Injúria Endometrial em Reprodução Humana Assistida

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análise do Impacto da Lesão Endometrial Intencional nos Resultados Reprodutivos de Pacientes com Falha de Implantação.

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Injúria Endometrial em Reprodução Humana Assistida

  1. 1. JANICE S M DOLABELA CHAGAS Instituto Sapientiae 2013
  2. 2. INJÚRIA ENDOMETRIAL Impacto da Lesão Endometrial Intencional nos Resultados Reprodutivos de Pacientes com Falha de Implantação.
  3. 3. INJÚRIA ENDOMETRIAL Manipulação mecânica do endométrio para melhorar a receptividade endometrial. A Injúria endometrial, no ciclo anterior à EOC, aumenta os resultados da FIV no ciclo subsequente em mulheres com falha de Implantação. (POTDAR et al., 2012)
  4. 4. Falha Reprodutiva INFERTILIDADE FALHA DE IMPLANTAÇÃO REPETIDA ABORTAMENTO RECORRENTE
  5. 5. Perdas Gestacionais 70% 15% 85% MAKRIGIANNAKIS et al., 2011 Abortamento Clínico Concepções espontâneas perdidas. Falhas de Implantação e perdas pré-clínica
  6. 6. Perdas Gestacionais GRAVIDEZ ESPONTÂNEA SANTOS et al., 2010
  7. 7. Perdas Gestacionais e FIV (BOOMSMA, et al., 2009)
  8. 8. Perdas Gestacionais e FIV (BOOMSMA, et al., 2009)
  9. 9. http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility
  10. 10. http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility
  11. 11. Fertility Press - Ano 5 - Nº15 - Abril a Junho de 2013
  12. 12. American Society for Reproductive Medicine Revisões Sistemáticas: “Building Blocks” para a melhor prática Cynthia Farquhar, M.D., M.P.H. Universidade de Auckland Co-ordinating Editor of the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group The ASRM/IFFS 2013 Meeting
  13. 13. IMPLANTAÇÃO SINGH et al. (2011)
  14. 14. Sequencia complexa de sinalização GELLERSEN e BROSENS (2003); REVEL (2012) Aquisição de ligantes de adesão Perda de componentes inibitórios Células estromais, epiteliais, endoteliais. Células imunológicas não residentes
  15. 15. JANELA DE IMPLANTAÇÃO UM PERÍODO CURTO DE MÁXIMA RECEPTIVIDADE UTERINA MARKERT et al. (2007)
  16. 16. Fatores embrionários e endometriais envolvidos Dias 20 e 21 do ciclo menstrual Modificado de STAUM-RAM & SHALEV (2005) Aposição Aderência Invasão trofoblástica
  17. 17. SUCESSO DA IMPLANTAÇÃO MAKRIGIANNAKIS et al., 2011; KOOT et al., 2012 Desenvolvimento embrionário adequado RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL Diálogo sincronizado entre tecidos maternos e embrionários
  18. 18. Fracasso em 3 ciclos de FIV com transferência de embriões de boa qualidade. (MARGALIOTH et al., 2006
  19. 19. OBJETIVOS Estudar a associação entre Injúria Endometrial com a Taxa de Implantação e com a Taxa de Gravidez Clínica em TRA. Investigar o impacto da Injúria Endometrial, nos resultados de FIV/ ICSI em pacientes com falha de Implantação.
  20. 20. http://bvsms.saude. gov.br/php/index.ph p; sub portal http://decs.bvs.br sub portal http://decs. bvs.br http://www.ncbi.nlm .nih.gov/pubmed, por artigos publicados no período de 2003 a 2013. http://scholar. google.com, utilizado para complementar a busca.
