Organização e funcionamento
de sistemas de saúde e história
da saúde no Brasil
Prof. Dr. Alcindo Antônio Ferla

Conteúdo previsto:
 Origem dos sistemas de saúde modernos: a
saúde como objeto de políticas públicas
 História da saúde pública no Brasil, da
“descoberta” à década de 1980;
 Reforma Sanitária;
 Constituição Brasileira e Sistema Único de
Saúde (SUS).

O ingresso da saúde na agenda do Estado moderno
O SISTEMA DE SAÚDE NA
MODERNIDADE

Nascimento da medicina moderna:
 Antes do final do Século XVIII:
 Medicina: observação da natureza e o estudo das “crises”
(confronto da natureza sadia com o males);
 Hospital: lugar de assistência-separação-exclusão aos
necessitados e moribundos e de purificação dos religiosos e
leigos.
 Problemas emergentes: hospitais alfandegários (contrabando) e
hospitais militares (simulação de doenças; fuzil e armamento
bélico);
 Medicina estatal alemã (polícia médica), metade do
Século XVIII: conflitos internos e externos, controle;
 Medicina urbana francesa, segunda metade do Século
XVIII: desordem nas cidades;
 Medicina da força de trabalho inglesa, final do Século
XVIII: regulamentação da força de trabalho.

Medicina moderna como biopoder/biopolítica
 Medicina estatal alemã ou polícia médica (Sec.
XVIII):
 organização de um saber médico estatal;
 normalização da profissão médica (profissões da saúde);
 subordinação dos médicos a uma organização central
(regulação nos serviços);
 integração dos médicos em uma organização médica estatal
(controle corporativo das profissões).
Verdade sanitária para a administração da
vida social.

 Medicina urbana francesa (2a metade do Sec. XVIII):
 ações reguladoras do espaço urbano
(aperfeiçoamento da tecnologia médico-política da
quarentena);
 controle e estabelecimento da boa circulação do ar e
da água;
 planificação e distribuição dos equipamentos
necessários à vida comum com base na noção de
saúde das cidades.
Medicalização das cidades; inserção da
medicina no funcionamento geral do discurso e
do saber científico.

 Medicina da força de trabalho inglesa (metade
do Sec. XVIII):
 oferta de assistência médico-sanitária dos pobres para a
preservação da saúde dos ricos;
 organização de sistemas de saúde, segundo a clientela a ser
atendida;
 obrigatoriedade das ações coletivas: vacinações etc.;
organização dos sistemas de registros de doenças e
epidemias (vigilância);
Coexistência de uma medicina privada (ricos),
“assistencial” (pobres) e administrativa (riscos).
FOUCAULT, M.. Microfísica do poder. 10ª ed. Rio de Janeiro: Graal, 1992.

Sistemas de saúde ou sistemas de serviços?
 Sistemas de serviços de saúde:
 Destaque para o componente da atenção à saúde;
 Predomínio de intervenções de natureza técnica (domínio da razão
instrumental);
 Expectativa de respostas configuradas a partir de áreas disciplinares, como
a administração e a medicina;
 A tensão entre médicos e administradores e o dilema da fragmentação das ações no
hospital contemporâneo.
 A pergunta central: qual o papel de cada serviço e/ou ator?
 Sistemas de saúde:
 Destaque para o componente de organização das práticas de diferentes
naturezas (gestão, atenção, formação, participação);
 Predomínio de intervenções de natureza política (relação entre os diferentes
atores e destes com a técnica);
 Expectativa de respostas configuradas pelo campo interdisciplinar da Saúde
Coletiva:
 Tensões relativas às modelagens tecnoassistenciais, organização do trabalho e de
saberes.
 A pergunta central: como desenhar e operar redes de cuidado?

HISTÓRIA DO SISTEMA DE
SAÚDE BRASILEIRO

História da Saúde no Brasil:
Marcos da história da saúde no Brasil:
 Na “descoberta”: paraíso terreno
 Brasil colônia: “inferno”, com poucas chances de
sobrevivência
 Criação de cargos de físico-mor e cirurgião-mor pelo
Conselho Ultramarino (vagos por muito tempo): pobreza +
medo dos purgantes e sangrias. Seis médicos europeus em
1746.
 População utilizava-se de remédios dos curandeiros negros e
índios.
 Isolamento dos doentes na epidemia de varíola no século
XVII.

