CÂNCER DE COLO UTERINO E
MAMA
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA
Que aspectos da prevenção?
• Valorizar o que realmente pode proteger sem
trazer danos maiores.
• Evitar as condutas mal em...
Esclarecendo os termos
• Prevenção primária: o que pode remover fatores
de risco e evitar a doença.
• Prevenção secundária...
Começando pela secundária, mais
badalada nos protocolos!
rios para um programa de
rastreamento
• Devem ser problemas de de blica, levando em
conta magnitude, transcendência e vul...
História conhecida?
• Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75%
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Mama: em parte, conhecida.
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Uso de álcool, mesmo moderado;
• Uso precoce, prolongado e em do...
Em parte conhecida.
Diretrizes para a vigilância do
câncer relacionado ao
trabalho. INCA, 2012.
GENÉTICA +
E colo uterino?
• Multiparidade (cinco ou mais).
• Uso de estrogenos por mais de 5 anos, inclusive ACO.
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MAGNITUDE?
VULNERABILIDADE?
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Vulneráveis a rastreamento?
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Refletindo
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OU SEJA:
Exemplo de Rastreamento Inadequado
• PSA procurando câncer de próstata
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E tem a prevalência…
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positivos entre todos que tem a doença. (DT)
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Ih, e tem os vieses!
• Viés de tempo de antecipação
• Viés de tempo de duração
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Termos sem pré-julgamentos
• Localizado, e não “precoce”.
• Assintomático, e não “pré-sintomático”.
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Vejamos a P2 da mama
USTFPS (2009)
• “Para rastreamento bianual com mamografia,
há moderada certeza de que há benefícios
moderados"
Mas como assim?
Vejamos a P2 do colo uterino
Papanicolaou
• Efetividade em reduzir morbimortalidade por
Ca do colo do útero SUPOSTA por duas
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Se respeitam os 3 anos?
• Dos 12 es de exames realizados por ano,
o que teoricamente cobriria 36 es de
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Basta aumentar a oferta?
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11 es de exames gicos no Brasil
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Estratégia oficial
• Recrutamento da o-alvo, idealmente por meio de
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Exame gico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalência, foco e fatores associado...
COMO CHEGAR NELAS NA SUA
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PREVENÇÃO PRIMÁRIA
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Pré-menopausa (Casos-Controles)
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Em revisões de estudos de coorte
• A recomendação gerada é de ao menos 30min
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Então…
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Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde •
Volume 13, Número 1, 2008
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Cancer: a Global Perspective. 2007
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Cancer: a Global Perspective. 2007
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O que se sabe sobre a Gardesil?
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O que mais?
• Sem proteção a já contaminadas.
• O efeito ecológico de “ninho vazio”para outras
cepas oncogênicas não foi e...
Mais?
• Não há benefícios comprovados a meninos ou
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• Aumenta a taxa de abortamentos.
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Conflitos de Interesses
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Mexendo na vida
AMF 2013;9(4):201-207.
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J Infect Dis. 2012 April 15; 205(8): 1287–1293.
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Prevenção do câncer de colo uterino e mama e prevenção dos excessos de prevenção.
Prevenção do câncer de colo uterino e mama e prevenção dos excessos de prevenção.
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Dados para uma apreciação crítica das políticas de saúde pública na prevenção do câncer cervical e de mamas. O que dizem as evidências?

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Prevenção do câncer de colo uterino e mama e prevenção dos excessos de prevenção.

  1. 1. CÂNCER DE COLO UTERINO E MAMA PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA
  2. 2. Que aspectos da prevenção? • Valorizar o que realmente pode proteger sem trazer danos maiores. • Evitar as condutas mal embasadas. • Esclarecer balanceamento pró e contra cada alternativa no apoio às decisões clínicas.
  3. 3. Esclarecendo os termos • Prevenção primária: o que pode remover fatores de risco e evitar a doença. • Prevenção secundária: diagnóstico precoce (com ou sem rastreamentos), intervenções que limitem ou impeçam progressão de doença. • Prevenção quarternária: evitar condutas sanitárias ou médicas excessivas e/ou danosas.
  4. 4. Começando pela secundária, mais badalada nos protocolos!
