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APENDICITE AGUDA
Acadêmicos: Bruno Andrade
Gustavo Andreis
Medicina 8 período
Orientador: Dr. Maurício Spagnol
Universidade Comunitária da Região de Chapecó – UNCOHAPECÓ
Liga Acadêmica de Clínca Cirúrgica - LACCUC
Introdução
• É a causa mais comum de abdome agudo não
traumático;
• Patologia mais importante do apêndice cecal;
• Ocorre em qualquer idade (incidência máxima na 2
e 3 década de vida);
• 15% das apendicectomias são “desnecessárias”;
• Incidência semelhante entre os sexos.
• Incidência pediátrica:
– RN: raro (1%)
– Lactentes: 2%
– Aumento da incidência: a partir dos 4 anos
– Incidência máxima: 8 aos 12 anos
Introdução
Anatomia
• Localizado QID - FID
• Divertículo intestinal cego;
• Massa de tecido linfóide;
• Origem na face póstero-medial do ceco, inferior à
junção ileocecal;
• Inervação: plexo mesentérico superior
– Fibras simpáticas
– Fibras parassimpáticas
Anatomia
• Medidas:
– Comprimento: 4 a 20cm (4 – 6cm)
– Distância da válvula íleo-cecal: 3 – 4cm
– Diâmetro: 5 – 10mm (6 mm)
– Espessura das paredes: 4mm
Anatomia
• Vascularização:
• Drenagem linfática:
– Linfonodos ileocólicos ao longo da A. Ileocólica;
– Linfonodos mesentéricos superiores
Anatomia
AMS Ileocólica Apendicular
Veia
apendicular
Ileocólica VMS
• Localização do ceco e apêndice:
1. FID
2. PELVE
3. SUB-HEPÁTICO
4. RETROVERTIDO
Anatomia
• Posição clássica do apêncice:
1. Retrocecal
2. Pélvica
3. Mesesntério cólon e íleo
a) Pré-ileal
b) Pós-ileal
4. Laterocecal
Anatomia
Obstrução do lúmen do apêndice
Acúmulo de secreção, estase e proliferação bacteriana
Aumento da pressão intraluminal
Edema, obstrução linfática e vascular
Isquemia, necrose e perfuração
Fisiopatologia
I. Clínico
II. Exame laboratorial
III. Exames de imagem
Desafio clínico
Essencialmente baseado na história e no exame físico e com auxílio
eventual de alguns exames complementares.
Padrão-ouro é o histopatológico.
Diagnóstico
Quadro clínico típico:
 Anorexia; dor visceral; dor localizada; náuseas e
vômitos; alteração do hábito intestinal.
Aproximadamente apenas 50% dos casos apresenta-se com
quadro clínico típico.
Diagnóstico
A DV N-V DL D-C
• Quadro clínico atípico:
– Crianças
• Febre alta, letargia, vômitos e diarréia
• Progressão rápida - perfuração
– Idosos
• Febre e dor abdominal incidiosa
• Diagnóstico tardio - perfuração
– Gestantes
– Pacientes com SIDA
Diagnóstico
• Exame físico:
– Temperatura (axilar e retal)
– Inspeção
– Ausculta
– Palpação superficial e profunda
• Plastrão
• Sinal de Blumberg
• Sinal de Rovsing
• Sinal do psoas
• Sinal do obturador
• Sinal de Lenander
• Sinal de Dunphy
– Toque retal
– Exame ginecológico
Diagnóstico
Sinal de Blumberg
Sinal do obturador
Dor no hipogástrico ao realizar rotação interna e passiva da coxa direita
flexionado com paciente em decúbito dorsal.
Sinal de Rovsing
• Dor na FID que piora com a
tosse.
• Dor a extensão da coxa
direita com paciente em
decúbito lateral esquerdo.
Sinal do psoas Sinal de Dunphy
• Dor na FID quando se
comprime a FIE.
Sinal de Lenander
• Temperatura retal maior que
temperatura axilar em 1 .
