Prenhez Tubária
Mauro carneiro
Mariana Felipe
Thiago Henrique
Wanessa Carvalho
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
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Prenhez Ectópica
• É quando o ovo se implanta fora do útero,e,
nesse sentido sinônimo de prenhez extra- uterina
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LOCAIS
• 96% nas tubas  ampola (73%)
• Ovário
•Tuba uterina
•Interstício
•Ligamentos
•Colo Uterino
Etiologia
• O principal fator para o desenvolvimento da
prenhez ectópica é a doença da trompa uterina,
entre as quais ciru...
Etiologia (cont.)
• A principio tudo que embargue, mecanicamente ou alongue o
trânsito do ovo para a cavidade uterina pode...
Etiologia (cont.)
• ENCOMETRIOSE
• OPERAÇÕES ANTERIORES
• MAL FORMAÇOES TUBÁRIAS
• HIPERTRANMIGRAÇÕES
• DIU
Etiologia (cont.)
Ovulares
Principais
• Genéticas
• Imunológicas
• Oócitos anômalos
• Refluxo mentrual
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Etiologia (cont.)
• O ovo fertilizado pode se locar em qualquer posição
da trompa, dando origem às gestações tubárias
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Abordagem passo a passo do
diagnóstico
• HISTÓRIA: Os sintomas comuns incluem dor abdominal,
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Abordagem passo a passo do
diagnóstico (cont.)
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• TESTES DECISIVOS: Uma vez confirmada a gravidez por
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Exames auxiliares
• Raramente, os exames complementares são necessários
para confirmação se não foi visualizada uma gestaç...
Diagnósticos Diferenciais
Aborto espontâneo
Apendicite aguda
Torção ovariana
Doença inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso...
Abordagem do tratamento
Conduta expectante:
• A conduta expectante é apropriada para a paciente de
baixo risco que adere à...
Terapia medicamentosa
• O tratamento clínico é reservado para pacientes estáveis
hemodinamicamente que satisfazem alguns c...
Terapia medicamentosa (cont.)
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energéticas e sentirem mais dor, pacie...
Terapia medicamentosa (cont.)
Condições necessárias para que eu possa utilizar a terapia medicamentosa:
1. IG < 6 semanas
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Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM
HCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4
Dia 10 HCG, função renal e hepática, hemogram...
Terapia medicamentomesa (cont.)
• Caso uma segunda dose de metotrexato não se
mostre eficaz, pode-se utilizar uma terceira...
Terapia medicamentosa (cont.)
• Injeção direta sobre o ovo:
Menor efeito colateral, entretanto, procedimento
invasivo.
• I...
Tratamento medicamentoso (cont.)
Contra indicações :
1. Aleitamento
2. Imunodeficiencia
3. Alcoolismo
4. Doença renal ou h...
Tratamento medicamentoso (cont.)
Efeitos colaterais:
1. Náuseas
2. Vômitos
3. Diarréias
4. Estomatite
5. Elevação transami...
Tratamento medicamentoso (cont.)
• Preconiza-se acompanhamento laboratorial do
paciente durante o uso de metrotexate:
Hemo...
 Gravidez intra-uterina 54%
 Ectópica recorrente 8%
Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
Fertilidade futura
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Terapia cirúrgica:
• O manejo cirúrgico é indicado para a gravidez ectópica rota,
não satisfazendo os critérios para terap...
Extração cirúrgica da gravidez ectópica
Mulheres com fator Rh negativo
• A análise do American College of Emergency
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Monitoramento
• Após o tratamento (clínico ou cirúrgico) as pacientes são
examinadas semanalmente e os níveis de gonadotro...
Instruções ao paciente
• As pacientes com história de gravidez ectópica
prévia devem ser encorajadas a serem
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Complicações
• Efeitos adversos associados à terapia de
metotrexato
• Trofoblasto persistente
• Dano aos órgãos ou vascula...
• E agora vamos as questões...
