Aula - semiologia do abdôme

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Aula - semiologia do abdôme

  1. 1. SEMIOTÉCNICA DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMENPalestrante: Profª.Flávia Silva Reis MedeirosModerador: Profº. Dagoberto Telles Coimbra
  2. 2. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO Regras semiotécnicas para a inspeção do abdômen 1) Ambiente com iluminação de preferência natural e homogênea 2)Iniciar o exame com o paciente em decúbito dorsal, cabeça levemente inclinada com travesseiro, os MMSS ao longo da face lateral do tronco e MMII estendidos, em posição anatômica. 3) O médico deve se posicionar na direção dos pés do paciente quando este estiver em decúbito dorsal, à direita e à frente do paciente quando estiver em posição ortostática. 4) Avaliar a forma global do abdômen, a pele e suas alterações; a cicatriz umbilical, sua situação, forma e alterações; a influência dos movimentos respiratórios, do esforço expiratório e os movimentos espontâneos no abdômen. 5)Após inspeção em decúbito dorsal, solicitar ao paciente que assuma posição de pé e o médico deve observar o abdômen pelas faces anterior, lateral, em perfil e na face posterior. Observar o abdômen com o paciente em respiração tranqüila e na expiração forçada.
  3. 3. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃOLocalização e irradiação de sintomas abdominais1-Regiões topográficas da face anterior do abdômen • Delimitação da face anterior do abdômen em 9 áreas • Elementos Anatômicos: Base do apêndice xifóide Bordas do Gradeado Costal Reto abdominal As extremidades das décimas costelas As Espinhas ilíacas ântero-superiores Ramos horizontais do pubis Arcadas inguinais
  4. 4. Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  5. 5. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMENINSPEÇÃO 1-Regiões topográficas da face anterior do abdômenModificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  6. 6. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO 1-Regiões topográficas da face anterior do abdomên
  7. 7. Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  8. 8. Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  9. 9. Divisão emquadrantes.Pouco utilizada, semrelação com conteúdointerno e topografiavisceral; darpreferência à divisãoem 9 regiões Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  10. 10. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO • Estática – Paciente em posições ortostática e decúbito dorsal. – Tipos de abdome – Abaulamentos, retrações, cicatrizes – Pele e anexos – Turgência venosa • Dinâmica – Hérnias (importância da expiração e expiração forçada) – Respiração – Movimentos peristálticos – Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
  11. 11. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA
  12. 12. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  13. 13. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Características propedêuticas do abdômen normal e variações fisiológicas -Em decúbito dorsal horizontal, deve ser observado com nitidez as seguintes estruturas: Depressão epigástrica Linha Mediana, do epigástrio ao hipogástrio Cicatriz umbilical, sempre mediana Sulco ou linhas de Spiegel Paredes laterais Pregas e relevos abdominais (inguinal, supra-inguinal e de flexão do tronco) Sistema Piloso Retrações subcostais Movimentos respiratórios, sempre simétricos Pulsações na linha mediana (aortismo, quando intensas e incomodativas ao paciente) Variação normal da forma do abdômen
  14. 14. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Características propedêuticas do abdômen normal e variações fisiológicas -Em posição de pé, apresenta-se depressão no hemiabdômen superior e ligeira proeminência no hemiabdômen inferior, com curva de leve convexidade anterior em regiões lombares (lordose lombar fisiológica) . Também na região posterior, observa-se sulco vertical mediano bem evidente
  15. 15. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Variáveis que determinam a forma do abdômen: Tipo constitucional, Idade e Sexo Estado Nutricional Musculatura da parede abdominal Gravidez
  16. 16. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDÔMENINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Plano – indivíduos normais Variações Patológicas: Escavado (retraído) – ocorre achatamento no sentido ântero-posterior, tornando salientes e bem visíveis os rebordos costais, a sínfise púbica e cristas ilíacas Ex.: Emagrecimento/caquexia; desidratação Globoso – distensão uniforme do abdômen Ex.:Obesos; grandes ascites; meteorismo acentuado Batráquio – paciente em decúbito dorsal horizontal, observa-se dilatação acentuada dos flancos; Ex.: Pacientes com ascite e redução do tônus muscular do abdomen Avental / Pendular – Tônus muscular reduzido no andar inferior do abdomên Ex.: Obesidade Mórbida Puerpério
  17. 17. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Modificado de: N Engl J Med 2004;350:2549-57.
