Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

1. Estudos de coorte
Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS

2. Souza RA, 2015
Coortes: (6 centúrias) 480 a 600 legionários mandados pelo Tribuno
Pretoriano

3. Souza RA, 2015
Definição
Estudo de observação e analítico
Analisa associação entre fator de risco e a evolução
Geralmente prospectivo, mas pode ser retrospectivo
Iniciam-se com um grupo de pessoas (uma coorte) sem a
doença, porém, expostas às causas potenciais desta.
variáveis são definidas e medidas
toda população é acompanhada para serem identificados
casos novos da doença
diferindo entre os grupos com e sem exposição aos fatores em
análise

4. Souza RA, 2015
Estudo de Coorte
Os estudos de coorte constituem a forma mais importante de
investigação epidemiológica no que diz respeito ao estabelecimento de
causas das doenças.

5. Souza RA, 2015
Estudo de Coorte
Avalia idade, fatores de risco, prognóstico, prevenção e tratamento.
Ex: esperança de vida, fumo e câncer, sobrevida em pacientes
portadores de neoplasia de próstata e outros.

6. Souza RA, 2015
Medidas de Associação
Risco relativo (RR)
Reflete associação entre a exposição e o desfecho
RR =1 não há associação entre exposição e desfecho
RR < 1 efeito protetor em relação ao desfecho de interesse
RR: a/a+b
c/c+d

7. Souza RA, 2015
Estudo de coorte
Odds Ratio
Evento+ Evento-
Doença+ Doença-
Expostos tratados
com fator
A B
Tratados não expostos
sem fator
C D

8. Souza RA, 2015
Delineamento de um estudo
Tempo
Direção do estudo

9. Souza RA, 2015
Delineamento de um estudo
População

10. Souza RA, 2015
Delineamento de um estudo
Pessoas sem
a doença
População

11. Souza RA, 2015
Delineamento de um estudo
Pessoas sem
a doença
População
Expostos
Não expostos

12. Souza RA, 2015
Delineamento de um estudo
Pessoas sem
a doença
População
Expostos
Não expostos
Doentes
Sadios
Doentes
Sadios

13. Souza RA, 2015
Vantagens
Medem a exposição antes do início do desfecho;
Permitem estudar efeito de mudanças nas exposições;
Permitem examinar vários desfechos;
Medem a incidência;

14. Souza RA, 2015
Desvantagens
São demorados e caros;
Não servem para doenças raras;
Perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo.

15. Souza RA, 2015
Tipos de estudos
Prospectivo: investigador inicia com um grupo supostamente livre
do desfecho, mede exposição a um ou vários possíveis fatores de risco
e acompanha;

16. Souza RA, 2015
Tipos de estudos
Retrospectivo: a exposição é medida através de informações
obtidas no passado e o desfecho é medido daquele momento em
diante.

17. Souza RA, 2015
EXEMPLOS

18. Souza RA, 2015
Exemplos
Objetivo: Estabelecer o perfil dos neonatos de Caxias do Sul e estudar a
mortalidade neonatal precoce, suas causas e as variáveis a esta
relacionadas.
Métodos: Estudo de coorte envolvendo 5.545 recém-nascidos acompanhados
por até 7 dias de vida. Calculou-se a probabilidade de morte neonatal
precoce (PMNP), utilizando-se a regressão logística múltipla para relacionar
as variáveis estudadas com a mortalidade neonatal precoce.
Resultados: A PMNP observada foi de 7,44 por mil nascidos vivos. A incidência
de partos prematuros e de baixo peso ao nascer foi de 9,4% e 8,1%,
respectivamente. O índice de cesarianas foi de 55%, apresentando relação
com o nível socioeconômico e educacional. As variáveis relacionadas ao
óbito foram a história de natimortalidade, a idade materna >35 anos, idade
gestacional, Apgar < 7, sexo masculino e baixo peso. A principal causa de
óbito foi a doença da membrana hialina, seguida pelas cardiopatias
congênitas, prematuridade extrema e descolamento prematuro de placenta.
Conclusão: Apesar da PMNP ter sido baixa, ocorreram mortes que poderiam ter
sido evitadas com um melhor atendimento no pré-natal, no parto e na
assistência ao RN

19. Souza RA, 2015
Exemplos
The objective of this study was to determine the prevalence and
factors associated with the needs of caregivers for older adults living in
the community. All residents (n = 1,742) of Bambuí, Minas Gerais State,
Brazil (15,000 inhabitants) aged ≥ 60 years were selected. Of these,
92% were interviewed and 86% were examined. The dependent variable
“need for a caregiver” was defined as the inability to perform at least one
of the basic activities of daily living and/or a Mini Mental score under 13.
Some 23% of the elderly required caregivers. After adjustment for
confounding, independent and positive associations with the need for a
caregiver were found for: age, single marital status, history of alcohol
abuse, hypertension, obesity, and use of ≥ 2 prescription drugs.
Independent and negative associations were found for: level of
schooling, familiar income, living alone, total cholesterol > 240mmHg,
and having a private health plan. Those requiring caregivers presented
evidence of worse socioeconomic and health status. The study provides
evidence that care of the dependent elderly is a public health problem.

