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Organização e funcionamento
de sistemas de saúde e história
       da saúde no Brasil


          Prof. Dr. Alcindo Antônio Ferla
Conteúdo previsto:
   Origem dos sistemas de saúde modernos: a
    saúde como objeto de políticas públicas
   História da saúde pública no Brasil, da
    “descoberta” à década de 1980;
   Reforma Sanitária;
   Constituição Brasileira e Sistema Único de
    Saúde (SUS).
O ingresso da saúde na agenda do Estado moderno

O SISTEMA DE SAÚDE NA
MODERNIDADE
Nascimento da medicina moderna:
   Antes do final do Século XVIII:
       Medicina: observação da natureza e o estudo das “crises”
        (confronto da natureza sadia com o males);
       Hospital: lugar de assistência-separação-exclusão aos
        necessitados e moribundos e de purificação dos religiosos e
        leigos.
       Problemas emergentes: hospitais alfandegários (contrabando) e
        hospitais militares (simulação de doenças; fuzil e armamento
        bélico);
   Medicina estatal alemã (polícia médica), metade do
    Século XVIII: conflitos internos e externos, controle;
   Medicina urbana francesa, segunda metade do Século
    XVIII: desordem nas cidades;
   Medicina da força de trabalho inglesa, final do Século
    XVIII: regulamentação da força de trabalho.
Medicina moderna como biopoder/biopolítica
   Medicina estatal alemã ou polícia médica (Sec.
    XVIII):
        organização de um saber médico estatal;
        normalização da profissão médica (profissões da saúde);
        subordinação dos médicos a uma organização central
         (regulação nos serviços);
        integração dos médicos em uma organização médica estatal
         (controle corporativo das profissões).


              Verdade sanitária para a administração da
              vida social.
   Medicina urbana francesa (2a metade do Sec. XVIII):
       ações reguladoras do espaço urbano
        (aperfeiçoamento da tecnologia médico-política da
        quarentena);
       controle e estabelecimento da boa circulação do ar e
        da água;
       planificação e distribuição dos equipamentos
        necessários à vida comum com base na noção de
        saúde das cidades.

            Medicalização das cidades; inserção da
            medicina no funcionamento geral do discurso e
            do saber científico.
   Medicina da força de trabalho inglesa (metade
    do Sec. XVIII):

       oferta de assistência médico-sanitária dos pobres para a
        preservação da saúde dos ricos;
       organização de sistemas de saúde, segundo a clientela a ser
        atendida;
       obrigatoriedade das ações coletivas: vacinações etc.;
        organização dos sistemas de registros de doenças e
        epidemias (vigilância);

            Coexistência de uma medicina privada (ricos),
            “assistencial” (pobres) e administrativa (riscos).

FOUCAULT, M.. Microfísica do poder. 10ª ed. Rio de Janeiro: Graal, 1992.
Sistemas de saúde ou sistemas de serviços?
   Sistemas de serviços de saúde:
       Destaque para o componente da atenção à saúde;
       Predomínio de intervenções de natureza técnica (domínio da razão
        instrumental);
       Expectativa de respostas configuradas a partir de áreas disciplinares, como
        a administração e a medicina;
            A tensão entre médicos e administradores e o dilema da fragmentação das ações no
             hospital contemporâneo.
            A pergunta central: qual o papel de cada serviço e/ou ator?
   Sistemas de saúde:
       Destaque para o componente de organização das práticas de diferentes
        naturezas (gestão, atenção, formação, participação);
       Predomínio de intervenções de natureza política (relação entre os diferentes
        atores e destes com a técnica);
       Expectativa de respostas configuradas pelo campo interdisciplinar da Saúde
        Coletiva:
            Tensões relativas às modelagens tecnoassistenciais, organização do trabalho e de
             saberes.
            A pergunta central: como desenhar e operar redes de cuidado?
HISTÓRIA DO SISTEMA DE
SAÚDE BRASILEIRO
História da Saúde no Brasil:

Marcos da história da saúde no Brasil:
 Na “descoberta”: paraíso terreno

 Brasil colônia: “inferno”, com poucas chances de
  sobrevivência
      Criação de cargos de físico-mor e cirurgião-mor pelo
       Conselho Ultramarino (vagos por muito tempo): pobreza +
       medo dos purgantes e sangrias. Seis médicos europeus em
       1746.
      População utilizava-se de remédios dos curandeiros negros e
       índios.
      Isolamento dos doentes na epidemia de varíola no século
       XVII.
Saúde no Brasil: antecedentes(1)
   Brasil Império: “modernização” da imagem
       Criação das academias médico-cirúrgicas no Rio de
        Janeiro (1813) e na Bahia (1815);
       Criação da Imperial Academia de Medicina (1829) para
        assessorar o imperador;
       Criação da Junta de Higiene e Saúde Pública e da
        Inspetoria de Saúde dos Portos;
       Vacinação contra a varíola;
       Clínicas na região serrana do Rio e “miasmas”, nas
        doenças dos ricos; doença, morte e curandeiros negros
        para os pobres.
Saúde no Brasil: antecedentes(2)
   Brasil no início da República (1889):
    “modernização” a qualquer custo para a
    “civilização” (ordem + povo saudável e educado
    para o trabalho = progresso)
       Destaque para a atuação da medicina, com a promessa de
        melhorar a saúde;
       Tensões entre as idéias tradicionais (inclusive nas escolas
        médicas brasileiras) e a “medicina moderna”;
       Criação de serviços sanitários e destaque para os médicos
        higienistas;
       Ações de saúde pública ampliadas e constantes.
Saúde no Brasil: antecedentes(3)
   Do final do Século XIX até a metade de década de
    60: sanitarismo campanhista (intervenções
    verticalizadas sobre as cidades e comunidades)
      Oswaldo Cruz / Febre amarela (Rio de Janeiro, 1903);

      1897: Manguinhos, Adolfo Lutz e Butantã;

      1923: saúde pública no Ministério da Justiça;

      1930: saúde pública no Ministério da Educação;

      1953: criação do Ministério da Saúde.