  21. 21. Biópsia de endométrio
  22. 22. Explorar a possibilidade da injúria endometrial aumentar a taxa de implantação em pacientes de FIV. (BARASH et al., 2003) Estudo prospectivo
  23. 23. American Society for Reproductive Medicine
  24. 24. Pacientes: n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou mais ciclos de FIV Intervenção: FIV foi precedido por biópsias endometriais repetidas, em 45 pacientes selecionados aleatoriamente. Resultados: Rates of implantation (27.7% vs. 14.2%, P = .00011), Clinical pregnancy (66.7% vs. 30.3%, P = .00009), and Live Births per ET (48.9% vs. 22.5%, P = .016) (more than twofold higher in the experimental)
  25. 25. Pacientes: n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou mais ciclos de FIV Intervenção: FIV foi precedido por biópsias endometriais repetidas, em 45 pacientes selecionados aleatoriamente. Resultados: • TX DE IMPLANTAÇÃO : (27.7% vs. 14.2%, P = .00011) • TX DE GRAVIDEZ CLÍNICA: (66.7% vs. 30.3%, P = .00009)  Mais do que duas vezes superior no grupo experimental
  26. 26. CONCLUSÃO: O tratamento de Fertilização in Vitro que é precedida por uma biópsia do endométrio . (BARASH et al., 2003)
  27. 27. Objetivos: Avaliar a influência da injúria endométrial em um grupo selecionado de pacientes com falha de implantação de alta ordem. Raziel et al. (2007)
  28. 28. Pacientes: n=117 com Falha de Implantação de Alta ordem Métodos: N = 63. A biópsia do endométrio (Pipelle de Cornier) foi realizada 2 X, na fase lútea (dias 21 e 26) do ciclo anterior à EOC. Quando GnRH agonista foi iniciado. Resultados: Taxa de Implantação: 11% vs 4% (P =.02) Gravidez clínica: 30% vs 12% (P=.02) Gravidez em curso: 22% vs 8% (P=.07)Raziel et al. (2007)
  29. 29. O Pipelle foi inserido através do orifício cervical e avançou suavemente até encontrar resistência. O êmbolo foi tracionado para criar sucção, e a amostra do endométrio obtido ao mover o Pipelle para cima e para baixo em 2-3 cm dentro da cavidade uterina. Raziel et al. (2007)
  30. 30. Raziel et al. (2007)
  31. 31. Objetivos: Verificar a possibilidade da injúria endométrial no ciclo de EOC aumentar a Tx de Implantação após FIV. Estudoprospectivo Pacientes: (n = 121) FIV. Mulheres com eco endometrial irregular ao ultra- som: (hiperecogênico) (ZHOU et al., 2008)
  32. 32. Resultados: Tx de Implantação: (33.33% vs. 17.78%) Tx de Gravidez Clínica: (48.33% vs. 27.86%) Tx de nascidos vivos por TE (41.67% vs. 22.96%) (ZHOU et al., 2008)
  33. 33. Objetivos: Avaliar a eficácia e segurança da injúria endometrial realizada antes FIV-TE Revisão sistemáticae Metanálise Seleção: Estudos controlados e randomizados, comparando modalidades de Injúria Endometrial intencional, antes FIV-TE NASTRI et al (2013)
  34. 34. Taxa de Gravidez Clínica no grupo de intervenção por mulher alocada.
  35. 35. Taxa de nascidos-vivo por mulher alocada
  36. 36. (NASTRI et al., 2012) PRINCIPAIS RESULTADOS: n= 591 - 5 estudos Aumento significativo na Tx de Gravidez Clínica (4 Estudos, Peto OR 2.61; 95% CI 1.71 to 3.97; I² = 0%) Aumento significativo na Tx de Nascidos-vivos(2 Estudos, Peto (OR 2.46; 95% CI 1.28 to 4.72; I²= 0%)
  37. 37. Objetivos: Comparar a influencia do injuria endometrial nos resultados dos ciclos de FIV subsequente vs grupo controle (sem intervenção). Revisão sistemáticae Metanálise Seleção:(n = 901) 2 Estudos randomizados e controlados . + 6 estudos não Randomizados.
  38. 38. Tx de gravidez clínica: 8 estudos incluídos na revisão sistemática. (EL-TOUKHY et al., 2012
  39. 39. . (EL-TOUKHY et al., 2012) Tx de gravidez clínica: 4 estudos que incluíram pacientes com falha prévia em FIV.
