Medicina Baseada em Evidências - Diagnóstico na Prática do MFC

1. Medicina Baseada em
Evidências
Diagnóstico na Prática
do MFC
RODRIGO DÍAZ OLMOS

2. Medicina Baseada em Evidências
 Conceito
 Uso judicioso, explícito e consciencioso da melhor evidência
existente para a tomada de decisões em relação ao cuidado
individual dos pacientes.
 A prática da MBE significa integrar a experiência clínica
individual com a melhor evidência clínica externa disponível.
Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71

3.  Conceito
 Uso de estimativas matemáticas do risco de benefício e dano
derivadas de pesquisas de alta qualidade sobre amostras
populacionais para informar a tomada de decisões clínicas no
diagnóstico, na investigação ou no manejo de pacientes
individuais.
Medicina Baseada em Evidências
Greenhalgh T. Como ler artigos científicos. Artmed, 2008

4. O que a MBE não é?
o Um livro de receitas
o Um método impossível de praticar
o Valoriza apenas os ensaios clínicos
o Subvaloriza a experiência clínica
o Um método para ditar normas e reduzir os custos da assistência
o Uma panacéia
Medicina Baseada em Evidências
Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71

5. Medicina Baseada em Evidências
 Considerações gerais
A evidência científica de maior auxílio para a tomada de
decisões clínicas é a que oferece informações sobre condutas
relacionadas ao:
 Benefício
 Risco
 Custo

6. Medicina Baseada em Evidências
 Considerações gerais
A prática da MBE enfatiza a necessidade de agregar a
evidência científica atualizada aos outros fatores que
determinam a tomada de decisões clínicas :
 Experiência clínica
 Conhecimento fisiopatológico
 Situação clínica individualizada/Contexto da atenção
 Participação do doente no plano terapêutico

7.  Críticas à medicina baseada em evidências
 Inovação perigosa perpetrada pelos arrogantes para servir
aos ‘cortadores de custo’ e suprimir a liberdade clínica.
 A tendência cada vez mais na moda de um grupo de
professores de medicina jovens e confiantes de menosprezar o
desempenho de médicos experientes usando uma combinação
de jargão epidemiológico e destreza estatística.
Medicina Baseada em Evidências
Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71

8.  Críticas à medicina baseada em evidências
 O argumento, geralmente apresentado com zelo quase
evangélico, de que nenhuma ação relacionada à saúde jamais
deveria ser realizada por médicos, enfermeiros, administradores
de saúde ou políticos a menos e até que os resultados de
diversos ensaios clínicos caros e com grande número de
participantes tenham sido impressos e aprovados por um comitê
de especialistas.
Greenhalgh T. Como ler artigos científicos. Artmed, 2008
Medicina Baseada em Evidências

9.  Convulsão febril – Seqüela neurológica
 Mastectomia total x segmentar – Sobrevida em Ca de mama
Fisher B. Cancer 1973; 31: 1271-86
 Episiotomia de rotina x seletiva – Complicações
Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Lancet 1993; 342: 1517-8
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
X
“MINHA EXPERIÊNCIA”

10. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
X
“MINHA EXPERIÊNCIA”
 Repouso, exercícios ou continuação das atividades: tratamento
de lombalgia aguda – Duração e intensidade da dor
Malmivaara et al. N Engl J Med 1995; 332: 351-5
 Antibióticos x medicação sintomática: tratamento de OMA –
Duração e gravidade dos sintomas; complicações
Froom et al. BMJ 1997; 315: 98-102
 Exames de rastreamento – Sobrevida
Ex.: PSA – Ca de próstata

11. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
X
“MINHA EXPERIÊNCIA”
 Uso de lidocaína de rotina no IAM
 Uso rotineiro de TRH em mulheres na menopausa
 Uso rotineiro do oxigênio em pacientes com IAM

12. Passos para a prática
da medicina baseada
em evidências

13. 1º Passo
Formular uma questão clínica
 Converter a necessidade de informações sobre
prevenção, diagnóstico, prognóstico e terapêutica em
perguntas clínicas

14. 2º Passo
Buscar as melhores evidências para responder a pergunta

15. 3º Passo
Analisar criticamente as evidências
◦ Validade (é verdadeira?)
◦ Impacto (tamanho do efeito)
◦ Aplicabilidade (capacidade de ser utilizada na prática
clínica diária)

16. 4º Passo
Integrar o conhecimento adquirido com sua experiência
clínica e os aspectos únicos do paciente, lembrando do
contexto de atenção em que se atua

17. 5º Passo
Avaliar a efetividade e a eficiência na execução dos passos
1 a 4, procurando melhorá-los em novas consultas