Saúde no Brasil: antecedentes(1)
 Brasil Império: “modernização” da imagem
 Criação das academias médico-cirúrgicas no Rio de
Janeiro (1813) e na Bahia (1815);
 Criação da Imperial Academia de Medicina (1829) para
assessorar o imperador;
 Criação da Junta de Higiene e Saúde Pública e da
Inspetoria de Saúde dos Portos;
 Vacinação contra a varíola;
 Clínicas na região serrana do Rio e “miasmas”, nas
doenças dos ricos; doença, morte e curandeiros negros
para os pobres.

Saúde no Brasil: antecedentes(2)
 Brasil no início da República (1889):
“modernização” a qualquer custo para a
“civilização” (ordem + povo saudável e educado
para o trabalho = progresso)
 Destaque para a atuação da medicina, com a promessa de
melhorar a saúde;
 Tensões entre as idéias tradicionais (inclusive nas escolas
médicas brasileiras) e a “medicina moderna”;
 Criação de serviços sanitários e destaque para os médicos
higienistas;
 Ações de saúde pública ampliadas e constantes.

Saúde no Brasil: antecedentes(3)
 Do final do Século XIX até a metade de década de
60: sanitarismo campanhista (intervenções
verticalizadas sobre as cidades e comunidades)
 Oswaldo Cruz / Febre amarela (Rio de Janeiro, 1903);
 1897: Manguinhos, Adolfo Lutz e Butantã;
 1923: saúde pública no Ministério da Justiça;
 1930: saúde pública no Ministério da Educação;
 1953: criação do Ministério da Saúde.
 Até ± 1930: saneamento dos espaços de circulação de
mercadorias (modelo de desenvolvimento agroexportador);
 A partir de ± 1930: atenção médica por meio da
Previdência e modelo médico-assistencial privatista
(industrialização e saneamento do corpo para o trabalho).

Saúde no Brasil: antecedentes(4)
 Assistência à saúde até a década de 30:
 Compra direta de serviços dos profissionais liberais;
 Santas Casas de Misericórdia para indigentes e pobres.
 1923: Lei Elói Chaves
 Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) nas
empresas: financiamento bipartite (empresas e
trabalhadores).
 Estado Novo (Getúlio Vargas): (controle dos gastos)
 Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) por
categorias profissionais: financiamento tripartite,
capitalização da previdência, fomento da industrialização
e expansão da rede hospitalar.

Saúde no Brasil: antecedentes(5)
 1960: Lei Orgânica da Previdência Social
 1964: Ditadura Militar
 Regulação rígida por parte do Estado
 Atenuamento da participação dos trabalhadores no controle da
Previdência Social.
 1967: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
 Extensão da cobertura previdenciária (trabalhadores urbanos,
FUNRURAL, empregadas domésticas);
 Privilegiamento da assistência médica individual e curativa,
com expansão do complexo médico-industrial;
 Sistema de saúde com privilégios para os prestadores
privados.

Saúde no Brasil: antecedentes(4)
 1974: Ministério da Previdência e Assistência Social
(MPAS)
 Separação das áreas do trabalho (responsável pela assistência
médica) e da previdência;
 Fim do “milagre econômico”  racionalização dos gastos, crise
social acentuada;
 Plano de Pronta Ação (PPA): extensão do atendimento de
urgência e emergência aos não contribuintes;
 Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS):
financiamento público direto da expansão do parque hospitalar
privado (alta complexidade e tecnologia);
 1975: Sistema Nacional de Saúde
 1977: Sistema Nacional da Previdência Social (SINPAS)
 racionalização/centralização da previdência

Saúde no Brasil: antecedentes(6)
 Lógica do Sistema de Saúde (década de 70):
 Estado como o grande financiador da assistência (Previdência Social);
 Setor privado nacional como o prestador de assistência médica;
 Setor privado internacional como o fornecedor de equipamentos biomédicos
e medicamentos;
 Estado como prestador de ações tradicionais de saúde pública (Ministério e
Secretarias de Saúde ou equivalentes);
 Sistema privado supletivo (convênios-empresa) com subsídios da
Previdência;
 Crise financeira: fraudes, megaprojetos com recursos da Previdência,
aumentos de gastos com assistência, diminuição da arrecadação, inflação,
defasagem nos pagamentos;
 Crise política: tensionamentos e desgaste da centralização;
 Crise de legitimidade: aumento da exclusão, piora do perfil de morbi-
mortalidade, aumento da dívida social.

Reforma Sanitária:
 Crise do modelo político, econômico,
social, previdenciário, sanitário ...
Brasileiros;
 Conferência Mundial de Saúde de Alma-
Ata, 1978;
 Movimentos sociais;
 CEBES, ABRASCO, CONASEMS ...
 VIII Conferência Nacional de Saúde.