   Até ± 1930: saneamento dos espaços de circulação de
    mercadorias (modelo de desenvolvimento agroexportador);
   A partir de ± 1930: atenção médica por meio da
    Previdência e modelo médico-assistencial privatista
    (industrialização e saneamento do corpo para o trabalho).
Saúde no Brasil: antecedentes(4)
   Assistência à saúde até a década de 30:
       Compra direta de serviços dos profissionais liberais;
       Santas Casas de Misericórdia para indigentes e pobres.
   1923: Lei Elói Chaves
       Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) nas
        empresas: financiamento bipartite (empresas e
        trabalhadores).
   Estado Novo (Getúlio Vargas): (controle dos gastos)
       Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) por
        categorias profissionais: financiamento tripartite,
        capitalização da previdência, fomento da industrialização
        e expansão da rede hospitalar.
Saúde no Brasil: antecedentes(5)

   1960: Lei Orgânica da Previdência Social
   1964: Ditadura Militar
       Regulação rígida por parte do Estado
       Atenuamento da participação dos trabalhadores no controle da
        Previdência Social.
   1967: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
       Extensão da cobertura previdenciária (trabalhadores urbanos,
        FUNRURAL, empregadas domésticas);
       Privilegiamento da assistência médica individual e curativa,
        com expansão do complexo médico-industrial;
       Sistema de saúde com privilégios para os prestadores
        privados.
Saúde no Brasil: antecedentes(4)
   1974: Ministério da Previdência e Assistência Social
    (MPAS)
       Separação das áreas do trabalho (responsável pela assistência
        médica) e da previdência;
       Fim do “milagre econômico”  racionalização dos gastos, crise
        social acentuada;
       Plano de Pronta Ação (PPA): extensão do atendimento de
        urgência e emergência aos não contribuintes;
       Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS):
        financiamento público direto da expansão do parque hospitalar
        privado (alta complexidade e tecnologia);
   1975: Sistema Nacional de Saúde
   1977: Sistema Nacional da Previdência Social (SINPAS)
     racionalização/centralização da previdência
Saúde no Brasil: antecedentes(6)
   Lógica do Sistema de Saúde (década de 70):
       Estado como o grande financiador da assistência (Previdência Social);
       Setor privado nacional como o prestador de assistência médica;
       Setor privado internacional como o fornecedor de equipamentos biomédicos
        e medicamentos;
       Estado como prestador de ações tradicionais de saúde pública (Ministério e
        Secretarias de Saúde ou equivalentes);
       Sistema privado supletivo (convênios-empresa) com subsídios da
        Previdência;
       Crise financeira: fraudes, megaprojetos com recursos da Previdência,
        aumentos de gastos com assistência, diminuição da arrecadação, inflação,
        defasagem nos pagamentos;
       Crise política: tensionamentos e desgaste da centralização;
       Crise de legitimidade: aumento da exclusão, piora do perfil de morbi-
        mortalidade, aumento da dívida social.
Reforma Sanitária:
   Crise do modelo político, econômico,
    social, previdenciário, sanitário ...
    Brasileiros;
   Conferência Mundial de Saúde de Alma-
    Ata, 1978;
   Movimentos sociais;
   CEBES, ABRASCO, CONASEMS ...
   VIII Conferência Nacional de Saúde.
Constituição de 1988:

   Integração da Seguridade Social;
   Saúde numa perspectiva de articulação de
    políticas econômicas e sociais;
   Saúde como direito de todos e dever do
    Estado;
   Ações e serviços de saúde como de
    relevância pública;
   Sistema Único de Saúde (SUS).
O que é o SUS?
   O Sistema Único de Saúde (SUS), que foi criado
    na Constituição Brasileira de 1988, é o conjunto
    das ações e serviços de atenção à saúde prestados
    por órgãos públicos (administração direta,
    indireta e fundações) e, complementarmente, pela
    iniciativa privada conveniada e contratada, bem
    como das ações e órgãos de gestão.


                    Lei Federal nº 8080/90, art. 4.
O direito à saúde na Constituição
                   Brasileira:
“A saúde é um direito de todos e um dever do Estado”,
 que deve ser garantido “mediante políticas sociais e
 econômicas que visem à redução do risco de doenças e
 outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
 ações e serviços para sua promoção, proteção e
 recuperação”.

“O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família,
das empresas e da sociedade como um todo”.
           Constituição Federal, Art. 196 + Lei Federal nº 8080/90, Art. 2º.

                                                                           .
Direito como conquista:

    Proibição do tráfico de escravos
     africanos (1850) e abolição da
     escravatura (1888);
    Extensão do direito de voto para as
     mulheres brasileiras (1932);
    Declaração Universal dos Direitos
     Humanos de 1948 estabelece a
     saúde como um direito fundamental.
Conceito ampliado de saúde:
“Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes
e condicionantes, entre outros, a alimentação, a
moradia, o saneamento básico, o meio ambiente,
o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os
níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País.
“§ Único – Dizem respeito também à saúde as
ações que (...) se destinam a garantir às pessoas e
à coletividade condições de bem-estar físico,
mental e social” (Lei Federal nº 8080/90).
Diretrizes do SUS:
   As ações e serviços públicos de saúde integram uma
    rede regionalizada e hierarquizada e constituem um
    sistema único, organizado de acordo com as seguintes
    diretrizes:
       Descentralização, com direção única em cada esfera de
        governo;
       Atendimento integral, com prioridade para as atividades
        preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
       Participação da comunidade.

