INFERTILIDADE
Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza
11/10/2013
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tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor
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 Endometriose está também associada com
infertilidade, com uma forte associação entre
severidade da doença e impacto sobr...
 Doença acomete aproximadamente 70 milhões de
mulheres
 30 a 50% das pacientes com endometriose são
inférteis
 Mesmo ap...
 Impacto negativo na foliculogênese resultando em
oócitos de menor qualidade
 Diminuição da quantidade de oócitos pela a...
Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic
visualização de lesões com confirmação
histológica. (Kennedy et al., 2005).
Inte...
 Eleger a paciente com risco endometriose:
 Dismenorréia severa
 Dispareunia de profundidade
 Dor pélvica crônica
 Do...
• HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
• DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE
• FALTAS ESCOLARES NO PERÍOD...
• OS MELHORES PREDITORES PARA O
DESENVOLVIMENTO DE
ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE
A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS
CLÍNICOS OBSE...
A MELHOR ESCOLHA PARA O TRATAMENTO
DA ENDOMETRIOSE, ASSOCIADO À
INFERTILIDADE, AINDA PERMANECE
OBSCURA.
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(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a Supressão da função ovariana para melhorar
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(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm
melhora fertilidade quando comparado com...
1 b
IIU associada à estimulação ovariana
controlada: aumenta fertilidade na
endometriose mínima
IIU NÃO associada à estimu...
(ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz
maiores benefícios em relação às ...
2 b
FIV:
1. Comprometimento da função tubárIa
2. Endometriose + fator masculino
3. Falha de outros tratamento para
engravi...
2 a Não há aumento na taxa de recorrência de
lesões endometrióticas após ciclos de
estimulação ovariana para FIV
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1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para
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2. Evitar cirurgias desnecessárias
3. Avaliar a re...
1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica
para endometriose/endometrioma
 Videolaparoscopia: padrão-ouro
 Técnicas:
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 Qual a melhor técnica?
Aquela que minimiza danos ao ovário
 Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais
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 Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano
evitando cistectomias
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 Diminui resposta folicul...
 Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas
a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.
 Cistect...
2. Evitar cirurgias desnecessárias
Quando operar?
 Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos
 Endometriose moderada/g...
3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia
 Reserva ovariana: potencial funcional do ovário
que reflete a qualidade ...
4. FIV de emergência
 Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa
reserva ovariana
 Quando já se tem indicaç...
5. Usar análogos GnRH
 Inibe secreção gonadotrofinas criando estado
hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manuten...
6. Utilizar técnicas de criopreservação
Congelamento de :
 Oócitos
 Embriões
 Tecido ovariano
7. Estilo de vida saudável
 Atividade física regular
 Diminuição da ingesta de gordura trans
 Aumento ingesta de ômega-3
CONCLUSÃO:
EXISTE RELAÇÃO ENTRE
ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE?
EMBORA MUITAS TEORIAS
DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO,
PRINCIPLAMENTE NOS ...
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  1. 1. INFERTILIDADE Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza 11/10/2013
  2. 2.  Endometriose é uma condição caracterizada por lesões de tecido tipo endometrial fora do útero e está associada com dor pélvica e infertilidade (Giudice, 2010).  Embora sua causa seja desconhecida, é provavelmente multifatorial incluindo fatores genéticos com possível influências epigenéticas, talvez devido a exposição ao meio ambiente.  É vastamente sabido que as lesões surgem através do fluxo menstrual retrógrado, da metaplasia celômica e disseminação linfática em indivíduos imunológica e geneticamente susceptíveis.
  3. 3.  Endometriose está também associada com infertilidade, com uma forte associação entre severidade da doença e impacto sobre a fertilidade, provavelmente devido ao comprometimento da função tubo- ovariana, presença de endometrioma, inflamação pélvica subclínica. Possivelmente reduzindo a qualidade do oócito e reduzindo a receptividade endometrial para implantação (Lessey, 2011).