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internato de obstetrícia

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Prenhez tubária

  1. 1. Prenhez Tubária Mauro carneiro Mariana Felipe Thiago Henrique Wanessa Carvalho Internato de Ginecologia e Obstetrícia Hospital e Maternidade Dom Orione
  2. 2. Prenhez Ectópica • É quando o ovo se implanta fora do útero,e, nesse sentido sinônimo de prenhez extra- uterina (túbaria, ovariana, abdominal) • A incidência de prenhez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, Se não diagnosticada ou tratada, pode provocar morte materna devido à ruptura do local de implantação e à hemorragia intraperitoneal • A prenhez tubária representa >95% das ectópicas
  3. 3. LOCAIS • 96% nas tubas  ampola (73%) • Ovário •Tuba uterina •Interstício •Ligamentos •Colo Uterino
  4. 4. Etiologia • O principal fator para o desenvolvimento da prenhez ectópica é a doença da trompa uterina, entre as quais cirurgia tubária , doença inflamatória pélvica(DIP), gravidez tubária anterior e exposição in útero ao dietilestilbestrol. • Pacientes assintomáticas com esses antecedentes têm direito a exame sonográfico precoce no pré – natal. Todavia mais da metade das gestações ectópicas ocorrem sem fatores de riscos conhecidos.
  5. 5. Etiologia (cont.) • A principio tudo que embargue, mecanicamente ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica. • DIP ( a andossalpingite, ocasionando fusão das pregas tubárias,saculações, diverticulos e os processos inflamatórios pélvicos inespecíficos(perissalpingite) eis os fatores mais importantes, depois da introdução do antibiótico a incidência cresceu, pois o medicamento evita a oclusão total da trompa, não lhe restitui,integralmente , a estrutura anatômica e funcional)
  6. 6. Etiologia (cont.) • ENCOMETRIOSE • OPERAÇÕES ANTERIORES • MAL FORMAÇOES TUBÁRIAS • HIPERTRANMIGRAÇÕES • DIU
  7. 7. Etiologia (cont.) Ovulares Principais • Genéticas • Imunológicas • Oócitos anômalos • Refluxo mentrual • Fertilização in vitro • Deficiência da fase lútea Extraovulares Dificultam no trânsito do oócito ou zigoto •Salpingite •Divertículos •Septos •Hipoplasia •Mesosalpinge estreita •Tumores •Endometriose •Espasmo •Cílios tubários imóveis •DIU
  8. 8. Etiologia (cont.) • O ovo fertilizado pode se locar em qualquer posição da trompa, dando origem às gestações tubárias ampular, ístmica e interticial; a ampola é o local mais frequente(80%), depois o istmo (10%). • ABORTAMENTO OU ROTURA TUBÁRIA • PRENHEZ INTRALIGAMENTAR • PRENHEZ INTERSTICIAL • PRENHEZ HETEROTÓPICA
  9. 9. Abordagem passo a passo do diagnóstico • HISTÓRIA: Os sintomas comuns incluem dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal,mas estes podem estar associados também ao aborto no início da gestação, sendo necessário fazer mais exames para distinguir entre as 2 entidades. • EXAME FISÍCO : Frequentemente não há nada digno de nota em casos de gravidez ectópica não rota, embora a avaliação deva incluir um exame pélvico completo para descartar um aborto espontâneo, que frequentemente se manifesta com dilatação do colo uterino. Alguns pacientes podem apresentar dor à mobilização do colo, massa anexial ou sensibilidade.
  10. 10. Abordagem passo a passo do diagnóstico (cont.) • Exame físico: Sinal de Laffon – dor no ombro devido à irritação do nervo frênico Sinal de Blumberg Sinal de Cullen Sinal de Proust – dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acumulo de sangue.
  11. 11. • TESTES DECISIVOS: Uma vez confirmada a gravidez por exame de urina ou gonadotrofina coriônica humana (hCG), o exame de USTV de alta resolução é utilizado para determinar a localização da gravidez. A ultrassonografia transabdominal também pode ser utilizado; contudo, é menos sensível que a USTV. Se for visualizada uma gestação intrauterina, que pode ser viável ou não, a probabilidade de haver uma gravidez ectópica é extremamente baixa, com a exceção da gestação heterotópica. • Ocasionalmente, uma gravidez ectópica é visualizada na USTV e o diagnóstico é feito diretamente.