  5. 5. rios para um programa de rastreamento • Devem ser problemas de de blica, levando em conta magnitude, transcendência e vulnerabilidade; • A ria natural do problema deve ser bem conhecida; • O cio da o e do tratamento precoce deve ser maior do que se a o fosse tratada no momento de stico clínico; • Os exames que detectam a o tica devem estar veis, veis e veis; • O custo do rastreamento e tratamento deve ser vel; • O rastreamento deve ser nuo e tico. CAB 29/MS-DAB
  6. 6. História conhecida? • Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75% dos casos de câncer da mama (Snedeker, 2006). • A explicação está no fato de existir uma interação entre os fatores clássicos com a provável exposição a fatores ambientais (incluindo aspectos nutricionais e do trabalho), uso de cosméticos e produtos domisanitários. • Estudo epidemiológico conduzido na Suécia, na Finlândia e na Dinamarca, em 2000, concluiu que 73% dos cânceres da mama se relacionam a fatores ambientais (Lichtenstein et al., 2000).
  7. 7. Mama: em parte, conhecida. • Obesidade; • Sedentarismo; • Uso de álcool, mesmo moderado; • Uso precoce, prolongado e em doses elevadas de estrógenos (provavelmente); • Características genéticas.
  8. 8. Em parte conhecida. Diretrizes para a vigilância do câncer relacionado ao trabalho. INCA, 2012. GENÉTICA +
  9. 9. E colo uterino? • Multiparidade (cinco ou mais). • Uso de estrogenos por mais de 5 anos, inclusive ACO. • Ter relações sexuais com homem promíscuo. • Coinfecção por C. trachomatis ou herpes simples tipo 2. • Pobreza. • Deficit de micronutrientes. • Tabagismo. • “Sexarca”precoce. • Não utilizar preservativos. • Prostituição, drogadição, etilismo, SIDA. AMF 2013;9(4):201-207
  10. 10. MAGNITUDE?
  11. 11. VULNERABILIDADE? • Significa que a doença e/ou a morte que ela traz podem ser evitadas se INTERVENÇÃO (diagnóstica, preventiva ou terapêutica) ocorrer e desencadear a sequência de procedimentos disponíveis. (não basta o problema ser importante e frequente: a solução tem de dar conta) • Depois veremos se isso ocorre para o colo do útero e as mamas.
  12. 12. Vulneráveis a rastreamento? • Rastrear pode dar falsa segurança para pessoas com teste negativo, mas tem o problema(falso-negativos); • pode desencadear exames invasivos na sequência; • podem haver teste positivo sem o problema (falso- positivos); • pode gerar tratamento para alterações trofes (sobrediagnóstico); • pode gerar ansiedade em quem necessite de exames confirmatórios. CAB 29_MS-DAB
  13. 13. Refletindo • Os profissionais de de precisam estar cientes de que os cios de rastrear ocorrem somente para um mero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior. • Cada participante de um programa de rastreamento tem risco de sofrer danos.
  14. 14. OU SEJA:
  15. 15. Exemplo de Rastreamento Inadequado • PSA procurando câncer de próstata • seguindo 18 mil homens por 7 anos • com 4 ng/dL , sens=20,3% e esp=93,8%. • Ou seja, falsa segurança com teste (-) • com 2 ng/dL, sens=52,6% e esp=72,5% • Ou seja, >¼ de falsos+, com muitas biópsias iatrogênicas sem qualquer benefício. CAB 29_MS-DAB
  16. 16. E tem a prevalência… • Sensibilidade=proporção de resultados positivos entre todos que tem a doença. (DT) • VPP=proporção de doença entre todos que tem resultado positivo. (DP) • Especificidade=proporção de resultado negativo entre todos os sãos. (DT) • VPN=proporção de sãos entre todos com resultado negativo. (DP) DT=depende da capacidade do teste DP=depende da prevalência da doença
  17. 17. E há os fatores humanos… • No ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), um comitê de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3. • A divergência interobservadores é muito conhecida na clínica diária. Como na otoscopia, por exemplo. • Rastreamento requer padronização da qualidade dos testes e monitoramento constante. CAB 29_MS-DAB
  18. 18. Ih, e tem os vieses! • Viés de tempo de antecipação • Viés de tempo de duração • Viés de sobrediagnóstico
  19. 19. Viés de tempo de antecipação Não são 2a a mais de vida. São + 2a sabendo que tem Câncer.
  20. 20. Viés de tempo de duração Mesmo na ausência de terapia, a coorte identificada pelo rastreamento tera melhor stico.
  21. 21. Viés de sobrediagnóstico Casos na o antes da o de um programa de rastreamento.
  22. 22. Casos na o s a o do programa de rastreamento.