                     Constituição Federal, Art. 198.
Organização do SUS

             SUS         Sistema Nacional
   Gestão                   de Saúde
       Financiamento
       Regulação       •Assistência Médica
                        aos Trabalhadores do
   Atenção integral
       Assistência
                        Mercado Formal ($$
        Universal       Contribuições)
        Saúde Pública
    
                        •Saúde Pública ($$
   Controle Social     impostos)
O conceito de unicidade do sistema de saúde preconizado
na legislação não deve ser entendido como forma única
de organização em todo o território nacional. É preciso
levar em consideração as enormes desigualdades
identificadas no país, sejam elas de natureza cultural,
econômica ou social. (...) A expressão ÚNICO de que
falam a Constituição e a Lei 8080 deve ser entendida
como um conjunto de elementos de natureza doutrinária
ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou
sistemas de saúde existentes ou que possam vir a existir.
Do ponto de vista doutrinário, estaria englobando a
universalidade, a eqüidade e a integralidade e, do ponto
de vista organizacional, a descentralização, a
regionalização e o controle social.
Fonte: Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei - NOB SUS
01/93
Princípios do SUS:
   Universalidade             Descentralização
   Integralidade               (municipalização e
                                regionalização)
   Preservação da
    autonomia                  Integração com
   Igualdade                   saneamento e ambiente
   Direito à informação       Conjugação dos
    (indivíduo e sistema)       recursos financeiros
   Epidemiologia e Plano      Resolutividade
   Participação da            Não duplicidade de
    população                   meios
                                         LOS, Art. 7º.
Competências do SUS:
   Controle e fiscalização        Incremento do
    de produtos e serviços de       desenvolvimento da C&T;
    saúde;                         Controle de alimentos e da
   Produção de                     água de consumo humano;
    medicamentos;                  Controle da produção e
   Vigilância à saúde;             utilização de substâncias
   Ordenamento da                  psicoativas, tóxicas e
    formação de RH;                 radioativas;
   Participar no                  Colaborar na proteção do
    saneamento básico;              meio ambiente.
                                           CF, Art. 200.
Objetivos do SUS:
   Identificação e divulgação dos fatores
    condicionantes e determinantes da saúde;
   Formulação de política de saúde destinada a
    promover a redução de risco de doenças e
    agravos e acesso universal e igualitário às
    ações e serviços;
   Assistência às pessoas e coletividades com
    ações de promoção, proteção e recuperação da
    saúde, de forma integrada.
                                  LOS, Art. 5º.
Gestão no SUS:
   Descentralização com direção única em cada
    esfera de governo (Art. 196 da Constituição
    Federal; diretriz 1)
   Compete aos municípios prestar, com a
    cooperação técnica e financeira da União e do
    Estado, serviços de atendimento à saúde da
    população (Art. 30, Inciso VIII, Constituição
    Federal)
Gestão e Gerência:
   Gestão: “é a atividade e a responsabilidade de
    dirigir um sistema de saúde (...), mediante o
    exercício de funções de coordenação, articulação,
    negociação,      planejamento,    acompanhamento,
    controle, avaliação e auditoria”
   Gerência: “a administração de uma unidade ou
    órgão de saúde (...), que se caracteriza como
    prestador de serviços ao sistema”
                  (NOB 1/96, Título 4).
Descentralização: conceitos (1)

   “Processo de transformação que envolve
    redistribuição de poder e de recursos,
    redefinição de papéis das três esferas de
    governo, reorganização institucional,
    reformulação de práticas, estabelecimento de
    novas relações entre os níveis de governo e
    controle social” (NOB/93)
Descentralização: conceitos (2)
   Desconcentração: desloca responsabilidades
    administrativas e operacionais para outros níveis,
    sem redistribuição do poder;
   Devolução: desloca poder decisório de uma
    organização a outra, que adquire autonomia política e
    administrativa;
   Delegação: desloca responsabilidades gerenciais
    para a sociedade civil, com financiamento e
    regulação estatais;
   Privatização: desloca recursos para a iniciativa
    privada, regidos sob o domínio do mercado.
Descentralização: dimensões

   Política: autonomia de formular e proceder
    escolhas;
   Financeira: liberdade para alocação de
    recursos e critérios de aplicação;
   Administrativa: liberdade para a adoção de
    princípios e diretrizes para a organização da
    máquina administrativa.
            (Elias, 2001)
Sistema de Saúde Brasileiro

                  Financiamento do SUS

                                           Contribuições
Orçamento Ministério da Saúde
  Fundo Nacional de Saúde                    Impostos

Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como Tetos
                     Estaduais e Municipais
                                                Estados e
   Transferências Fundo a Fundo
                                               Municípios

             Convênios                                  Art. 35


                                             Estabelecimentos
    Remuneração por Prestação
          de Serviços                            de Saúde
Participação das três esferas de governo
       no financiamento da saúde

                  21,50%

                                            União
                                            Estados
                 18,50%        60%          Municípios




