O diagnóstic diferencial das dores pélvicas agudas femininas é um tema constante de estudo, essa demonstração é uma delas.

2. Chirlei A Ferreira

3.  A dor pélvica aguda se caracteriza por um início súbito, aumento
acentuado e de curta duração.
 A dor cíclica refere a dor que ocorre com uma associação definitiva ao
ciclo menstrual.
 Dismenorréia, ou dor durante a menstruação é a mais freqüente das
dores cíclicas e é classificada como primária ou secundária com base
em associação anatomo-patológica.
 A dor aguda esta freqüentemente associada com respostas reflexas
profundas autônomas, tais como náuseas, vômitos, sudorese,
apreensão o que não se apresenta na dor pélvica crônica.
 Se associa a sinais inflamatórios ou infecção, tais como febre ou
leucocitose que estão ausentes na dor crônica.
 A patofisiologia da dor pélvica aguda envolve mediadores presentes
nos processos inflamatórios em alta concentração resultantes de
infecção, isquemia ou irritação química.
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4.  A análise das características da dor é útil para o diagnóstico diferencial.
 O início rápido da dor é o sinal mais consistente de perfuração ou isquemia
de vísceras da cavidade.
 A dor tipo cólica intensa esta comumente associada com contração muscular
ou obstrução de vísceras ocas, tais como intestino ou útero, considerando ,
que a dor é percebida acima do abdome sugere uma reação generalizada
causada por irritação de fluido na cavidade, tais como sangue, material
purulento, ou conteúdo de cisto ovariano.
 As vísceras são relativamente insensíveis a dor. A primeira percepção de
dor visceral é o reflexo vagal, sensação pobremente localizada associada
ao reflexo autônomo como resposta, uma vez que a dor começa a se
localizar é chamada de dor referida (dor é melhor localizada e
superficial). Essa referência deve-se a distribuição nervosa ou dermátomo
da área de inervação oriunda da coluna.
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6. CAUSAS
GINECOLÓGICAS
NÃO
RECORRENTE
DOR PÉLVICA AGUDA
CAUSAS
GINECOLÓGICAS
RECORRENTE
CAUSAS NÃO
GINECOLÓGIAS
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7. DOR PÉLVICA AGUDA
Complicações da Gravidez Gravidez ectópica
Aborto incompleto ou infectado
Infecção Aguda Endometrite
Doença Inflamatória Pélvica Aguda
Abscesso tubo-ovariano
Doenças Anexiais Hemorragia funcional do cisto ovariano
Torção do anexo
Ruptura de cisto funcional, neoplásico ou inflamatório
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8. DOR PÉLVICA AGUDA RECORRENTE
Ciclo Menstrual Mittelschemeiz (dor meio de ciclo)
Dismenorréia primária
Dismenorréia secundária
Gastrointestinal Gastroenterite
Apendicite
Obstrução intestinal
Diverticulite
Doença inflamatória intestinal
Síndrome do cólon irritável
Genitourinário Cistites
Pielonefrite
Nefrolitíase
Músculo Esquelético Hematoma de parede abdominal
Hérnia
Outros Porfiria aguda
Tromboflebite pélvica
Aneurisma aórtico
Angina abdominal
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9. Infecciosa,  CASUÍSTICA
 TOCOGINECOLÓGICA
Hemorrágica, (10 anos, 287 casos)
Isquêmica ou vascular,  DIPA: 95% do abdome
inflamatório
Perfurante,
 Gravidez ectópica 69% do
Obstrutiva. abdome hemorrágico
 Torção anexial: 100% do
abdome isquêmicos
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10.  ANAMNESE  EXAME FÍSICO
 A anamnese nem sempre pode  O exame físico deve ser
ser realizada adequadamente no completo e sistematizado em
atendimento de emergência, pacientes hemodinamicamente
pois a paciente pode se estáveis.
encontrar sem condições de  Os sinais vitais devem ser
informar seu histórico, e seus aferidos, assim como sua
dados serem obtidos a partir de postura.
acompanhantes.  A palpação inicialmente
 É importante reconhecer as superficial, deve começar pela
características da dor, tais como: região não-comprometida ou
 Início e evolução menos dolorosa e prosseguir até
 Fatores de melhora e piora a área de dor.
 Duração  O exame ginecológico deve ser
 Associação com situações realizado assim como o toque
fisiológicas, como evacuações,
diurese, ciclo menstrual. vaginal e retal.
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11. DOR PELVICA AGUDA
Anamnese + exame ginecológico
+ exames complementares ( + βhCG)
ALTERADOS NORMAIS
Dor a mobilização do colo,
sangramento vaginal anormal, Causas não
massa anexial ginecológicas
Causa ginecológica
Zimmermmann et al., 2008
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12. DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
EXAMES COMPLEMENTARES BÁSICOS
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
ULTRA-SONOGRAFIA
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
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13. NÃO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA
SIM
NÃO
OBSERVAÇÃO VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO ESPECÍFICO LAPAROTOMIA
REAVALIAÇÃO
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14. Chirlei A Ferreira