18. Limitações da medicina baseada em evidências
o Falta de informação consistente de boa qualidade
o Dificuldades em aplicar as evidências no cuidado dos pacientes
o Dificuldades relacionadas ao contexto de atenção
o Necessidade do profissional aprender novas habilidades e aprender a
julgar criticamente as evidências
o Falta de tempo para realizar a busca da informação/educação permanente
o Falta de infraestrutura em muitos locais de trabalho

19. Classificação dos níveis evidências
Nível I Revisão sistemática ou metanálise
Nível II Estudo randomizado controlado
Nível III Estudo não randomizado controlado
Nível IV Estudo de coorte
Nível V Estudo de caso controle
Nível VI Série de casos
Nível VII Opinião de especialistas

20. Ensinar o médico a
◦ lidar com a incerteza.
◦ não se envergonhar de admitir a ignorância.
◦ não acreditar piamente nas publicações médicas.
◦ ler criticamente a informação e aplicar a que se evidencia como útil.
◦ não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da medicina
moderna e na tecnologia
◦ aprender como aprender.
◦ basear suas condutas em evidências.
Quais os benefícios da MBE ?

21. o Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente.
o Incentivar o conhecimento de iniciativas capazes de mudar a
prática médica.
o Acreditar que mudança de comportamento é possível.
o Identificar fatores facilitadores e dificultadores para mudanças.
o Lidar com a incerteza e comunicar ao paciente
Consequências na prática assistencial

22. o Redução de inaceitável variabilidade na prática clínica
o Melhora nos desfechos dos pacientes
o Tomada de decisão clínica mais racional
Consequências na prática assistencial

23.  Dados da história clínica, achados de exame físico e exames
complementares são ferramentas diagnósticas.
 Os valores preditivos das diversas ferramentas diagnósticas
dependem da prevalência da condição em questão na
população da qual o indivíduo faz parte.
Summerton N. Making a diagnosis in primary care:
symptoms and context. Br J Gen Pract 2004; 54:570-571
Considerações sobre Raciocínio Clínico

24.  O valor central das prevalências na determinação do valor de
uma ferramenta diagnóstica faz com que uma mesma
ferramenta tenha valores diferentes em diferentes cenários.
Considerações sobre Raciocínio Clínico
Summerton N. Making a diagnosis in primary care:
symptoms and context. Br J Gen Pract 2004; 54:570-571

25.  A baixa prevalência de inúmeras doenças na atenção primária
faz com que os valores preditivos de muitos testes
diagnósticos, tradicionalmente úteis em outros níveis de
atenção, sejam pequenos na APS.
Summerton N. Making a diagnosis in primary care:
symptoms and context. Br J Gen Pract 2004; 54:570-571
Considerações sobre Raciocínio Clínico

26.  O médico generalista tem a função de aumentar a
probabilidade de doença nas pessoas encaminhadas a outros
níveis de atenção, fazendo com que os valores preditivos dos
testes diagnósticos utilizados pelos especialistas sejam muito
maiores, justificando sua utilização (função de filtro).
Gervas J, Fernández MP. El fundamento científico de la función de filtro del
médico general. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(2):205-218.
Considerações sobre Raciocínio Clínico

27. Probabilidade pré-teste
Probabilidade a priori
Evidência – dado adicional
Razão de verossimilhança
Probabilidade pós-teste
Probabilidade a posteriori
Massad E, Menezes RX, Silveira PSP, Ortega NRS.
Métodos Quantitativos em Medicina. Manole, 1ª ed., 2004
Probabilidade de uma hipótese é modificada por dados adicionais
 probabilidades a priori  probabilidades incondicionais atribuídas a um
evento na ausência de conhecimento ou informação que suporte sua
ocorrência ou ausência
 probabilidades a posteriori  probabilidades condicionais de um evento
dada alguma evidência
Raciocínio Clínico – Abordagem Bayesiana

28. Queixa inicial (p.ex. sintomas)
(Probabilidade a priori ou pré-teste)
Razões de verossimilhança
provenientes de dados da história
Probabilidade pós-história
Razões de verossimilhança
provenientes do exame físico
Razões de verossimilhança
provenientes de testes diagnósticos
Probabilidade pós-exame físico
Probabilidade a posteriori
ou pós-teste
Raciocínio Clínico – Abordagem Bayesiana
Summerton N. Making a diagnosis in primary care:
symptoms and context. Br J Gen Pract 2004; 54:570-571

29. População
que procura
o generalista
População
geral
População
referenciadaFiltro
pessoal
Filtro da
APS
Prevalência de
câncer colo-retal
0,1% 2,0% 36%
Aumento de 20 X Aumento de 18 X
Exemplo do sangramento retal
Gervas J, Fernández MP. El fundamento científico de la función de filtro del
médico general. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(2):205-218.
Função de Filtro