• Exames laboratoriais:
– Hemograma
• Leucocitose moderada (10.000 a 15.000
cél/mm³) com neutrofilia (>75%) e desvio para
esquerda;
– VHS, proteína C-reativa;
– EAS (hematúria, piúria, bacteriúria etc);
– BHCG
– Amilase
Diagnóstico
• Exames de imagem:
– Avaliação radiológica inicial consiste na rotina
para abdome agudo.
– Raio X:
• Abdome AP
• Tórax PA
• Apagamento da sombra
do psoas
• Presença de fecalito
Diagnóstico
Rx AP de paciente com apendicite aguda. Seta
indica acúmulo fecal no ceco
• Ecografia de abdome:
– Diâmetro do apêndice maior que 6mm;
– Presença de fecalito dentro da luz;
– Líquido peritoneal ao redor.
– Apêndice não
compressível
• S (85%) e E (92%)
• Limitações: obesidade e
Distensão abdominal.
Diagnóstico
• TC de abdome:
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– Alta especificidade e sensibilidade.
Diagnóstico
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com crianças e adolescente)
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E (90,4%)
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Gastroenterologia:
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hoje?
Guideline for laparoscopic
appendicectomy
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Apendicectomia
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Classificação laparoscópica da apendicite
aguda. Correlação entre graus da doença e as
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Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes
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Ciprofloxacino
Metronidazol
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Metronidazol
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• Transversa – Davis-Rockey
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• Isolamento
• Divisão mesoapêndice
• Dissecção com hemostasia
• Clampeamento base
apêndice
• Sutura em bolsa na parede cecal
com coto invertido para lúmen
intestinal
Evidence of an inflammatory phatologic condition
on “normal” appendices following emergency
appendectomy.
• Recuperação mais curta
• Incisões menores
• Menos infecção de ferida
• Dor no 1º P.O. menor
• Menor estadia hospitalar: 0,7dias a menos
• Retorno ao trabalho: 3 dias antes
• Retorno as atividades normais: 6 dias antes
• Retorno ao esporte: 7 dias antes
Apendicectomia
Laparoscópica
Posicionamento
Sala
Instrumental
Instrumental
Posicionamento
Trocarteres
Posicionamento
Trocarteres
1) Óptica 10/11mm
2) e 3) Instrumentais 5
ou 10/11mm
1
3
2
• A criação do pneumoperitônio e a inserção do
primeiro trocater são consideradas as fases
mais importantes na cirurgia laparoscópica;
– 50% das maiores complicações ocorrem durante a
entrada inicial no abdome.
– Pode ser feita pela técnica aberta (Hasson´s) ou
fechada
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Técnica aberta
Técnica fechada
Exploração
Exploração
Exposição e Controle
mesoapêndice
Ligadura e ressecção
do apêndice
Ligadura e ressecção
do apêndice
Ligadura e ressecção
do apêndice
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(LigaSureTM)
Extração
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Extração
Extração
Extração
Finalizando
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Apendicite

  • 1. APENDICITE AGUDA Acadêmicos: Bruno Andrade Gustavo Andreis Medicina 8 período Orientador: Dr. Maurício Spagnol Universidade Comunitária da Região de Chapecó – UNCOHAPECÓ Liga Acadêmica de Clínca Cirúrgica - LACCUC
  • 2. Introdução • É a causa mais comum de abdome agudo não traumático; • Patologia mais importante do apêndice cecal; • Ocorre em qualquer idade (incidência máxima na 2 e 3 década de vida); • 15% das apendicectomias são “desnecessárias”; • Incidência semelhante entre os sexos.
  • 3. • Incidência pediátrica: – RN: raro (1%) – Lactentes: 2% – Aumento da incidência: a partir dos 4 anos – Incidência máxima: 8 aos 12 anos Introdução
  • 4. Anatomia • Localizado QID - FID • Divertículo intestinal cego; • Massa de tecido linfóide; • Origem na face póstero-medial do ceco, inferior à junção ileocecal; • Inervação: plexo mesentérico superior – Fibras simpáticas – Fibras parassimpáticas
  • 6. • Medidas: – Comprimento: 4 a 20cm (4 – 6cm) – Distância da válvula íleo-cecal: 3 – 4cm – Diâmetro: 5 – 10mm (6 mm) – Espessura das paredes: 4mm Anatomia
  • 7.