Constituição de 1988:
 Integração da Seguridade Social;
 Saúde numa perspectiva de articulação de
políticas econômicas e sociais;
 Saúde como direito de todos e dever do
Estado;
 Ações e serviços de saúde como de
relevância pública;
 Sistema Único de Saúde (SUS).

O que é o SUS?
 O Sistema Único de Saúde (SUS), que foi criado
na Constituição Brasileira de 1988, é o conjunto
das ações e serviços de atenção à saúde prestados
por órgãos públicos (administração direta,
indireta e fundações) e, complementarmente, pela
iniciativa privada conveniada e contratada, bem
como das ações e órgãos de gestão.
Lei Federal nº 8080/90, art. 4.

O direito à saúde na Constituição
Brasileira:
“A saúde é um direito de todos e um dever do Estado”,
que deve ser garantido “mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doenças e
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”.
“O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família,
das empresas e da sociedade como um todo”.
Constituição Federal, Art. 196 + Lei Federal nº 8080/90, Art. 2º.
.

Direito como conquista:
 Proibição do tráfico de escravos
africanos (1850) e abolição da
escravatura (1888);
 Extensão do direito de voto para as
mulheres brasileiras (1932);
 Declaração Universal dos Direitos
Humanos de 1948 estabelece a
saúde como um direito fundamental.

Conceito ampliado de saúde:
“Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a alimentação, a
moradia, o saneamento básico, o meio ambiente,
o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os
níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País.
“§ Único – Dizem respeito também à saúde as
ações que (...) se destinam a garantir às pessoas e
à coletividade condições de bem-estar físico,
mental e social” (Lei Federal nº 8080/90).

Diretrizes do SUS:
 As ações e serviços públicos de saúde integram uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um
sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
 Descentralização, com direção única em cada esfera de
governo;
 Atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
 Participação da comunidade.
Constituição Federal, Art. 198.

Organização do SUS
SUS Sistema Nacional
 Gestão de Saúde
 Financiamento
 Regulação •Assistência Médica
aos Trabalhadores do
 Atenção integral
 Assistência
Mercado Formal ($$
Universal Contribuições)
Saúde Pública

•Saúde Pública ($$
 Controle Social impostos)

O conceito de unicidade do sistema de saúde preconizado
na legislação não deve ser entendido como forma única
de organização em todo o território nacional. É preciso
levar em consideração as enormes desigualdades
identificadas no país, sejam elas de natureza cultural,
econômica ou social. (...) A expressão ÚNICO de que
falam a Constituição e a Lei 8080 deve ser entendida
como um conjunto de elementos de natureza doutrinária
ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou
sistemas de saúde existentes ou que possam vir a existir.
Do ponto de vista doutrinário, estaria englobando a
universalidade, a eqüidade e a integralidade e, do ponto
de vista organizacional, a descentralização, a
regionalização e o controle social.
Fonte: Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei - NOB SUS
01/93

Princípios do SUS:
 Universalidade  Descentralização
 Integralidade (municipalização e
regionalização)
 Preservação da
autonomia  Integração com
 Igualdade saneamento e ambiente
 Direito à informação  Conjugação dos
(indivíduo e sistema) recursos financeiros
 Epidemiologia e Plano  Resolutividade
 Participação da  Não duplicidade de
população meios
LOS, Art. 7º.

Competências do SUS:
 Controle e fiscalização  Incremento do
de produtos e serviços de desenvolvimento da C&T;
saúde;  Controle de alimentos e da
 Produção de água de consumo humano;
medicamentos;  Controle da produção e
 Vigilância à saúde; utilização de substâncias
 Ordenamento da psicoativas, tóxicas e
formação de RH; radioativas;
 Participar no  Colaborar na proteção do
saneamento básico; meio ambiente.
CF, Art. 200.

Objetivos do SUS:
 Identificação e divulgação dos fatores
condicionantes e determinantes da saúde;
 Formulação de política de saúde destinada a
promover a redução de risco de doenças e
agravos e acesso universal e igualitário às
ações e serviços;
 Assistência às pessoas e coletividades com
ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde, de forma integrada.
LOS, Art. 5º.

