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TRATAMENTO DOS MIOMAS CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Recife, 2011 Petrus Câmara
Miomectomia Laparotômica Miomectomia Laparoscópica (1979) Miomectomia Histeroscópica Robótica  (Agdi,Semin Reprod Med 2010,28(3):228-34) Miolise Laparoscópica(1980) Yag Laser Agulha Bipolar Nitrogênio Liquido Embolização (1991) Oclusão artéria uterina laparoscópica Extirpativos Não Extirpativos
As diversas técnicas têm seu melhor resultados quando indicadas adequadamente para cada tipo de mioma respeitando os anseios das pacientes em especial a capacidade  reprodutiva.  Barrozo 2010
Sangramento Uterino Anormal Infertilidade ( incluindo casos assintomáticos) Candidatas a terapia hormonal   (Mencagalia/Albuquerque,2004) Indicação   1 Indicação   2 Indicação   2
A maioria dos autores concordam que antes de indicar miomectomia histeroscópica é necessário realizar uma atenta avaliação pré-operatória (USG+HCP) uma vez que desse fato vai depender o sucesso da intervenção. Mencaglia/Cavalcanti; 2004
Limitado à cavidade  uterina pediculado ou com base restrita. Compotente intracavitário >50% Com ângulo de protusão <90 Componente intramural  >50% Com angulo de protusão >90%  *Não menciona as dimensões  Grau 1 Grau 0 Grau 2
Grau 0
Grau 0 Grau I
Grau II
Margem livre da serosa (0,5-1cm) Miomas Pequenos com Ângulo >90% podem ser ressecados (margem 0,5-1 cm) Miomas grandes com ângulo <90% podem ser de risco para perfuração (margem <0,5) Miomas A margem é melhor avaliada pela USG/RNM Miomas  Miomas  Miomas
O uso de ressectoscópico bipolar utilizando SF 0,9% não está associado com hiponatremia ou hiposmolaridade, ao contrário do ressestoscópio monopolar utilizando glicina a 1,5% em casos de mioma  submucoso de considerável tamanho. DARWISH,J Obstel Gynaecol  Res 2010,36(4):810-7
De 1279 ginecologistas da SOGC, 485 (41,4%) responderam Praticam LM 119 (24,5%), mas só 15 (3,1%) reportaram que mais de 50% de suas miomectomias são laparoscópicas; Encaminham para outro ginecologista 212 (44,3%) Principal barreira para praticar é a falta de treinamento (70,7%); Insegurança a quem oferecer o procedimento (33%); A maioria são desinformados se a LM é superior quanto a perda sanguínea, aderências, fertilidade, rotura uterina em gravidez subseqüente, custo-eficácia. Liu, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(2):139-48
Kalogiannidis, Arch Gynecol Obstet, 2010;281(5):865-70 LPC LPT Perda Sanguínea 246±161 351±219 p=0,03 Tempo operatório 68±21dias 83±24 p=0,01 Função intestinal 1,04±0,2 dias 1,8±0,5 p<0,0001 Hospitalização 1,2±0,6 dias 4,2±0,8 p<0,0001
Em pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPT Seis estudos e 576 pacientes A miomectomia laparoscópica associou-se com: Menos queda de hemoglobina Menos perda sanguínea intra-operatória Mais recuperação completa com 15 dias Diminuída dor pós-operatória Menos complicações Maior tempo cirúrgico Jin, Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2009;145(1):14-21
Liu, Fertil Steril  2011; 95(1):254-8 Ltual (84) LM (83) Perda sanguine op. menor maior Duração menstrual  inalterado inalterado Intervalo inalterado inalterado IR artéria uterina inalterado inalterado Tx gravidez normal  normal
(30) Laparoscopic uterine artery occlusion myomectomy (LUAO-M) (30) Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH) (30) Laparoscopic myomectomy (LM)) Pré-op: FSH, LH, Inibina B, E2 (NS) Pós-op: 1º , 2º , 6º mês  FSH   inibina B – grupo LSH Dosagens hormonais normais: grupo LUAO-M=LM Qu J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):47-52.
Sangramento uterino anormal Dor pélvica Infertilidade Crescimento rápido Barrozo, 2010
Cavidade deformada Tamanho > 7cm  ou c > 10cm Volume uterino > gestação 12 semanas Current opinion in Obstet and Gynecol, 2005.