   Ano de 2000: R$ 34 bilhões (total)  R$ 20,4
    bilhões (União) + R$ 6,3 bilhões (Estados) + R$ 7,3
    bilhões (Municípios)
EC 29: percentuais mínimos de
        vinculação de receitas
         Ano             Estados  Municípios
           2000                7%         7%
           2001                8%       8,6%
           2002                9%      10,2%
           2003               10%      11,8%
           2004               12%        15%
Para a União, o limite da Emenda é igual ao valor empenhado em
ações e serviços de saúde no ano anterior mais a variação nominal do
PIB do ano em que a proposta orçamentária está sendo elaborada.
CPMF: o engodo da fonte complementar

      Composição do Gasto Federal, por
       fonte, nos anos de 1996 a 1998

     20.000,00
     15.000,00
     10.000,00
                                              Outras
      5.000,00                                CPMF
          0,00
                 1996   1997   1998
                        Anos      Fonte: SIAFI/SIDOR
Normas Operacionais Básicas:
   NOB 01/91 e 01/92;
   NOB 01/93;
   NOB 01/96;
   NOAS - SUS 01/2001 e 2002;
   Pacto pela Vida, em Defesa do
    SUS e de Gestão: Pacto pela
    Saúde 2006 (Portaria n° 399).
NOB 91/92:
   Editadas pelo INAMPS;
   Pagamento por produção de serviços, inclusive para
    os Estados e Municípios, contradizendo o Artigo 35
    da Lei 8080/90;
   Cessão de unidades assistenciais federais para
    Estados e Municípios (desconcentração);
   Prevalece a mesma estrutura de compra de serviços
    privados do INAMPS;
   Privilegia oferta crescente de serviços médico-
    assistenciais, principalmente na alta complexidade.
NOB 93:
   IX CNS: “A Municipalização é o Caminho”;
   Janeiro de 93 é apresentado ao CNS o documento -
    “Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia
    de cumprir e fazer cumprir a Lei”, transformado na NOB em
    maio;
   Institui três modalidades de gestão: incipiente, parcial e
    semiplena;
   Comissões Intergestores Tripartite e Bipartites;
   Pouca modificação na gestão estadual: habilitações formais;
   Ritmo da descentralização com transferência fundo a fundo
    muito lento: 3/4 dos recursos ainda repassados sob a forma de
    pagamento por produção;
   Mudança de modelo pouco expressiva.
NOB 96:

   Novas modalidades de gestão: Gestão Plena da
    Atenção Básica e plena do Sistema Municipal;
    Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual;
   Piso da atenção básica (Fixo + Variável), sem
    regulamentar o Art. 35;
   Criação da Programação Pactuada e Integrada
    (PPI): diversidade muito grande de pactos entre
    gestores, sem garantia de descentralização;
NOAS:
   REGIONALIZAÇÃO:
       Elaboração do Plano Diretor de Regionalização;
       Ampliação da Atenção Básica;
       Qualificação das Microrregiões na Assistência à
        Saúde;
       Organização da Média Complexidade;
       Política para a Alta Complexidade;
   FORMAS DE GESTÃO:
       Plena da Atenção Básica Ampliada;
       Plena do Sistema Municipal.
Pacto pela Saúde 2006:
   Pacto pela Vida: compromisso entre os gestores do SUS em torno de
    prioridades com impacto sobre a situação de saúde da população brasileira.
   Pacto em defesa do SUS: compromissos entre os gestores com a
    consolidação da Reforma Sanitária e dos princípios constitucionais do
    Sistema Único de Saúde e desenvolver ações que visem qualificar e assegurar
    o SUS como política pública.
   Pacto de Gestão: estabelece diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos
    da Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento;
    Programação Pactuada e Integrada – PPI; Regulação; Participação e Controle
    Social; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.
   Características principais:
        Substituição do processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de
         Compromisso de Gestão;
        Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de
         Descentralização;
        Integração das várias formas de repasse dos recursos federais;
        Unificação dos vários pactos existentes.
Componentes do Sistema Nacional de
Saúde, segundo as fontes de financiamento:
   Sistema público de saúde:
       Recursos da Seguridade Social (União);
       Recursos fiscais (União, Estados e Municípios);
       (Inclui serviços públicos/estatais e, complementarmente,
        serviços privados conveniados e contratados)
   Sistema privado complementar:
       Recursos das empresas de planos e seguros privados de saúde
        (Saúde Suplementar);
       Recursos dos usuários, diretamente pagos pelo atendimento
        ou acesso a bens e serviços de saúde.
Planos e seguros privados:
   Medicina de Grupo: empresas que prestam serviços médicos-
    hospitalares por meio de recursos próprios ou de terceiros
    contratados (37,1% do mercado de planos e seguros privados
    em 2000).
   Cooperativas médicas: são formadas por médicos
    organizados em cooperativas (22,8% do mercado de planos e
    seguros privados em 2000).
   Sistemas de autogestão: de empresa pública ou privada,
    oferecem atendimento médico-hospitalar apenas para seus
    funcionários (28,2% do mercado de planos e seguros
    privados).
   Seguro-saúde: permite livre escolha de médicos e hospitais
    pelo reembolso de despesas (11,9% do mercado de planos e
    seguros privados).
Distribuição de usuários do SUS exclusivos,
             não exclusivos e não usuários do SUS
80,0

70,0

60,0

50,0                                                                                  SUS
40,0                                                                                  SUS + outros
30,0                                                                                  Outros
20,0