  12. 12. Exames auxiliares • Raramente, os exames complementares são necessários para confirmação se não foi visualizada uma gestação intrauterina na ultrassonografia e os níveis de hCG estão elevados mas não caem a uma taxa que confirme um aborto espontâneo ou um aumento na zona discriminatória (na qual a gestação viável deveria ser observada no útero através da ultrassonografia). • Esses exames complementares podem incluir os seguintes: • Nível de progesterona (>25 ng por ml) • Laparoscopia diagnóstica • Dilatação e Curetagem
  13. 13. Diagnósticos Diferenciais Aborto espontâneo Apendicite aguda Torção ovariana Doença inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano Cisto ou folículo do corpo lúteo roto Nefrolitíase Infecção do trato urinário (ITU)
  14. 14. Abordagem do tratamento Conduta expectante: • A conduta expectante é apropriada para a paciente de baixo risco que adere à recomendação médica e está hemodinamicamente estável, com hCG (gonadotropina coriônica humana) <200 U/L (<200 mU/mL) e declínio do diâmetro da massa ectópica <3 cm, sem evidências de atividade cardíaca fetal, e disposta a seguir a vigilância rigorosa. • Os estudos relatam taxas de sucesso entre 47% e 82% com esta abordagem. O insucesso da conduta expectante é seguido pelo tratamento clínico ou cirúrgico
  15. 15. Terapia medicamentosa • O tratamento clínico é reservado para pacientes estáveis hemodinamicamente que satisfazem alguns critérios. • A droga de escolha é o Metotrexato, um agonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas e consequentemente na síntese do DNA e RNA, impedindo a multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é altamente vulnerável ao Metotrexato. • Os protocolos para terapia com metotrexato incluem regimes de doses únicas e múltiplas. Apesar dos 2 regimes não terem sido comparados diretamente, estudos de metanálise recentes demonstraram que a opção de dose única é ligeiramente menos eficaz (88%) que a opção de dose múltipla (93%), enquanto causa menos efeitos adversos.
  16. 16. Terapia medicamentosa (cont.) • Apesar das pacientes inicialmente se sentirem menos energéticas e sentirem mais dor, pacientes tratadas com metotrexato tiveram a mesma qualidade de vida após 16 semanas que as tratadas cirurgicamente. • Desde que a paciente esteja clinicamente estável, o metotrexato em dose única é seguido por uma segunda dose se o valor da hCG sérica não diminuir >15% no dia 7 após a administração de metotrexato, em comparação com o dia 4. • A qualquer momento, se a paciente estiver clinicamente instável, a intervenção cirúrgica é indicada.
  17. 17. Terapia medicamentosa (cont.) Condições necessárias para que eu possa utilizar a terapia medicamentosa: 1. IG < 6 semanas 2. Saco gestacional < 3,5 cm 3. Feto sem atividade cardíaca 4. Beta-hCG < 5.000 mUI/ml 5. Vontade de preservar a fertilidade 6. Funções hepática e renal normais 7. Leucócitos > 2000 mUI/ml 8. Plaquetas > 105/ml 9. Acesso fácil ao hospital > Chance de sucesso
  18. 18. Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM HCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4 Dia 10 HCG, função renal e hepática, hemograma Se decréscimo <15% → CIRURGIA HCG, função renal e hepatica, hemograma Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%) Dia 7 • Taxa de sucesso 88% • Efeitos adversos 31% • Dor abdominal 21% • Admissões hospitalares 12% Terapia medicamentosa (cont.)
  19. 19. Terapia medicamentomesa (cont.) • Caso uma segunda dose de metotrexato não se mostre eficaz, pode-se utilizar uma terceira dose. • Após uma terceira dose sem a regressão dos níveis hormonais, considera-se o fracasso da terapia. Uma nova abordagem deve ser instituída. • Caso ocorra a queda hormonal, a dosagem do beta-hCG deve ser repetida semanalmente até sua negativação.