  • 8. • Vascularização: • Drenagem linfática: – Linfonodos ileocólicos ao longo da A. Ileocólica; – Linfonodos mesentéricos superiores Anatomia AMS Ileocólica Apendicular Veia apendicular Ileocólica VMS
  • 9.
  • 10. • Localização do ceco e apêndice: 1. FID 2. PELVE 3. SUB-HEPÁTICO 4. RETROVERTIDO Anatomia
  • 11.
  • 12.
  • 13. • Posição clássica do apêncice: 1. Retrocecal 2. Pélvica 3. Mesesntério cólon e íleo a) Pré-ileal b) Pós-ileal 4. Laterocecal Anatomia
  • 14.
  • 15. Obstrução do lúmen do apêndice Acúmulo de secreção, estase e proliferação bacteriana Aumento da pressão intraluminal Edema, obstrução linfática e vascular Isquemia, necrose e perfuração Fisiopatologia
  • 16. I. Clínico II. Exame laboratorial III. Exames de imagem Desafio clínico Essencialmente baseado na história e no exame físico e com auxílio eventual de alguns exames complementares. Padrão-ouro é o histopatológico. Diagnóstico
  • 17. Quadro clínico típico:  Anorexia; dor visceral; dor localizada; náuseas e vômitos; alteração do hábito intestinal. Aproximadamente apenas 50% dos casos apresenta-se com quadro clínico típico. Diagnóstico A DV N-V DL D-C
  • 18. • Quadro clínico atípico: – Crianças • Febre alta, letargia, vômitos e diarréia • Progressão rápida - perfuração – Idosos • Febre e dor abdominal incidiosa • Diagnóstico tardio - perfuração – Gestantes – Pacientes com SIDA Diagnóstico
  • 19. • Exame físico: – Temperatura (axilar e retal) – Inspeção – Ausculta – Palpação superficial e profunda • Plastrão • Sinal de Blumberg • Sinal de Rovsing • Sinal do psoas • Sinal do obturador • Sinal de Lenander • Sinal de Dunphy – Toque retal – Exame ginecológico Diagnóstico
  • 21. Sinal do obturador Dor no hipogástrico ao realizar rotação interna e passiva da coxa direita flexionado com paciente em decúbito dorsal.
  • 22. Sinal de Rovsing • Dor na FID que piora com a tosse. • Dor a extensão da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo. Sinal do psoas Sinal de Dunphy • Dor na FID quando se comprime a FIE. Sinal de Lenander • Temperatura retal maior que temperatura axilar em 1 .
  • 23. • Exames laboratoriais: – Hemograma • Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 cél/mm³) com neutrofilia (>75%) e desvio para esquerda; – VHS, proteína C-reativa; – EAS (hematúria, piúria, bacteriúria etc); – BHCG – Amilase Diagnóstico
  • 24. • Exames de imagem: – Avaliação radiológica inicial consiste na rotina para abdome agudo. – Raio X: • Abdome AP • Tórax PA • Apagamento da sombra do psoas • Presença de fecalito Diagnóstico
  • 25. Rx AP de paciente com apendicite aguda. Seta indica acúmulo fecal no ceco
  • 26. • Ecografia de abdome: – Diâmetro do apêndice maior que 6mm; – Presença de fecalito dentro da luz; – Líquido peritoneal ao redor. – Apêndice não compressível • S (85%) e E (92%) • Limitações: obesidade e Distensão abdominal. Diagnóstico
  • 27. • TC de abdome: – Escolha nos casos atípicos; – Alta especificidade e sensibilidade. Diagnóstico
  • 28. • Critérios de ALVARADO – Escore maior ou igual a 5 (S 92,6% e E 63,6% em estudos com crianças e adolescente) Diagnóstico
  • 30. • Sociedade Nacional Francesa de Gastroenterologia: – Temperatura maior ou igual a 38 C – Leucocitose maior que 10.000 cél/mm³ Diagnóstico
  • 31. • Linfadenite mesentérica • DIP • Ruptura de folículo ovariano (dor ½ do CM) • Gravidez ectópica • Cisto ovariano torcido • Gastroenterites agudas • Pielonefrite aguda • Nefrolitíase • Doença de Crohn • Divertículo de Meckel • Úlcera péptica perfurada (dor FID pela drenagem postural do suco gástrico pela goteira parietocólica) • Tuberculose intestinal Diagnóstico diferencial
  • 32. • Perfuração • Peritonite • Abcesso apendicular Complicações
  • 33. Tratamento Qual a melhor opção de tratamento hoje?