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 0,0
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                                                     Zo
                                   Ca
Bibliografia básica:
   ALMEIDA, CHIORO & ZIONI. Políticas públicas e organização do
    sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. Em: Wesphal &
    Almeida (Orgs.). Gestão de serviços de saúde. São Paulo, Edusp, 2001.
   SILVA & LIMA. Sistema Único de Saúde: reafirmando seus princípios e
    diretrizes para fazer avançar a reforma sanitária brasileira. En: Fundação
    Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Textos de
    apoio em políticas de saúde. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2005. p.43-73.
   PAIM. Políticas de saúde no Brasil. Em: Rouquayrol & Almeida F°.
    Epidemiologia & Saúde. 6° Ed.. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.
   CAMPOS. Gestão Intergovernamental e financiamento do Sistema Único
    de Saúde: apontamentos para os gestores municipais. Em: Brasil.
    Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro,
    Ministério da Saúde, 2001.
   CUNHA & CUNHA. Sistema Único de Saúde: princípios. Em: Brasil.
    Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro,
    Ministério da Saúde, 2001.
   PEREIRA & QUITO. Noas: houve impacto para o SUS? (prelo).
   Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida,
    em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
   Legislação: Constituição, EC 29, Lei 8080/90 e 8142/90.
A defesa da vida e o compromisso com a
vida são valores que nem a mão invisível
do mercado nem a mão pesada do
planejamento centralizado e burocrático
são capazes de garantir. Valores que ou
vingarão através de empenho, luta,
coragem e convicções firmes, ou
simplesmente serão suplantados pelo
cinismo, pela indiferença, pela cupidez e
pelo individualismo mais feroz.
                       (DAVID CAPISTRANO FILHO)
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Programa de Saúde do Adolescente( PROSAD)
 

