Prenhez tubária

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Prenhez tubária

  1. 1. Prenhez Tubária Mauro carneiro Mariana Felipe Thiago Henrique Wanessa Carvalho Internato de Ginecologia e Obstetrícia Hospital e Maternidade Dom Orione
  2. 2. Prenhez Ectópica • É quando o ovo se implanta fora do útero,e, nesse sentido sinônimo de prenhez extra- uterina (túbaria, ovariana, abdominal) • A incidência de prenhez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, Se não diagnosticada ou tratada, pode provocar morte materna devido à ruptura do local de implantação e à hemorragia intraperitoneal • A prenhez tubária representa >95% das ectópicas
  3. 3. LOCAIS • 96% nas tubas  ampola (73%) • Ovário •Tuba uterina •Interstício •Ligamentos •Colo Uterino
  4. 4. Etiologia • O principal fator para o desenvolvimento da prenhez ectópica é a doença da trompa uterina, entre as quais cirurgia tubária , doença inflamatória pélvica(DIP), gravidez tubária anterior e exposição in útero ao dietilestilbestrol. • Pacientes assintomáticas com esses antecedentes têm direito a exame sonográfico precoce no pré – natal. Todavia mais da metade das gestações ectópicas ocorrem sem fatores de riscos conhecidos.
  5. 5. Etiologia (cont.) • A principio tudo que embargue, mecanicamente ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica. • DIP ( a andossalpingite, ocasionando fusão das pregas tubárias,saculações, diverticulos e os processos inflamatórios pélvicos inespecíficos(perissalpingite) eis os fatores mais importantes, depois da introdução do antibiótico a incidência cresceu, pois o medicamento evita a oclusão total da trompa, não lhe restitui,integralmente , a estrutura anatômica e funcional)
  6. 6. Etiologia (cont.) • ENCOMETRIOSE • OPERAÇÕES ANTERIORES • MAL FORMAÇOES TUBÁRIAS • HIPERTRANMIGRAÇÕES • DIU
  7. 7. Etiologia (cont.) Ovulares Principais • Genéticas • Imunológicas • Oócitos anômalos • Refluxo mentrual • Fertilização in vitro • Deficiência da fase lútea Extraovulares Dificultam no trânsito do oócito ou zigoto •Salpingite •Divertículos •Septos •Hipoplasia •Mesosalpinge estreita •Tumores •Endometriose •Espasmo •Cílios tubários imóveis •DIU
  8. 8. Etiologia (cont.) • O ovo fertilizado pode se locar em qualquer posição da trompa, dando origem às gestações tubárias ampular, ístmica e interticial; a ampola é o local mais frequente(80%), depois o istmo (10%). • ABORTAMENTO OU ROTURA TUBÁRIA • PRENHEZ INTRALIGAMENTAR • PRENHEZ INTERSTICIAL • PRENHEZ HETEROTÓPICA
  9. 9. Abordagem passo a passo do diagnóstico • HISTÓRIA: Os sintomas comuns incluem dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal,mas estes podem estar associados também ao aborto no início da gestação, sendo necessário fazer mais exames para distinguir entre as 2 entidades. • EXAME FISÍCO : Frequentemente não há nada digno de nota em casos de gravidez ectópica não rota, embora a avaliação deva incluir um exame pélvico completo para descartar um aborto espontâneo, que frequentemente se manifesta com dilatação do colo uterino. Alguns pacientes podem apresentar dor à mobilização do colo, massa anexial ou sensibilidade.
  10. 10. Abordagem passo a passo do diagnóstico (cont.) • Exame físico: Sinal de Laffon – dor no ombro devido à irritação do nervo frênico Sinal de Blumberg Sinal de Cullen Sinal de Proust – dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acumulo de sangue.
  11. 11. • TESTES DECISIVOS: Uma vez confirmada a gravidez por exame de urina ou gonadotrofina coriônica humana (hCG), o exame de USTV de alta resolução é utilizado para determinar a localização da gravidez. A ultrassonografia transabdominal também pode ser utilizado; contudo, é menos sensível que a USTV. Se for visualizada uma gestação intrauterina, que pode ser viável ou não, a probabilidade de haver uma gravidez ectópica é extremamente baixa, com a exceção da gestação heterotópica. • Ocasionalmente, uma gravidez ectópica é visualizada na USTV e o diagnóstico é feito diretamente.
