doenças sexualmente transmissíveis, infecções genitourinárias, doença inflamatória pélvica, ginecologia,

1. GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
Caroline Reis Gonçalves

2. AULA 3
DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
INFECÇÕES GENITOURINÁRIAS,
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

3. Paciente teve o diagnóstico laboratorial de
tricomoníase. Ao exame clínico, foi
encontrado corrimento:
■ A) Branco, inodoro, espesso, tipo leite talhado.
■ B) Branco-amarelado, com odor de peixe podre e
bolhas esparsas
■ C) Abundante, amarelo-esverdeado, purulento e
bolhoso
■ D) Discreto, verde-amarelado e mucopurulento.

4. Adolescente procura o pronto-socorro referindo
atividade sexual sem proteção e que
apareceram três lesões dolorosas na região
vulvar, com bordas delimitadas, rasas e base
purulenta. A hipótese mais provável é
■ (A) cancro duro.
■ (B) donovanose.
■ (C) sífilis secundária.
■ (D) linfogranuloma venéreo.
■ (E) cancro mole.

5. INFECÇÕES
GENITOURINÁRIAS

6. Mulher de 24 anos, 1 Gesta 1 Para, utiliza preservativo como método
anticoncepcional só durante o período fértil, queixa-se de leucorreia e de
odor “forte” nas partes íntimas. Diz que o odor é mais intenso após as
relações sexuais e durante a menstruação. Refere última menstruação
há cerca de uma semana. Ao exame especular, presença de leucorreia
fluida, acinzentada e com odor fétido. Mucosa vaginal de coloração
normal. Considerando-se o agente etiológico mais provável, o exame
microscópico da leucorreia deve revelar
■ (A) cocos Gram positivos em fita e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (B) hifas e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (C) clue-cells ou células-alvo e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (D) hifas e o pH vaginal deve estar acima do habitual.
■ (E) clue-cells ou células-alvo e o pH vaginal deve estar acima do habitual.

7. Com relação ao diagnóstico da vaginose
bacteriana, assinale a alternativa INCORRETA.
■ a) As secreções vaginais são esbranquiçadas e revestem em
placas as paredes vaginais.
■ b) Após o coito ocorre um corrimento vaginal com odor tipo de
peixe.
■ c) O pH do conteúdo vaginal é maior que 4.5.
■ d) A microscopia das secreções vaginais revela número aumentado
de células indicadoras, e os leucócitos estão visivelmente
ausentes.
■ e) Adição de KOH às secreções vaginais libera odor de peixe
semelhante ao de aminas. 03

8. DSTs
Corrimentos
Vaginais
Cervicites/
Uretrites
Doença
Inflamatóri
a pélvica
Úlceras
genitaisHPV
HIV
Hepatites
Virais

10. Índice
▪ Corrimentos vaginais
▪ Cervicites
▪ Doença Inflamatória Pélvica
▪ Úlceras Genitais

11. CORRIMENTOS
VAGINAIS

12. Candidíase vulvovaginal
▪ Candida albicans (98%)ou outros agentes
▪ Um terço das vulvovaginites
▪ 55% das mulheres em idade reprodutiva
Fatores de Risco:
1- Diabetes Mellitus
2- Uso de ATB
3- Altas doses de estrogênio
4- Dispositivos intra-uterinos

13. Candidíase vulvovaginal
▪ Tratamento baseado em imidazólicos
▪ Fluconazol oral 150 mg (72h)
▪ Formulações tópicas
▪ Corticóides tópicos
Fatores de Risco:
1- Diabetes Mellitus
2- Uso de ATB
3- Altas doses de estrogênio
4- Dispositivos intra-uterinos
Casos complicados
Sintomas graves
Outras espécies
Grávidas/ Imunocomprometidas

14. Vulvovaginites bacterianas
▪ Gardnerella dos casos (95%)
▪ Sintomatologia específica
▪ Constrangimento e comprometimento da
qualidade de vida
Tratamento
Metronidazol ou Secnidazol
Doses espaçadas apresentam discreta vantagem
Necessidade de novo curso de Metronidazol em 30% dos
casos