  18. 18. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Abdômen Globoso Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  19. 19. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 2- Fazer a descrição da forma do abdômen Abdômen Escavado Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  20. 20. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Abaulamentos localizados: 1- Distensão/Crescimento de alças intestinais: Ex: Meteorismo/megacólon Chagásico 2- Hérnias na parede abdominal 3- Visceromegalias 4-Tumores/ Cistos 5- Aneurisma de aorta 5-Útero Gravídico
  21. 21. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICAINSPEÇÃO2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN ABAULAMENTOS LOCALIZADOS: A partir da visualização de assimetria em uma ou mais das 9 regiões e com o conhecimento anatômico, o médico deve inferir qual o provável órgão que esteja gerando essa assimetria na face anterior do abdômen Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  22. 22. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICAINSPEÇÃO2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN ABAULAMENTOS LOCALIZADOS: Hipocôndrio Direito: Fígado (Hepatomegalias, IC, insuf tricúspide, tumores primários ou metastáticos) Rim Direito (tumor, doença renal policística) Vesícula biliar Supra-renal Hipocôndrio Esquerdo: Baço Rim Esquerdo Supra-renal Epigástrio: Lobo esq. do fígado Estômago Pâncreas Tumor retroperitoneal Fossa ilíaca direita (FID): Apêndice, ovário, ceco e rim direito Fossa Ilíaca esquerda(FIE): Ovário, sigmóide e rim esquerdo Mesogástrio: Intestino, aorta e linfonodos Hipogástrio: Bexiga
  23. 23. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Lipomas Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  24. 24. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Diástase do Reto Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  25. 25. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Diástase do Reto
  26. 26. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  27. 27. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Abaulamentos localizados CASO CLÍNICO Paciente 74 anos, masculino, procura atendimento médico ambulatorial após perceber surgimento de um tumor no abdômen, indolor, há 3 semanas; Antecedentes: Tabagismo 40 anos/maço Mandibulectomia esquerda (Neoplasia de pescoço) Exame Físico: massa pulsátil, extensa, não-tensa Modificado de N Engl J Med 362; january 7, 2010
  28. 28. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Abaulamentos localizados: Modificado de N Engl J Med 362; january 7, 2010
  29. 29. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Abaulamentos localizados: Exames Complementares: TC de abdômen revelou AAA , 15 cm de diâmetro, com extenso trombo intraluminal; o aneurisma extendia-se até sua bifurcação próximo à ilíaca direita; Modificado de N Engl J Med 362; january 7, 2010
  30. 30. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA2- MODIFICAÇÕES ASSIMÉTRICAS DA FORMA DO ABDÔMEN Abaulamentos localizados: Evolução: Na admissão, paciente apresentava-se clinicamente estável; ele foi submetido a reconstrução cirúrgica com enxerto bifurcado (prótese de Dacron 16x8mm) com uma reconstrução aorto-biilíaca e recebeu alta hospitalar no 15°PO. Modificado de N Engl J Med 362; january 7, 2010
  31. 31. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  32. 32. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa 1) Circulação colateral tipo PORTA: É o tipo mais freqüente na prática clínica Pré-sinusoidal – a obstrução pode ocorrer pré-hepática (Trombose de veia porta) ou intra-hepática no espaço porta (esquistossomose mansônica) Sinusoidal - obstrução dos próprios sinusóides; Ex Cirrose Hepática Pós-sinusoidal - obstrução nas veias centro-lobulares(doença venoclusiva hepática) ou nas veias supra-hepáticas (Síndrome de Budd-Chiari)
  33. 33. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa 1) Circulação colateral tipo PORTA:
