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Aula 8 prevenção, chance e causalidade
Este documento discute conceitos de prevenção, chance e causalidade em saúde. Aborda os conceitos de prevenção primária, secundária e terciária e tipos de prevenção como imunização, rastreamento, mudança de estilo de vida e quimioprevenção. Também explora os conceitos de chance, abordagens para avaliar a causalidade como os critérios de Hill e os modelos de causalidade de Rothman.
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- 1. Prevenção, chance e causalidade RicardoAlexandre de Souza
- 2. Objetivos didáticos Compreender oconceito de prevenção Compreender o conceito de chance Compreender o conceito de causalidade
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- 4. Conceito O termo 'prevenir'tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações.
- 5. Conceito A base dodiscurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos.
- 6. Tipos de prevenção Imunização Rastreamento Mudançade estilo de vida Quimioprevenção
- 7. Imunização Previne 15 tiposde doenças O exemplo da Vacinação por HPV
- 8. Rastreamento E a identificaçãodoenças assintomáticas ou fatores de risco Rastreamento começa no período neonatal Discutiremos mais em breve
- 9. Mudança de estilode vida Mudança de comportamento deve gerar redução de risco para determinada doença Aconselhamento leva a mudança do comportamento antes de necessariamente precisar de trabalhar a prevenção
- 10. Quimioprevenção É o usode uma droga para evitar uma doença. O exemplo do uso do ácido fólico
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- 12. Prevenção primária Mantem adoença de ocorrer por afastar todas as causas. Vacinação é um exemplo Vida saudável Prevenção em nivel comunitário também pode ser efetivo
- 13. Prevenção secundária Detecta quandoa doença ainda está assintomática e quando o tratamento interrompe sua progressão Rastreamento precoce Um teste de rastreamento não é pensado para ser um teste diagnóstico
- 14. Prevenção terciária Descreve atividadesclínicas que previnem deteriorização ou reduzem complicações depois que uma doença já se manifestou Outro termo para tratamento
- 15. Abordagem científica paraprevenção clínica Critérios para decidir se uma condição médica deve ser incluída no cuidado preventivo Quão grande é o peso de sofrer dessa condição gera em termos de Morte, Doença, Desconforto, Desabilidade, Insatisfação, Destituição Quão bom é o teste de rastreamento, se um é para ser realizado em termos de Sensibilidade, especificidade, simplicidade, custo, segurança, aceitabilidade Para uma prevenção primária e terciária, quão bom é a intervenção terapêutica em termos de: Para prevenção secundária, se a condição é encontrada, quão bom é o tratamento indicado em termos de: Efetividade, segurança, custo- efetividade Efetividade, segurança, custo- efetividade e tratamento precoce depois do rastramento sendo mais efetivo do que tratamento tardio depois do rastreamento
- 16. Peso de sofrer Somenteas doenças com o 5 D’s deveriam entrar no modelo de prevenção Com que frequência isso ocorre A incidência é importante, para saber se o risco de ocorrer é grande para os indivíduos
- 17. Efetividade do tratamento Doseresposta da cessação do tabagismo em relação ao número de sessões de aconselhamentos clínico
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- 19. Métodos de avaliaçãode programas de rastreamento Rastreamento de prevalência e incidência O rendimento de um rastreio diminui se ele e repetido através do tempo
- 20. Métodos de avaliaçãode programas de rastreamento
- 21. Erros mais comuns Lead-timebias (viés da condução do tempo) Doença é detectada mais precocemente
- 22. Erros mais comuns Length-timebias ocorre por que a proporção de lesões com crescimento lento é maior que a proporção daqueles diagnosticados durante consulta médica padrão
- 23. Erros mais comuns Compliancebias: paciente complacentes tende a ter melhores diagnóstiso independente das atividades preventivas
- 24. Como evitar oserros
- 25. Performance dos testesde rastreamento
- 26. Valor preditivo positivobaixo Por conta de uma prevalência baixa na maior parte das doenças em pessoas assintomáticas, o valor preditivo de um teste é baixo, até mesmo para teste com alta especificidade.
- 27. Simplicidade e baixocusto Um exame ideal deveria ser rápido, barato e requerer pouco do paciente.