  12. 12. Exames auxiliares • Raramente, os exames complementares são necessários para confirmação se não foi visualizada uma gestação intrauterina na ultrassonografia e os níveis de hCG estão elevados mas não caem a uma taxa que confirme um aborto espontâneo ou um aumento na zona discriminatória (na qual a gestação viável deveria ser observada no útero através da ultrassonografia). • Esses exames complementares podem incluir os seguintes: • Nível de progesterona (>25 ng por ml) • Laparoscopia diagnóstica • Dilatação e Curetagem
  13. 13. Diagnósticos Diferenciais Aborto espontâneo Apendicite aguda Torção ovariana Doença inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano Cisto ou folículo do corpo lúteo roto Nefrolitíase Infecção do trato urinário (ITU)
  14. 14. Abordagem do tratamento Conduta expectante: • A conduta expectante é apropriada para a paciente de baixo risco que adere à recomendação médica e está hemodinamicamente estável, com hCG (gonadotropina coriônica humana) <200 U/L (<200 mU/mL) e declínio do diâmetro da massa ectópica <3 cm, sem evidências de atividade cardíaca fetal, e disposta a seguir a vigilância rigorosa. • Os estudos relatam taxas de sucesso entre 47% e 82% com esta abordagem. O insucesso da conduta expectante é seguido pelo tratamento clínico ou cirúrgico
  15. 15. Terapia medicamentosa • O tratamento clínico é reservado para pacientes estáveis hemodinamicamente que satisfazem alguns critérios. • A droga de escolha é o Metotrexato, um agonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas e consequentemente na síntese do DNA e RNA, impedindo a multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é altamente vulnerável ao Metotrexato. • Os protocolos para terapia com metotrexato incluem regimes de doses únicas e múltiplas. Apesar dos 2 regimes não terem sido comparados diretamente, estudos de metanálise recentes demonstraram que a opção de dose única é ligeiramente menos eficaz (88%) que a opção de dose múltipla (93%), enquanto causa menos efeitos adversos.
  16. 16. Terapia medicamentosa (cont.) • Apesar das pacientes inicialmente se sentirem menos energéticas e sentirem mais dor, pacientes tratadas com metotrexato tiveram a mesma qualidade de vida após 16 semanas que as tratadas cirurgicamente. • Desde que a paciente esteja clinicamente estável, o metotrexato em dose única é seguido por uma segunda dose se o valor da hCG sérica não diminuir >15% no dia 7 após a administração de metotrexato, em comparação com o dia 4. • A qualquer momento, se a paciente estiver clinicamente instável, a intervenção cirúrgica é indicada.
  17. 17. Terapia medicamentosa (cont.) Condições necessárias para que eu possa utilizar a terapia medicamentosa: 1. IG < 6 semanas 2. Saco gestacional < 3,5 cm 3. Feto sem atividade cardíaca 4. Beta-hCG < 5.000 mUI/ml 5. Vontade de preservar a fertilidade 6. Funções hepática e renal normais 7. Leucócitos > 2000 mUI/ml 8. Plaquetas > 105/ml 9. Acesso fácil ao hospital > Chance de sucesso
  18. 18. Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM HCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4 Dia 10 HCG, função renal e hepática, hemograma Se decréscimo <15% → CIRURGIA HCG, função renal e hepatica, hemograma Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%) Dia 7 • Taxa de sucesso 88% • Efeitos adversos 31% • Dor abdominal 21% • Admissões hospitalares 12% Terapia medicamentosa (cont.)
  19. 19. Terapia medicamentomesa (cont.) • Caso uma segunda dose de metotrexato não se mostre eficaz, pode-se utilizar uma terceira dose. • Após uma terceira dose sem a regressão dos níveis hormonais, considera-se o fracasso da terapia. Uma nova abordagem deve ser instituída. • Caso ocorra a queda hormonal, a dosagem do beta-hCG deve ser repetida semanalmente até sua negativação.
