O documento discute os critérios e questões éticas em relação ao rastreamento do câncer de próstata, enfatizando a importância de estudos randomizados para validar a efetividade desse rastreamento. Destaca a dificuldade em distinguir entre diagnósticos que requerem tratamento e aqueles que não afetariam a vida do paciente, além de abordar a falta de consenso entre profissionais de saúde e a percepção errônea da população sobre os riscos e benefícios do rastreamento. A conclusão ressalta que os pacientes devem ser informados sobre as incertezas associadas ao rastreamento e que mais evidências são necessárias antes de promover intervenções em saúde pública.

1. RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA I JORNADA DE VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA DO HU - UM DILEMA? CARLOS EDUARDO MARCELLO Divisão de Clínica Médica do HU

2. CRITÉRIOS PARA RASTREAMENTO DE DOENÇAS EM POPULAÇÕES A condição testada deve ser um importante problema de saúde pública (de importante prevalência, importante morbidade ou importante mortalidade). Deve existir um tratamento para o problema que seja mais efetivo na fase sem sintomas do que na doença já estabelecida. Recursos para diagnóstico e tratamento devem estar disponíveis. Deve haver um período suficiente de doença latente em que o diagnóstico possa ser feito antes do aparecimento dos sintomas. Deve haver um teste sensível e específico para o diagnóstico. É importante que estudos randomizados e controlados comprovem a efetividade da intervenção, além de um simples apelo teórico aparentemente persuasivo.

3. Peculiaridades na procura por lesões neoplásicas de tamanho cada vez menor Prevalência de câncer de tireóide > 2cm entre os 50 e 70 anos de idade é de cerca de 0,1%. Harach HR encontrou carcinoma papilífero oculto em 36% das tireóides em 101 autópsias consecutivas, quando foram realizadas secções de 2 a 3mm por toda a glândula. Prevalência de câncer da mama > 1cm em mulheres entre os 40 e 50 anos é de cerca de 1%. Em um estudo de autópsias médico-legais, no qual se utilizou um método histopatológico minucioso, Nielsen M encontrou pequenos focos de câncer de mama em 20% das mulheres dessa faixa etária. Destas, havia câncer multicêntrico em 45% e focos na mama contralateral em 40%. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a "normal" finding in Finland: a systematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-538 Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, Dyreborg U, Andersen JA. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women: a study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987;56:814-819

4. Peculiaridades na procura por lesões neoplásicas de tamanho cada vez menor Sakr encontrou que 8% de 525 homens entre os 20 e 30 anos de idade, que faleceram por morte violenta nas ruas de Chicago, apresentavam câncer invasivo da próstata ao se usar secções de 2 a 3mm em toda a glândula. Sakr et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol, 30: 138, 1996. PREVALÊNCIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA Idade (anos) 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Prevalência anatômica 25% 33% 42% 53% 67% >70% Prevalência Clínica < 1% < 1% 1% 3% 9% 12%

5. Peculiaridades na procura por lesões neoplásicas de tamanho cada vez menor Collins encontrou que homens submetidos a biópsia de próstata por causa de um nódulo unilateral palpável apresentavam a mesma chance de uma biópsia positiva quer a biópsia fosse feita no lado do nódulo palpado ou no lado oposto ao do nódulo, achado que os levou à conclusão de que a detecção de câncer de próstata ocorre ao acaso. McNaughton Collins et al. Early detection of prostate cancer. Serendipity strikes again. JAMA, 278: 1516, 1997.

6. Peculiaridades na procura por lesões neoplásicas de tamanho cada vez menor Estas observações conduzem a 2 questões importantes: Quantos cânceres diagnosticáveis histologicamente existem nos outros órgãos? O que entendemos por “câncer”? Se “câncer” for definido como “uma proliferação de células cujo destino final é a morte”, então estes achados questionam seriamente a validade do padrão-ouro patológico usualmente aceito por todos.

7. Peculiaridades na procura por lesões neoplásicas de tamanho cada vez menor Lidar com achados cada vez menores pode distorcer a percepção usual que temos das histórias naturais das doenças e de suas respostas às intervenções médicas. Há a possibilidade de que estejamos fazendo sobrediagnósticos (“overdiagnosis”), isto é, diagnosticando e tratando de doenças que jamais molestariam o indivíduo em vida. Analogia das evoluções das doenças tais como as conhecemos com similares de tamanho reduzido pode conduzir a 2 importantes tipos de viéses:

8. Possíveis viéses no rastreamento de doenças Morte Ponto do início biológico da doença Ponto a partir do qual é possível diagnóstico precoce Ponto a partir do qual é possível diagnóstico clínico – início dos sintomas Tempo de sobrevida depois do diagnóstico clínico Tempo de sobrevida depois do diagnóstico precoce Efeito da antecipação do diagnóstico Portanto, antecipar o diagnóstico pode, somente, aumentar o tempo de conhecimento da existência da doença e não, necessariamente, aumentar o tempo de sobrevida Decurso da vida (tempo) Rastreamento Viés do tempo de doença