20. Souza RA, 2015
Vieses em estudos de coortes
Vieses são distorções ou desvios das estimativas “reais” devido a uma
série de fatores:
Víes de seleção
Viés de susceptibilidade ou de montagem
Coortes de sobreviventes
Viés de migração
Viés de aferição

21. Souza RA, 2015
Confundimento
O confundimento (ou confusão) é uma distorção da estimativa de
associação entre uma variável de exposição e a variável desfecho,
devido à influência de uma outra variável associada a ela e ao evento
em estudo, sem ser um elo em uma cadeia causal.
Exemplo: Idade na associação entre fumo e Ca de pulmão.

22. Souza RA, 2015
Métodos para o controle de vieses
Randomização (delineamento)
Restrição (delineamento)
Pareamento (delineamento)
Estratificação (Análise)
Ajuste Simples ou Padronização (Análise)
Ajuste Multivariado (Análise)
Melhor Caso/Pior caso (Análise)

23. Souza RA, 2015
ODDS RATIO
ODDS = A x D / B x C
Calcule o Odds ratio
Compare os valores

24. Souza RA, 2015
COMPARANDO CASO
CONTROLE E COORTE

25. Souza RA, 2015
Características
TIPOS DE
ESTUDO
RETROSPECTIVO PROSPECTIVO
Nome
alternativo
TIPO CASO- CONTROLE COORTE (EXPOSTOS E
NÃO-EXPOSTOS)
Características  estudo no tempo para
trás;
 investiga-se para trás a
presença ou ausência
do fator suspeito;
 frequentemente
utilizados.
 estudo no tempo para a
frente;
 o ponto de partida para o
futuro é a exposição ao
fator em estudo.

26. Souza RA, 2015
Vantagens
TIPOS DE
ESTUDO
TIPO CASO-CONTROLE COORTES (EXPOSTOS E NÃO
EXPOSTOS)
VANTAGENS simples;
 relativamente fáceis;
 mais baratos;
 geram novas hipóteses de
trabalho;
 utilizado com freqüência.
 informam a incidência;
permitem calcular RR;
 indivíduos são observados
com critérios diagnósticos
uniformes;
 permitem calcular o RA;
 conhecem-se com precisão
as populações expostas e
não-expostas;
 mais fáceis de evitar vieses;
 permitem descobrir outras
associações.

27. Souza RA, 2015
Desvantagens
TIPOS DE
ESTUDO
TIPO CASO-CONTROLE COORTE (EXPOSTOS E
NÃO-XPOSTOS)
DESVAN-
TAGENS
 a determinação do RR é aproximada;
não se pode determinar a incidência;
 não se pode calcular RA;
pouco úteis quando a freqüência de
exposição ao agente causal estudado é
muito baixa ou este é pouco
identificável;
 a representatividade é relativa,
segundo a enfermidade, limitando a
inferência dos resultados;
 dificuldades para identificar os grupos
controles;
 risco de vieses ou distorções por
parte do investigador ao questionar
retrospectivamente: erro do
observador;
 baseiam-se na memória do caso e do
controle, sendo maior a desvantagem
nos processos crônicos (erro de
recordação).
resultado a longo prazo;
 desenvolvimento complexo;
alto custo;
 só servem para
enfermidades relativamente
frequentes,
não servem para investigar
doenças de baixa frequência;
risco de viés ou distorção
premeditada do observador;
 eventuais mudanças na
equipe de investigadores;
 perda ou deserção dos
membros das coortes.

28. Souza RA, 2015
RISCO RELATIVO

29. Souza RA, 2015
Incidência de CMV em transplantados renais: IGG + versus IGG – no pré Tx
Tx renal
Pacientes
com IgG +
para CMV
no pré- Tx
Sem CMV em 1
ano pós-Tx
Sem CMV em 1
ano pós-Tx
CMV em 1 ano
pós- TX
CMV em 1 ano
pós- Tx
Pacientes
com IgG +
para CMV
no pré-Tx,
têm maior
chance de
apresentar a
doença em 1
ano após o
transplante
Pacientes
com IgG-
para CMV
no pré- Tx

30. Souza RA, 2015
Incidência de CMV em transplantados renais: IGG + versus IGG – no pré Tx
100
pacientes
50 pacientes
30 pacientes
10 pacientes
40 pacientes
20 pacientes
Pacientes
com IgG +
para CMV
no pré-Tx,
têm maior
chance de
apresentar a
doença em 1
ano após o
transplante50 pacientes

31. Souza RA, 2015
Faça a tabela

32. Souza RA, 2015
Risco relativo
RR= 2  Risco nos expostos ao CMV previamente
é maior
CMV + CMV - Total
Com IgG + para CMV pré-
TX
40 10 50
Com IgG - para CMV pré-
TX
20 30 50
Total 60 40 100

33. Souza RA, 2015
RISCO ATRIBUÍVEL

34. Souza RA, 2015
Risco atribuível (diferença de riscos)
RA = IE –IĒ
efeito da exposição no excesso de risco da doença nos expostos em
relação aos não expostos

35. Souza RA, 2015
Risco atribuível (diferença de riscos)
Interprete o risco atribuível:
Ocorrência de CA de pulmão
Doença Não doença Total
Tabagista 70 30 100
Não tabagista 25 68 93
95 98 193

36. Souza RA, 2015
Risco atribuível (diferença de riscos)
Interprete o risco atribuível:
Ocorrência de CA de pulmão
Doença Não doença Total
Tabagista 70 30 100
Não tabagista 25 68 93
95 98 193
Para 1,94 casos, de um total de 2,3 casos incidentes, são atribuídos ao
fato da pessoa fumar.
Caso seja implementado um programa de prevenção espera-se
prevenir 1,94 de 2,3 casos da doença em fumantes.