Ferramentas epidemiologia clínica diagnóstico

Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS
Ferramentas da epidemiologia
clínica para um diagnóstico

Objetivos didáticos
 Compreender a diferença entre chance e
probabilidade
 Compreender como se dá o raciocínio clínico
 Compreender como se dá a tomada de decisões
 Sedimentar os conhecimentos sobre VPP, VPN,
S, E, RP+ e RP-

Sobre o raciocínio clínico
 O raciocínio clínico é uma função essencial da
atividade médica. Embora o desempenho médico
seja dependente de múltiplos fatores, seu
resultado final não poderá ser bom se as
habilidades de raciocínio forem deficientes.
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf

 A eficiência do atendimento médico é altamente
dependente da análise e síntese adequadas dos
dados clínicos e da qualidade das decisões
envolvendo riscos e benefícios dos testes
diagnósticos e do tratamento.

 Tem havido, nas duas últimas décadas, um
grande crescimento na nossa capacidade de
compreensão do raciocínio humano e, em
particular, do raciocínio clínico.

 As pesquisas realizadas nas disciplinas da
ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da
computação têm fornecido uma ampla visão do
processo cognitivo que forma a base das
decisões diagnósticas e terapêuticas em
medicina.

O Raciocínio clínico

Epidemiologia clínica
 Embora a epidemiologia clínica tenha nascido da
medicina clínica e da epidemiologia e, portanto,
seja tributária do modelo científico biomédico, de
cunho positivista, ela pode ser um instrumento
muito útil tanto para a prática clínica centrada na
pessoa como para a crítica ao modelo biomédico
e à forma como ele invadiu todos os espaços da
saúde.
Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina
de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-

 Não há contradição em compreender e aceitar os
inegáveis avanços da eficácia instrumental do
modelo cientificista e ao mesmo tempo ser crítico
de sua utilização excessiva em contextos em que
ele pouco pode contribuir para a melhora da
saúde, e até, algumas vezes, contribui para a sua
piora.

 Essa eficácia instrumental, quando utilizada de
forma equivocada, leva à excessiva utilização de
tecnologias caras, intervenções e tratamentos
que podem causar mais malefício do que
benefício.

 O exemplo típico é a atenção primária à saúde
(APS), contexto de assistência muito distinto dos
hospitais. Na APS, local em que a maioria das
condições de agravo à saúde não poderia ser
classificada como “doenças”, uma prática médica
primordialmente centrada na pessoa
possivelmente terá mais sucesso que a utilização
excessiva de evidências científicas produzidas
em condições distintas, com indivíduos
uniformemente selecionados e avaliados sob
uma perspectiva da doença (entidade
fisiopatológica bem definida, com critérios
diagnósticos objetivos)

 O exemplo típico é a atenção primária à saúde
(APS), contexto de assistência muito distinto dos
hospitais. Na APS, local em que a maioria das
condições de agravo à saúde não poderia ser
classificada como “doenças”

 Uma prática médica primordialmente centrada na
pessoa possivelmente terá mais sucesso que a
utilização excessiva de evidências científicas
produzidas em condições distintas, com indivíduos
uniformemente selecionados e avaliados sob uma
perspectiva da doença (entidade fisiopatológica bem
definida, com critérios diagnósticos objetivos)
01. <vbk:9788536327976#page(189)>.

Sintomas inespecíficos
 Existem descrições de inúmeras síndromes funcionais,
e, aparentemente, cada especialidade tem pelo
menos uma: dispepsia funcional, síndrome do
intestino irritável, síndrome pré-menstrual, dor
torácica não cardíaca, fibromialgia, cefaleia tensional
crônica, síndrome da fadiga crônica, entre outras.
01.

 Para Wessely, Nimnuan e Sharpe, a existência de
síndromes funcionais específicas é um artefato da
especialização médica, ou seja, a diferenciação dessas
síndromes reflete a tendência do especialista em focar
apenas nos sintomas pertinentes à sua especialidade.
01.

 As estratégias, técnicas e estágios do processo
diagnóstico, Heneghan e colaboradores dividem o
raciocínio diagnóstico em três estágios: iniciação das
hipóteses diagnósticas, refinamento das hipóteses e
definição do diagnóstico final.
 Estratégias diferentes podem ser utilizadas em cada
um dos estágios.
01.

01.