9. Possíveis viéses no rastreamento de doenças Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Rapidamente progressiva Lentamente progressiva Tempo Exame O comprimento de cada seta representa a duração da fase pré-clínica, da época em que é possível o diagnóstico precoce até quando aparecem os sintomas Influência da Taxa da Progressão da Doença na Probabilidade da Detecção Precoce Diminuir o limiar de detecção do exame pode aumentar a proporção dos casos mais lentamente progressivos que são detectados Viés da duração da doença

10. Possíveis viéses no rastreamento de doenças O corolário destes possíveis viéses é o de que, depois do início de programas de rastreamento para diagnóstico precoce de doenças, sempre se poderá ter a sensação (que pode ou não ser real) de que o diagnóstico e tratamentos precoces aumentam a sobrevida. Além destes viéses, é importante reconhecer a especulação de que *o próprio comportamento biológico* de “patologias microscópicas” pode não seguir o mesmo padrão das suas similares maiores. O caso do câncer de próstata enseja estas idéias tal a disseminação de sua existência pela espécie humana e a relativa baixa mortalidade (3% das mortes nos homens ).

11. Rastreamento do câncer de próstata As dúvidas sobre o rastreamento do câncer de próstata somente poderão ser resolvidas com os grandes estudos randomizados e controlados que estão sendo feitos e cujos resultados deverão chegar entre 2005 e 2008. É contemporânea uma analogia com a Terapêutica da Reposição Hormonal (TRH) na pós-menopausa nas mulheres: a imensa maioria das evidências apontava no sentido do benefício desta intervenção, até que os estudos randomizados e controlados determinaram o perigo dessa estratégia.

12. Rastreamento do câncer de próstata Nosso conhecimento é imperfeito acerca da sensibilidade e a especificidade do PSA e dos seus derivados: somente uma minoria de estudos biopsiou os pacientes com TP e valores de PSA supostamente normais. Não há estudos definitivos que validem como confiáveis: densidade de PSA, valores de PSA de acordo com a idade, velocidade de PSA ou proporção de PSA livre – os resultados não incluem ou excluem o diagnóstico de ca de próstata de modo a não haver necessidade de investigações subsequentes. SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DO PSA e DERIVADOS

13. Rastreamento do câncer de próstata Dados preliminares dos grandes estudos Europeu* e americano** sobre o o escore de Gleason nos indivíduos identificados com ca de próstata ao rastreamento: Graus 2-3-4 (bem diferenciado): 15% Graus 5-6-7 (moderada/e difer): 76% Graus 8-9-10 (indiferenciado): 6% Portanto, a maior proporção dos casos repousa sobre os pacientes cujo prognóstico é mais incerto. Escore de Gleason * ERSPC – European Randomized Screening for Prostate Cancer trial ** PLCO – Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

14. Rastreamento do câncer de próstata Mortalidade de 30 dias varia de 0,3 a 1% Disfunção erétil depende da idade do paciente, função sexual prévia, e cirurgia que preserve os nervos – média 42%: desempenho sexual problema de moderad/grave. Há estudos: disfunção erétil somente com o fato de o paciente passar a saber ser portador de câncer de próstata. Incontinência urinária depois de 24 meses da cirurgia: 42% leve; 5% usam absorventes (fraldão) Incidência de complicações depende da experiência do cirurgião: a maioria dos pacientes não sabe como analisar um dado desses. COMPLICAÇÕES DA PROSTATECTOMIA TOTAL

15. Rastreamento do câncer de próstata Apesar da elevada prevalência do câncer de próstata, antes da idade de 75 anos, a cada 100 brasileiros do sexo masculino, irão morrer: 1 ca próstata 2 ca pulmão 7 de AVC 14 doença coronária

16. Rastreamento do câncer de próstata Questão ética envolvida em programas de rastreamento populacional: A situação ética quando um paciente que procura um médico para pedir ajuda por causa de sintomas é uma. Entretanto, quando *o próprio médico* vai propor rastrear doenças (isto é, buscar problemas) em uma pessoa absolutamente sã, sem sintomas, o compromisso ético é redobrado : espera-se que o médico não vá infligir um dano, em vez de um benefício - há a necessidade de se ter muito mais certezas nesse caso. É angustiante conviver com a idéia de que podemos estar causando dano a pessoas na esperança de que as estamos protegendo de uma doença que jamais iria molestá-las.

