Aula 4 estudo de caso controle

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Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

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Aula 4 estudo de caso controle

  1. 1. Caso controle Ricardo Alexandre de Souza
  2. 2. Souza RA, 2015 Objetivos didáticos Compreender o que são casos-controle Compreender a diferença entre odds ratio e risco relativo Compreender o que é odds ratio Compreender o que é risco atribuível Compreender o que são os vieses mais comuns em casos-controle
  3. 3. Souza RA, 2015 SOBRE CASOS CONTROLE
  4. 4. Souza RA, 2015 ESTUDOS DE CASO CONTROLE Doentes Sadios Expostos Não Expostos Expostos Não Expostos Estudo retrospectivo
  5. 5. Souza RA, 2015 ESTUDOS DE CASO CONTROLE Na maioria das epidemias a população exposta não é conhecida, fato que impede a aplicação de estudos de coorte. Em situações como essa, especialmente quando os casos são identificados já nos primeiros passos da investigação, os estudos tipo caso- controle são o delineamento de escolha para o estudo da associação entre determinada exposição e a doença de interesse.
  6. 6. Souza RA, 2015 Oferecem resultados mais frágeis a respeito de associações entre exposição e doença, se comparados com os estudos de coorte. Pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e seu menor custo, são de grande utilidade para epidemiologistas nos serviços de saúde: na identificação de fontes de infecção e de veículos de transmissão de doenças, facilitam o estabelecimento de medidas apropriadas de controle. ESTUDOS DE CASO CONTROLE
  7. 7. Souza RA, 2015 Parte-se de um grupo de indivíduos acometidos pela doença em estudo = casos. Os casos são comparados com outro grupo de indivíduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente por não apresentarem a referida doença = controles. ESTUDOS DE CASO CONTROLE
  8. 8. Souza RA, 2015 Estudo retrospectivo da história pregressa dos casos e controles. Objetivo: identificar a presença ou ausência de exposição a determinado fator que pode ser importante para o desenvolvimento da doença em estudo. ESTUDOS DE CASO CONTROLE
  9. 9. Souza RA, 2015 Estudos observacionais: não há intervenção por parte do investigador. Particularmente indicados em:  Surtos epidêmicos ou agravos desconhecidos, em que é indispensável a identificação urgente da etiologia da doença com o objetivo de uma imediata ação de controle.  Permite de forma rápida e pouco dispendiosa a investigação de fatores de risco associados a doenças raras e de longo período de latência. ESTUDOS DE CASO CONTROLE
  10. 10. Souza RA, 2015 PRINCIPAIS DIFICULDADES
  11. 11. Souza RA, 2015 A análise retrospectiva dos dados obtidos depende muito da memória dos casos e dos controles: Viés de memória: a exposição é antiga ou rara, ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas questões, é um viés do respondente, onde a informação sobre exposição fornecida pelos participantes do estudo difere em função de ser ele um caso ou um controle. Principais dificuldades
  12. 12. Souza RA, 2015 A classificação de um doente como caso pressupõe uma perfeita definição das características desse grupo, que deve levar em consideração vários aspectos, entre eles: critério diagnóstico; aspectos e variedades clínicas; estadiamento da doença; emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidência) ou de casos prevalentes em determinado momento; fonte dos casos: todos os atendidos por um ou mais serviços médicos ou todos os doentes da população. Principais dificuldades
  13. 13. Souza RA, 2015 Deve-se garantir a comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco. Principais dificuldades
  14. 14. Souza RA, 2015 Escolha do grupo controle: um dos pontos mais importantes do delineamento dos estudos tipo caso- controle. deve buscar a máxima semelhança entre casos e controles, exceto o fato de os controles não apresentarem a doença objeto do estudo. isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são submetidos a diferentes exposições ambientais. Principais dificuldades
  15. 15. Souza RA, 2015 Principais dificuldades Para evitar distorções determinadas pela escolha dos controles entre pacientes hospitalizados: recomenda-se que os controles sejam escolhidos entre indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham alguma relação de proximidade com os casos. O grupo controle deve ser composto por uma amostra representativa da população que deu origem aos casos. Quando os controles não são representativos da base populacional que produziu os casos, o viés de seleção é introduzido no estudo.
  16. 16. Souza RA, 2015 Viés de seleção* de casos e controles: distorções nos resultados devido a procedimentos utilizados para a seleção dos participantes ou fatores que influenciam a participação no estudo. em geral está relacionado à seleção de indivíduos nos quais a associação entre o fator em estudo e a variável de efeito é diferente da associação que existe na população. pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma única área com a observação de critérios bem padronizados para sua inclusão no grupo. Principais dificuldades