  4. 4.  Doença acomete aproximadamente 70 milhões de mulheres  30 a 50% das pacientes com endometriose são inférteis  Mesmo após tratamentos de Fertilização in vitro (FIV): taxas de sucesso em mulheres com endometriose são 50% daquelas observadas em mulheres sem a doença
  5. 5.  Impacto negativo na foliculogênese resultando em oócitos de menor qualidade  Diminuição da quantidade de oócitos pela ação da doença e pela injúria provocada pelos tratamentos cirúrgicos  Exposição a um ambiente hostil com macrófagos, citocinas e substâncias vasoativas existentes no fluido peritoneal  Disfunção anatômica das tubas e ovário  Interferência mecânica durante a aspiração folicular  Diminuição da receptividade endometrial (Harb, H. The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome: a systematic review and meta- analysis. BJOG 2013)
  6. 6. Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic visualização de lesões com confirmação histológica. (Kennedy et al., 2005). Intervalo de até 12 anos entre o primeiro sintoma da endometriose até o diagnóstic da endometriose Importante diagnosticá-la precocemente, para redução da morbidad da doença e preservação da fertilidade. Laparoscopia padrão ouro do diagnóstic visualização de lesões com confirmação
  7. 7.  Eleger a paciente com risco endometriose:  Dismenorréia severa  Dispareunia de profundidade  Dor pélvica crônica  Dor peri-ovulatória  Sintomas (ex. urinários e intestinais) perimenstruais cíclicos com ou sem sangramento  Infertilidade  Fadiga crônica
  8. 8. • HISTÓRIA DE ENDOMETRIOSE EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU • DISMENORRÉIA PRIMÁRIA INCAPACITANTE • FALTAS ESCOLARES NO PERÍODO MENSTRUAL • DISMENORRÉIA RESISTENTE AO TRATAMENTO COM AINH • NECESSIDADE DO USO DE ACO PARA CONTROLE DA DISMENORRÉIA SUGERE QUE ESSAS PACIENTES DEVERIAM SER INVESTIGADAS PRECOCEMENTE COM ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE. Marcadores de Risco para endometriose
  9. 9. • OS MELHORES PREDITORES PARA O DESENVOLVIMENTO DE ENDOMETRIOSE, PRINCIPALMENTE A PROFUNDA SÃO OS PARÂMETROS CLÍNICOS OBSERVADOS DESDE A ADOLESCÊNCIA Marcadores de Risco para endometriose • O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DOENÇA AJUDA NA DECISÃO DE INICIAR O TRATAMENTO PRECOCEMENTE DIMINUINDO OS DANOS CAUSADOS PELA DOENÇA, A MORBIDADE CIRÚRGICA E A INFERTILIDADE.
  10. 10. A MELHOR ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE, ASSOCIADO À INFERTILIDADE, AINDA PERMANECE OBSCURA. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
  11. 11. Nível Evidência Evidência 1a Revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados controlados 1b Ao menos 01 estudo randomizado controlado 2a Ao menos 01 estudo controlado não-randomizado 2b Ao menos 01 estudo coorte 3 Estudos de caso-controle 4 Opiniões de especialistas, guidelines.
  12. 12. Abordagem terapêutica voltada em preservar a fertilidade Sistemas de classificação de endometriose são subjetivos e correlacionam-se pouco com os sintomas de dor, mas podem ter muito valor no prognóstico e manejo da infertilidade (Nível de evidência 3) (ESHRE Guideline on endometriosis 2008)
  13. 13. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) 1 a Supressão da função ovariana para melhorar a fertilidade na endometriose mínima não é efetivo e deve ser evitado. 1 a Ablação de lesões endometrióticas com lise de aderências para endometriose mínima é efetivo quando comparada apenas à laparoscopia diagnóstica O TRATAMENTO CIRÚRGICO É PROVAVELMENTE EFICAZ EM TODOS OS ESTÁGIOS DA DOENÇA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  14. 14. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) 1 b Cistectomia para endometriomas > 4 cm melhora fertilidade quando comparado com apenas drenagem e coagulação. Coagulação ou vaporização a laser de endometriomas, sem retirada da cápsula está associado a aumento do risco de recorrência. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
  15. 15. 1 b IIU associada à estimulação ovariana controlada: aumenta fertilidade na endometriose mínima IIU NÃO associada à estimulação ovariana controlada: resultados incertos (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) ALGUMAS EVIDÊNCIAS
  16. 16. (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) 1 a O tratamento hormonal após cirurgia não traz maiores benefícios em relação às taxas de gestação quando comparado apenas com o tratamento cirúrgico 3 Não há ERC ou RS que respondam se a excisão de lesões na endometriose moderada a severa aumenta as taxas de gestação, aparentemente há uma correlação negativa entre o estágio da doença em a taxa de gestação cumulativa no pós-operatório
