Aula ministrada para o curso de medicina no terceiro período. Atenção a saúde III

1. Prevenção, chance e
causalidade
Ricardo Alexandre de Souza

2. Compreender o conceito de prevenção
Compreender o conceito de chance
Compreender o conceito de causalidade
Objetivos didáticos

3. O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar
antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir
que se realize" (Ferreira, 1986).
A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada,
baseada no conhecimento da história natural a fim de
tornar improvável o progresso posterior da doença"
(Leavell & Clarck, 1976: 17).
As ações preventivas definem-se como intervenções
orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas,
reduzindo sua incidência e prevalência nas populações.
Conceito

4. A base do discurso preventivo é o conhecimento
epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da
transmissão de doenças infecciosas e a redução do
risco de doenças degenerativas ou outros agravos
específicos.
Os projetos de prevenção e de educação em saúde
estruturam-se mediante a divulgação de informação
científica e de recomendações normativas de
mudanças de hábitos.
Conceito

5. Imunização
Rastreamento
Mudança de estilo de vida
Quimioprevenção
Tipos de prevenção

6. Previne 15 tipos de doenças
O exemplo da Vacinação por HPV
Imunização

7. E a identificação doenças assintomáticas ou fatores
de risco
Rastreamento começa no período neonatal
Discutiremos mais em breve
Rastreamento

8. Mudança de comportamento deve gerar redução de
risco para determinada doença
Aconselhamento leva a mudança do comportamento
antes de necessariamente precisar de trabalhar a
prevenção
Mudança de estilo de vida

9. É o uso de uma droga para evitar uma doença.
O exemplo do uso do ácido fólico
Quimioprevenção

10. Níveis de prevenção

11. Mantem a doença de ocorrer por afastar todas as
causas.
Vacinação é um exemplo
Vida saudável
Prevenção em nivel comunitário também pode ser
efetivo
Prevenção primária

12. Detecta quando a doença ainda está assintomática e
quando o tratamento interrompe sua progressão
Rastreamento precoce
Um teste de rastreamento não é pensado para ser um
teste diagnóstico
Prevenção secundária

13. Descreve atividades clínicas que previnem
deteriorização ou reduzem complicações depois que
uma doença já se manifestou
Outro termo para tratamento
Prevenção terciária

14. Critérios ara decidir se uma condição
médica deve ser incluida no cuidado
preventivo
Quão grande é o peso de sofrer dessa
condição gera em termos de
Morte, Doença, Desconforto, Desabilidade,
Insatisfação, Destituição
Quão bom é o teste de rastreamento, se
um é para ser realizado em termos de
Sensibilidade, especificidade, simplicidade,
custo, segurança, aceitabilidade
Para uma prevenção primária e terciária,
quão bom é a intervenção terapêutica em
termos de:
Para prevenção secundária, se a condição é
encontrada, quão bom é o tratamento
indicado em termos de:
Efetividade, segurança, custo-efetividade
Efetividade, segurança, custo-efetividade e
tratamento precoce depois do
rastramento sendo mais efetivo do que
tratamento tardio depois do rastreamento
Abordagem científica para prevenção
clínica

15. Somente as doenças com o 5 D’s deveriam entrar no
modelo de prevenção
Com que frequência isso ocorre
A incidência é importante, para saber se o risco de
ocorrer é grande para os indivíduos
Peso de sofrer

16. Efetividade do tratamento

17. Rastreamento de prevalência e incidência
O rendimento de um rastreio diminui se ele e repetido
através do tempo
Métodos de avaliação de programas
de rastreamento

18. Métodos de avaliação de programas
de rastreamento

19. Lead-time bias (viés da condução do tempo) Doença é
detectada mais precocemente
Erros mais comuns

20. Length-time bias ocorre por que a proporção de
lesões com crescimento lento é maior que a
proporção daqueles diagnosticados durante consulta
médica padrão
Erros mais comuns

21. Compliance bias: paciente complacentes tende a ter
melhores diagnóstiso independente das atividades
preventivas
Erros mais comuns

22. Como evitar os erros

23. Performance dos testes de
rastreamento

24. Por conta de uma prevalência baixa na maior parte
das doenças em pessoas assintomáticas, o valor
preditivo de um teste é baixo, até mesmo para teste
com alta especificidade.
Valor preditivo positivo baixo

25. Um exame ideal deveria ser
rápido, barato e requerer
pouco do paciente.
Simplicidade e baixo custo

26. Efeitos adversos incluem:
desconforto durante o procedimento
Falso positivo
Sobre-diagnóstico
Consequências indesejadas de um
rastreamento