  23. 23. Ou seja • A incidência oito casos por 100.000 habitantes, em outras palavras, aumentou-se a incidência da doença. Desses oito casos, temos que: • existem cinco detectados pelo rastreamento; • existem três diagnosticados pela o nica. • a taxa de mortalidade de dois por 100.000, exatamente a mesma; • a sobrevida nos casos rastreados de cinco em cinco casos, ou seja, de 100%, o que bastante impressionante; • a sobrevida total dos casos de seis em oito (75%), ou seja, aparentemente melhorou com a o; • todas as mortes ocorreram nos casos que o foram veis pelo rastreamento.
  24. 24. Termos sem pré-julgamentos • Localizado, e não “precoce”. • Assintomático, e não “pré-sintomático”. • Diante de uma alteração histológica localizada, é quase sempre impossível determinar se irá tornar-se agressiva. • Considerar o contrário por “zelo” gera decisões que levam à iatrogenia em escala populacional contínua.
  25. 25. Vejamos a P2 da mama
  26. 26. USTFPS (2009) • “Para rastreamento bianual com mamografia, há moderada certeza de que há benefícios moderados"
  27. 27. Mas como assim?
  28. 28. Vejamos a P2 do colo uterino
  29. 29. Papanicolaou • Efetividade em reduzir morbimortalidade por Ca do colo do útero SUPOSTA por duas fontes*: – redução da incidência em alguns países após programas de rastreamento – estudos caso-controle indicam >risco de Ca em quem nunca se submeteu ao exame Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(8): 485-92
  30. 30. Se respeitam os 3 anos? • Dos 12 es de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 es de mulheres (aproximadamente 80% da o-alvo do programa), mais da metade o ria, ou seja, realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa. CAB 29. Rastreamento. 2010.
  31. 31. Basta aumentar a oferta? • “…ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca de 11 es de exames gicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanços em vel da o ria e de todo SUS, reduzir a mortalidade por câncer do colo do tero no Brasil ainda um desafio a ser vencido.” • No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda. • A questão é: qual a estratégia para reduzir o n das que NUNCA receberam o teste? Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do tero / Instituto Nacional de Câncer. o Geral de es gicas. o de Apoio Rede de o gica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.
  32. 32. Estratégia oficial • Recrutamento da o-alvo, idealmente por meio de um sistema de o de base populacional. • o de es baseadas em evidências ficas, que inclui o da o-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como o de guias nicos para o manejo dos casos suspeitos. • Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. • Garantia da abordagem ria para as mulheres com exames alterados. • o e o. • Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os veis do cuidado. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do tero / Instituto Nacional de Câncer. o Geral de es gicas. o de Apoio Rede de o gica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.
  33. 33. Exame gico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalência, foco e fatores associados sua o o. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 103-11.
  34. 34. COMO CHEGAR NELAS NA SUA COMUNIDADE? 30 minutos em grupo
  35. 35. Há alternativas? www.jhpiego.org • A “Abordagem da Visita Única”, proposta por Jhpiego, é uma alternativa ao modelo baseado na citologia de cervix. Envolve inspeção visual do colo seguido de tratamento imediato com crioterapia quando indicado. • Enfrenta dificuldades ao acesso e perda de oportunidades em contextos carentes. • Vocês pensam em outras alternativas?
  36. 36. PREVENÇÃO PRIMÁRIA
  37. 37. ATIVIDADE FÍSICA E MAMA O population attributable fraction (PAF) é uma medida para estimar o efeito de um fator de risco na incidência de uma doença. www.thelancet.com Vol 380 July 21, 2012
  38. 38. Pré-menopausa (Casos-Controles) Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
  39. 39. Em revisões de estudos de coorte • A recomendação gerada é de ao menos 30min 2/2d. • Para cada +2h semanais que a mulher gasta com atividades física de intensidade moderada ou vigorosa, mesmo se for doméstica, o risco de câncer de mama cai +5%. Monninkhfo EM et al. Physical Activity and Breasth Cancer: A Systematic Review. Epidemiology. 2007;18(1):137-57. Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2013 Feb;137(3):869-82
  40. 40. Então… • Atividade física moderada 30’ 2/2d reduz morbimortalidade (mesmo se for em “pedaços” de 10’). Abaixo, é sedentarismo. • Mas…algo é efetivo para promover atividade física?
