Este documento discute a abordagem da dor pélvica crônica. A dor pélvica crônica afeta 12-20% das mulheres em idade reprodutiva e é a justificativa para 12-19% das histerectomias. O diagnóstico requer uma anamnese detalhada e exames físicos e laboratoriais. O tratamento envolve uma abordagem multidisciplinar com analgésicos, supressão hormonal, antidepressivos e cirurgia como último recurso.

1. Abordagem na Dor Pélvica Crônica
Programa de Residência Médica em Ginecologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Residente: Pedro de Araujo Melo
Orientadora: Profa. Juraci Ghiaroni

2. Introdução

Dor não cíclica que persiste por seis meses ou
mais; localizada na pelve, na parede abdominal
infraumbilical anterior ou na coluna
lombossacra ou nas nádegas; e que leva a
graus de incapacidade funcional
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)

3. Introdução

12 a 20% nas mulheres em idade reprodutiva

Justificativa para 12 a 19% das histerectomias

Sensiblização Periférica + Sensibilização
Central

Perpetuação da dor após ausência de
estímulos

4. Etiologia

Endometriose

Adenomiose

Leiomiomas sintomáticos

Cistite intersticial

Síndrome do Intestino Irritável

Outras

5. Diagnóstico

Anamnese obrigatoriamente deve incluir o
questionários de sintomas:
- Genitais
- Urinários
- Gastrointestinais
- Musculoesqueléticos
- Psicológicos

6. Diagnóstico

Pelvic Pain Assessment Form
(Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)

7. Diagnóstico

Pelvic Pain Assessment Form
(Sociedade Internacional de Dor Pélvica, 2008)

8. Diagnóstico

Independentemente da causa da dor, sua
persistência sugere a presença de fatores
psicossociais contribuindo para sua
manutenção.

Atendimento psicológico é uma parte
fundamental na clínica multidisciplinar da dor

Forte associação com transtornos psiquiátricos
(ansiedade/depressão) e história de abuso
sexual

9. Diagnóstico

Históricos obstétrico, cirúrgico e psicossocial

Características da dor

Exame físico (postura, marcha, posições
supina, sentada e de litotomia)

Avaliação laboratorial

Imagem radiográfica e endoscopia

Mapeamento consciente da dor

10. Endometriose

Não há correlação entre a localização das
lesões ou sua gravidade e o quadro álgico

A síndrome dolorosa relacionada à
endometriose é um conceito novo e em
desenvolvimento definido como dor que não
responde ao tratamento medicamentoso ou
cirúrgico (especialmente na presença de
doença leve ou moderada)

Frequentemente existe uma co-morbidade
crônica (SII, cistite intersticial, fibromialgia,
transtornos de ansiedade)

11. Endometriose

12. Causas específicas

Aderências Pélvicas

Síndrome do Resto Ovariano e Síndrome da
Retenção Ovariana

Síndrome da Congestão Pélvica

13. Aderências Pélvicas

Conexões fibrosas entre as superfícies opostas
dos órgãos ou entre um órgão e a parede
abdominal

Relação pouco eslcarecida com a dor pélvica
crônica

Achado principal em 25% das laparotomias por
DPC

14. Aderências Pélvicas

15. Aderências Pélvicas

Fatores de risco:
- Cirurgia prévia
- Infecção intra-abdominal anterior
- Endometriose

Laparoscopia diagnóstica indicada quando
causas gastrointestinais, genitourinárias,
osteomusculares ou neurológicas forem
excluídas.

16. Aderências Pélvicas

Tratamento por lise cirúrgica
(adesiólise vs adesiogênese)

Indicado apenas quando houver obstrução
intestinal intermitente ou infertilidade

Procedimentos de repetição para lise de
aderências são contra-indicados

17. Síndrome do Resto Ovariano e da
Retenção Ovariana

Sobra de material ovariano após ooforectomia

Mais comumente causa dor cíclica e
dispareunia

Sintomas podem aparecer anos após a cirurgia

Ultrassonografia diagnostica a maioria dos
casos

Dosagem de FSH (< 40mIU/mL) e estradiol
(>20pg/mL)

18. Síndrome do Resto Ovariano e da
Retenção Ovariana

Contraceptivos orais combinados,
progestágenos e análogos do GnRH
(supressão hormonal)

Excisão laparoscópica (procedimento
geralmente de difícil realização)

19. Síndrome da Congestão Pélvica

Fluxo venoso retrógrado por incompetência
valvar causando congestão nos plexos
venosos uterino e/ou ovariano

Relação com a multiparidade - Dilatação
mecânica

Relação com a menopausa - Disfunção
hormonal ovariana

20. Síndrome da Congestão Pélvica

Pioras no período pré-menstrual e após longos
períodos na posição sentada ou em pé

Dor ovariana direta

Dor em região inguinal

Varicosidades em coxa, nádegas, períneo e
vagina

Venografia pélvica

TC, RM, USG e laparoscopia

21. Síndrome da Congestão Pélvica

Contraceptivos orais combinados,
progestágenos e análogos do GnRH
(supressão hormonal)

Embolização transcutânea da veia ovariana

Histerectomia com ooforectomia

22. Síndrome da Congestão Pélvica

23. Tratamento

Abordagem multidisciplinar

Anaglésicos

Supressão horomonal

Antidepressivos e anticonvulsivantes

Neurólise

Histerectomia

24. Tratamento

Pacientes com dor que piora no período
menstrual são candidatas a tratamento com
supressão hormonal

Na suspeita de dor neuropática ou de
sensibilização central considerar o uso de
antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes
em baixas doses

Não há evidências de benefícios no uso de
opióides

25. Tratamento

Laparoscopia:
- Adiada até que outros diagnósticos sejam
excluídos e/ou que haja falha no tratamento
medicamentoso
- Ablação laparoscópica do nervo uterossacral e
neurectomia pré-sacral

26. Tratamento

Histerectomia:
- 30% das pacientes que procuram clínicas da
dor para tratamento de DPC já realizaram
histerectomia
- Um estudo mostrou que uma abordagem
multidisciplinar (ginecologista – fisioterapêuta -
psicólogo) reduziu a taxa de histerectomia de
16.3% para 5.8%*
*(Reiter RC, Gambone JC, et al. Availability of a multidisciplinary
pelvic pain clinic and frequency of hysterectomy for pelvic pain. J
Psychosom Obstet Gynecol 1991; 12:109.)

27. Tratamento

Histerectomia:
- Indicada em mulheres com prole completa e
com dor relacionada com endometriose ou
patologias uterinas
- PREPARE (Procedure / Reason / Expectation /
Probability / Alternatives / Risks / Expenses)
- ACOG sugere preferência pela via
laparoscópica ou transvaginal

28. Referências

Schorge J.O. et al. Ginecologia de Williams , 1a
ed. Porto Alegre, Artmed, 2011. p 244-265.

Berek J.S. et al. Berek and Novak's
Gynecology, 14th ed. Philadelphia, Lippincott
Williams and Wilkins, 2012. p 470-504

Jackson T, Huntoon M. Chronic Pelvic Pain: Is
It Time for an Algorithmic Approach? Pain
Pract. 2012; 12:85-86.

Apte G, Nelson P, et al. Chronic Pelvic Pain –
Part 1: Clinical Pathoanatomy and Examination
of the Pelvic Region. Pain Pract. 2012; 12(2):