  34. 34. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa 1) Circulação colateral tipo PORTA: A hipertensão direciona a vazão de sangue venoso para as veias para- umbilicais, levando o sangue portal para a região umbilical, na periferia, onde faz conexão com os sistemas cava superior e inferior; portanto, a circulação colateral tipo porta mantém o sentido do fluxo sangüineo (centrífugo em relação à cicatriz umbilical); A exceção se faz com a hipertensão pré-sinusoidal quando o regime de hipertensão não afeta o ramo esquerdo da veia porta. Ex. Esquistossomose mansônica
  35. 35. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Paciente 47 anos, masculino, com diagnóstico de cirrose hepática há 7 anos por infecção viral (HBV), apresenta-se para consulta médica de rotina Exame Físico: Fígado endurecido; esplenomegalia discreta Veias tortuosas na parede abdominal, especialmente acima da cicatriz Umbilical; Evolução: Nos últimos 4 anos, permaneceu com uma condição clínica estável, até que gradualmente veias dilatadas foram surgindo na parede abdominal As veias dilatadas são representativas da Hipertensão Portal, com fluxo proveniente veia porta esquerda, segue para veias paraumbilicais até veias sistêmicas periumbilicais da parede abdominal Exames complementares: USG Doppler confirmou circulação colateral venosa no subcutâneo com origem em veias paraumbilicais dilatadas (recanalização de veias Paraumbilicais) Modificado de: N Engl J Med 353;21 november 24, 2005
  36. 36. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA CAPUT MEDUSAE Modificado de: N Engl J Med 353;21 november 24, 2005
  37. 37. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Paciente 34 anos, masculino, brasileiro, apresenta-se com história de veias superficiais dilatadas há 24 anos, inicialmente em MMII e há 5 anos passou a apresentar veias varicosas na parede anterior do tórax e abdômen; Exame Físico: Circulação colateral com veias dilatadas, tortuosas em parede anterior do abdomen e tórax; presença de esplenomegalia. Exames Complementares: Plaquetopenia (20000) USG Doppler do abdomen mostrou fibrose periportal, esplenomegalia, e hipertensão portal EDA revelou varizes esofágicas Análise de amostra de fezes: Schistosoma mansoni Modificado de: N Engl J Med 361; august 6, 2009
  38. 38. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Modificado de: N Engl J Med 361; august 6, 2009
  39. 39. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa 2) Circulação colateral tipo cava superior: Vasos dilatados visualizados no andar superior do abdomên Sentido da corrente sangüinea: para baixo, em direção a veia cava inferior
  40. 40. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Paciente 44 anos, masculino, com história de doença hepática crônica há 20 anos, com sangramento gastrointestinal alto (HDA) e piora do estado mental Exame Físico: edema, distensão abdominal devido a ascite, e veias superficiais proeminentes em toda parede anterior do abdômen com fluxo sanguineo orientado para cima Exames Complementares: EDA revelou varizes esofágicas de grosso calibre e gastricas e gastropatia portal TC de abdomen revelou trombose de veia suprahepática
  41. 41. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Modificado de: N Engl J Med 357;25 december 20, 2007
  42. 42. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 3- Circulação Venosa 3) Circulação colateral tipo cava inferior: As ectasias venosas são mais nítidas no andar inferior do abdomên e regiões laterais Sentido da corrente sanguinea: ascendente, em direção à veia cava superior
  43. 43. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA 4- Outras alterações da pele no abdômen o Edema da parede o Cicatrizes (cirúrgicas ou não) o Melanodermia: bem evidente na linha mediana Ex; Gestante, Doença de Addison o Alopecia de pêlos pubianos na cirrose hepática o Lesões hemorrágicas (petéquias, víbices, púrpuras, equimoses, hematomas)
  44. 44. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Cullen’s sign Modificado de N Engl J Med 353;13 september 29, 2005
  45. 45. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃO ESTÁTICA Turner’s sign Modificado de N Engl J Med 353;13 september 29, 2005
  46. 46. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICA PERISTALTISMO VISÍVEL Condições Normais: não é observado no abdômen, exceto movimentos de alças de delgado em indivíduos muito magros e em idosos com musculatura abdominal flácida e abdômen retraído A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal.
