade Presentes Ausentes Crescimento Rápido Estável

22. TRATAMENTO CLÍNICO Progesterona contínua AMP 30 mg/dia ou depot 150 mg 15/15 dias Noretisterona Recorrência de 16 a 27% E / P contínuo Pseudogravidez Para-efeito elevados Eficácia discutível Recorrência de 10 a 23% Gestrinona 5 a 7,5mg /semana efeitos colaterais: acne, hirsutismo, e ganho de peso Trials clínicos sem efeito sobre fertilidade Follow up pequeno Eficácia discutível Agonista GnRH Buserelin Nafarelin Leuprolide, Triptorelin Gosserrelin 1 ampola. mensal Efeitos colaterais: diminuição da libido, ondas de calor e secura vaginal Danazol 600/800mg /dia Efeitos colaterais: acne, hirsutismo, diminuição da libido e ganho de peso triglicerídeos Trials clínicos sem efeito sobre fertilidade

23. ENDOMETRIOSE Outras drogas: Outros tipos de análogos do GnRH Agonistas do GnRH Mifepristone (RU 486) Anti-angiogênicos - VEGF - SERM Inibidores de aromatases (YM 511 - Anastrazole) Anti-inflamatórios não esteróides Opióides Acupuntura

24. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Concentrações intra-uterinas de LNG 1000 X maior que no plasma Contraceptivos orais Progestogênios Implantes Endoceptivos

25. TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CLÍNIICO TRATAMENTO MANUTENÇÃO ORIENTAÇÃO COMPLEMENTAR APOIO PSICOLÓGICO

26. Caso Clínico Endometriose e Infertilidade jlm

27. Paciente 29 anos, nuligesta que apresenta infertilidade primária há 4 anos tentando engravidar sem sucesso. Não realizou nenhum tratamento de fertilidade anterior. Marido apresenta contagem espermática abaixo do limite (18x10 6 sptz/ml), com morfologia estrita Kruger 10% e motilidade progressiva A+ B= 25% Dismenorréia moderada com uso de analgésicos todos os ciclos, sem dores fora do período menstrual US transvaginal cisto ovário de 6 cm diâmetro, espesso, sugestivo endometrioma jlm

28. jlm CONDUTA INICIAL TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA? ANÁLOGO SEGUIDO DE LAPAROSCOPIA? LAPAROSCOPIA ?

29. Confirmado endometriose pélvica Grau IV com aderências múltiplas, fímbrias coladas em peritônio e alças, aderências frouxas e cisto achocolatado de ovário. Lise de aderências com obtenção de permeabilidade tubárea com trompas sinuosas e escape de contraste retardado . Feito exerese de cisto ovariano completo com saída de cápsula, com ovário remanescente de volume diminuído e ovário contra-lateral com pequenos focos superficiais, cauterizados. jlm

30. jlm CONDUTA PÓS LAPAROSCOPIA TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA? ANÁLOGOS + AGUARDAR GESTAÇÃO ESPONTÂNEA? ANÁLOGOS + REPRODUÇÃO ASSISTIDA?

31. Análogo do GnRH por um tempo mais longo antes da indução pelas evidências de melhores taxas de gravidez em mulheres com endometriose moderada/grave, que foram submetidas a bloqueio ovariano por pelo menos 8 semanas antes da indução de ovulação. Inconveniente - número de ampolas necessárias para indução pode ser um pouco maior (em média 1 a 2 dias a mais de indução) Evidências jlm

32. Caso clínico ENDOMETRIOSE RECIDIVADA jlm

33. FT, 40 anos, branca, casada . QP - “Cólicas menstruais” e dores intensas nas relações sexuais há 1 ano, semelhante às anteriores a laparoscopia. HPMA - Há 4 anos apresentou quadro de dismenorréia e dispareunia de profundidade intensas. A dismenorréia teve aumento progressivo ao longo dos anos. Fez tratamentos sintomáticos com analgésicos e anti-inflamatórios com melhora temporária. Apresentava também ciclos menstruais com fluxo aumentado, presença de pequenos coágulos sangüíneos. Como a sintomatologia estava aumentando procurou o atendimento médico. US pélvica endovaginal demonstrava pequeno espessamento na região que correspondia o ligamento útero-sacral à direita. CA 125 = 34 U/ml. Submetida a videolaparoscopia cirúrgica (terapêutica), estadiamento III da classificação da ASRM jlm

34. permaneceu assintomática neste período, quando há um ano começou a apresentar sintomatologia semelhante anterior ao ato operatório. Atualmente os sintomas álgicos são muito intensos. ISDA – gastrointestinal: alteração do ritmo intestinal no período menstrual; urinário: polaciúria, sem disúria no período menstrual. AF – endócrino/metabólico: diabetes controlada Câncer: nada consta outros: endometriose: mãe e irmã mioma uterino: mãe jlm

35. AP – cirurgia – apendicectomia aos 30 anos; videolaparoscopia cirúrgica com diagnóstico de endometriose estádio III da classificação ASRM. tabagismo e etilismo: ndn AG – menarca: 12 anos CM: 5/30 hipermenorrágico dismenorréia: HPMA AO - G3P2A1 jlm

36. Exame Físico Geral – BEG, normotensa Toque vaginal: Espessamento de ligamentos útero-sacrais bilateralmente, discretamente dolorosos US trans-vaginal com preparo intestinal e RNM da região pélvica: Espessamento dos ligamentos útero-sacrais bilateral, sugerindo alterações compatíveis com endometriose. CA 125 (1° dia do ciclo menstrual) 54 U/ml jlm

37. Conduta de consenso? jlm

38. jlm ANÁLOGO POR 6 MESES? REPETIR A LAPAROSCOPIA? HISTERECTOMIA QUALQUER VIA? LAPAROSCOPIA SEGUIDA DE ANÁLOGO? LAPAROSCOPIA SEGUIDA DE DIU DE LEVONORGESTREL?

39. Tratamento empírico da dor Tratamento da endometriose confirmada ESHERE Guideline Kennedy S – Human reproduction vol 20 N° 10 pp.2698 – 2704 2005

40. “ Vercellini P – Fertility Sterility vol 80, N°2 2003: 305-9 Avaliação da dismenorréia em pacientes com endometriose que foram submetidas a cirurgia e colocação de DIU medicado com levonorgestrel Estudo aberto, grupo paralelo, randomizado 40 pacientes Resultados: 2/20 pcts com DIU apresentaram recorrência da dismenorréia severa em 1 ano 9/20 pcts conduta expectante apresentaram recorrência da dismenorréia severa em 1 ano 15/20 pcts com DIU – satisfeitas ou muito satisfeitas 10/20 pcts conduta expectante – satisfeitas ou muito satisfeitas jlm

41. MUITO OBRIGADO!!! “ Qualquer problema tem solução… Qualquer solução tem problema …” Max Gehringer