  40. 40. Aumento na Taxa de gravidez clínica • 2 estudos randomizados (n= 193) (RR, 2.63, 95% CI1.39–4.96, P = 0.003 • 6 estudos não randomizados (n= 708). (RR 1.95, 95% CI 1.61–2.35, P < 0.00001). EL-TOUKHY et al., 2012
  41. 41. Histeroscopia diagnóstica
  42. 42. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO Objetivo: Determinar se o diagnóstico e tratamento da patologias uterinas com Histeroscopia ambulatorial melhora os resultados nas pacientes com Falha Recorrente em FIV. (Demirol e Gurgan, 2004)
  43. 43. Grupo I, Grupo IIa 2 Grupo IIb ( 21.6%, 32.5% and 30.4% ) Group I and Group IIa (21.6% vs 32.5% P = 0.044) Group I and Group IIb (21.6% vs 30.4% P = 0.044) (DEMIROL e GURGAN, 2004)
  44. 44. Grupo IIa vs Ilb – sem diferença estatística (DEMIROL e GURGAN, 2004)
  45. 45. (DEMIROL e GURGAN, 2004)
  46. 46. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO Objetivo: Avaliar se o diagnóstico e tratamento de anormalidades da cavidade uterina com Histeroscopia nas pacientes em tratamento de FIV tem valor para melhora os resultados de gravidez clínica, em pacientes com falha de implantação.
  47. 47. ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO Pacientes: n= 520 Grupo I (n = 265) Sem Histeroscopia Grupo II (n = 255) Histeroscopia ambulatorial - Grupo IIa (n = 160) Achados Normais - Grupo IIb (n = 95) Achados Anormais
  48. 48. Rama Raju et al. (2006)
  49. 49. Rama Raju et al. (2006)
  50. 50. Objetivo: Examinar o impacto da histeroscopia ambulatorias nos resultado dos ciclos subsequentes de FIV Revisãosistemática eMetanálise SELEÇÃO ( 1966 a 2007) MEDLINE; EMBASE; ISI Conference Proceedings; Cochrane Library; ISRCTN Register and Meta- register; National Research Register EL-TOUKHY, et al., 2008
  51. 51. EL-TOUKHY, et al., 2008
  52. 52. Resultado da análise dos 5 estudos incluídos na revisão sistemática. n = 1691 EL-TOUKHY, et al., 2008
  53. 53. Resultado de 4 estudos que incluíram um Grupo de pacientes com achados histeroscópicos normais. n = 1691 EL-TOUKHY, et al., 2008
  54. 54. EL-TOUKHY, et al., 2008
  55. 55. Avaliar achados histeroscópicos em mulheres após a 2ª falha de implantação em ciclos de FIV, e estimar o efeito da histeroscopia na chance de obter uma gravidez. Estudo Caso Controle. n = 414 pairs TX GRAVIDEZ CLÍNICA: 35% vs 25.1%, P.002, 95% CI: 0.46–0.84. TX GRAVIDEZ EM CURSO 28.9% vs 21.9%, p5.02, 95% CI: 0.50–0.94
  56. 56. ...em um fenômeno paradoxal; a Taxa de Implantação e a Taxa de Gravidez Clínica foram maiores entre o grupo I ( sem Histeroscopia) e grupo II( Histeroscopia não revelou patologia). Por quê? ESTUDO CONTROLADO PROSPECTIVO RANDOMIZADO n = 220 27.2%,vs 35.7% vs 42.8% (P ≤0.05).
  57. 57. Injúria Endometrial em local específica, induzida por biópsia única realizada durante histeroscopia. Local:10-15 mm do fundo, na linha média endométrio posterior no ciclo. Momento: D4-D7 do curso de EOC. n = 30
  58. 58. Injúria Endometrial em local específica, induzida por biópsia única na histeroscopia, realizada durante o ciclo de FIV, melhora os resultados clínicos em pacientes com FIR.