  20. 20. Terapia medicamentosa (cont.) • Injeção direta sobre o ovo: Menor efeito colateral, entretanto, procedimento invasivo. • Injeção intramuscular em dias alternados: 0,1 mg/kg de Metratexato no D1,D3,D5 0,1 mg/kg de acido folínico no D2,D4,D6 Dosagem do beta-hCG deve ser diária, até que se tenha uma queda de pelo menos 15% em 48h. (4 x – Intervalos de 7 dias)
  21. 21. Tratamento medicamentoso (cont.) Contra indicações : 1. Aleitamento 2. Imunodeficiencia 3. Alcoolismo 4. Doença renal ou hepática 5. Discrasias sanguíneas 6. Pneumopatias ativas 7. Úlcera péptica 8. Hipersensibilidade à droga
  22. 22. Tratamento medicamentoso (cont.) Efeitos colaterais: 1. Náuseas 2. Vômitos 3. Diarréias 4. Estomatite 5. Elevação transaminases 6. Supressão medula óssea 7. Hepatotoxicidade 8. Fibrose pulmonar 9. Alopécia 10. Dor abdominal
  23. 23. Tratamento medicamentoso (cont.) • Preconiza-se acompanhamento laboratorial do paciente durante o uso de metrotexate: Hemograma completo, coagulograma, função hepatica e renal. • Alguns dias após uso da medicação, pode-se ocorrer dor abdominal aguda, pela necrose do sítio de implantação do ovo, mimetizando quadro de rotura tubária. Ultrassonografia + dosagem HB + observação vigorosa
  24. 24.  Gravidez intra-uterina 54%  Ectópica recorrente 8% Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997 Fertilidade futura Tratamento medicamentoso (cont.)
  25. 25. Terapia cirúrgica: • O manejo cirúrgico é indicado para a gravidez ectópica rota, não satisfazendo os critérios para terapia medicamentosa ou conduta expectante (hCG ≥5000 U/L [5000 mU/mL], atividade cardíaca na gravidez ectópica, tamanho ectópico ≥3.5 cm) ou quando a hCG não diminui 20% em 2 ou 3 dias com tratamento clínico, apesar da terceira dose do metotrexato. • Tratamentos cirúrgicos anteriores incluíam salpingectomia por meio de laparotomia, mas o método preferido atualmente consiste em laparoscopia com salpingostomia ou salpingectomia, dependendo do estado da tuba contralateral e do desejo de fertilidade futura.
  26. 26. Extração cirúrgica da gravidez ectópica
  27. 27. Mulheres com fator Rh negativo • A análise do American College of Emergency Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao tratamento com imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh negativo com gravidez ectópica.Contudo, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as mulheres com fator Rh negativo que se submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas não para aquelas que são tratadas com medicamentos
  28. 28. Monitoramento • Após o tratamento (clínico ou cirúrgico) as pacientes são examinadas semanalmente e os níveis de gonadotropina coriônica humana (hCG) devem ser obtidos em série até que sejam indetectáveis. • Se os níveis não baixarem, a paciente pode ser tratada com um segundo ciclo de metotrexato ou com uma dose pós- cirúrgica de metotrexato; neste caso, o monitoramento subsequente é com hCG em série semanalmente e ultrassonografia transvaginal até que a hCG alcance <10 U/L (<10 mU/mL). • Níveis crescentes posteriores são tratados cirurgicamente. Uma vez que os níveis séricos de hCG forem indetectáveis, não há mais necessidade de monitoramento.
  29. 29. Instruções ao paciente • As pacientes com história de gravidez ectópica prévia devem ser encorajadas a serem avaliadas precocemente em gestações subsequentes para descartar a recorrência de gravidez ectópica.
  30. 30. Complicações • Efeitos adversos associados à terapia de metotrexato • Trofoblasto persistente • Dano aos órgãos ou vasculatura adjacentes resultante da intervenção cirúrgica • Gravidez ectópica recorrente
  31. 31. • E agora vamos as questões...
  32. 32. • Mentira!  Boa noite!

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