30. Limiar de testagem Limiar de tratamento
Não tratar Testar Tratar
Probabilidade de doença
Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical
decision making. N Engl J Med 1980; 302(20):1109-1117.
Decisão Clínica - Limiares

31. Sackett DL, et al. Clinical Epidemiology. A Basic Science for
Clinical Medicine. 2nd ed., 1991
Diagnóstico instantâneo
olho clínico
Reconhecimento de padrão
Estratégia
Estratégias do raciocínio clínico
Arborização ou fluxograma
Exaustão
Hipotético-dedutiva
Profissionais com menos
experiência clínica
Técnica ensinada em muitas
escolas
Elaboração de hipóteses e
verificação dinâmicas
Descrição
Raciocínio Clínico

32.  Testes diagnósticos não devem ser realizados se os
resultados não forem modificar o manejo
 Quando a probabilidade pré-teste de uma condição é
baixa, a probabilidade de um resultado falso-positivo é
maior que a de um verdadeiro-positivo
Ann Intern Med 2012; 156:147-149
Princípios para uso apropriado de
testes diagnósticos

33. • 75% apresentação da
doença
• 25% relacionado ao
paciente
“No
Fault”
• 94,3% organizacional
• 5,7% problemas técnicosSistema
• 83% falha de síntese
• 14% falha na coleta de
dados
• 3% falha de
conhecimento
Cognitivo
Etiologia do erro diagnóstico
Arch Intern Med 2005; 165:1493-1499.Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

34. Vieses Cognitivos
Como raciocinamos frente à incerteza?

35. “The Linda Problem”
Linda tem 31 anos, é solteira, franca e sincera, e extremamente brilhante. Ela se
formou em filosofia. Enquanto estudante, ela era profundamente preocupada com
questões de discriminação e justiça social, e também participou de manifestações
anti-nucleares.
Qual das duas alternativas a seguir é mais provável?
a) Linda é bancária.
b) Linda é bancária e ativista do movimento feminista
Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

36. Feministas Bancárias
“The Linda Problem”
Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

37. Um problema médico
 Se um teste para detectar uma doença, cuja prevalência é
de 1/1.000, tem uma taxa de falsos-positivos de 5%, qual é a
chance de que uma pessoa com um resultado positivo tenha
a doença, supondo que você não sabe nada sobre os
sintomas ou sinais da pessoa ?
Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

38. Prevalência da doença:
• 1 / 1.000
Taxa de teste falso-positivo:
• 5 / 100 ou 50 / 1.000
Probabilidade de ter a doença com o teste positivo:
• 1 em 50 = 2%
Um problema médico
Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

39. o Sensibilidade
o Especificidade
o Valor Preditivo Positivo
o Valor Preditivo Negativo
o Curva ROC
o Razão de Verossimilhança (Likelihood ratio)
Indicadores quantitativos de desempenho de um
teste diagnóstico

40. • Indicadores da habilidade do teste de discriminar
pessoas com a condição em questão (doença de
interesse) de pessoas sem a doença.
• Nenhum dos indicadores mencionados por si só é capaz
de representar, individualmente, o desempenho
discriminatório de um teste
• Alguns são prevalência dependentes
Indicadores quantitativos de desempenho de um
teste diagnóstico

41. Definições e Conceitos
Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico
Doença
Presente Ausente
Teste Positivo Verdadeiro- positivo
(a)
Falso-positivo
(b)
Negativo Falso-negativo
(c)
Verdadeiro- negativo
(d)
S = a/a+c E = d/b+d
VPP = a/a+b
VPN = d/c+d

42. Sensibilidade
 Proporção de indivíduos com a doença que têm um teste positivo
para a doença (verdadeiros-positivos).
 Sensibilidade = a/ a+c
 Verdadeiros-positivos/verdadeiro positivos + falso-negativos
Definições e Conceitos

43. Especificidade
 Proporção de indivíduos sem a doença que apresentam um teste
negativo (verdadeiros-negativos).
 Especificidade = d/ b+d
 Verdadeiros-negativos/verdadeiros-negativos+falsos-positivos
Definições e Conceitos

44. Valor Preditivo
 Valor preditivo de um teste constitui-se na probabilidade da doença
dado os resultados do teste.
 Valor preditivo depende da prevalência da doença na população
testada.
 sensibilidade e especificidade são conceitos relacionados ao teste e não variam
com a prevalência da doença na população em estudo
Definições e Conceitos