Organização e funcionamento do SUS

  • 1. Organização e funcionamento de sistemas de saúde e história da saúde no Brasil Prof. Dr. Alcindo Antônio Ferla
  • 2. Conteúdo previsto:  Origem dos sistemas de saúde modernos: a saúde como objeto de políticas públicas  História da saúde pública no Brasil, da “descoberta” à década de 1980;  Reforma Sanitária;  Constituição Brasileira e Sistema Único de Saúde (SUS).
  • 3. O ingresso da saúde na agenda do Estado moderno O SISTEMA DE SAÚDE NA MODERNIDADE
  • 4. Nascimento da medicina moderna:  Antes do final do Século XVIII:  Medicina: observação da natureza e o estudo das “crises” (confronto da natureza sadia com o males);  Hospital: lugar de assistência-separação-exclusão aos necessitados e moribundos e de purificação dos religiosos e leigos.  Problemas emergentes: hospitais alfandegários (contrabando) e hospitais militares (simulação de doenças; fuzil e armamento bélico);  Medicina estatal alemã (polícia médica), metade do Século XVIII: conflitos internos e externos, controle;  Medicina urbana francesa, segunda metade do Século XVIII: desordem nas cidades;  Medicina da força de trabalho inglesa, final do Século XVIII: regulamentação da força de trabalho.
  • 5. Medicina moderna como biopoder/biopolítica  Medicina estatal alemã ou polícia médica (Sec. XVIII):  organização de um saber médico estatal;  normalização da profissão médica (profissões da saúde);  subordinação dos médicos a uma organização central (regulação nos serviços);  integração dos médicos em uma organização médica estatal (controle corporativo das profissões). Verdade sanitária para a administração da vida social.
  • 6. Medicina urbana francesa (2a metade do Sec. XVIII):  ações reguladoras do espaço urbano (aperfeiçoamento da tecnologia médico-política da quarentena);  controle e estabelecimento da boa circulação do ar e da água;  planificação e distribuição dos equipamentos necessários à vida comum com base na noção de saúde das cidades. Medicalização das cidades; inserção da medicina no funcionamento geral do discurso e do saber científico.
  • 7. Medicina da força de trabalho inglesa (metade do Sec. XVIII):  oferta de assistência médico-sanitária dos pobres para a preservação da saúde dos ricos;  organização de sistemas de saúde, segundo a clientela a ser atendida;  obrigatoriedade das ações coletivas: vacinações etc.; organização dos sistemas de registros de doenças e epidemias (vigilância); Coexistência de uma medicina privada (ricos), “assistencial” (pobres) e administrativa (riscos). FOUCAULT, M.. Microfísica do poder. 10ª ed. Rio de Janeiro: Graal, 1992.
  • 8. Sistemas de saúde ou sistemas de serviços?  Sistemas de serviços de saúde:  Destaque para o componente da atenção à saúde;  Predomínio de intervenções de natureza técnica (domínio da razão instrumental);  Expectativa de respostas configuradas a partir de áreas disciplinares, como a administração e a medicina;  A tensão entre médicos e administradores e o dilema da fragmentação das ações no hospital contemporâneo.  A pergunta central: qual o papel de cada serviço e/ou ator?  Sistemas de saúde:  Destaque para o componente de organização das práticas de diferentes naturezas (gestão, atenção, formação, participação);  Predomínio de intervenções de natureza política (relação entre os diferentes atores e destes com a técnica);  Expectativa de respostas configuradas pelo campo interdisciplinar da Saúde Coletiva:  Tensões relativas às modelagens tecnoassistenciais, organização do trabalho e de saberes.  A pergunta central: como desenhar e operar redes de cuidado?
  • 9. HISTÓRIA DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
  • 10. História da Saúde no Brasil: Marcos da história da saúde no Brasil:  Na “descoberta”: paraíso terreno  Brasil colônia: “inferno”, com poucas chances de sobrevivência  Criação de cargos de físico-mor e cirurgião-mor pelo Conselho Ultramarino (vagos por muito tempo): pobreza + medo dos purgantes e sangrias. Seis médicos europeus em 1746.  População utilizava-se de remédios dos curandeiros negros e índios.  Isolamento dos doentes na epidemia de varíola no século XVII.
  • 11. Saúde no Brasil: antecedentes(1)  Brasil Império: “modernização” da imagem  Criação das academias médico-cirúrgicas no Rio de Janeiro (1813) e na Bahia (1815);  Criação da Imperial Academia de Medicina (1829) para assessorar o imperador;  Criação da Junta de Higiene e Saúde Pública e da Inspetoria de Saúde dos Portos;  Vacinação contra a varíola;  Clínicas na região serrana do Rio e “miasmas”, nas doenças dos ricos; doença, morte e curandeiros negros para os pobres.
  • 12. Saúde no Brasil: antecedentes(2)  Brasil no início da República (1889): “modernização” a qualquer custo para a “civilização” (ordem + povo saudável e educado para o trabalho = progresso)  Destaque para a atuação da medicina, com a promessa de melhorar a saúde;  Tensões entre as idéias tradicionais (inclusive nas escolas médicas brasileiras) e a “medicina moderna”;  Criação de serviços sanitários e destaque para os médicos higienistas;  Ações de saúde pública ampliadas e constantes.
  • 13. Saúde no Brasil: antecedentes(3)  Do final do Século XIX até a metade de década de 60: sanitarismo campanhista (intervenções verticalizadas sobre as cidades e comunidades)  Oswaldo Cruz / Febre amarela (Rio de Janeiro, 1903);  1897: Manguinhos, Adolfo Lutz e Butantã;  1923: saúde pública no Ministério da Justiça;  1930: saúde pública no Ministério da Educação;  1953: criação do Ministério da Saúde.  Até ± 1930: saneamento dos espaços de circulação de mercadorias (modelo de desenvolvimento agroexportador);  A partir de ± 1930: atenção médica por meio da Previdência e modelo médico-assistencial privatista (industrialização e saneamento do corpo para o trabalho).
  • 14. Saúde no Brasil: antecedentes(4)  Assistência à saúde até a década de 30:  Compra direta de serviços dos profissionais liberais;  Santas Casas de Misericórdia para indigentes e pobres.  1923: Lei Elói Chaves  Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) nas empresas: financiamento bipartite (empresas e trabalhadores).  Estado Novo (Getúlio Vargas): (controle dos gastos)  Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) por categorias profissionais: financiamento tripartite, capitalização da previdência, fomento da industrialização e expansão da rede hospitalar.
  • 15. Saúde no Brasil: antecedentes(5)  1960: Lei Orgânica da Previdência Social  1964: Ditadura Militar  Regulação rígida por parte do Estado  Atenuamento da participação dos trabalhadores no controle da Previdência Social.  1967: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)  Extensão da cobertura previdenciária (trabalhadores urbanos, FUNRURAL, empregadas domésticas);  Privilegiamento da assistência médica individual e curativa, com expansão do complexo médico-industrial;  Sistema de saúde com privilégios para os prestadores privados.