Gestão no SUS:
 Descentralização com direção única em cada
esfera de governo (Art. 196 da Constituição
Federal; diretriz 1)
 Compete aos municípios prestar, com a
cooperação técnica e financeira da União e do
Estado, serviços de atendimento à saúde da
população (Art. 30, Inciso VIII, Constituição
Federal)

Gestão e Gerência:
 Gestão: “é a atividade e a responsabilidade de
dirigir um sistema de saúde (...), mediante o
exercício de funções de coordenação, articulação,
negociação, planejamento, acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria”
 Gerência: “a administração de uma unidade ou
órgão de saúde (...), que se caracteriza como
prestador de serviços ao sistema”
(NOB 1/96, Título 4).

Descentralização: conceitos (1)
 “Processo de transformação que envolve
redistribuição de poder e de recursos,
redefinição de papéis das três esferas de
governo, reorganização institucional,
reformulação de práticas, estabelecimento de
novas relações entre os níveis de governo e
controle social” (NOB/93)

Descentralização: conceitos (2)
 Desconcentração: desloca responsabilidades
administrativas e operacionais para outros níveis,
sem redistribuição do poder;
 Devolução: desloca poder decisório de uma
organização a outra, que adquire autonomia política e
administrativa;
 Delegação: desloca responsabilidades gerenciais
para a sociedade civil, com financiamento e
regulação estatais;
 Privatização: desloca recursos para a iniciativa
privada, regidos sob o domínio do mercado.

Descentralização: dimensões
 Política: autonomia de formular e proceder
escolhas;
 Financeira: liberdade para alocação de
recursos e critérios de aplicação;
 Administrativa: liberdade para a adoção de
princípios e diretrizes para a organização da
máquina administrativa.
(Elias, 2001)

Sistema de Saúde Brasileiro
Financiamento do SUS
Contribuições
Orçamento Ministério da Saúde
Fundo Nacional de Saúde Impostos
Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como Tetos
Estaduais e Municipais
Estados e
Transferências Fundo a Fundo
Municípios
Convênios Art. 35
Estabelecimentos
Remuneração por Prestação
de Serviços de Saúde

Participação das três esferas de governo
no financiamento da saúde
21,50%
União
Estados
18,50% 60% Municípios
 Ano de 2000: R$ 34 bilhões (total)  R$ 20,4
bilhões (União) + R$ 6,3 bilhões (Estados) + R$ 7,3
bilhões (Municípios)

EC 29: percentuais mínimos de
vinculação de receitas
Ano Estados Municípios
2000 7% 7%
2001 8% 8,6%
2002 9% 10,2%
2003 10% 11,8%
2004 12% 15%
Para a União, o limite da Emenda é igual ao valor empenhado em
ações e serviços de saúde no ano anterior mais a variação nominal do
PIB do ano em que a proposta orçamentária está sendo elaborada.

CPMF: o engodo da fonte complementar
Composição do Gasto Federal, por
fonte, nos anos de 1996 a 1998
20.000,00
15.000,00
10.000,00
Outras
5.000,00 CPMF
0,00
1996 1997 1998
Anos Fonte: SIAFI/SIDOR

Normas Operacionais Básicas:
 NOB 01/91 e 01/92;
 NOB 01/93;
 NOB 01/96;
 NOAS - SUS 01/2001 e 2002;
 Pacto pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gestão: Pacto pela
Saúde 2006 (Portaria n° 399).

NOB 91/92:
 Editadas pelo INAMPS;
 Pagamento por produção de serviços, inclusive para
os Estados e Municípios, contradizendo o Artigo 35
da Lei 8080/90;
 Cessão de unidades assistenciais federais para
Estados e Municípios (desconcentração);
 Prevalece a mesma estrutura de compra de serviços
privados do INAMPS;
 Privilegia oferta crescente de serviços médico-
assistenciais, principalmente na alta complexidade.

NOB 93:
 IX CNS: “A Municipalização é o Caminho”;
 Janeiro de 93 é apresentado ao CNS o documento -
“Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia
de cumprir e fazer cumprir a Lei”, transformado na NOB em
maio;
 Institui três modalidades de gestão: incipiente, parcial e
semiplena;
 Comissões Intergestores Tripartite e Bipartites;
 Pouca modificação na gestão estadual: habilitações formais;
 Ritmo da descentralização com transferência fundo a fundo
muito lento: 3/4 dos recursos ainda repassados sob a forma de
pagamento por produção;
 Mudança de modelo pouco expressiva.