  47. 47. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICA PERISTALTISMO VISÍVEL CONDIÇÕES PATOLÓGICAS- Qual a Importância Clínica do Peristaltismo Visível? Excetuando-se as condições prévias citadas, o peristaltismo visível é indicativo de obstrução orgânica do TGI Definir o local onde se observa o movimento peristáltico O sentido do movimento A Frequência (nº de movimentos/min) OBS: Tumor Fantasma ou Síndrome de Koenig
  48. 48. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICA PERISTALTISMO VISÍVEL SEMIOTÉCNICA: Paciente em DDH, luz natural iluminando homogeneamente o abdômen, médico na direção do pés do paciente deve observar durante alguns minutos o surgimento de elevações e retrações móveis que correspondem às ondas peristálticas ou peristaltismo visível de Kussmaul Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO !
  49. 49. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICA PERISTALTISMO VISÍVEL- CONDIÇÕES PATOLÓGICAS- Qual a Importância Clínica do Peristaltismo Visível? 1)Obstrução no antro gástrico: Localizado no epi, meso ou até hipogástrio na dependência do grau de dilatação do estômago; O sentido do movimento é oblíquo, de cima para baixo e da esq. p/ direita; Freq. 03 ondas/min. Ex. Câncer gástrico; úlcera estenosante
  50. 50. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICAPERISTALTISMO VISÍVEL-CONDIÇÕES PATOLÓGICAS- Qual a Importância Clínica do Peristaltismo Visível?2)Obstrução no intestino delgado: Produz ondas peristáticas menos calibrosas, com movimentosrotatórios em região umbilical ou em suas imediações e sem uma direção constante e queKussmaul denominou de vermina intestinor Frequência difícil de ser estabelecida Os sinais acompanhantes decorrem da luta do intestino paravencer o obstáculo (aumento do RHA, com timbre metálico)
  51. 51. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICAPERISTALTISMO VISÍVEL-CONDIÇÕES PATOLÓGICAS- Qual a Importância Clínica do Peristaltismo Visível?3)Obstrução nos cólons: Os movimentos localizam-se em qualquer das regiões deprojeção dos cólons, sendo mais visível no transverso; O sentido é o mesmo do trânsito intestinal normal O movimento é lento Outros sinais: aumento de RHA; parada emissão de fezes e gases Causas: Câncer; megacólon chagásico
  52. 52. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNINSPEÇÃODINÂMICA Hérnias Manobras para aumentar a pressão intra-abdominal Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  53. 53. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊN Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  54. 54. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊN Hérnia Incisional Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  55. 55. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊN Hérnia Epigástrica Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  56. 56. Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  57. 57. Hérnia de Spiegel
  58. 58. Linha de Spiegel A linha semilunar de Spiegel foi nomeada por Adrian Van Der Spiegel, professor de anatomia e cirurgia da Universidade de Pádua, sendo definida como a linha que faz a transição entre o músculo oblíquo interno e transverso do abdome, traduzindo urna curva lateral convexa, que Ihe valeu o nome de semilunar. A parte da aponeurose que fica entre a linha semilunar e a borda lateral do músculo reto abdominal é chamada de faixa ou zona de Spiegel
  59. 59. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNAUSCULTA Os ruídos audíveis originados no tubo gastrointestinal recebem a denominação genérica de hidroaéreos e são produzidos pelo movimento de gases em contato com o conteúdo líquido;
  60. 60. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNAUSCULTA SEMIOTÉCNICA DA AUSCULTA DO ABDÔMEN Paciente em decúbito dorsal horizontal, ausculta-se os quatro quadrantes do abdômen e sua área central por 3 minutos; espera-se ao menos 4 ruídos em 03 minutos, em condições normais. Os RHA são audíveis em localização variável e momentos imprevisíveis; CONDIÇÕES PATOLÓGICAS: Intensidade Aumentada/ Frequencia Aumentada (Ruídos hiperativos): Diarréias; presença de sangue na luz intestinal, obstrução intestinal; Intensidade Reduzida ou abolida (silêncio abdominal) – no íleo paralítico Variação no timbre – para vencer uma obstrução no intestino delgado, adquirem o timbre metálico