45. Valor Preditivo
 Prevalência = proporção de pessoas com a condição em questão,
em uma população definida.
 Prevalência = probabilidade prévia (pré-teste), ou seja, a
probabilidade da doença antes de informações adicionais
provenientes da história, do exame físico ou do resultado de um teste
diagnóstico.
Definições e Conceitos

46. Valor Preditivo
 Conceito de probabilidade pré-teste (ou prevalência) é de extrema
importância para a tomada de decisões na APS.
 A não apreciação deste conceito é causa de erros cometidos por
médicos trabalhando na atenção primária que tiveram sua formação
ou trabalharam por um período significativo em outros níveis de
atenção.
Definições e Conceitos

47. Valor Preditivo Positivo
 O valor preditivo positivo refere-se à probabilidade do indivíduo ter a
doença já que o teste resultou positivo.
 Valor preditivo positivo = a / a + b
 Verdadeiro-positivos/verdadeiro-positivos + falso-positivos
Definições e Conceitos

48. Valor Preditivo Negativo
 O valor preditivo negativo refere-se à probabilidade do indivíduo não
ter a doença visto que o resultado do teste foi negativo
 Valor preditivo negativo = d/c + d
 Verdadeiro-negativos/verdadeiro-negativos + falso-negativos
Definições e Conceitos

49. Curva ROC
 O aumento de sensibilidade associa-se, para a maioria dos testes,
com perda de especificidade.
 O aumento da especificidade, por sua vez, gera queda da
sensibilidade.
 A relação entre sensibilidade e especificidade pode ser representada
graficamente através da curva ROC (“receiver-operating
characteristic”).
Definições e Conceitos

50. Curva ROC
 Compara sensibilidade e especificidade, além da taxa de falsos-
positivos e de verdadeiros-positivos em múltiplos pontos de corte.
 A curva ROC pode determinar o melhor ponto de corte para um teste
diagnóstico (aquele que dá ao mesmo tempo a melhor sensibilidade e
a melhor especificidade)
Definições e Conceitos

51. Razão de verossimilhança (Likelihood ratio)
 Razões de probabilidade ou likelihood ratios
 Expressa quantas vezes o resultado de um determinado teste
diagnóstico é mais provável (ou menos provável) em pessoas com a
doença comparadas com pessoas sem a doença
 Pode ser positiva ou negativa
 Permite converter as probabilidades pré-teste de uma determinada
condição em probabilidades pós-teste
Definições e Conceitos

52. Razão de verossimilhança (Likelihood ratio)
 RVP = Sensibilidade/1 – Especificidade
 RVP = a/a+c sobre b/b+d
 RVN = 1 – Sensibilidade/ Especificidade
 RVN = c/a+c sobre d/b +d
Definições e Conceitos

53. • Iniciativa educacional da Fundação da Associação
Americana de Medicina Interna (ABIM) – 9 sociedades de
especialistas realizaram os “top five” - Five things physicians
and patients should question
Choosing Wisely
Ann Intern Med 2012; 156:147-149

54. o Dosar BNP na avaliação inicial de pacientes com achados
típicos de IC
o Dosagem anual de perfil lipídico em pacientes não recebendo
terapia hipolipemiante na ausência de razões para mudança no
perfil
o Rastrear câncer de mama anualmente, a partir dos 40 anos
Situações clínicas e testes diagnósticos
inapropriados

55. o Repetir USG para rastrear aneurisma de aorta abdominal após
um exame negativo
o CATE em pacientes com angina estável com sintomas
controlados com tratamento clínico ou que não tenham critérios
específicos de alto risco no teste de esforço.
Situações clínicas e testes diagnósticos
inapropriados

56. o ECO em pacientes assintomáticos com sopros inocentes.
o ECO de rotina em pacientes com estenose aórtica leve mais
frequentemente que a cada 3 a 5 anos.
Situações clínicas e testes diagnósticos
inapropriados

57. o Repetir ECO de rotina em pacientes assintomáticos com
insuficiência mitral leve com ventrículo de tamanho e função
normais.
o ECG para rastreamento de doença cardíaca em pacientes com
baixo a médio risco de doença coronariana.
Situações clínicas e testes diagnósticos
inapropriados

58. o Teste de esforço para rastreamento de adultos assintomáticos
de baixo risco.
o Cintilografia ou ECO stress como exame inicial em pacientes
com DAC conhecida ou suspeita que podem se exercitar e cujo
ECG de base não tenha alterações que impeçam a interpretação
de TE.
Situações clínicas e testes diagnósticos
inapropriados

59. Sugestões de leitura

60. Sugestões de leitura

61. Sugestões de leitura

62. Sugestões de leitura