  17. 17. 2 b FIV: 1. Comprometimento da função tubárIa 2. Endometriose + fator masculino 3. Falha de outros tratamento para engravidar 1 b Agonista GnRH previamente à FIV (3-6 meses) aumenta as chances de gestação, porém há necessidade de mais estudos randomizados controlados (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) 1 b Ciclos de FIV com AGONISTA GnRH x ANTAGONISTA GnRH: taxas de implantação e gestação clínica semelhantes, porém, há preferência pelo AGONISTA pelo maior número de oócitos MII e maior número de embriões
  18. 18. 2 a Não há aumento na taxa de recorrência de lesões endometrióticas após ciclos de estimulação ovariana para FIV (ESHRE Guideline on endometriosis 2008) 1 b Exérese unilateral de endometriomas (entre 3 a 6 cm) antes de um ciclo de FIV/ICSI pode diminuir a resposta ovariana sem trazer qualquer benefício às taxas de sucesso do tratamento
  19. 19. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para endometriose/endometrioma 2. Evitar cirurgias desnecessárias 3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia 4. FIV de emergência 5. Usar análogos GnRH 6. Utilizar técnicas de criopreservação 7. Estilo de vida
  20. 20. 1. Escolher a melhor abordagem cirúrgica para endometriose/endometrioma  Videolaparoscopia: padrão-ouro  Técnicas:  Vaporização a laser cápsula do cisto  Drenagem endometrioma  Coagulação cápsula com cautério bipolar na Cistectomia
  21. 21.  Qual a melhor técnica? Aquela que minimiza danos ao ovário  Cirurgia pode diminuir reserva ovariana por 3 principais mecanismos: 1. Retirada excessiva do córtex ovariano 2. Uso excessivo do cautério, principalmente para hemostasia 3. Inflamação induzida pela injúria cirúrgica (foto ovário)
  22. 22.  Reduzir ao máximo traumas ao córtex ovariano evitando cistectomias  Perda de tecido ovariano  Diminui resposta folicular  Diminui volume ovariano  Diminui reserva ovariana  Em ciclos de FIV: diminui número de folículos antrais e de oócitos recuperados.
  23. 23.  Perda da ovulação espontânea em 13% de pacientes submetidas a videolaparoscopia para exérese de endometriomas.  Cistectomia x Tratamento em 3 tempos  Reserva ovariana maior em pacientes submetidas ao tratamento em 3 tempos (Benaglia L et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Hum. Reprod.) 1) Drenagem endometrioma via laparoscópica 2) GnRH por 3 meses 3) Vaporização da cápsula do endometrioma
  24. 24. 2. Evitar cirurgias desnecessárias Quando operar?  Endometriomas grandes ( ≥ 4 cm) sintomáticos  Endometriose moderada/grave sintómativa Quando evitar a cirurgia?  Pacientes com reserva ovariana baixa  Endometriomas < 4 cm e assintomáticos  EVITAR CISTECTOMIA SEMPRE QUE POSSÍVEL!!!
  25. 25. 3. Avaliar a reserva ovariana antes da cirurgia  Reserva ovariana: potencial funcional do ovário que reflete a qualidade dos folículos ovarianos  FSH, Hormônio anti-mulleriano, contagem de folículos antrais OBJETIVO:  Ajudar na individualização do tratamento;  Evitar cirurgia;  Aconselhar pacientes com reserva baixa;  Sugerir FIV prévia ao procedimento.
  26. 26. 4. FIV de emergência  Pacientes que necessitam de cirurgia e já possuem baixa reserva ovariana  Quando já se tem indicação de FIV independente da cirurgia (ex: obstrução tubárea bilateral, alteração espermograma)  Sugerir para pacientes > 38 anos  Infertilidade de longa data
  27. 27. 5. Usar análogos GnRH  Inibe secreção gonadotrofinas criando estado hipoestrogênico desfavorável ao crescimento e manutenção da endometriose BENEFÍCIOS: ① Diminuição diâmetro dos cistos para posterior cirurgia ② 6 meses, 3 meses ou no ciclo anterior ao tratamento de FIV (aumento de 30% nas taxas de gestação) ③ Diminui efeito embriotóxico do líquido peritoneal.
  28. 28. 6. Utilizar técnicas de criopreservação Congelamento de :  Oócitos  Embriões  Tecido ovariano
  29. 29. 7. Estilo de vida saudável  Atividade física regular  Diminuição da ingesta de gordura trans  Aumento ingesta de ômega-3
  30. 30. CONCLUSÃO:
  31. 31. EXISTE RELAÇÃO ENTRE ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE? EMBORA MUITAS TEORIAS DESCRITAS, ESTA ASSOCIAÇÃO, PRINCIPLAMENTE NOS ESTÁGIOS INICIAIS, É PURAMENTE ESPECULATIVA. DEVIDO A ELEVADA PREVALÊNCIA DE ENDOMETRIOSE EM MULHERES INFÉRTEIS, NOSSO OBJETIVO FOI APRESENTAR AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DISPONÍVEIS. NECESSITAM ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS.

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