  61. 61. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNAUSCULTA – ruídos audíveis à distância PATINHAÇÃO: Semelhante ao ruído produzido quando se dão “palmadas” na superfície da água (gera o som “clap, clap” )ou de pato dentro da água Observados nos órgãos de paredes flácidas, que contenham pouco gás e muito líquido (estômago, ceco); a pesquisa é realizada pela manobra de Glenard. MANOBRA DE GLENARD: paciente em DDH, examinador à direita do paciente deve deprimir rapidamente a parede anterior do abdômen com a face palmar dos dedos da mão direita. A patinhação é encontrada nas situações de esvaziamento inadequado do estômago, nas obstruções de antro e piloro
  62. 62. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNAUSCULTA – ruídos audíveis à distância GARGAREJO: é o mais comum dos ruídos hidroaéreos do tubo gastro-intestinal; obtém-se quando há quantidades moderadas de líquido e gás. (Fisiológico) BORBORIGMO: É o ruído provocado pela existência de gases no TGI sem a presença de líquido; pode ser encontrado em indivíduos normais, quando o estômago vazio apresenta forte onda de contração em direção ao piloro (“ronco da barriga”) Fisiológico, estando aumentado nas gastroenterocolites
  63. 63. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNAUSCULTA Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  64. 64. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPERCUSSÃO Percussão da face anterior do abdômen Percussão específica de vísceras
  65. 65. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPERCUSSÃO Sinal de Jobert A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita, onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
  66. 66. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPERCUSSÃO Espaço de Traube Espaço de forma semilunar do 9º ao 11º espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Quando percutido e em condições normais, espera-se encontrar o som timpânico .
  67. 67. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPERCUSSÃO Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  68. 68. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO Examinador em pé, ao lado do paciente deitado; se as mãos do examinador estiverem frias, recomenda-se friccioná-las uma contra a outra; Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com os membros superiores e inferiores estendidos, um pequeno travesseiro na cabeça e ombros, e joelhos levemente fletidos a fim de favorecer o máximo de relaxamento da musculatura da parede anterior do abdômen. Expor toda a região anterior do abdômen, dos hipocôndrios até as fossas ilíacas e região inguinal Evitar: Ambiente muito frio para evitar tensão da parede do abdomen Pernas cruzadas Pescoço excessivamente fletido Braços elevados com as mãos sob a nuca Flexão do tronco Ausência de suporte para a cabeça e ombros
  69. 69. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPosicionamento das mãos doexaminador Modificado de: Júnior, JR. Semiotécnica da Observação Clínica. Ed Sarvier, sétima edição, 1986
  70. 70. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPosicionamento das mãos doexaminador Modificado de: Júnior, JR. Semiotécnica da Observação Clínica. Ed Sarvier, sétima edição, 1986
  71. 71. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPosicionamento das mãos doexaminadorModificado de: Júnior, JR. Semiotécnica da Observação Clínica. Ed Sarvier, sétima edição, 1986
  72. 72. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPosicionamento das mãos doexaminadorModificado de: Porto, CC. Semiologia Médica,5ª edição 2005
  73. 73. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPosicionamento das mãos doexaminadorModificado de: Porto, CC. Semiologia Médica,5ª edição 2005
  74. 74. Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  75. 75. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOModificado de: Porto, CC. Semiologia Médica, quinta edição 2005
  76. 76. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO SUPERFICIAL Tocar suavemente a parede anterior do abdomen com as duas mãos relaxadas Comparar áreas direita e esquerdas do abdomen em relação à tonicidade muscular e à sensibilidade à pressão, ambos avaliados durante movimentos de flexão dos 4 dedos externos que comprimem levemente a parede abdominal Graduar a força de flexão dos dedos, executar dois ou três movimentos em crescendo, em cada área, sem excesso de força. Toda a face palmar das mãos deve tocar o abdomen do paciente Para avaliação detalhada de alguma anormalidade encontrada, utiliza-se a palpação superficial com apenas uma das mãos.