15. Chirlei A Ferreira

16.  ANAMNESE
 No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65-
90% em relação ao diagnóstico laparoscópico;
 A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser
assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.
 Alguns sintomas podem estar presentes:
 Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”),
 Dolorimento anexial,
 Dispareunia,
 Corrimento vaginal muco-purulento,
 Queixas urinárias,
 Sangramento intermenstrual,
 Anorexia, náuseas, vômitos,
 Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos)
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17.  Freqüentemente é uma infecção
polimicrobiana.
 Pode ser causada por micoplasma
genitais,estreptococos,
Mycobacterium tuberculosis,e as
doenças sexualmente
transmissíveis, sendo as mais
comuns, Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae (40%-60%
das vezes).
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18. INFECÇÕES COMPLICAÇÕES PROBABILIDADE DE
 Múltiplos parceiros DIP
VAGINOSE DIP Desconhecida
 Rompimento da Transmissão de HIV 3 vezes
barreira do colo: TRICOMONÍASE Transmissão de HIV 3 vezes
 DIU,
CLAMÍDIA DIP 8% a 10% se não tratada
 curetagem, Abortamento 10% a 23% (*)
 biópsia Transmissão de HIV 3 a 6 vezes
endometrial GONOCOCO DIP 8% a 40% se não
Abortamento tratada
 Mulheres jovens, Natimortalidade 5 % a 40%
Transmissão de HIV
baixa renda e 2% a 9%
escolaridade.
(*) primo-infecção e recidiva, respectivamente
FONTE: MS 2002
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19.  GINECOLÓGICA  R$25.462.880,531 é o custo de
 Endometrite, 93.040 internações com DIPA
 Salpingite, (2003/04),
 Abscesso tubo-ovariano,  Mulheres que tiveram DIP têm
 Peritonite generalizada . probabilidade 6 a 10 vezes maior
 Peri-hepatite
de desenvolver gravidez
ectópica.
 PÓS-ABORTO
 Esterilidade resultante de DIPA
 Infecções pós abortamento
na América Latina é de
 PÓS-CIRÚRGICA aproximadamente 35%
 Infecções pós cirurgias
pélvicas
Fonte: MS DATASUS
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20. CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO
 Estádio I Hospitalização em:
• Grávida,
 Salpingite Aguda Sem Peritonite • Ausência de resposta e/ou intolerância a
tratamento oral,
 Estádio II • Abscesso,
 Salpingite aguda com peritonite • Abordagem cirúrgica.
Antibioticoterapia:
 Estádio III
 Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou
 Salpingite aguda com sinais de
 Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO
oclusão tubária e/ou abscesso ou EV 12/12h
tubovariano  Alternativa: Clindamicina + gentamicina
 Terapia venosa até 24h após melhora clínica,
 Estágio IV completar por 14dias VO
 Sinais clínicos de ruptura de  Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos,
abscesso tubovariano ou lavagem da cavidade
comprovação ultrassonográfica de Outros cuidados:
 Tratamento dos parceiros
abscesso acima de 10 cm.
 Oferecer teste HIV. Orientar contracepção
CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006
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21. Chirlei A Ferreira