15. Tricomoníase
▪ Protozoário
▪ Sintomatologia não tão específica – disúria,
polaciúria e dor
▪ Tratamento com Metronidazol
Doença sexualmente transmissível
Rastreio de outras DSTs
Orientação
Tratamento do parceiro

16. CERVICITES

17. Introdução
▪ Agentes etiológicos
▪ Mucosa do endocérvix, limite OI
colo uterino
▪ Corrimento, dispareunia e disúria
▪ Descarga cervical muco-
purulenta e ectopia cervical
hipertrófica
▪ Complicações

18. Neisseria
gonorrhoeae
■ Diplococos gram-negativos
■ Bacterioscopia positiva
■ 60% das mulheres são sintomáticas
■ Padrão ouro – cultura em meio Thayer-
Martin

19. Chlamydia
trachomatis
■ Bacilo gram-negativo
■ Bacterioscopia negativa
■ Cultura - McCoy
■ PCR – padrão ouro
Pap smear showing clamydia in the vacuoles 500x H&E.
McCoy

21. Clamídia

22. Outros agentes etiológicos
Mycoplasma
hominis
Ureaplasma
Urealiticum
Herpes
simples virus
Bactérias da
flora vaginal
Trichomonas
vaginalis

23. Abordagem cervicites
Mesmo identificando um agente,
tratamento dirigido para os dois agentes
etiológicos principais

24. Abordagem cervicites

25. Abordagem
cervicites
Tratar o parceiro
SEMPRE
•Azitromicina 1g +
Ciprofloxacino 500
mg

26. ÚLCERAS
GENITAIS
Abordagem sindrômica

27. Abordagem Sindrômica

29. Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – primeiro episódio
■ Iniciar o tratamento o mais precocemente
possível com:
• Aciclovir 200 mg, 4/4 h, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8h,
por 7 dias
• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias
• Fanciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias

30. Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – recorrências
■ O tratamento deve ser iniciado de preferência ao
aparecimento dos primeiros pródromos (aumento
de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg,
4/4hs, 5x/dia, 5 dias)
• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose
única diária, 5 dias
• Fanciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

31. Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – casos recidivantes
■ Pacientes com 6 ou mais episódios/ano podem se beneficiar com
terapia supressiva:
• Aciclovir 400 mg, 12/12 h, por até 6 anos
• Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano
• Famciclovir 250 mg 12/12 h por dia por até 1 ano

32. Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – particularidades
■ Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer
trimestre da gestação.
■ Herpes e HIV: No caso de manifestações severas
com lesões mais extensas, pensar na presença de
infecção pelo HIV, quando se recomenda
tratamento injetável:
• Aciclovir 5 a 10 mg/Kg de peso EV de 8/8h, por 5 a 7 dias,
ou até resolução clínica.

34. Abordagem Sindrômica

35. Abordagem Sindrômica
■ Lesões tiverem mais de 4 semanas, suspeitar de
donovanose, linfogranuloma venéreo ou
neoplasias. Biópsia e tto para donovanose, com:
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica;
• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até
a cura clínica;
• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3
semanas, ou até a cura clínica
• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica
• Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou
até cicatrizar as lesões