  41. 41. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde • Volume 13, Número 1, 2008 EFETIVIDADE DE UMA INTERVENÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADULTOS ATENDIDOS PELA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: PROGRAMA AÇÃO E SAÚDE FLORIPA
  42. 42. Como foi? (Pedagogia da Problematização) Etapas d
  43. 43. E na sua realidade? • O QUE FUNCIONARIA? • 30 minutos em grupo
  44. 44. ALIMENTAÇÃO
  45. 45. Mama e alimentos Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
  46. 46. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
  47. 47. CERVIX (cenoura!) Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
  48. 48. E AS VACINAS NA P1?
  49. 49. O que se sabe sobre a Gardesil? • NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo 16= 74. Para o subtipo 18=160. Os outros 2 subtipos causam verrugas. • Para prevenir NIC1=46. Para NIC2=196. Para NIC3=250. Para Ca in situ=545. Para câncer=∞, pois não houve nenhum nos 2 grupos. • NIC1 costuma regredir por si. NIC2, em 40%. • Testado em mulheres de 24-45a. Sem teste de NIC em meninas <14a, só dosaram anticorpos. • Não há dados sobre duração >6a da proteção.
  50. 50. O que mais? • Sem proteção a já contaminadas. • O efeito ecológico de “ninho vazio”para outras cepas oncogênicas não foi estudado. São 15 essas cepas, e a vacina age contra 2. • O efeito sobre o comportamento sexual desprotegido pode ser nocivo? • Seus paraefeitos começam a se demonstrar, e já há indenizações judiciais. • Sem dados sobre reduzir mortalidade (talvez nos próximos 25 anos...)
  51. 51. Mais? • Não há benefícios comprovados a meninos ou homens. • Aumenta a taxa de abortamentos. Vacuna contra el virus del papiloma humano: ciencia y n. Gervas J, 2009 AMF 2013;9(4):201-207
  52. 52. AMF 2013;9(4):201-207.
  53. 53. Conflitos de Interesses • Marc Steben, quadrivalent vaccine investigator: “Dr. Steben, consulting fees, advisory board fees, and lecture fees from Digene, Merck Frosst, GlaxoSmithKline, and Roche Diagnostics and grant support from Merck Frosst and GlaxoSmithKline.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491420 • Joakim Dillner, quadrivalent vaccine investigator: “J. Dillner has received consultancy fees, lecture fees, and research grants from Merck and Co, Inc, and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221 • Andreas Kaufmann: “A. M. Kaufmann is a member of the Advisory/Expert Board at GlaxoSmithKline Biologicals and Gen- Probe. He received travel grant honoraria from GlaxoSmithKline Biologicals and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.hu.ufsc.br/projeto_hpv/HPV%20vaccination%20against %20cervical%20cancer%20in%20 women%20above%2025%20years%20of%20age.pdf
  54. 54. Mexendo na vida
  55. 55. AMF 2013;9(4):201-207.
  56. 56. N de parceiros Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.
  57. 57. Condom protege do HPV? J Infect Dis. 2012 April 15; 205(8): 1287–1293.
  58. 58. O quanto protege? Condom Use and the Risk of Genital Human Papillomavirus Infection in Young Women. N Engl J Med 2006; 354:2645-2654June 22, 2006
  59. 59. Mesmo? Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.
  60. 60. O que funciona pró-condom? A systematic review of randomised controlled trials of interventions promoting effective condom use. J Epidemiol Community Health. 2011 Feb;65(2):100-10. • “Os resultados são geralmente consistentes com modestos benefícios, mas há um considerável potencial para vieses devido à pobre qualidade dos estudos. O potencial viés de relato seletivo de resultados é considerável devido à baixa proporção de estudos que usem os mesmos desfechos. À despeito da importância em saúde pública de aumentar uso de condom, há pouca evidência sobre a efetividade de intervenções que o promovam.”
  61. 61. Notaram alguma convergência no rumo da promoção da saúde? + Anos de vida com AF www.thelancet.comVol380July21,2012
  62. 62. • Comam cenoura (etc). • Cultivem os relacionamentos e se protejam neles. • Caminhem ao menos 30 min, dia sim, dia não. • Evitem ganhar peso. • Não se exponham a produtos nocivos (e exijam proteção dos patrões e governos). Ou seja
  63. 63. TEM ALGUÉM PARA QUEM NÃO RECOMENDARIAS ESSAS MEDIDAS?
  64. 64. MUITO OBRIGADO ! • Eno Dias de Castro Filho • enofilho@uol.com.br • médico de família e comunidade da US Barão de Bagé há 16 anos e docente Escola GHC • mestrado em educação • doutorado em epidemiologia • atual coordenador do Depto Educação Permanente da SBMFC

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