22.  FATORES DE RISCO
 Alto risco: DIP, gravidez
CONDIÇÕES LESÃO PROBABILIDA
ectópica anterior, TUBÁRIA DE DE
procedimentos cirúrgicos GRAVIDEZ
ECTÓPICA
prévios, uso de DIU 1ª DIP 13% 1.000 vezes
 Risco moderado: indução 2ª DIP
3ª DIP
35%
75%
de ovulação, múltiplos
parceiros GRAVIDEZ
ECTÓPICA
10% A 25%
 Pequeno risco: cirurgias PRÉVIA
abdominais prévias, USO DE DIU 3% A 4%
duchas vaginais,
tabagismo, atividade sexual
precoce.
FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005
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23. EXAMES
DIAGNÓSTICO LABORATORIAIS
 HISTÓRIA CLINICA  Zona discriminatória do βHCG:
 História da dor, corrimento, detecta até 99% das gestações
febre, náuseas e/ou vômitos,
ectópicas de qualquer
contracepção, DUM, fatores
de risco localização:
 EXAME FÍSICO • Presença de fator de risco
 Posição do paciente, fácies. para gravidez ectópica
Sinais vitais, exame do • Ausência de saco gestacional
abdome.Corrimento, sinais
de gravidez, dor a intra-uterino ao US
mobilização do colo, massas endovaginal
e/ou coleções pélvica. • β-HCG > 1500 UI/ml
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24. Atraso Menstrual + sangramento vaginal
+ dor pélvica
Β-hCG
USTV
Saco Gestacional Cavidade Uterina
Tópico
Massa Anexial
Gestação Ectópica VAZIA Extraovariana
(embrião vivo, anel
tubário ou
hematossalpinge
Ausência de Massa Anexial Avaliar Anexos
Gravidez Tópica
Β-hCG > 1.500 Β-hCG < 1.500
a 2.500 UI/l a 2.500 UI/l
Crescimento β-hCG < 50% do valor
inicial em 48 horas
Repetir β-hCG e USTV em 48 horas
Gravidez Tópica Gravidez inviável tópica ou
ectópica (USTV)
β-hCG duplica em 48
horas Esvaziamento da cavidade
uterina
Gravidez Tópica Chirlei A Ferreira

25. INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
Gravidez íntegra Função renal anormal (Clearence < 60)
Massa Ectópica < 3,5 cm Disfunção hepática (testes de função hepática > 2,5
vezes o limite superior da normalidade)
Ausência de atividade Contagem absoluta de neutrófilos < 1.500 e de
Cardíaca Fetal plaquetas < 100
Β-hCG < 15.000 Doença ulcerosa péptica
Possibilidade de seguimento Amamentação
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26.  Os cistos ovarianos funcionais podem apresentar sangramento
podem apresentar sangramento no momento da ovulação ou após a
formação do corpo lúteo. O sangramento pode ocorrer em diferentes
graus, o que determina expressões clínicas diversas.
 CLÍNICA
 Mulheres jovens não usuárias de anovulatórios, com dor abdominal
aguda, localizada no hipogástrio ou em uma das fossas ilíacas, que
ocorre no período ovulatório ou na segunda metade do ciclo menstrual.
A dor pode ser desencadeada por esforço físico ou pela atividade sexual.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 O principal diagnóstico diferencial é a Gestação Ectópica, que pode ser
adequadamente realizado com a identificação do β-hCG sanguíneo ou
urinário.
Chirlei A Ferreira

27. Chirlei A Ferreira

28.  A dor aguda da torção relatada  CLÍNICA
para a presença de cisto ovariano  Há potencial risco de necrose e
inclui, principalmente, tipo posterior gangrena se o
Dermoide (48%); diagnóstico não for realizado
 Os sintomas apresentados são:
 Ovários neoplásicos predispõe a
náuseas, vômitos, dor no baixo
torção vascular sobre estruturas ventre irradiando para o flanco.
(46%)
 EXAME FÍSICO
 Torções em ovários normais
 O exame bimanual revela uma
ocorrem em 6% dos casos; massa no lado da torção, há
 O suprimento sanguíneo arterial intensa dor à palpação;
e venoso são reduzidos e o plexo  Diante de uma grande suspeita a
nervoso é comprometido. cirurgia.
 Exames de US, MRI são
limitados ao diagnóstico de
certeza
Chirlei A Ferreira

29. Muito obrigada!
Chirlei/2010
Chirlei A Ferreira