  • 16. Saúde no Brasil: antecedentes(4)  1974: Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS)  Separação das áreas do trabalho (responsável pela assistência médica) e da previdência;  Fim do “milagre econômico”  racionalização dos gastos, crise social acentuada;  Plano de Pronta Ação (PPA): extensão do atendimento de urgência e emergência aos não contribuintes;  Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS): financiamento público direto da expansão do parque hospitalar privado (alta complexidade e tecnologia);  1975: Sistema Nacional de Saúde  1977: Sistema Nacional da Previdência Social (SINPAS)  racionalização/centralização da previdência
  • 17. Saúde no Brasil: antecedentes(6)  Lógica do Sistema de Saúde (década de 70):  Estado como o grande financiador da assistência (Previdência Social);  Setor privado nacional como o prestador de assistência médica;  Setor privado internacional como o fornecedor de equipamentos biomédicos e medicamentos;  Estado como prestador de ações tradicionais de saúde pública (Ministério e Secretarias de Saúde ou equivalentes);  Sistema privado supletivo (convênios-empresa) com subsídios da Previdência;  Crise financeira: fraudes, megaprojetos com recursos da Previdência, aumentos de gastos com assistência, diminuição da arrecadação, inflação, defasagem nos pagamentos;  Crise política: tensionamentos e desgaste da centralização;  Crise de legitimidade: aumento da exclusão, piora do perfil de morbi- mortalidade, aumento da dívida social.
  • 18. Reforma Sanitária:  Crise do modelo político, econômico, social, previdenciário, sanitário ... Brasileiros;  Conferência Mundial de Saúde de Alma- Ata, 1978;  Movimentos sociais;  CEBES, ABRASCO, CONASEMS ...  VIII Conferência Nacional de Saúde.
  • 19. Constituição de 1988:  Integração da Seguridade Social;  Saúde numa perspectiva de articulação de políticas econômicas e sociais;  Saúde como direito de todos e dever do Estado;  Ações e serviços de saúde como de relevância pública;  Sistema Único de Saúde (SUS).
  • 20. O que é o SUS?  O Sistema Único de Saúde (SUS), que foi criado na Constituição Brasileira de 1988, é o conjunto das ações e serviços de atenção à saúde prestados por órgãos públicos (administração direta, indireta e fundações) e, complementarmente, pela iniciativa privada conveniada e contratada, bem como das ações e órgãos de gestão. Lei Federal nº 8080/90, art. 4.
  • 21. O direito à saúde na Constituição Brasileira: “A saúde é um direito de todos e um dever do Estado”, que deve ser garantido “mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. “O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade como um todo”. Constituição Federal, Art. 196 + Lei Federal nº 8080/90, Art. 2º. .
  • 22. Direito como conquista:  Proibição do tráfico de escravos africanos (1850) e abolição da escravatura (1888);  Extensão do direito de voto para as mulheres brasileiras (1932);  Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 estabelece a saúde como um direito fundamental.
  • 23. Conceito ampliado de saúde: “Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. “§ Único – Dizem respeito também à saúde as ações que (...) se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social” (Lei Federal nº 8080/90).
  • 24. Diretrizes do SUS:  As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:  Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;  Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;  Participação da comunidade. Constituição Federal, Art. 198.
  • 25. Organização do SUS SUS Sistema Nacional  Gestão de Saúde  Financiamento  Regulação •Assistência Médica aos Trabalhadores do  Atenção integral  Assistência Mercado Formal ($$ Universal Contribuições) Saúde Pública  •Saúde Pública ($$  Controle Social impostos)
  • 26. O conceito de unicidade do sistema de saúde preconizado na legislação não deve ser entendido como forma única de organização em todo o território nacional. É preciso levar em consideração as enormes desigualdades identificadas no país, sejam elas de natureza cultural, econômica ou social. (...) A expressão ÚNICO de que falam a Constituição e a Lei 8080 deve ser entendida como um conjunto de elementos de natureza doutrinária ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou sistemas de saúde existentes ou que possam vir a existir. Do ponto de vista doutrinário, estaria englobando a universalidade, a eqüidade e a integralidade e, do ponto de vista organizacional, a descentralização, a regionalização e o controle social. Fonte: Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei - NOB SUS 01/93
  • 27. Princípios do SUS:  Universalidade  Descentralização  Integralidade (municipalização e regionalização)  Preservação da autonomia  Integração com  Igualdade saneamento e ambiente  Direito à informação  Conjugação dos (indivíduo e sistema) recursos financeiros  Epidemiologia e Plano  Resolutividade  Participação da  Não duplicidade de população meios LOS, Art. 7º.
  • 28. Competências do SUS:  Controle e fiscalização  Incremento do de produtos e serviços de desenvolvimento da C&T; saúde;  Controle de alimentos e da  Produção de água de consumo humano; medicamentos;  Controle da produção e  Vigilância à saúde; utilização de substâncias  Ordenamento da psicoativas, tóxicas e formação de RH; radioativas;  Participar no  Colaborar na proteção do saneamento básico; meio ambiente. CF, Art. 200.
  • 29. Objetivos do SUS:  Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;  Formulação de política de saúde destinada a promover a redução de risco de doenças e agravos e acesso universal e igualitário às ações e serviços;  Assistência às pessoas e coletividades com ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, de forma integrada. LOS, Art. 5º.
  • 30. Gestão no SUS:  Descentralização com direção única em cada esfera de governo (Art. 196 da Constituição Federal; diretriz 1)  Compete aos municípios prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população (Art. 30, Inciso VIII, Constituição Federal)
  • 31. Gestão e Gerência:  Gestão: “é a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (...), mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria”  Gerência: “a administração de uma unidade ou órgão de saúde (...), que se caracteriza como prestador de serviços ao sistema” (NOB 1/96, Título 4).
  • 32. Descentralização: conceitos (1)  “Processo de transformação que envolve redistribuição de poder e de recursos, redefinição de papéis das três esferas de governo, reorganização institucional, reformulação de práticas, estabelecimento de novas relações entre os níveis de governo e controle social” (NOB/93)
  • 33. Descentralização: conceitos (2)  Desconcentração: desloca responsabilidades administrativas e operacionais para outros níveis, sem redistribuição do poder;  Devolução: desloca poder decisório de uma organização a outra, que adquire autonomia política e administrativa;  Delegação: desloca responsabilidades gerenciais para a sociedade civil, com financiamento e regulação estatais;  Privatização: desloca recursos para a iniciativa privada, regidos sob o domínio do mercado.
  • 34. Descentralização: dimensões  Política: autonomia de formular e proceder escolhas;  Financeira: liberdade para alocação de recursos e critérios de aplicação;  Administrativa: liberdade para a adoção de princípios e diretrizes para a organização da máquina administrativa. (Elias, 2001)