  77. 77. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO SUPERFICIAL
  78. 78. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO SUPERFICIAL O tatear palpatório tem por finalidade: Avaliar tonicidade as musculatura da parede abdominal Determinar a sensibilidade à pressão Orientar o médico quanto à presença de anormalidades estruturais da parede como os orifícios herniários, ou de possíveis alteraçoes na cavidade abdominal tais como tumores, cistos, hepato e esplenomegalias, ascites, útero gravídico Fixar a atenção do médico para possíveis alterações, orientando o prosseguimento do exame, Ganhar a confiança do paciente previamente à palpação profunda
  79. 79. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDA A palpação profunda e deslizante tem por finalidade palpar alguns órgãos abdominais e eventuais massas contidas na cavidade abdominal O examinador deve anotar as alterações percebidas nas estruturas palpadas, tais como: Localização Sensibilidade Dolorosa Dimensão Forma Consistência Superfície Mobilidade Pulsação Recomenda-se iniciar a palpação profunda com o examinador à direita do paciente e terminar com a palpação do cólon descendente e sigmóide, à esquerda;
  80. 80. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDA Regra para a posição das mãos do examinador: A palpação profunda pode ser uni ou bimanual conforme o órgão a explorar A mão que palpa deve ser colocada de tal modo que seu maior eixo seja perpendicular ao eixo longitudinal da porção do intestino que se deseja palpar; A mão levemente fletida deve formar um ângulo de 45 graus com a parede anterior do abdomên Palpação profunda não significa que deva ser realizada com força – o estudante deve ser treinado para alcançar habilidade técnica na palpação profunda e deslizante;
  81. 81. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDA Regra para a posição das mãos do examinador: O Posicionamento das mãos no abdomên até um plano profundo: Tônus muscular da parede anterior do abdomên Posicionar adequadamente o paciente Observar movimentos respiratórios do paciente e aprofundar a mão que palpa durante a expiração e proceder ao deslizamento INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO Tensão da parede Pressão Intra-abdominal
  82. 82. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDA Regra para a posição das mãos do examinador: O Posicionamento das mãos no abdômen até um plano profundo: Tônus muscular da parede anterior do abdômen Espessura do panículo adiposo Presença de dor Pressão intra-abdominal Conteúdo das alças intestinais
  83. 83. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDA Regra para a posição das mãos do examinador: O deslizamento das mãos contra um plano profundo Durante os movimentos de deslizamento da mão do examinador é que deverão ser avaliadas as características do órgão que está sendo examinado Usar o mínimo de força para maximizar a sensibilidade táctil do examinador Estando a mão no plano profundo, durante a expiração será realizado um amplo movimento de deslizamento da mão
  84. 84. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDAPalpação profunda e deslizante: “ fila dos últimos dedos” e manobra de “dar pele”1º Inicia-se a palpação profunda com as duas mãos espalmadas sobre a parede anterior doabdomen2º Pruduzir o enrugamento da pele com o movim. dos dedos de baixo para cima3º Procura-se atingir gradativamente o plano profundo em duas ou três expirações4º Realiza-se o deslizamento cefalo-caudal (expiração), palpando as estruturas contra oplano profundo a fim de avaliar suas características anatômicas5º Fim do deslizamento; mantera mão esquerda no plano profundo eCom a mão direita reconstrói as pregascutâneas
  85. 85. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDAPalpação profunda e deslizante: “ fila dos últimos dedos” e manobra de “dar pele” Término do deslizamento
  86. 86. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDAPalpação profunda e deslizante: “ fila dos últimos dedos” e manobra de “dar pele” Técnica para refazer as dobras da pele
  87. 87. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDAPalpação profunda e deslizante: “ fila dos últimos dedos” e manobra de “dar pele” Palpação de FIE
  88. 88. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PROFUNDAPalpação profunda e deslizante: “ fila dos últimos dedos” e manobra de “dar pele” Palpação de FID
  89. 89. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO HIPERTONIA HIPERTONIA VOLUNTÁRIA INVOLUNTÁRIA Falta de relaxamento da musculatura Contração muscular resultante da irritação abdominal do peritônio parietal subjacente. Ocorre em Causas: correspondência com a área irritada de -Posição inadequada do paciente peritoneo parietal; ex: hipertonia na FID na -Sentir frio apendicite. -Sentir cócegas Causas: -Tensão emocional -Infecciosa (Apendicite Aguda) - Mãos frias do examinador -Química (Perfuração de úlcera péptica) -Neoplásica (implante neoplásico peritoneal)