36. Herpes Genital
■ Lesão dolorosa
■ Múltiplas
■ Não sangrantes
■ Superficiais

37. Sífilis
■ Lesão única
■ Indolor
■ Superfície Lisa
■ Sem fistulização

38. Sífilis

39. Sífilis

45. Cancro Mole
■ Bordas salientes, com fissuras
■ Úlcera friável
■ Dolorosa

46. Donovanose
■ Lesão úlcero-vegetante friável
■ Sem adenopatia

47. Linfogranuloma
■ Indolor
■ Adenopatia inguinal importante
■ Fistulização em bico de regador

48. Sífilis Herpes Donovanose Cancro Mole Linfogranuloma Venéreo
Agente Treponema Pallidum HSV 1 e 2 Klebsiella Granulomatis Haemophilus ducreyi Clamydia trachomatis
N de úlceras Única Múltiplas Única ou mültiplas Única ou Múltplas Única
Aspecto Bordas endurecidas,
superfície limpa
Bordas definidas, sem
sangramento
Borda hipertrófica,
lesão úlcero-vegetante
friável
Bordas saliente e com
fissura, fundo sujo e
friável
Úlcera pequena ou
pápula
Sensibilidade Indolor dolorosa indolor dolorosa indolor
Adenopatia Unibilateral/bilateral Bilateral Não há adenite Presente em 50%,
unilateral
Inguinal, crônica,
unilateral, dolorosa
Fistulização Não Não Não Presente Sim, em bico de
regador
Profundidade Moderada Superficial Profunda Moderada Superficial

49. Aconselhamento
■ Orientação
■ Tratamento
■ Retirar o estigma da doença
■ Triar outras DSTs
■ Abordar o parceiro

50. Tratamento do Parceiro
Sífilis Cancro Mole Linfogranuloma
venéreo
Herpes Donovanose

51. DOENÇA
INFLAMATÓRIA
PÉLVICA

52. Na doença inflamatória pélvica aguda
(DIP) na presença de DIU, a conduta é
■ A) Retirar o DIU imediatamente.
■ B) Antibiótico de amplo espectro contra anaeróbios
e se não houver melhora do quadro em 48 horas,
remover o DIU.
■ C) Remover o DIU em 24 horas se não houver
melhora do quadro agudo.
■ D) Nunca há necessidade de remoção do DIU.

53. A respeito de doenças infecciosas
ginecológicas, julgue os itens a seguir.
■ No momento da aparição da lesão sifilítica
primária (cancro duro), o VDRL habitualmente
é positivo.
■ A doença inflamatória pélvica aguda é uma
doença polimicrobiana, cujo tratamento
empírico requer amplo espectro de cobertura.

54. Doença inflamatória pélvica
▪ Infecção aguda do trato genital
superior em mulheres,
envolvendo útero, trompas e
ovários
▪ Limite OI colo uterino
▪ Gestação/Puerpério?

55. Ascendência
Baixa mortalidade e alta morbidade
Endometrite, salpingite, ooforite,
abcesso tubovariano, Fitz-Hugh-Curtis
Infertilidade, gravidez ectópica e dor
pélvica crônica

56. Agentes Etiológicos
Clamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, E. coli, Streptococcus
spp.

57. Rastreamento
para Clamídia
Incidência
■ Nos EUA, em mulheres entre 15 e 44 anos:
– 189.662 em 2002
– 168.837 em 2003
■ Hospitalização:
– 70.000 casos em 1998
– 45.000 casos em 2007
Eficácia e
efetividade do
programa
nacional de
tratamento

58. Fatores de Risco
Início precoce da
atividade sexual
Estado civil e
socioeconômico
Tabagismo/
Alcoolismo/ Uso
de drogas ilícitas
Múltiplos
parceiros sexuais
Parceiro portador
de uretrite
História prévia de
DST ou DIP
Vaginose
bacteriana

59. Diagnóstico
Síndrome
Diagnóstico Clínico
Confirmação
Laboratorial
Documentação

60. Apresentação Clínica
Dor abdominal baixa
(< 2 semanas)
Dor à mobilização do colo e
anexial
Dispareunia e queixas urinárias
Sangramento uterino anormal
Corrimento vaginal
muco-purulento
Anorexia, náuseas e vômitos
Febre (30 a 50% dos casos)

61. Exames
•Beta-HCG
•HMG, PCR e VHS
•EAS e UC
•Cultura – Thayer-Martin e McCoy
•Culdocentese: exame bacterioscópicos de outros sítios
•USTV