  • 35. Sistema de Saúde Brasileiro Financiamento do SUS Contribuições Orçamento Ministério da Saúde Fundo Nacional de Saúde Impostos Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como Tetos Estaduais e Municipais Estados e Transferências Fundo a Fundo Municípios Convênios Art. 35 Estabelecimentos Remuneração por Prestação de Serviços de Saúde
  • 36. Participação das três esferas de governo no financiamento da saúde 21,50% União Estados 18,50% 60% Municípios  Ano de 2000: R$ 34 bilhões (total)  R$ 20,4 bilhões (União) + R$ 6,3 bilhões (Estados) + R$ 7,3 bilhões (Municípios)
  • 37. EC 29: percentuais mínimos de vinculação de receitas Ano Estados Municípios 2000 7% 7% 2001 8% 8,6% 2002 9% 10,2% 2003 10% 11,8% 2004 12% 15% Para a União, o limite da Emenda é igual ao valor empenhado em ações e serviços de saúde no ano anterior mais a variação nominal do PIB do ano em que a proposta orçamentária está sendo elaborada.
  • 38. CPMF: o engodo da fonte complementar Composição do Gasto Federal, por fonte, nos anos de 1996 a 1998 20.000,00 15.000,00 10.000,00 Outras 5.000,00 CPMF 0,00 1996 1997 1998 Anos Fonte: SIAFI/SIDOR
  • 39.
  • 40. Normas Operacionais Básicas:  NOB 01/91 e 01/92;  NOB 01/93;  NOB 01/96;  NOAS - SUS 01/2001 e 2002;  Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão: Pacto pela Saúde 2006 (Portaria n° 399).
  • 41. NOB 91/92:  Editadas pelo INAMPS;  Pagamento por produção de serviços, inclusive para os Estados e Municípios, contradizendo o Artigo 35 da Lei 8080/90;  Cessão de unidades assistenciais federais para Estados e Municípios (desconcentração);  Prevalece a mesma estrutura de compra de serviços privados do INAMPS;  Privilegia oferta crescente de serviços médico- assistenciais, principalmente na alta complexidade.
  • 42. NOB 93:  IX CNS: “A Municipalização é o Caminho”;  Janeiro de 93 é apresentado ao CNS o documento - “Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei”, transformado na NOB em maio;  Institui três modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena;  Comissões Intergestores Tripartite e Bipartites;  Pouca modificação na gestão estadual: habilitações formais;  Ritmo da descentralização com transferência fundo a fundo muito lento: 3/4 dos recursos ainda repassados sob a forma de pagamento por produção;  Mudança de modelo pouco expressiva.
  • 43. NOB 96:  Novas modalidades de gestão: Gestão Plena da Atenção Básica e plena do Sistema Municipal; Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual;  Piso da atenção básica (Fixo + Variável), sem regulamentar o Art. 35;  Criação da Programação Pactuada e Integrada (PPI): diversidade muito grande de pactos entre gestores, sem garantia de descentralização;
  • 44. NOAS:  REGIONALIZAÇÃO:  Elaboração do Plano Diretor de Regionalização;  Ampliação da Atenção Básica;  Qualificação das Microrregiões na Assistência à Saúde;  Organização da Média Complexidade;  Política para a Alta Complexidade;  FORMAS DE GESTÃO:  Plena da Atenção Básica Ampliada;  Plena do Sistema Municipal.
  • 45. Pacto pela Saúde 2006:  Pacto pela Vida: compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades com impacto sobre a situação de saúde da população brasileira.  Pacto em defesa do SUS: compromissos entre os gestores com a consolidação da Reforma Sanitária e dos princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde e desenvolver ações que visem qualificar e assegurar o SUS como política pública.  Pacto de Gestão: estabelece diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento; Programação Pactuada e Integrada – PPI; Regulação; Participação e Controle Social; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.  Características principais:  Substituição do processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão;  Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de Descentralização;  Integração das várias formas de repasse dos recursos federais;  Unificação dos vários pactos existentes.
  • 46. Componentes do Sistema Nacional de Saúde, segundo as fontes de financiamento:  Sistema público de saúde:  Recursos da Seguridade Social (União);  Recursos fiscais (União, Estados e Municípios);  (Inclui serviços públicos/estatais e, complementarmente, serviços privados conveniados e contratados)  Sistema privado complementar:  Recursos das empresas de planos e seguros privados de saúde (Saúde Suplementar);  Recursos dos usuários, diretamente pagos pelo atendimento ou acesso a bens e serviços de saúde.
  • 47. Planos e seguros privados:  Medicina de Grupo: empresas que prestam serviços médicos- hospitalares por meio de recursos próprios ou de terceiros contratados (37,1% do mercado de planos e seguros privados em 2000).  Cooperativas médicas: são formadas por médicos organizados em cooperativas (22,8% do mercado de planos e seguros privados em 2000).  Sistemas de autogestão: de empresa pública ou privada, oferecem atendimento médico-hospitalar apenas para seus funcionários (28,2% do mercado de planos e seguros privados).  Seguro-saúde: permite livre escolha de médicos e hospitais pelo reembolso de despesas (11,9% do mercado de planos e seguros privados).
  • 48. Distribuição de usuários do SUS exclusivos, não exclusivos e não usuários do SUS 80,0 70,0 60,0 50,0 SUS 40,0 SUS + outros 30,0 Outros 20,0 10,0 0,0 RM r l na te rte l te il ste ra Su ri o as es es ba Ru No de te e Br -o rd Ur In is Su na ro No ta na nt Zo pi Ce Fonte: Conass, 2002 Zo Ca
  • 49. Bibliografia básica:  ALMEIDA, CHIORO & ZIONI. Políticas públicas e organização do sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. Em: Wesphal & Almeida (Orgs.). Gestão de serviços de saúde. São Paulo, Edusp, 2001.  SILVA & LIMA. Sistema Único de Saúde: reafirmando seus princípios e diretrizes para fazer avançar a reforma sanitária brasileira. En: Fundação Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Textos de apoio em políticas de saúde. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2005. p.43-73.  PAIM. Políticas de saúde no Brasil. Em: Rouquayrol & Almeida F°. Epidemiologia & Saúde. 6° Ed.. Rio de Janeiro, MEDSI, 2003.  CAMPOS. Gestão Intergovernamental e financiamento do Sistema Único de Saúde: apontamentos para os gestores municipais. Em: Brasil. Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro, Ministério da Saúde, 2001.  CUNHA & CUNHA. Sistema Único de Saúde: princípios. Em: Brasil. Ministério da Saúde. Gestão Municipal: textos básicos. Rio de Janeiro, Ministério da Saúde, 2001.  PEREIRA & QUITO. Noas: houve impacto para o SUS? (prelo).  Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.  Legislação: Constituição, EC 29, Lei 8080/90 e 8142/90.
  • 50. A defesa da vida e o compromisso com a vida são valores que nem a mão invisível do mercado nem a mão pesada do planejamento centralizado e burocrático são capazes de garantir. Valores que ou vingarão através de empenho, luta, coragem e convicções firmes, ou simplesmente serão suplantados pelo cinismo, pela indiferença, pela cupidez e pelo individualismo mais feroz. (DAVID CAPISTRANO FILHO)