  20. 20. Terapia medicamentosa (cont.) • Injeção direta sobre o ovo: Menor efeito colateral, entretanto, procedimento invasivo. • Injeção intramuscular em dias alternados: 0,1 mg/kg de Metratexato no D1,D3,D5 0,1 mg/kg de acido folínico no D2,D4,D6 Dosagem do beta-hCG deve ser diária, até que se tenha uma queda de pelo menos 15% em 48h. (4 x – Intervalos de 7 dias)
  21. 21. Tratamento medicamentoso (cont.) Contra indicações : 1. Aleitamento 2. Imunodeficiencia 3. Alcoolismo 4. Doença renal ou hepática 5. Discrasias sanguíneas 6. Pneumopatias ativas 7. Úlcera péptica 8. Hipersensibilidade à droga
  22. 22. Tratamento medicamentoso (cont.) Efeitos colaterais: 1. Náuseas 2. Vômitos 3. Diarréias 4. Estomatite 5. Elevação transaminases 6. Supressão medula óssea 7. Hepatotoxicidade 8. Fibrose pulmonar 9. Alopécia 10. Dor abdominal
  23. 23. Tratamento medicamentoso (cont.) • Preconiza-se acompanhamento laboratorial do paciente durante o uso de metrotexate: Hemograma completo, coagulograma, função hepatica e renal. • Alguns dias após uso da medicação, pode-se ocorrer dor abdominal aguda, pela necrose do sítio de implantação do ovo, mimetizando quadro de rotura tubária. Ultrassonografia + dosagem HB + observação vigorosa
  24. 24.  Gravidez intra-uterina 54%  Ectópica recorrente 8% Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997 Fertilidade futura Tratamento medicamentoso (cont.)
  25. 25. Terapia cirúrgica: • O manejo cirúrgico é indicado para a gravidez ectópica rota, não satisfazendo os critérios para terapia medicamentosa ou conduta expectante (hCG ≥5000 U/L [5000 mU/mL], atividade cardíaca na gravidez ectópica, tamanho ectópico ≥3.5 cm) ou quando a hCG não diminui 20% em 2 ou 3 dias com tratamento clínico, apesar da terceira dose do metotrexato. • Tratamentos cirúrgicos anteriores incluíam salpingectomia por meio de laparotomia, mas o método preferido atualmente consiste em laparoscopia com salpingostomia ou salpingectomia, dependendo do estado da tuba contralateral e do desejo de fertilidade futura.
  26. 26. Extração cirúrgica da gravidez ectópica
  27. 27. Mulheres com fator Rh negativo • A análise do American College of Emergency Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao tratamento com imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo com gravidez ectópica.Contudo, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as mulheres com fator Rh negativo que se submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas não para aquelas que são tratadas com medicamentos
  28. 28. Monitoramento • Após o tratamento (clínico ou cirúrgico) as pacientes são examinadas semanalmente e os níveis de gonadotropina coriônica humana (hCG) devem ser obtidos em série até que sejam indetectáveis. • Se os níveis não baixarem, a paciente pode ser tratada com um segundo ciclo de metotrexato ou com uma dose pós- cirúrgica de metotrexato; neste caso, o monitoramento subsequente é com hCG em série semanalmente e ultrassonografia transvaginal até que a hCG alcance <10 U/L (<10 mU/mL). • Níveis crescentes posteriores são tratados cirurgicamente. Uma vez que os níveis séricos de hCG forem indetectáveis, não há mais necessidade de monitoramento.
  29. 29. Instruções ao paciente • As pacientes com história de gravidez ectópica prévia devem ser encorajadas a serem avaliadas precocemente em gestações subsequentes para descartar a recorrência de gravidez ectópica.
  30. 30. Complicações • Efeitos adversos associados à terapia de metotrexato • Trofoblasto persistente • Dano aos órgãos ou vasculatura adjacentes resultante da intervenção cirúrgica • Gravidez ectópica recorrente
  31. 31. • E agora vamos as questões...
  32. 32. • Mentira!  Boa noite!

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