- 28. Consequências indesejadas deum rastreamento Efeitos adversos incluem: desconforto durante o procedimento Falso positivo Sobre-diagnóstico
- 29. Risco de resultadofalso-positivo Baixo valores preditivos levam a isso. 10 % das mamografias são falso-positivas Número de testes Pessoas com ao menos uma anormalidade (%) 1 5 5 23 20 64 100 99,4
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- 31. Risco de overdiagnoses Thyroidpatients at risk from ‘overdiagnoses’ Wednesday, August 28, 2013 By Catherine Shanahan Irish Examiner Reporter Low-risk thyroid cancers that are unlikely to develop into anything sinister are being picked up by sophisticated scanning equipment, exposing patients to needless and harmful treatment, doctors have warned. This includes unnecessary thyroidectomy, the surgical removal of all or part of the thyroid gland, according to doctors writing in the latest edition of the British Medical Journal. About 40 females and 20 males per year were diagnosed with thyroid cancer during the mid-1990s, compared to 120 and 45 cases per year respectively during the late 2000s. This “incongruity” between incidence rates and death rates is “most likely an effect of
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- 33. Pesando os malese os benefícios
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- 36. Causalidade Causas individuais: POSTULADOS DEHENLE KOCH (1882)
- 37. Postulado de Koch Oagente tem que ocorrer em todos os casos da doença em questão e sob circunstâncias que podem dar uma explicação satisfatória para as alterações patológicas no hospedeiro Não ocorre em outras doenças como agente fortuito ou não patogênico Após ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura, ele é capaz de induzir a doença novamente .
- 38. Postulado de Koch Modelounicausal: Um único agente é Causa necessária e suficiente
- 39. Modelo contemporâneo Conceito deMulticausalidade das doenças Modelos ecológicos Idéia de fatores de risco “A causa de uma doença específica é o evento, condição ou característica que precede o evento doença e sem o qual a doença não teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente.” (Rothman & Greenland, 1998 )
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- 43. Causalidade – Rothman Modelode Rothman IVARSON, 2005
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- 45. Causalidade de Rothman- Componentes Os componentes de uma causa suficiente não precisa agir simultaneamente; eles podem atuar em momentos diferentes. Por exemplo, uma mutação em um proto-oncogene num células da próstata pode promover a replicação celular em um ponto no tempo, e que pode ser algum tempo mais tarde, quando outra mutação diminui a função de um anti-oncogene na mesma célula. Assim, cada componente pode ter causa um período de indução diferente (o intervalo entre a presença exposições e o início da doença). Em contraste, o período de latência é o intervalo de tempo entre o início da doença e a detecção da doença clínica, ou por rastreio ou como um resultado de sintomas e de diagnóstico de trabalho para cima. No contexto de testes de rastreio do período de latência é referida como a "fase pré-clínica detectável." No contexto de doença infecciosa, que é o tempo entre a infecção inicial e o primeiro aparecimento de sintomas.
- 46. Causalidade - Rothman Rothmandefine uma causa suficiente como "um mecanismo causal completo", que "inevitavelmente produz a doença." Consequentemente, a "causa suficiente" não é um único fator, mas um conjunto mínimo de elementos e circunstâncias que, se presentes em um determinado indivíduo, irá produzir a doença. Aschengrau e Seage usam o exemplo de causação da AIDS. A causa suficiente para AIDS pode ser constituído pelos seguintes componentes: exposição a um indivíduo com HIV envolver repetidamente no comportamento sexual de risco com esse indivíduo ausência de medicamentos anti-retrovirais que reduzem a carga viral de HIVComponentes necessários
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- 48. Modelo contemporâneo Causa necessária Adoença somente se desenvolve na presença da causa Causa suficiente Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença
- 49. Modelo contemporâneo Uma causasuficiente geralmente é composta por diversos componentes. Dificilmente se conhecem todos esses componentes. Uma causa suficiente contém causa(s) necessária(s) como seu(s) componente(s). Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária. Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose.