  • 34.
  • 35. Guideline for laparoscopic appendicectomy Paciente Recomendação Apendicite não complicada A I Apendicite perfurada B II Mulheres em idade fértil A I Idoso B II Gravidez B II Obesidade C III
  • 37. Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes
  • 38. Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes Tempo operatório Permanência hospitalar
  • 39. Tratamento ATB.P. Cefotaxima 1.0g EV de 6/6hr Complicada Ceftriaxone Metronidazol Ciprofloxacino Metronidazol Gentamicina Metronidazol Apendicite não complicada Sem uso de ATB Gram e Cultura do material: G+ - Enterococos – Acrescentar Ampicilina
  • 41. Laparotomia • Incisão • Transversa – Davis-Rockey • Oblíqua – McBurney • Linha mediana infraumbilical • Incerteza diagnóstica • Pus em cavidade • Identificação do apêndice • Tenias • Manipulação delicada • Isolamento • Divisão mesoapêndice • Dissecção com hemostasia • Clampeamento base apêndice • Sutura em bolsa na parede cecal com coto invertido para lúmen intestinal
  • 42.
  • 43. Evidence of an inflammatory phatologic condition on “normal” appendices following emergency appendectomy.
  • 44. • Recuperação mais curta • Incisões menores • Menos infecção de ferida • Dor no 1º P.O. menor • Menor estadia hospitalar: 0,7dias a menos • Retorno ao trabalho: 3 dias antes • Retorno as atividades normais: 6 dias antes • Retorno ao esporte: 7 dias antes Apendicectomia Laparoscópica
  • 46. Sala
  • 50. Posicionamento Trocarteres 1) Óptica 10/11mm 2) e 3) Instrumentais 5 ou 10/11mm 1 3 2
  • 51. • A criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocater são consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscópica; – 50% das maiores complicações ocorrem durante a entrada inicial no abdome. – Pode ser feita pela técnica aberta (Hasson´s) ou fechada Pneumoperitônio
  • 59. Ligadura e ressecção do apêndice Grampeador Sistema de selagem de vasos (LigaSureTM)
  • 60. Extração *Evitar qualquer contato entre apendice e parede
  • 64. Finalizando • Remover debris , coleções, e sangue • Lavar! • Dreno? • Fechar • COMPLICAÇÕES • Operatórias • Injúria visceral • Injúria vascular • Pós-operatória • Hematoma parietal • Hematoma intra-abdominal • Dor escapular • Enfisema subcutâneo • Abscesso de parede/intra-abdominal • Hernia de parede • Persistência da apendicite • Fistula
  • 65. Needlescopic • Primeira apendicectomia em 1994 • Caracteristicas: • 3mm ou menos • Menor lesão tecidual • Melhor estética – Sem cicatriz após 1 mês • Menos dor no PO
  • 66. Needlescopic versus laparoscopic appendectomy: a systematic review Muhammad Shafique Sajid, MBA, MSc, MD Munir Ahmad Khan, MRCS Elizabeth Cheek, PhD† Mirza Khurrum Baig, MD Tempo de cirurgia Tempo de permanência hospitalar Complicações perioperatórias Taxa de conversão para cirurgia aberta
  • 67. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients Pedro Henrique Oliveira CabralI, Ivan Tramujas da Costa e SilvaII, Janaína Vieira MeloIII, Felicidad Santos GimenezIV, Celso Rômulo Barbosa CabralV, Ana Paula Calheiros de LimaVI Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 23 (6) 2008 - 543