Abdome agudo

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Abdome agudo

  1. 1. Dr. Fernando de Oliveira Dutra Cirurgião do Aparelho Digestivo - CBCD
  2. 2. Qualquer dor súbita e intensa no abdome que leva o paciente a procurar socorro médico. Se não tratado, costuma evoluir para deterioração clínica do doente.
  3. 3. Dor abdominal é uma das queixas mais frequentes nos serviços de atendimento de urgência em todo o mundo. No entanto, nem sempre é bem avaliada, documentada e tratada. Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade significativamente. HUM e HSR. UPAs. SAMU e SIATE.
  4. 4. A.P., 28 anos, sem comorbidades, admitido na emergência da UPA Sdi com quadro de dor abdominal epigástrica, tipo cólica, intensidade moderada com 12h de evolução. Nega náuseas, vômitos ou diarreia, afebril. Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal. Medicada com melhora e liberada sem mais orientações. Retorna no outro dia (36h de evolução), referindo piora da dor abdominal (difusa), sendo atendida e medicada com melhora parcial. Novamente liberada sem orientações. Pela terceira vez a paciente procura a UPA (72 horas evolução), familiares “quebraram o barraco” UGS - sinais sugestivos de apendicite aguda com plastrão apendicular. O caso foi passado a cirurgia (HM), avaliado pelo residente que achou a historia estranha. Nesse momento a dor era difusa, a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal, associado a palidez cutânea, sonolência e torpor.
  5. 5. Leucograma mostrava Leucocitose de aproximadamente 14.000, sem desvio para a esquerda. Rotina de urina normal Não tinha exame radiológico. Submetida a laparotomia de urgência, foi evidenciado quadro de apendicite perfurada e bloqueada; apêndice muito friável com grande quantidade de pus na cavidade peritoneal. Submetida a apendicectomia e lavagem da cavidade sem intercorrências.
  6. 6. Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico. Alimentada no 2º DPO, evoluiu bem, recebendo alta no 6 DPO após retirada dos drenos abdominais. Mantido Antibioticoterapia por 14 dias.
  7. 7. Valencia Social Amizade Sorte
  8. 8. Diagnóstico Tratamento
  9. 9. Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...) Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento) Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer) Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticoides, imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento
  10. 10. Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal •Defesa abdominal •Descompressão Dolorosa
  11. 11. Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas, CPK Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
  12. 12. Radiografia (1) Pneumoperitônio (1) Retirado de http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3 1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1 Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2
  13. 13. Radiografia (2) Imagem da moeda empilhada (2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php (3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm (3) Dilatação difusa do cólon
  14. 14. Radiografia (4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html (5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2 (4) Vólvulo de Sigmóide (5) Níveis Hidroaéreos
  15. 15. Ultra-sonografia (1) Apendicite Aguda (1) Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55 (2) Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113 (3) Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas1381 - 1395 (2) Apendicite Aguda
  16. 16. Tomografia Computadorizada (1)Apendicite Aguda Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113
  17. 17. Tomografia Computadorizada (1) Pancreatite Aguda (2) Níveis Hidroaéreos Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51- 62
  18. 18. Tomografia Computadorizada (5) Diverticulite com Perfuração (6) Diverticulite Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62
  19. 19. Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
  20. 20. Na dúvida: • Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) • Considerar abordagem laparoscópica Lembretes: • Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação • Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico • Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
  21. 21. Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia: •Múltiplas laparotomias anteriores •Instabilidade hemodinâmica •Distensão abdominal de vulto Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236 Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285
  22. 22. IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músc. retos Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite mesentérica Colite Pseudomembranosa Porfiria aguda Cólica renal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 -1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427
  23. 23. Aberta ou Laparotômica. Laparoscópica. NOTES. •Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Robótica.
  24. 24. Incisão através da parede abdominal para acessar à cavidade abdominal. Incisão ideal: • Rápido acesso à cavidade abdominal • Permitir boa amplitude de movimentos por parte do cirurgião • Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, funcional e estético • Permitir ampliação, se necessária • Gerar o mínimo trauma
  25. 25. Longitudinal •Mediana •Paramediana •Transretal •Pararetal interna •Pararetal externa Transversal •Pfannenstiel e Babcock Oblíqua •Kocher Relação com cicatriz umbilical •supra ou infraumbilical Outras: •Combinadas •Toracolaparotomia •Toracofrenolaparotomia
  26. 26. Vantagem visível a nível cosmético Diminuição do dano corporal origina menos perdas hemáticas durante a cirurgia Menos dor no pós-operatório Regresso precoce à vida ativa
  27. 27. A máxima que diz: "grandes cirurgiões grandes incisões" já não é mais respeitada há muito e hoje a tendência é que sejam considerados grandes cirurgiões aqueles que pratiquem pequenas ou até mesmo nenhuma incisão.
  28. 28. As principais vantagens dessa nova abordagem cirúrgica são, teoricamente, menor dor abdominal pós-operatória, ausência de infecção de ferida operatória, ausência de hérnias incisionais e aderências e melhor aspecto estético
  29. 29. O primeiro procedimento clínico relatado na literatura por meio de uma comunicação pessoal (ainda não publicado oficialmente como artigo na MEDLINE) foi atribuído em 2005 a Rao e Reddy, dois cirurgiões de Hyderabad, na Índia. Curso Internacional de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e no Gastrão de 2006, no Brasil.
  30. 30. Em 1995, Fredrick Moll, Robert Younge e John Freund, fundaram a empresa Intuitive Surgical Inc., empresa responsável pelo equipamento robótico da Vinci. Da Vinci Surgical System
  31. 31. A imagem disponível para o cirurgião é tridimensional e com uma definição superior. O interface digital filtra o tremor natural e aumenta a precisão dos movimentos do cirurgião. Os braços robóticos rodam em torno de um ponto fixo na parede do corpo, reduzindo a tensão traumática sobre a mesma, o que deverá resultar em ainda menos dor no pós-operatório. A posição relativa entre o cirurgião, o campo de trabalho e os instrumentos cirúrgicos (ergonomia – importante no desempenho do cirurgião) é potencialmente perfeita.
  32. 32. A liberdade de movimentos dos instrumentos é grande e replica os movimentos potenciais do punho humano A disseção dos tecidos e a identificação dos planos anatómicos naturais faz-se com mais facilidade e melhor definição As suturas manuais são mais precisas e mais seguras Além destas vantagens gerais, a cirurgia robótica tem vantagens específicas, inerentes aos procedimentos em que é usada.
  33. 33. FEMINO, 67 ANOS, QUEIXA PRINCIPAL FRAQUEZA E SONOLENCIA. ALIMENTA-SE BEM E AFEBRIL. ABDOME FLACIDO E INDOLOR, RHA + E NL HMG NORMAL RX TORAX ELEVAÇÃO CUPULA DIAFRAGMATICA DIREITA COM CONDENSAÇÃO PULMONAR OU PNEUMOPERITONEO?
  34. 34. TC ABD – ABCESSO HEPATICO GIGANTE
  35. 35. Historia pregressa: •Colecistectomia há 4 anos. •Internada HSR com icterícia e elevação das transaminases. •CT Abdome com discreta dilatação das vias biliares intra-hepáticas. •CPRE com papilotômia e retirada de 01 calculo impactado colédoco.
  36. 36. Laparotomia???????????????? Laparoscopia??????????????? Drenagem percutânea com colocação dreno e lavagem diária associado a antibioticoterapia
  37. 37.  Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395  Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427  Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51- 62  Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236  Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285  http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3  http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php  http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm  http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html  http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2  http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55  http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113  Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

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