1. CÂNCER DE COLO UTERINO E
MAMA
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA

2. Que aspectos da prevenção?
• Valorizar o que realmente pode proteger sem
trazer danos maiores.
• Evitar as condutas mal embasadas.
• Esclarecer balanceamento pró e contra cada
alternativa no apoio às decisões clínicas.

3. Esclarecendo os termos
• Prevenção primária: o que pode remover fatores
de risco e evitar a doença.
• Prevenção secundária: diagnóstico precoce (com
ou sem rastreamentos), intervenções que
limitem ou impeçam progressão de doença.
• Prevenção quarternária: evitar condutas
sanitárias ou médicas excessivas e/ou danosas.

4. Começando pela secundária, mais
badalada nos protocolos!

5. rios para um programa de
rastreamento
• Devem ser problemas de de blica, levando em
conta magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
• A ria natural do problema deve ser bem
conhecida;
• O cio da o e do tratamento precoce
deve ser maior do que se a o fosse tratada
no momento de stico clínico;
• Os exames que detectam a o tica
devem estar veis, veis e veis;
• O custo do rastreamento e tratamento deve ser
vel;
• O rastreamento deve ser nuo e tico.
CAB 29/MS-DAB

6. História conhecida?
• Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75%
dos casos de câncer da mama (Snedeker, 2006).
• A explicação está no fato de existir uma interação entre
os fatores clássicos com a provável exposição a fatores
ambientais (incluindo aspectos nutricionais e do
trabalho), uso de cosméticos e produtos
domisanitários.
• Estudo epidemiológico conduzido na Suécia, na
Finlândia e na Dinamarca, em 2000, concluiu que 73%
dos cânceres da mama se relacionam a fatores
ambientais (Lichtenstein et al., 2000).

7. Mama: em parte, conhecida.
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Uso de álcool, mesmo moderado;
• Uso precoce, prolongado e em doses elevadas
de estrógenos (provavelmente);
• Características genéticas.

8. Em parte conhecida.
Diretrizes para a vigilância do
câncer relacionado ao
trabalho. INCA, 2012.
GENÉTICA +

9. E colo uterino?
• Multiparidade (cinco ou mais).
• Uso de estrogenos por mais de 5 anos, inclusive ACO.
• Ter relações sexuais com homem promíscuo.
• Coinfecção por C. trachomatis ou herpes simples tipo
2.
• Pobreza.
• Deficit de micronutrientes.
• Tabagismo.
• “Sexarca”precoce.
• Não utilizar preservativos.
• Prostituição, drogadição, etilismo, SIDA.
AMF 2013;9(4):201-207

10. MAGNITUDE?

11. VULNERABILIDADE?
• Significa que a doença e/ou a morte que ela traz
podem ser evitadas se INTERVENÇÃO
(diagnóstica, preventiva ou terapêutica) ocorrer e
desencadear a sequência de procedimentos
disponíveis.
(não basta o problema ser importante e
frequente: a solução tem de dar conta)
• Depois veremos se isso ocorre para o colo do
útero e as mamas.

12. Vulneráveis a rastreamento?
• Rastrear pode dar falsa segurança para pessoas com
teste negativo, mas tem o problema(falso-negativos);
• pode desencadear exames invasivos na sequência;
• podem haver teste positivo sem o problema (falso-
positivos);
• pode gerar tratamento para alterações trofes
(sobrediagnóstico);
• pode gerar ansiedade em quem necessite de exames
confirmatórios.
CAB 29_MS-DAB

13. Refletindo
• Os profissionais de de precisam estar
cientes de que os cios de rastrear
ocorrem somente para um mero
proporcionalmente pequeno de pessoas
frente ao contingente maior.
• Cada participante de um programa de
rastreamento tem risco de sofrer danos.

14. OU SEJA:

15. Exemplo de Rastreamento Inadequado
• PSA procurando câncer de próstata
• seguindo 18 mil homens por 7 anos
• com 4 ng/dL , sens=20,3% e esp=93,8%.
• Ou seja, falsa segurança com teste (-)
• com 2 ng/dL, sens=52,6% e esp=72,5%
• Ou seja, >¼ de falsos+, com muitas biópsias
iatrogênicas sem qualquer benefício.
CAB 29_MS-DAB

16. E tem a prevalência…
• Sensibilidade=proporção de resultados
positivos entre todos que tem a doença. (DT)
• VPP=proporção de doença entre todos que
tem resultado positivo. (DP)
• Especificidade=proporção de resultado
negativo entre todos os sãos. (DT)
• VPN=proporção de sãos entre todos com
resultado negativo. (DP)
DT=depende da capacidade do teste DP=depende da prevalência da doença

17. E há os fatores humanos…
• No ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), um comitê de
revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1
para normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3.
• A divergência interobservadores é muito
conhecida na clínica diária. Como na otoscopia,
por exemplo.
• Rastreamento requer padronização da qualidade
dos testes e monitoramento constante.
CAB 29_MS-DAB