USG transabdominal e endovaginal USG com Doppler RNM Histeroscopia Barrozo, 2010
Sensibilidade: revelar o n o  exato = 59,4% No diagnóstico de 3 mioma perdeu pelo menos um em 35,2%; No diagnóstico de mioma único, a laparotomia revelou 2 ou mais em 26,4% Fambrini, Clin Exp. Obstet Gynecol 2009; 36 (2): 97-101.
A via laparoscópica associou-se com sangramento menor, níveis de Hb menor dor e tempo de hospitalização A localização foi o fator prognóstico de dificuldade mais importante. Palomba, Fertil Steril 2007, 87.
De 131 pacientes 113 (86,3%) apresentaram mioma  + endometriose. Dezoito pacientes tinham miomas apenas. Dor mais comum no grupo mioma + endometriose. As pacientes com mioma eram 4 anos mais velhas (45x41 anos). Huang, Fertil Steril 2010; 94(2):720-3
Miomas múltiplos Tamanho exagerado Inexperiência do cirurgião
Morcelador elétrico insuflador ≥ 9 litros/min, unidade eletrocirúrgica mono e bipolar; Subserosos pediculados: cauterização bipolar +secção Subseros sésseis: dissecção com agulha monopolar + cauterização bipolar;
Intramurais: cauterização bipolar da serosa - incisão monopolar – dissecção/enucleação – cauterização bipolar vascular – endossutura (fio monofilamentar). Retirada do mioma da cavidade – mocelador elétrico /minilaparotomia/colpotomia; Barreira anti-aderência: seprafilm, dextran, interceed, goretix, icodextrin, copolymer.
Miomas com tamanho 4-9cm Tinelli. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8):705-11 Único I Múltiplo II p Perda sanguinea  98±4,7ml 106±,6,8ml >p 0,05 Drenagem pós-op 40% 36,4% NS Analgésica (24hs) 41,5% 40% NS Febre  11,2% 9,2% NS Antibioticos 8,2% 6,4% NS Tempo cirúrgico 60±7,2min 97±8,9min <0,05
Lee Sl,Huang Lw Chang Jz et al Taiwan J Obstet Gynecol 2010 Dc;49(4) :528-30
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Goynumer J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1132-5
PARKAR, East Afr Med J 2008;85(6):301-5 Paciente  de 31 anos primaria com história de LM fúndica (mioma 6,6cm) em nov/2006,  pariu através de cesária (RN= 2650g) em out/2007.
MAKINO,J Obstet Gynaecol Res 2008,34(6);952-6 Variáveis estudadas :pacientes que  tentaram o  parto vaginal, taxa de sucesso; idade materna, número prévio de partos vaginais, idade gestacional, peso do RN, apgar, duração do TP. Pacientes com LM prévia tentaram mais o parto normal (p<0,0001); e a média da duração do TP foi maior (p=0,006). O parto vaginal pós LM é tão seguro quanto pós-cesárea.