NOB 96:
 Novas modalidades de gestão: Gestão Plena da
Atenção Básica e plena do Sistema Municipal;
Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual;
 Piso da atenção básica (Fixo + Variável), sem
regulamentar o Art. 35;
 Criação da Programação Pactuada e Integrada
(PPI): diversidade muito grande de pactos entre
gestores, sem garantia de descentralização;

NOAS:
 REGIONALIZAÇÃO:
 Elaboração do Plano Diretor de Regionalização;
 Ampliação da Atenção Básica;
 Qualificação das Microrregiões na Assistência à
Saúde;
 Organização da Média Complexidade;
 Política para a Alta Complexidade;
 FORMAS DE GESTÃO:
 Plena da Atenção Básica Ampliada;
 Plena do Sistema Municipal.

Pacto pela Saúde 2006:
 Pacto pela Vida: compromisso entre os gestores do SUS em torno de
prioridades com impacto sobre a situação de saúde da população brasileira.
 Pacto em defesa do SUS: compromissos entre os gestores com a
consolidação da Reforma Sanitária e dos princípios constitucionais do
Sistema Único de Saúde e desenvolver ações que visem qualificar e assegurar
o SUS como política pública.
 Pacto de Gestão: estabelece diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos
da Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento;
Programação Pactuada e Integrada – PPI; Regulação; Participação e Controle
Social; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.
 Características principais:
 Substituição do processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de
Compromisso de Gestão;
 Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de
Descentralização;
 Integração das várias formas de repasse dos recursos federais;
 Unificação dos vários pactos existentes.

Componentes do Sistema Nacional de
Saúde, segundo as fontes de financiamento:
 Sistema público de saúde:
 Recursos da Seguridade Social (União);
 Recursos fiscais (União, Estados e Municípios);
 (Inclui serviços públicos/estatais e, complementarmente,
serviços privados conveniados e contratados)
 Sistema privado complementar:
 Recursos das empresas de planos e seguros privados de saúde
(Saúde Suplementar);
 Recursos dos usuários, diretamente pagos pelo atendimento
ou acesso a bens e serviços de saúde.

Planos e seguros privados:
 Medicina de Grupo: empresas que prestam serviços médicos-
hospitalares por meio de recursos próprios ou de terceiros
contratados (37,1% do mercado de planos e seguros privados
em 2000).
 Cooperativas médicas: são formadas por médicos
organizados em cooperativas (22,8% do mercado de planos e
seguros privados em 2000).
 Sistemas de autogestão: de empresa pública ou privada,
oferecem atendimento médico-hospitalar apenas para seus
funcionários (28,2% do mercado de planos e seguros
privados).
 Seguro-saúde: permite livre escolha de médicos e hospitais
pelo reembolso de despesas (11,9% do mercado de planos e
seguros privados).

Distribuição de usuários do SUS exclusivos,
não exclusivos e não usuários do SUS
80,0
70,0
60,0
50,0 SUS
40,0 SUS + outros
30,0 Outros
20,0
10,0
0,0
RM
r
l
na
te
rte
l
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Su
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Zo
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Ce
Fonte: Conass, 2002
Zo
Ca

Bibliografia básica:
 ALMEIDA, CHIORO & ZIONI. Políticas públicas e organização do
sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. Em: Wesphal &
Almeida (Orgs.). Gestão de serviços de saúde. São Paulo, Edusp, 2001.
 SILVA & LIMA. Sistema Único de Saúde: reafirmando seus princípios e
diretrizes para fazer avançar a reforma sanitária brasileira. En: Fundação
Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Textos de
apoio em políticas de saúde. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2005. p.43-73.
 PAIM. Políticas de saúde no Brasil. Em: Rouquayrol & Almeida F°.
Epidemiologia & Saúde. 6° Ed.. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
 CAMPOS. Gestão Intergovernamental e financiamento do Sistema Único
de Saúde: apontamentos para os gestores municipais. Em: Brasil.
Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro,
Ministério da Saúde, 2001.
 CUNHA & CUNHA. Sistema Único de Saúde: princípios. Em: Brasil.
Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro,
Ministério da Saúde, 2001.
 PEREIRA & QUITO. Noas: houve impacto para o SUS? (prelo).
 Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida,
em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
 Legislação: Constituição, EC 29, Lei 8080/90 e 8142/90.

A defesa da vida e o compromisso com a
vida são valores que nem a mão invisível
do mercado nem a mão pesada do
planejamento centralizado e burocrático
são capazes de garantir. Valores que ou
vingarão através de empenho, luta,
coragem e convicções firmes, ou
simplesmente serão suplantados pelo
cinismo, pela indiferença, pela cupidez e
pelo individualismo mais feroz.
(DAVID CAPISTRANO FILHO)