18. Ih, e tem os vieses!
• Viés de tempo de antecipação
• Viés de tempo de duração
• Viés de sobrediagnóstico

19. Viés de tempo de antecipação
Não são 2a a
mais de vida.
São + 2a
sabendo que
tem Câncer.

20. Viés de tempo de duração
Mesmo na
ausência de
terapia, a
coorte
identificada
pelo
rastreamento
tera melhor
stico.

21. Viés de sobrediagnóstico
Casos na o antes da o de um programa de rastreamento.

22. Casos na o s a o do programa de
rastreamento.

23. Ou seja
• A incidência oito casos por 100.000 habitantes, em outras
palavras, aumentou-se a incidência da doença. Desses oito
casos, temos que:
• existem cinco detectados pelo rastreamento;
• existem três diagnosticados pela o nica.
• a taxa de mortalidade de dois por 100.000, exatamente a
mesma;
• a sobrevida nos casos rastreados de cinco em cinco casos,
ou seja, de 100%, o que bastante impressionante;
• a sobrevida total dos casos de seis em oito (75%), ou seja,
aparentemente melhorou com a o;
• todas as mortes ocorreram nos casos que o foram
veis pelo rastreamento.

24. Termos sem pré-julgamentos
• Localizado, e não “precoce”.
• Assintomático, e não “pré-sintomático”.
• Diante de uma alteração histológica
localizada, é quase sempre impossível
determinar se irá tornar-se agressiva.
• Considerar o contrário por “zelo” gera
decisões que levam à iatrogenia em escala
populacional contínua.

25. Vejamos a P2 da mama

26. USTFPS (2009)
• “Para rastreamento bianual com mamografia,
há moderada certeza de que há benefícios
moderados"

28. Mas como assim?

29. Vejamos a P2 do colo uterino

30. Papanicolaou
• Efetividade em reduzir morbimortalidade por
Ca do colo do útero SUPOSTA por duas
fontes*:
– redução da incidência em alguns países após
programas de rastreamento
– estudos caso-controle indicam >risco de Ca em
quem nunca se submeteu ao exame
Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(8): 485-92

31. Se respeitam os 3 anos?
• Dos 12 es de exames realizados por ano,
o que teoricamente cobriria 36 es de
mulheres (aproximadamente 80% da
o-alvo do programa), mais da metade
o ria, ou seja, realizados
antes do intervalo proposto, diminuindo a
efetividade do programa.
CAB 29. Rastreamento. 2010.

32. Basta aumentar a oferta?
• “…ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca de
11 es de exames gicos no Brasil
no ano de 2009 e, apesar dos avanços em vel
da o ria e de todo SUS, reduzir a
mortalidade por câncer do colo do tero no Brasil
ainda um desafio a ser vencido.”
• No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda.
• A questão é: qual a estratégia para reduzir o n das
que NUNCA receberam o teste?
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do tero / Instituto Nacional de
Câncer. o Geral de es gicas. o de Apoio Rede de o
gica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.

33. Estratégia oficial
• Recrutamento da o-alvo, idealmente por meio de
um sistema de o de base populacional.
• o de es baseadas em evidências
ficas, que inclui o da o-alvo e do
intervalo entre as coletas, assim como o de guias
nicos para o manejo dos casos suspeitos.
• Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento.
• Garantia da abordagem ria para as mulheres com
exames alterados.
• o e o.
• Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em
todos os veis do cuidado.
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do tero / Instituto Nacional de
Câncer. o Geral de es gicas. o de Apoio Rede de o
gica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.

34. Exame gico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalência, foco e fatores associados sua
o o. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 103-11.

36. COMO CHEGAR NELAS NA SUA
COMUNIDADE?
30 minutos em grupo

37. Há alternativas?
www.jhpiego.org
• A “Abordagem da Visita Única”, proposta por
Jhpiego, é uma alternativa ao modelo baseado
na citologia de cervix. Envolve inspeção visual
do colo seguido de tratamento imediato com
crioterapia quando indicado.
• Enfrenta dificuldades ao acesso e perda de
oportunidades em contextos carentes.
• Vocês pensam em outras alternativas?

38. PREVENÇÃO PRIMÁRIA

39. ATIVIDADE FÍSICA E MAMA
O population attributable fraction (PAF) é uma medida para estimar o efeito de um
fator de risco na incidência de uma doença.
www.thelancet.com Vol 380 July 21, 2012

40. Pré-menopausa (Casos-Controles)
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective. 2007

41. Em revisões de estudos de coorte
• A recomendação gerada é de ao menos 30min
2/2d.
• Para cada +2h semanais que a mulher gasta com
atividades física de intensidade moderada ou
vigorosa, mesmo se for doméstica, o risco de
câncer de mama cai +5%.
Monninkhfo EM et al. Physical Activity and Breasth Cancer: A Systematic Review.
Epidemiology. 2007;18(1):137-57.
Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies.
Breast Cancer Res Treat. 2013 Feb;137(3):869-82

43. Então…
• Atividade física moderada 30’ 2/2d reduz
morbimortalidade (mesmo se for em
“pedaços” de 10’). Abaixo, é sedentarismo.
• Mas…algo é efetivo para promover atividade
física?

44. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde •
Volume 13, Número 1, 2008
EFETIVIDADE DE UMA INTERVENÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADULTOS
ATENDIDOS PELA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: PROGRAMA AÇÃO E
SAÚDE FLORIPA

45. Como foi?
(Pedagogia da Problematização)
Etapas d

47. E na sua realidade?
• O QUE FUNCIONARIA?
• 30 minutos em grupo

48. ALIMENTAÇÃO

50. Mama e alimentos
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective. 2007

51. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective. 2007

52. CERVIX (cenoura!)
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective. 2007

53. E AS VACINAS NA P1?

54. O que se sabe sobre a Gardesil?
• NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo
16= 74. Para o subtipo 18=160. Os outros 2
subtipos causam verrugas.
• Para prevenir NIC1=46. Para NIC2=196. Para
NIC3=250. Para Ca in situ=545. Para câncer=∞,
pois não houve nenhum nos 2 grupos.
• NIC1 costuma regredir por si. NIC2, em 40%.
• Testado em mulheres de 24-45a. Sem teste de
NIC em meninas <14a, só dosaram anticorpos.
• Não há dados sobre duração >6a da proteção.

55. O que mais?
• Sem proteção a já contaminadas.
• O efeito ecológico de “ninho vazio”para outras
cepas oncogênicas não foi estudado. São 15 essas
cepas, e a vacina age contra 2.
• O efeito sobre o comportamento sexual
desprotegido pode ser nocivo?
• Seus paraefeitos começam a se demonstrar, e já
há indenizações judiciais.
• Sem dados sobre reduzir mortalidade (talvez nos
próximos 25 anos...)

56. Mais?
• Não há benefícios comprovados a meninos ou
homens.
• Aumenta a taxa de abortamentos.
Vacuna contra el virus del papiloma humano: ciencia y n. Gervas J, 2009
AMF 2013;9(4):201-207

57. AMF 2013;9(4):201-207.

58. Conflitos de Interesses
• Marc Steben, quadrivalent vaccine investigator: “Dr. Steben,
consulting fees, advisory board fees, and lecture fees from Digene,
Merck Frosst, GlaxoSmithKline, and Roche Diagnostics and grant
support from Merck Frosst and GlaxoSmithKline.”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491420
• Joakim Dillner, quadrivalent vaccine investigator: “J. Dillner has
received consultancy fees, lecture fees, and research grants from
Merck and Co, Inc, and Sanofi Pasteur MSD.”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221
• Andreas Kaufmann: “A. M. Kaufmann is a member of the
Advisory/Expert Board at GlaxoSmithKline Biologicals and Gen-
Probe. He received travel grant honoraria from GlaxoSmithKline
Biologicals and Sanofi Pasteur MSD.”
http://www.hu.ufsc.br/projeto_hpv/HPV%20vaccination%20against
%20cervical%20cancer%20in%20
women%20above%2025%20years%20of%20age.pdf

59. Mexendo na vida

60. AMF 2013;9(4):201-207.

61. N de parceiros
Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the
IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2006;15:326-333.

62. Condom protege do HPV?
J Infect Dis. 2012 April 15; 205(8): 1287–1293.

63. O quanto protege?
Condom Use and the Risk of Genital Human Papillomavirus Infection in Young
Women. N Engl J Med 2006; 354:2645-2654June 22, 2006

64. Mesmo?
Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the
IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2006;15:326-333.

65. O que funciona pró-condom?
A systematic review of randomised controlled trials of interventions promoting
effective condom use. J Epidemiol Community Health. 2011 Feb;65(2):100-10.
• “Os resultados são geralmente consistentes com
modestos benefícios, mas há um considerável
potencial para vieses devido à pobre qualidade
dos estudos. O potencial viés de relato seletivo
de resultados é considerável devido à baixa
proporção de estudos que usem os mesmos
desfechos. À despeito da importância em saúde
pública de aumentar uso de condom, há pouca
evidência sobre a efetividade de intervenções
que o promovam.”

66. Notaram alguma convergência no
rumo da promoção da saúde?
+ Anos de vida com AF
www.thelancet.comVol380July21,2012

67. • Comam cenoura (etc).
• Cultivem os relacionamentos e se protejam
neles.
• Caminhem ao menos 30 min, dia sim, dia não.
• Evitem ganhar peso.
• Não se exponham a produtos nocivos (e exijam
proteção dos patrões e governos).
Ou seja

68. TEM ALGUÉM PARA QUEM NÃO
RECOMENDARIAS ESSAS MEDIDAS?

69. MUITO OBRIGADO !
• Eno Dias de Castro Filho
• enofilho@uol.com.br
• médico de família e comunidade da US Barão
de Bagé há 16 anos e docente Escola GHC
• mestrado em educação
• doutorado em epidemiologia
• atual coordenador do Depto Educação
Permanente da SBMFC