  17. 17. Souza RA, 2015 Principais dificuldades Viés do observador Refere-se a situação na qual o processo de obtenção da informação pelo investigador difere se o informante é um caso ou um controle. É plausível que, na medida em que o entrevistador conheça o status de caso ou controle e a hipótese sob estudo, ele tenda, em situações limítrofes (e.g.: participante relata que fuma ocasionalmente, apenas em situações sociais e o observador classifica como fumante).
  18. 18. Souza RA, 2015 Estudos caso controle não permitem cálculo de RR: • devido à forma de seleção dos participantes - casos (doentes) e controles (não doentes), • não utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimensão dos grupos de expostos e de não-expostos numa população. Principais dificuldades
  19. 19. Souza RA, 2015 Estimam-se as associações por uma medida tipo proporcionalidade: Odds Ratio, um estimador indireto do RR, satisfazendo dois pressupostos:  Os controles devem ser representativos da população que deu origem aos casos,  A doença objeto do estudo deve ser rara. Principais dificuldades
  20. 20. Souza RA, 2015 PAREAMENTO
  21. 21. Souza RA, 2015 Pareamento Pareamento se refere ao procedimento pelo qual, para cada caso selecionado, são recrutados um ou mais controles idênticos com relação a certas características outras que não o fatos sob investigação. Existem outras maneiras de se controlar para fatores de confusão em estudos caso-controle, mas o pareamento para variáveis que são confundidoras pode aumentar muito o poder do estudo, em especial quando a varável de confusão está fortemente associada à doença.
  22. 22. Souza RA, 2015 Pareamento Estudo de caso-controle não pareados com estratos poderá usar o Mantel-Haenzel, uma fórmula de cálculo para o OR
  23. 23. Souza RA, 2015 Vantagens: fácil execução; baixo custo e curta duração. Desvantagens: dificuldade de seleção dos controles; informações obtidas frequentemente incompletas; vieses de memória, seleção e confusão; impossibilidade de cálculo direto da incidência entre expostos e não-expostos e, portanto, do risco relativo. Características
  24. 24. Souza RA, 2015 RAZÃO DE CHANCES / ODDS RATIO
  25. 25. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Estudos caso-controle pesquisador arbitrariamente define número de casos e controles relação real entre casos e total da população não é refletida pelas relações entre estes números não é possível calcular riscos de doença entre expostos/não expostos ou razão de riscos
  26. 26. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Estudos caso-controle Como abordar a associação exposição/doença quando não conhecemos o número de pessoas expostas, ou seja, não conhecemos o risco ?
  27. 27. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) A razão de chances é uma medida da força da associação entre a exposição e a doença sob estudo. Quantas vezes é maior (ou menor) a chance de desenvolver uma doença entre os indivíduos expostos em relação aos não expostos?
  28. 28. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Chance: razão ≠ Risco: proporção
  29. 29. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Chance de adoecer nos expostos 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑒 = 𝑎 𝑎+𝑏 𝑏 𝑎+𝑏 = 𝑎 𝑏 Chance de adoecer nos expostos 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑛𝑒 = 𝑐 𝑐+𝑑 𝑑 𝑐+𝑑 = 𝑐 𝑑
  30. 30. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) razão de chances de adoecer em relação à exposição 𝑂𝑅 = 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑒 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑛𝑒 = 𝑎 𝑏 𝑐 𝑑 = 𝑎𝑑 𝑏𝑐
  31. 31. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) razão de chances de adoecer em relação à doença 𝑂𝑅 = 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐸𝑑 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐸𝑛𝑑 = 𝑎 𝑐 𝑏 𝑑 = 𝑎𝑑 𝑏𝑐
  32. 32. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) razão de chances de adoecer em relação à doença = razão de chances de adoecer em relação à exposição
  33. 33. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) razão de chances ≠ risco relativo Razão de chances superestima a magnitude da associação A única exceção a isso são as doenças raras
  34. 34. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Doença Não doença Total Exposição 1.500 3.500 5.000 Não exposição 250 4.750 5.000 1.750 8.250 10.000 Calcule o Risco Relativo e o Odds Ratio
  35. 35. Souza RA, 2015 Razão de chances (odds ratios) Vantagens da OR: Pode ser estimada diretamente de estudos caso-controles Possui propriedades estatísticas que permitem a aplicação de técnicas de estatística multivariada Para doenças raras fornece boa estimativa para o risco relativo
  36. 36. Souza RA, 2015 FRAÇÃO ATRIBUÍVEL
  37. 37. Souza RA, 2015 Fração atribuível Em estudos caso-controle não é possível a estimativa direta das taxas de incidência para as diferentes categorias de exposição. A Fração atribuível nos expostos (FAE) é a forma de alcançarmos a estimativa de quanto seria reduzido de doença nos estudados se o risco fosse retirado. A Fração atribuível na População (FAP) é a forma de alcançarmos a estimativa de quanto seria reduzido de doença na população se o risco fosse retirado. Onde 𝜋 é a proporção de expostos entre os casos e P é proporção de expostos na base populacional. 𝐹𝐴𝐸 = 𝑂𝑅 − 1 𝑅 𝐹𝐴𝑃 = 𝜋 × 𝑂𝑅 − 1 𝑂𝑅 𝐹𝐴𝐸 = 𝑃 × 𝑂𝑅 − 1 𝑃 × 𝑂𝑅 − 1 + 1

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