- 50. Modelo contemporâneo Nas doençascrônico-degenerativasa questão é mais complexa com diferentes causas suficientes para uma mesma doença
- 51. Modelo contemporâneo Ex.: IAMdecorrente de: Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia OU Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa um mesmo fator causal para diferentes doenças Ex.: Obesidade, Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose
- 52. Modelo contemporâneo Um componentecausal, isolado, raramente é causa suficiente. O termo risco é usado para descrever a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores (“fatores de risco”) adquiram subsequentemente uma determinada doença. (Fletcher RW, Fletcher SW, 4ª ed, 2006.) Fator de proteção: característica associada à diminuição da probabilidade de ocorrência de uma determinada doença. Fatores etiológicos x Fatores prognósticos
- 53. Critérios de causalidadede Hill
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- 55. Força da associação Métodos Apartir de um delineamento transversal de base populacional, estudou-se uma amostra representativa de 1.187 adolescentes de 10 a 19 anos, da zona urbana de Pelotas, sul do Brasil. Todos os adolescentes da amostra, de cada domicílio, foram entrevistados por meio de questionário pré-codificado, individual e confidencial. Utilizou-se o teste de Kaplan-Meier para análise da curva de sobrevida. Resultados A prevalência de tabagismo na amostra foi de 12,1% (IC95% 10,3%-14%). As prevalências foram similares para os sexos femininos e masculinos. Os fatores de risco para tabagismo na análise multivariada, por regressão logística, foram: maior idade, odds ratio (OR) de 28,7 (11,5-71,4), irmãos mais velhos fumantes, OR de 2,4 (1,5-3,8), três ou mais amigos fumantes, OR de 17,5 (8,8-34,8) e baixa escolaridade OR de 3,5 (1,5-8,0). Prevalence and risk factors for smoking among adolescents
- 56. Temporalidade: Causa precede oefeito Síndrome do chicote: Acidente de carro Dor no pescoço Seguido por depressão e ansiedade Coorte mostrou que pessoas com esses sintomas tinha maior probabilidade de relatar os sintomas
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- 58. Coerência Os achados devemser coerentes com as tendências temporais, padrões geográficos, distribuição por sexo, estudos em animais etc.
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- 60. Plausibilidade biológica A associaçãoé consistente com outros conhecimentos? É preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos exemplos da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes expostos ao fumo passivo. A associação entre o risco de câncer de pulmão em não- fumantes e o número de cigarros fumados e anos de exposição do fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
- 61. Analogia O observado éanálogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída.
- 62. Especificidade A exposição estáespecificamente associada a um tipo de doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável). Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose).
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Notas do Editor
- #17 Death, Disease, Discomfort, Disability, Dissatisfaction
- #18 Figure 10.2 ■ Dose response of smoking cessation rates according to the number of counseling sessions clinicians have with patients and use of medication.
- #44 Rothman defined a sufficient cause as "a complete causal mechanism" that "inevitably produces disease." Consequently, a "sufficient cause" is not a single factor, but a minimum set of factors and circumstances that, if present in a given individual, will produce the disease. Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS. A sufficient cause for AIDS might consist of the following components: exposure to an individual with HIV repeatedly engaging in risky sexual behavior with that individual absence of antiretroviral drugs that reduce viral load of HIV Necessary Components Note that in the three sufficient causes of TB above, exposure to TB is present in all three because it must be present for a TB infection to occur. On the other hand, TB exposure by itself will not result in infection unless other components are also present. In other words exposure to the TB bacillus is a necessary, but not solely sufficient component. However, many, if not most, sufficient causes do not have a necessary component.
- #45 A causa não é um único componente, mas um conjunto mínimo de condições ou eventos que inevitavelmente produz o resultado. Cada componente em uma causa suficiente é chamada uma causa componente, e epidemiologistas tendem a se referir aos componentes como "causas", porque o resultado não ocorrerá por essa via, se qualquer um dos componentes está faltando (ou impedido) dentro de uma determinada causa suficiente modelo. Por conseguinte, não é necessário para identificar todas as causas componentes, a fim de evitar a evolução da doença. Pode haver um número de causas suficientes para uma dada doença ou resultado. Uma causa componente que deve estar presente em cada causa suficiente de um dado resultado é referido como uma causa necessária. Por exemplo, a exposição do HIV é necessária para que ocorra a SIDA, e exposição a TB é necessária para a infecção de TB a ocorrer. A realização de uma causa suficiente é sinónimo de ocorrência do resultado biológico, por exemplo, a transição para um cancro maligno dentro de uma única célula marca o início biológica do cancro. Os componentes de uma causa suficiente não precisa agir simultaneamente; eles podem actuar em momentos diferentes. Por exemplo, uma mutação em um proto-oncogene num células da próstata pode promover a replicação celular em um ponto no tempo, e que pode ser algum tempo mais tarde, quando outra mutação diminui a função de um anti-oncogene na mesma célula. Assim, cada componente pode ter causa um período de indução diferente (o intervalo entre a presença exposições e o início da doença). Em contraste, o período de latência é o intervalo de tempo entre o início da doença e a detecção da doença clínica, ou por rastreio ou como um resultado de sintomas e de diagnóstico de trabalho para cima. No contexto de testes de rastreio do período de latência é referida como a "fase pré-clínica detectável." No contexto de doença infecciosa, que é o tempo entre a infecção inicial e o primeiro aparecimento de sintomas.