63. Diagnóstico
Maiores Menores Elaborados
• Dor abdominal infra-
umbilical
• Dor à palpação dos anexos
• Dor à mobilização do colo
uterino
• TA > 38,3ºC
• Secreção endocervical
anormal
• Massa pélvica
• Leucocitose
• PCR ou VHS elevados
• Mais de 5 leucócitos –
secreção de endocérvice
• Comprovação laboratorial
de infecção
• Evidências histopatológicas
de endometrite
• Presença de abcesso tubo-
ovariano ou em fundo de
saco (US)
• VLSC com evidência de DIP
1 critério elaborado
ou
3 maiores e 1 menor

64. Diagnóstico Diferencial
Causas
Ginecológicas
Causas Obstétricas Causas Gastro-
intestinais
Causas Renais Causas Músculo-
esqueléticas
• Dismenorréia
• Endometriose
• Cisto Ovariano
• Torção ovariana
• Tumor ovariano
• Tuberculose
• Degeneração de
miomas
• Gravidez
ectópica
• Abortamento
séptico
• Apendicite
• Colecistite
• Constipação
intestinal
• Diverticulite
• Gastroenterite
• Doença
Inflamatória
Intestinal
• Cistite
• Pielonefrite
• Nefrolitíase
• Uretrite
• Psóite
• Discopatias

65. Classificação de MONIF
Estágio 1 Endometrite e salpingite aguda sem
peritonite
Tratamento ambulatorial
Estágio 2 Salpingite aguda com peritonite Tratamento hospitalar
Estágio 3 Salpingite com oclusão tubária ou
comprometimento tubo-ovariano (abcesso
tubo-ovariano)
Tratamento hospitalar
Estágio 4 Abcesso tubo-ovariano roto com secreção
purulenta na cavidade (queda acentuada do
estado geral, refratariedade ao tto clínico,
febre persistente, comprovação ultra-
sonográfica) e abcesso acima de 10 cm.
O tratamento hospitalar é
cirúrgico. Envolve a remoção
cirúrgica do abcesso.

66. Modalidades Terapêuticas
Ambulatorial Clínica sugestiva, sem sinais de irritação peritoneal, sem critérios de
internação
Hospitalar -Quando outras emergências cirúrgicas não podem ser excluídas
-Peritonite, febre, náuseas ou vômitos, febre alta (>39ºC)
-Gestantes
-Imunocomprometidas
-Ausência de resposta ao tto ambulatorial em 72 horas
-Intolerância ao tto ambulatorial
Cirúrgica -Falha no tto clínico
-Massa pélvica que persiste ou aumenta com tto clínico
-Suspeita de rotura de abcesso
-Hemoperitônio
-Abcesso em fundo de saco de Douglas

67. CDC 2016
Tratamento Ambulatorial
Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única
Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias
+ ou –
Metronidazol 500 mg VO
Cefoxitina 2g, IM, dose única
Probenecida 1g, VO, dose única
Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias
Cefalosporina de 3ª geração
Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias

68. CDC 2016
Tratamento Hospitalar
Cefotetan 2g IV de 12/12 horas ou Cefoxitina 2g IV de 6/6 horas
Doxicilina 100 mg, VO 12/12 horas
Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas
Gentamicina IV ou IM (2 mg/Kg), dose de manutenção 1,5 mg/Kg de 8/8 horas
Ampicilina/Sulbactan 3g IV de 6/6 horas
Doxicilina 100 mg, VO 12/12 horas

69. CDC 2016
Tratamento Cirúrgico
Videolaparoscopia
Laparotomia – emergência, instabilidade hemodinâmica e rotura de abcesso tubo ovariano

70. DIP – usuárias de DIU
Retirar o DIU
•MS, 2006
•SOGIMIG, 2007
Não retirar o DIU
•CDC, 2006 e 2010?

72. Tratamento do
Parceiro examinados e tratados
se o contato sexual
ocorreu nos 60 dias
antes dos sintomas
•Azitromicina 1g +
Ciprofloxacino 500
mg

73. www.carolinereisg.com