PARKER, J,Minim Invasive gynecol 2010;17(5);551-4 Casos publicados foram identificados via pesquisa eletrônica (Pub Med Google Scholear, hand searches casos não publicados via e-mail aos membros AAGL(California). Rotura  Uterina pós LM:19 anos Fechamento em planos :3 casos Hemostose p/eletrocoagulação  :11 casos Tamanho do mioma :1 a11 cm (MÉDIA  45 cm). Evitar eletrocoagulação, sutura em 2 planos características individuais de cicatrização
Paul . Aust  N Z J Obstet  Gynaecol  2010;50 (4) 385-90 Idade media 32,6 anos Indicação  mais comum (48,9%) .Infertilidade Perda sanguínea média =248ml Laparatomia por sangramento pós-operatório (1 caso); óbito pós-operatório inexplicado (1 caso). Miomectomia múltipla (43,9%) A Miomectomia laparoscópica  é comparável a laparotomica em taxa de complicação
Kumakiri . J Minin Invasive Gynecal 2010,17(4):480-6 Complicação (definição):Lesão de órgão que requer correção /conversão imediatas. Adesiólise foi necessária em 146 (47,6%) antes da laparoscopia Fatores  preditivos  mais significantes: História  de momectomia abdominal  Or =6,27 Cirurgia para Endometriose  Or=5,80 A parede abdominal 76 (24,8%) Sem aderência umbilical 45 (14,7%) Com aderência umbilical 31 (10,1%) Com aderência pélvica 119 (38,8%) Complicação  41 (13,4%) Lesão intestinal 35 (85,4%) Lesão urinária 4 (9,8%) Dificuldade Técnica 2 (4,8%)
PERRI Int J Gynecol Cancer 2009;19(2);257-60 Foram revisadas  37 pacientes, idade média 50 a (30-74) tratadas por Leiomiossarcoma estádio I no período 1969-2005. Grupo A- Histerectomia (21) Grupo B- Miomectomia, Histerectomia  laparoscópica com morcelador, miomectomia HCP (16) Follow-up médio = 44 meses Grupo A= Melhor taxa de sobrevida (p=0,04) 2x melhor IC 1,02-7,67 e menor taxa de recorrência (p=0,03)
DONNEZ,Fertil Steril 2008;90(5) :5-9 Mulher  de 38 anos com fistula útero-peritoneal após LM previamente submetida a embolização das artérias uterinas. Este  procedimento pode interferir com a cicatrização miometrial. Foi realizada incisão laparoscópica da fístula e sutura
TAKEDA. Arch Gynecol Obstet 2009;280(4):663-7 Paciente  de 39 anos, submetida a LM múltipla. No 13 DPO a USG detectou massa vascular na cicatriz. Angiografia tomográfica computadorizada mostrou fístula com origem na artéria uterina esquerda. Foi submetida a embolização para evitar hemorragia futura. O diagnóstico precose pode prover um significante  benefício.
Jason, Ferti Steril 2009,91(3)932 Mulher de 35 anos, nulípara operada devido a miomas parasitários. História previa (27 meses) de miomectomia laparoscópica com morcelamento.  Conclusão:pedaços de mioma dispersos durante morcelamento pode desenvolver-se em miomas parasitários.
 

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  • 1. TRATAMENTO DOS MIOMAS CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Recife, 2011 Petrus Câmara
  • 2. Miomectomia Laparotômica Miomectomia Laparoscópica (1979) Miomectomia Histeroscópica Robótica (Agdi,Semin Reprod Med 2010,28(3):228-34) Miolise Laparoscópica(1980) Yag Laser Agulha Bipolar Nitrogênio Liquido Embolização (1991) Oclusão artéria uterina laparoscópica Extirpativos Não Extirpativos
  • 3. As diversas técnicas têm seu melhor resultados quando indicadas adequadamente para cada tipo de mioma respeitando os anseios das pacientes em especial a capacidade reprodutiva. Barrozo 2010
  • 4. Sangramento Uterino Anormal Infertilidade ( incluindo casos assintomáticos) Candidatas a terapia hormonal (Mencagalia/Albuquerque,2004) Indicação 1 Indicação 2 Indicação 2
  • 5. A maioria dos autores concordam que antes de indicar miomectomia histeroscópica é necessário realizar uma atenta avaliação pré-operatória (USG+HCP) uma vez que desse fato vai depender o sucesso da intervenção. Mencaglia/Cavalcanti; 2004
  • 6. Limitado à cavidade uterina pediculado ou com base restrita. Compotente intracavitário >50% Com ângulo de protusão <90 Componente intramural >50% Com angulo de protusão >90% *Não menciona as dimensões Grau 1 Grau 0 Grau 2
  • 10. Margem livre da serosa (0,5-1cm) Miomas Pequenos com Ângulo >90% podem ser ressecados (margem 0,5-1 cm) Miomas grandes com ângulo <90% podem ser de risco para perfuração (margem <0,5) Miomas A margem é melhor avaliada pela USG/RNM Miomas Miomas Miomas