  59. 59. Histeroscopia diagnóstica Biópsia de endométrio
  60. 60. biópsia endometrial única realizada durante a histeroscopia (D4–D7), aumenta a tx implantação, a tx de gravidez clínica e tx de nascidos vivos vs histeroscopia sem biópsia do endométrio.
  61. 61. ESTUDO PILOTO PROSPECTIVO CONTROLADO RANDOMIZADO : Determinar se a Injúria Endometrial com Pipelle aumenta a tx de Gravidez no ciclo FIV subseqüente em pacientes com insucesso prévio e submetidas a Histeroscopia no 7º a 10º dia do ciclo prévio a FIV. NARVEKAR et al. (2010)
  62. 62. Biópsia endometrial 2X, (Pipelle) ciclo anterior à FIV: - 1ª: Entre o 7º a 10º (no dia da histeroscopia) - 2ª: Entre o 24º a 25º dia ciclo anterior à FIV : Tx de gravidez Clínica: (32.7% vs 13.7%, (P = 0.01). Taxa de Implantação : (13.07% vs 7.1%, P = 0.04). NARVEKAR et al. (2010)
  63. 63. : Não houve efeito da histeroscopia diagnóstica: A histeroscopia diagnóstica grupo controle na fase folicular pode ter causado lesão endometrial. A injúria induzida por Pipelle é mais profunda. A injúria induzida na fase lútea no Grupo de intervenção poderia ter resultado na melhoria do resultado da gravidez. NARVEKAR et al. (2010)
  64. 64. A tx de Implantação de gravidez clínica e a tx de Gravidez Clíníca aumentam após a BIÓPSIA do endométrio no ciclo prévio ao ciclo de FIV em pacientes com embriões de boa qualidade. Este fenômeno pode ser devido à decidualização endometrial induzida injúria ela a regulque determina a expressão de genes que codificam mediadores que agem localmente. NARVEKAR et al. (2010)
  65. 65. Prospectively Randomized Levantamento na literatura de estudos que comparam a eficácia da Injúria endometrial vs não intervenção em mulheres com RIF submetidas a FIV. (POTDAR et al, 2012)
  66. 66. Prospectively RandomizedEstudos Prospectivos randomizados ou Prospectivos não randomizados (1980 a 2012) Injúria por Injúria por . O desfecho primário - Taxa de Gravidez Clínica (POTDAR et al, 2012)
  67. 67. TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICA: Injúria endometrial (histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo controle.
  68. 68. TX DE IMPLANTAÇÃO :Injúria endometrial (histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo controle.
  69. 69. Prospectively Randomized A injúria endometrial induz alterações no endométrio que favorecem a implantação do embrião em mulheres submetidas à TRA. (POTDAR et al., 2013). A injúria endometrial aumenta a Taxas Implantação e Taxa de Gravidez Clínica, possivelmente por melhor a receptividade endometrial. (NASTRI et al., 2012)
  70. 70. Prospectively Randomized A Injúria Endometrial no ciclo precedente à EOC para FIV, pode melhorar a Taxa de Gravidez Clínica em pacientes com falha repetida de implantação. ( POTDAR et al., 2013).
  71. 71. Prospectively Randomized Seleção das pacientes Fase do ciclo menstrual ideal Técnica para a intervenção Frequência, local e nº de biópsias Papel da histeroscopia diagnóstica
  72. 72. Prospectively Randomized Mais estudos devem ser feitos para explorar esta hipótese, incluindo vias de expressão de genes induzidos por injúria endometrial única ou múltipla. (ZHOU et al., 2008, POTDAR et al., 2013). O uso generalizado será elucidado por Estudos randomizados bem conduzidos abordando as deficiências metodológicas e as questões clínicas não resolvidas que envolvem sua aplicação.
  73. 73. Obrigada!
  74. 74. American Society for Reproductive Medicine Preparation of Effective PowerPoints PowerPoint tips for inexperienced speakers and those with lots of experience too.

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