27. Baixo valores preditivos levam a isso.
10 % das mamografias são falso-positivas
Risco de resultado falso-positivo
Número de
testes
Pessoas com ao menos uma
anormalidade (%)
1 5
5 23
20 64
100 99,4

28. Risco de overdiagnoses

29. Risco de overdiagnoses
Thyroid patients at risk from ‘overdiagnoses’
Wednesday, August 28, 2013
By Catherine Shanahan
Irish Examiner Reporter
Low-risk thyroid cancers that are unlikely to develop into anything sinister are being picked
up by sophisticated scanning equipment, exposing patients to needless and harmful
treatment, doctors have warned.
This includes unnecessary thyroidectomy, the surgical removal of all or part of the thyroid
gland, according to doctors writing in the latest edition of the British Medical Journal.
About 40 females and 20 males per year were diagnosed with thyroid cancer during the
mid-1990s, compared to 120 and 45 cases per year respectively during the late 2000s.
This “incongruity” between incidence rates and death rates is “most likely an effect of
overdiagnosis”, said Dr Brito.

30. Risco de overdiagnoses

31. Pesando os males e os benefícios

32. Estudar no livro
Chance

33. Causas individuais:
POSTULADOS DE HENLE KOCH (1882)
Causalidade

34. O agente tem que ocorrer em todos os casos da doença
em questão e sob circunstâncias que podem dar uma
explicação satisfatória para as alterações patológicas no
hospedeiro
Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou
não patogênico
Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de
cultura, ele é capaz de induzir a doença novamente .
Postulado de Koch

35. Modelo unicausal:
Um único agente é Causa necessária e suficiente
Postulado de Koch

36. Conceito de Multicausalidade das doenças
Modelos ecológicos
Idéia de fatores de risco
“A causa de uma doença específica é o evento,
condição ou característica que precede o evento
doença e sem o qual a doença não teria ocorrido ou
teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman &
Greenland, 1998 )
Modelo contemporâneo

37. Multicausalidade na DCV

38. Causa necessária
A doença somente se desenvolve na presença da causa
Causa suficiente
Conjunto de condições ou eventos mínimos que
inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença
Modelo contemporâneo

39. Uma causa suficiente geralmente é composta por
diversos componentes.
Dificilmente se conhecem todos esses componentes.
Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s)
como seu(s) componente(s).
Nas doenças infecciosas sempre há uma causa
necessária.
Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose.
Modelo contemporâneo

40. Nas doenças crônico-degenerativasa questão é mais
complexa com diferentes causas suficientes para uma
mesma doença
Modelo contemporâneo

41. Ex.: IAM decorrente de:
Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia
OU
Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa
um mesmo fator causal para diferentes doenças
Ex.: Obesidade, Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose
Modelo contemporâneo

42. Um componente causal, isolado, raramente é causa
suficiente.
O termo risco é usado para descrever a probabilidade
de que pessoas expostas a certos fatores (“fatores de
risco”) adquiram subseqüentemente uma
determinada doença. (Fletcher RW, Fletcher SW, 4ª
ed, 2006.)
Fator de proteção: característica associada à
diminuição da probabilidade de ocorrência de uma
determinada doença.
Fatores etiológicos x Fatores prognósticos
Modelo contemporâneo

43. Critérios de causalidade de Hill

44. Associação e causa

45. Hierarquia dos estudos

46. Síndrome do chicote:
Acidente de carro
Dor no pescoço
Seguido por depressão e ansiedade
Coorte mostrou que pessoas com esses sintomas
tinha maior probabilidade de relatar os sintomas
Causa precede o efeito

47. Força da associação

48. O exemplo do Tabagismo
Dose resposta

49. Reversibilidade

50. Os achados devem ser coerentes com as tendências
tempo- rais, es ficos, o por
sexo, estudos em animais etc.
Consistência

51. A o consistente com outros co- nhecimentos
preciso alguma coerência entre o conhecimento existente
e os novos achados. A o entre fumo passivo e
câncer de o um dos exemplos da plausibilidade
gica. genos do tabaco têm sido encontrados
no sangue e na urina de o-fumantes expostos ao fumo
passi- vo. A o entre o risco de câncer de o
em o-fumantes e o mero de cigarros fumados e anos
de o do fumante diretamente proporcional
(efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
Plausibilidade biológica

52. A o esta especificamente associada a um tipo
de doença, e o a rios tipos (esse um rio que
pode ser vel). Exemplo: poeira da lica e
o de ltiplos dulos fibrosos no o
(silicose).
Especificidade

53. O observado logo ao que se sabe sobre outra
doença ou o. Exemplo bem reconhecido o
fato de que a o causa rias doenças;
portanto explica-se a forte o entre AIDS e
tuberculose, ja que, em ambas, a imunidade esta
da.
Analogia