  • 11. O uso de ressectoscópico bipolar utilizando SF 0,9% não está associado com hiponatremia ou hiposmolaridade, ao contrário do ressestoscópio monopolar utilizando glicina a 1,5% em casos de mioma submucoso de considerável tamanho. DARWISH,J Obstel Gynaecol Res 2010,36(4):810-7
  • 12. De 1279 ginecologistas da SOGC, 485 (41,4%) responderam Praticam LM 119 (24,5%), mas só 15 (3,1%) reportaram que mais de 50% de suas miomectomias são laparoscópicas; Encaminham para outro ginecologista 212 (44,3%) Principal barreira para praticar é a falta de treinamento (70,7%); Insegurança a quem oferecer o procedimento (33%); A maioria são desinformados se a LM é superior quanto a perda sanguínea, aderências, fertilidade, rotura uterina em gravidez subseqüente, custo-eficácia. Liu, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(2):139-48
  • 13. Kalogiannidis, Arch Gynecol Obstet, 2010;281(5):865-70 LPC LPT Perda Sanguínea 246±161 351±219 p=0,03 Tempo operatório 68±21dias 83±24 p=0,01 Função intestinal 1,04±0,2 dias 1,8±0,5 p<0,0001 Hospitalização 1,2±0,6 dias 4,2±0,8 p<0,0001
  • 14. Em pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPT Seis estudos e 576 pacientes A miomectomia laparoscópica associou-se com: Menos queda de hemoglobina Menos perda sanguínea intra-operatória Mais recuperação completa com 15 dias Diminuída dor pós-operatória Menos complicações Maior tempo cirúrgico Jin, Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2009;145(1):14-21
  • 15. Liu, Fertil Steril 2011; 95(1):254-8 Ltual (84) LM (83) Perda sanguine op. menor maior Duração menstrual inalterado inalterado Intervalo inalterado inalterado IR artéria uterina inalterado inalterado Tx gravidez normal normal
  • 16. (30) Laparoscopic uterine artery occlusion myomectomy (LUAO-M) (30) Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH) (30) Laparoscopic myomectomy (LM)) Pré-op: FSH, LH, Inibina B, E2 (NS) Pós-op: 1º , 2º , 6º mês  FSH  inibina B – grupo LSH Dosagens hormonais normais: grupo LUAO-M=LM Qu J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):47-52.
  • 17. Sangramento uterino anormal Dor pélvica Infertilidade Crescimento rápido Barrozo, 2010
  • 18. Cavidade deformada Tamanho > 7cm ou c > 10cm Volume uterino > gestação 12 semanas Current opinion in Obstet and Gynecol, 2005.
  • 19. USG transabdominal e endovaginal USG com Doppler RNM Histeroscopia Barrozo, 2010
  • 20. Sensibilidade: revelar o n o exato = 59,4% No diagnóstico de 3 mioma perdeu pelo menos um em 35,2%; No diagnóstico de mioma único, a laparotomia revelou 2 ou mais em 26,4% Fambrini, Clin Exp. Obstet Gynecol 2009; 36 (2): 97-101.
  • 21. A via laparoscópica associou-se com sangramento menor, níveis de Hb menor dor e tempo de hospitalização A localização foi o fator prognóstico de dificuldade mais importante. Palomba, Fertil Steril 2007, 87.
  • 22. De 131 pacientes 113 (86,3%) apresentaram mioma + endometriose. Dezoito pacientes tinham miomas apenas. Dor mais comum no grupo mioma + endometriose. As pacientes com mioma eram 4 anos mais velhas (45x41 anos). Huang, Fertil Steril 2010; 94(2):720-3
  • 23. Miomas múltiplos Tamanho exagerado Inexperiência do cirurgião
  • 24. Morcelador elétrico insuflador ≥ 9 litros/min, unidade eletrocirúrgica mono e bipolar; Subserosos pediculados: cauterização bipolar +secção Subseros sésseis: dissecção com agulha monopolar + cauterização bipolar;
  • 25. Intramurais: cauterização bipolar da serosa - incisão monopolar – dissecção/enucleação – cauterização bipolar vascular – endossutura (fio monofilamentar). Retirada do mioma da cavidade – mocelador elétrico /minilaparotomia/colpotomia; Barreira anti-aderência: seprafilm, dextran, interceed, goretix, icodextrin, copolymer.
  • 26. Miomas com tamanho 4-9cm Tinelli. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8):705-11 Único I Múltiplo II p Perda sanguinea 98±4,7ml 106±,6,8ml >p 0,05 Drenagem pós-op 40% 36,4% NS Analgésica (24hs) 41,5% 40% NS Febre 11,2% 9,2% NS Antibioticos 8,2% 6,4% NS Tempo cirúrgico 60±7,2min 97±8,9min <0,05
  • 27. Lee Sl,Huang Lw Chang Jz et al Taiwan J Obstet Gynecol 2010 Dc;49(4) :528-30
  • 28. Doutor depois da miomectomia poderei engravidar?