17. Rastreamento do câncer de próstata At present the one certainty about prostate specific antigen testing is that it causes harm . Some men will receive treatment that is unnecessary (because the cancer is too extensive for the treatment to be curative or because the cancer would never have presented clinically), and the treatment will cause incontinence, impotence, and other complications. 10 In one study over two thirds of men receiving either radical prostatectomy or radiotherapy were affected. 11 Whether there is any compensatory benefit is uncertain; there are no grounds for assuming that there must be. Only a randomised trial can answer this. Malcolm Law , professor of preventive medicine Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and the London School of Medicine, London EC1M 6BQ

18. Rastreamento do câncer de próstata Public health authorities should not advocate screening of unproved value. Giving information to people considering screening (on prostate specific antigen testing, for example) when the only honest information is complete uncertainty is useless. Encouraging people to decide for themselves is ducking the issue. For any cancer screening of unproved value it is unreasonable to expect that the investigation of screen positives or treatment of screen detected cancers should be funded when healthcare resources are limited. For a new drug a rigorous set of experimental data must be presented before it is licensed for use, and until it is licensed patients cannot obtain it. The same rigour should apply to medical screening. Malcolm Law , professor of preventive medicine Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and the London School of Medicine, London EC1M 6BQ

19. Rastreamento do câncer de próstata A maioria das Associações e Sociedades Médicas, assim como organismos governamentais, recomendam que os homens devem estar cientes de que é possível o diagnóstico precoce de câncer de próstata e devem ser informados sobre os benefícios, eventuais riscos e as incertezas sobre se tal atitude reduz a mortalidade do câncer de próstata em uma população. Esta é a posição do Instituto Nacional do Câncer e da Sociedade Brasileira de Urologia, além de inúmeras Sociedades Médicas e Organismos Governamentais Internacionais.

20. Rastreamento do câncer de próstata Não se deve fazer apologia de atitudes médicas paternalistas (em que o médico dita o que “deve” ser feito), nem atitudes de autonomia total ao paciente (o paciente escolhe em um cardápio o que vai fazer). A apologia é a da decisão *compartilhada* que, de resto, sempre foi a posição escolhida pela medicina bem feita, desde tempos imemoriais. Os resultados do rastreamento do câncer de próstata são muito incertos e o paciente deve estar consciente dessa incerteza (dos benefícios e riscos).

21. Rastreamento do câncer de próstata Provavelmente, a mídia brasileira vem causando um desserviço nessa área. A maioria da população acredita que o rastreamento do câncer de próstata é uma intervenção médica já absolutamente estudada, comprovada e consagrada, um verdadeiro consenso entre as organizações médicas. A idéia da população é a de que este tipo de rastreamento somente lhe poderá trazer benefícios e jamais danos.

22. Pesquisa sobre aceitabilidade do rastreamento em 80 pacientes da UBAS-HU: 60 sexo masculino e 20 do sexo feminino Pelo que você sabe, todos os homens, a partir de uma determinada idade, deveriam fazer o “check-up” da próstata? Sim 92% Pelo que você sabe, o “check-up” da próstata é assunto polêmico ou há uma concordância geral entre os médicos de que ele é útil e deve ser feito? Todos concordam que deve ser feito 90% Assunto polêmico 2% Não sei 8% Considere um homem que tenha se submetido a um “check-up”da próstata com a constatação de um câncer. Uma pessoa como essa deveria sempre ser tratada? Sim 94% Se esse homem não for tratado, quanto tempo aproximado de vida você imagina que ele terá? 50% responderam menos de 2 anos; 93% responderam menos de 5 anos De cada 100 homens com mais de 70 anos de idade, quantos deles você imagina têm câncer em sua próstata? <5: 12% 5-10: 33% 10-20: 18% 20-40: 12% 40-70: 12% Não responderam: 13% Você sabia que a cirurgia de próstata pode causar incontinência urinária e disfunção erétil? Não: 38% Se você soubesse que há uma controvérsia sobre o rastreamento de câncer de próstata vc se submeteria? Sim 58% Não 36% Não responderam 6%

23. Rastreamento do câncer de próstata O paciente deve ser informado das incertezas, benefícios e riscos do rastreamento do câncer de próstata. Quando os resultados dos grandes estudos randomizados e controlados estiverem prontos, as informações serão mais fidedignas. Obrigado! Carlos Eduardo Marcello Divisão de Clínica Médica [email_address]

24. Rastreamento do câncer de próstata 742.388 Resultados previstos para um 1o rastreamento populacional de massa 25.600 casos novos/ano; 7870 óbitos/ano (Rastreamentos subsequentes: cerca de somente 6% de biópsias positivas) Números relativos ao ano de 2002 Idade No População Brasileira Prevalência estimada No estimado de acometidos Taxa detectada PSA ou TP No de TP ou PSA Biópsia positiva 25% Restrito à próstata 70% 50-59 anos 12.837.326 42% 5.391.677 5% 641.866 160.467 112.327 60-69 anos 8.384.653 53% 4.443.866 22% 1.844.624 461.156 322.809 >70 anos 6.502.695 67% 4.356.806 27% 1.755.728 438.932 307.252