  90. 90. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO Sinais de Irritação Peritoneal Irritação Peritoneal Localizada – Irritação Peritoneal Difusa – A palpação superficial revela A Palpação revela rigidez - Hiperestesia cutânea muscular generalizada, -Contratura muscular (defesa caracterizando o “abdômen muscular) em tábua” (perfuração de víscera oca) Sinais de Peritonismo: composto por dor à descompressão brusca e por resistência da parede abdominal à palpação profunda
  91. 91. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO SINAL DE BLUMBERG 1º- A pesquisa de dor à descompressão brusca deve ser precedida da palpação superficial de todo o abdômen 2º- Comprime-se lenta e gradualmente a área dolorosa (localizada ou referida pelo paciente) de modo que a dor irá acentuar-se à medida que o examinador aprofundar a mão; 3- Retira-se bruscamente a mão que palpa; o sinal é positivo quando o paciente apresenta dor aguda com esse último movimento. A dor é causada pelo súbito estiramento do peritôneo parietal inflamado
  92. 92. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃOPSOAS
  93. 93. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO PSOAS 1º Iniciar a palpação na cicatriz umbilical 2º O paciente deve flexionar a coxa sob a bacia, com a perna em extensão; essa manobra provoca a contração do músculo, percebido como um cordão duro de 2 a 4 cm de largura cruzando a fossa ilíaca e dor; Sinal de Lapinsky
  94. 94. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIARModificado de Porto, CC. Semiologia Médica,5ª edição 2005
  95. 95. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Modificado de Porto, CC. Semiologia Médica, 5ª edição 2005
  96. 96. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR INSPEÇÃO: Não é visível em condições normais; Patologias: Hidropsia vesicular Empiema Colecistite aguda PALPAÇÃO: Não é palpada em condições normais Quando palpada indica sempre uma condição patológica Ex: Hidropsia vesicular Colecistite aguda nas primeiras 48 horas (após este período há empastamento da região por inflamação de estruturas contíguas)
  97. 97. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  98. 98. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  99. 99. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  100. 100. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR PALPAÇÃO: Não é palpada em condições normais Quando palpada indica sempre uma condição patológica que leve à alteração na consistência das paredes ou um aumento de tensão em seu interior. Ex: Hidropsia vesicular Colecistite aguda nas primeiras 48 horas (após este período há empastamento da região por inflamação de estruturas contíguas)
  101. 101. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Sensibilidade Dolorosa: Não confundir com dor que pode surgir em toda extensão do fígado nas hepatomegalias Sinal de Murphy: Semiotécnica ou “manobra de Murphy”: Paciente em DDH e médico à direita do paciente; a mão esquerda e polegar no rebordo costal direito ao nível da borda externa do músculo reto abdominal enquanto a face palmar da mão esquerda apóia-se sobre o flanco direito. Solicita-se ao paciente que faça respiração profunda; ao inspirar, a região inflamada toca a mão que palpa provocando sensação dolorosa e interrupção da respiração que caracterizam o Sinal de Murphy.
  102. 102. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNVESÍCULA BILIAR Sinal de Courvoisier (Lei ou Regra de Courvoisier-Terrier): “ Vesícula grande e palpável, com icterícia colestática, indica compressão do colédoco por tumor de cabeça de pâncreas ou da papila duodenal, e quando a icterícia colestática está presente sem vesícula biliar aumentada e pálpável, é consequente à litíase obstrutiva do canal colédoco ou da papila duodenal”
  103. 103. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADO PROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO 1-Inspeção
  104. 104. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADO PROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO 2- Ausculta ( hepatimetria a partir da ausculta)
  105. 105. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADO PROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO 3-Percussão Determinação do limite superior Sinal de Torres-Homens
  106. 106. Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  107. 107. Modificado de: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 8º Edição
  108. 108. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADO PROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO 3-Percussão Sinal de Torres-Homens Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres- Homem, característico de abscesso hepático.