  • 29. Goynumer J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1132-5
  • 30. PARKAR, East Afr Med J 2008;85(6):301-5 Paciente de 31 anos primaria com história de LM fúndica (mioma 6,6cm) em nov/2006, pariu através de cesária (RN= 2650g) em out/2007.
  • 31. MAKINO,J Obstet Gynaecol Res 2008,34(6);952-6 Variáveis estudadas :pacientes que tentaram o parto vaginal, taxa de sucesso; idade materna, número prévio de partos vaginais, idade gestacional, peso do RN, apgar, duração do TP. Pacientes com LM prévia tentaram mais o parto normal (p<0,0001); e a média da duração do TP foi maior (p=0,006). O parto vaginal pós LM é tão seguro quanto pós-cesárea.
  • 32. PARKER, J,Minim Invasive gynecol 2010;17(5);551-4 Casos publicados foram identificados via pesquisa eletrônica (Pub Med Google Scholear, hand searches casos não publicados via e-mail aos membros AAGL(California). Rotura Uterina pós LM:19 anos Fechamento em planos :3 casos Hemostose p/eletrocoagulação :11 casos Tamanho do mioma :1 a11 cm (MÉDIA 45 cm). Evitar eletrocoagulação, sutura em 2 planos características individuais de cicatrização
  • 33. Paul . Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50 (4) 385-90 Idade media 32,6 anos Indicação mais comum (48,9%) .Infertilidade Perda sanguínea média =248ml Laparatomia por sangramento pós-operatório (1 caso); óbito pós-operatório inexplicado (1 caso). Miomectomia múltipla (43,9%) A Miomectomia laparoscópica é comparável a laparotomica em taxa de complicação
  • 34. Kumakiri . J Minin Invasive Gynecal 2010,17(4):480-6 Complicação (definição):Lesão de órgão que requer correção /conversão imediatas. Adesiólise foi necessária em 146 (47,6%) antes da laparoscopia Fatores preditivos mais significantes: História de momectomia abdominal Or =6,27 Cirurgia para Endometriose Or=5,80 A parede abdominal 76 (24,8%) Sem aderência umbilical 45 (14,7%) Com aderência umbilical 31 (10,1%) Com aderência pélvica 119 (38,8%) Complicação 41 (13,4%) Lesão intestinal 35 (85,4%) Lesão urinária 4 (9,8%) Dificuldade Técnica 2 (4,8%)
  • 35. PERRI Int J Gynecol Cancer 2009;19(2);257-60 Foram revisadas 37 pacientes, idade média 50 a (30-74) tratadas por Leiomiossarcoma estádio I no período 1969-2005. Grupo A- Histerectomia (21) Grupo B- Miomectomia, Histerectomia laparoscópica com morcelador, miomectomia HCP (16) Follow-up médio = 44 meses Grupo A= Melhor taxa de sobrevida (p=0,04) 2x melhor IC 1,02-7,67 e menor taxa de recorrência (p=0,03)
  • 36. DONNEZ,Fertil Steril 2008;90(5) :5-9 Mulher de 38 anos com fistula útero-peritoneal após LM previamente submetida a embolização das artérias uterinas. Este procedimento pode interferir com a cicatrização miometrial. Foi realizada incisão laparoscópica da fístula e sutura
  • 37. TAKEDA. Arch Gynecol Obstet 2009;280(4):663-7 Paciente de 39 anos, submetida a LM múltipla. No 13 DPO a USG detectou massa vascular na cicatriz. Angiografia tomográfica computadorizada mostrou fístula com origem na artéria uterina esquerda. Foi submetida a embolização para evitar hemorragia futura. O diagnóstico precose pode prover um significante benefício.
  • 38. Jason, Ferti Steril 2009,91(3)932 Mulher de 35 anos, nulípara operada devido a miomas parasitários. História previa (27 meses) de miomectomia laparoscópica com morcelamento. Conclusão:pedaços de mioma dispersos durante morcelamento pode desenvolver-se em miomas parasitários.
  • 39.