  109. 109. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO4- PalpaçãoProcesso de Mathieu: Paciente em DDH; Médico à direita do paciente e com o dorso voltado para a cabeça do paciente(na altura do ombro do paciente). As mãos do examinador devem ser dispostasna parede anterior do abdômen, em topografia hepática, paralelas e em garrapesquisando a borda inferior do fígado durante as inspirações; deve-se esperarque a borda do fígado toque os dedos do examinador na inspiração. Obtida asensação da borda na linha axilar anterior, explorar toda a extensão da borda,desde o hipocôndrio direito ao esquerdo. A pesquisa deve ser feita desde a FID
  110. 110. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO4- PalpaçãoProcesso de Mathieu: Paciente em DDH; Médico à direita do paciente e com o dorso voltado para a cabeça do paciente(na altura do ombro do paciente). As mãos do examinador devem ser dispostasna parede anterior do abdômen, em topografia hepática, paralelas e em garrapesquisando a borda inferior do fígado durante as inspirações; deve-se esperarque a borda do fígado toque os dedos do examinador na inspiração. Obtida asensação da borda na linha axilar anterior, explorar toda a extensão da borda,desde o hipocôndrio direito ao esquerdo. A pesquisa deve ser feita desde a FID
  111. 111. Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  112. 112. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO4- PalpaçãoProcesso de Lemos-Torres: Paciente em DDH; Médico à direita do paciente, com o dorso voltado para os pés do doente, e com aa extremidade digito-palmar da mão esquerda fará pressão no ângulo lombo-costal a fim de elevar a borda inferior do fígado, de fora para dentro. A mão direitado examinador deve ser disposta espalmada na parede anterior do abdômen demodo que as bordas radiais do indicador e médio se contraponham ao movimentoinspiratório do fígado; a pressão deve ser exercida de baixo para cima, de trás paradiante e de dentro para fora. A pesquisa deve ser feita desde a FID.
  113. 113. Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  114. 114. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADO4- PalpaçãoO que o examinador deve descrever ao examinar o fígado? ELEMENTO DE ANÁLISE CARACTERÍSTICA SEMIOLÓGICA Borda -Fina -Romba Regularidade da -Regular ou lisa Superfície -Irregular Sensibilidade -Indolor -Dolorosa Consistência -Elástica ou Normal -Firme ou duro -Diminuída ou amolecida Refluxo hepato-jugular Fazer compressão firme da superfície hepática, observa-se se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita
  115. 115. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADOHepatimetria:1º Delimitar o limite superior com a percussão2º Delimitar o limite ou borda inferior com a palpação3º Medir com fita métrica
  116. 116. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNFÍGADOPROPEDÊUTICA FÍSICA DO FÍGADOProcesso do Rechaço Hepático: Médico à direita do paciente, com o dorso voltado para os pés do doente, e com a extremidade digito-palmar da mão esquerda fará pressão no ângulo lombo-costal a fim de elevar a borda inferior do fígado, de fora para dentro, postura semelhante à adotada no processo de Lemos-Torres. A mão direita do examinador aplicará pequenos choques na região anterior do abdômen, logo abaixo do rebordo costal direito, e permanecendo na posição aprofundada que imprime o choque, ficará à espera do contra-choque do rechaço.
  117. 117. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO BAÇO Posição do Paciente: •-Decúbito dorsal horizontal •-Decúbito lateral direito •-Posição de Schuster –posição intermediária entre o decúbito dorsal e o decúbito lateral direito, a perna direita estendida e perna esquerda fletida; 1º Método(Mathieu-Cardarelli) – paciente em decúbito lateral ou na posição de Schuster; examinador de pé, à esquerda do paciente; proceder à palpação em garra, tentando localizar a borda esplênica, logo abaixo do rebordo costal; solicitar ao paciente que faça inspirações profundas. 2º Método (Processo Bimanual) - Paciente em decúbito dorsal ou lateral direito; examinador de pé à direita do paciente, com a mão esquerda exercendo pressão, de fora para dentro, sobre o gradeado costal; com mão direita espalmada sob o abdômen e exercendo pressão de baixo para cima e de trás para diante, o examinador deve procurar sentir o baço desde o flanco esquerdo e região umbilical até o epigástrio.
  118. 118. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO -BAÇO Modificado de: López, M; Medeiros JL. Semiologia Médica - as bases do diagnóstico clínico; 1986.
  119. 119. SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO DO ABDOMÊNPALPAÇÃO CARACTERÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO BAÇO: Em condições normais, o baço nunca é palpável Em condições patológicas: A borda pode ser encontrada cortante ou romba, de consistência endurecida ou mole, e quanto à sensibilidade, dolorosa ou indolor.

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