 De acordo com Kassirer, três técnicas estão envolvidas
no desenvolvimento do raciocínio clínico:

 1) o raciocínio probabilístico, que se baseia nas
relações estatísticas entre as variáveis envolvidas e é
expresso na forma de cálculos ou de probabilidades
de uma determinada doença, na análise da
significância dos achados clínicos e na interpretação
de testes diagnósticos

 2) o raciocínio causal, que constrói um modelo
fisiológico e avalia as informações referentes ao
doente em termos de coerência, cabendo a ele
verificar as hipóteses diagnósticas;

 A informação compilada geralmente foi obtida a partir
do raciocínio probabilístico ou causal. Como muitos
dos diagnósticos realizados pelo médico são
rotineiros, usa-se o diagnóstico determinístico para
resolver esses casos.

 Para Kassirer, o raciocínio determinístico (para os
casos mais rotineiros) e o probabilístico (que se baseia
nas prevalências de doença) são os mais
frequentemente usados no estágio inicial de geração
de hipóteses, e o raciocínio causal, fraco para a
geração de hipóteses, é importante na fase de
refinamento e validação das hipóteses.

 Em seus textos básicos sobre diagnóstico médico,
David Sackett descreve quatro estratégias que podem
ser utilizadas na prática diagnóstica. Os diagnósticos,
muitas vezes, são feitos porque se reconhece um
determinado padrão na apresentação de uma doença.
Essa estratégia recebe o nome de reconhecimento de
padrão, podendo ser definida como a realização
instantânea do diagnóstico simplesmente olhando o
doente.

 Em seus textos básicos sobre diagnóstico médico,
David Sackett descreve quatro estratégias que podem
ser utilizadas na prática diagnóstica.

 Os diagnósticos, muitas vezes, são feitos porque se
reconhece um determinado padrão na apresentação
de uma doença.

 Essa estratégia recebe o nome de reconhecimento de
padrão, podendo ser definida como a realização
instantânea do diagnóstico simplesmente olhando o
doente.

 Essa estratégia parece ser o tal do “olho clínico” que
alguns médicos mais experientes parecem ter. Muitas
vezes, é impossível ou difícil para o médico explicar
como ele chegou a esse diagnóstico. O
reconhecimento de padrão melhora com a
experiência clínica, mas já está presente, muitas vezes,
no aluno de propedêutica que inicia seu contato com
doentes.

 Outra estratégia diagnóstica é a técnica da arborização
ou do fluxograma.

 Nessa estratégia, uma série padronizada de perguntas
e de exames deve ser realizada de forma obrigatória,
dependendo da resposta dada à pergunta anterior.
 As hipóteses vão sendo sucessivamente eliminadas
até se chegar ao diagnóstico mais provável ou correto.

 Essa estratégia frequentemente é empregada por
profissionais da saúde com menos experiência em
fazer diagnósticos.
 É o caso do profissional de saúde não médico que faz
a classificação de risco no pronto-socorro,
organizando o atendimento dos doentes por
gravidade.

 Essa técnica também é utilizada quando o médico tem
pouca experiência no assunto, em protocolos de
pesquisa onde o atendimento deve ser padronizado,
ou em situações de emergência em que os
diagnósticos realizados implicam em condutas
imediatas.

 Na prática diária, o médico experiente não usa a
estratégia da arborização, já que leva a uma
perda maior de tempo e muitas vezes se prende
a um sinal ou sintoma que o doente não
apresenta, o que impede a progressão do fluxo
diagnóstico.

A terceira estratégia possível é a da exaustão,
utilizada por muitos anos em várias escolas
médicas. Nesse tipo de estratégia, todas as
possibilidades diagnósticas são levadas em
consideração.

Isso implica em uma história longa, gastando-se
tempo no interrogatório detalhado dos vários
aparelhos. Após a anamnese, realiza-se um exame
físico completo, e, somente após essa etapa, são
realizadas as primeiras hipóteses diagnósticas.

Essa estratégia é extremamente demorada e não
traz nenhuma vantagem adicional em relação às
outras.

O quarto tipo de estratégia é a técnica hipotético-
dedutiva, que seria a mais adequada ao médico e
que deveria ser sempre ensinada aos estudantes
de medicina. O médico, o tempo todo, desde o
contato inicial com o doente, vai elaborando
hipóteses e verificando suas plausibilidades de
forma dinâmica.

As hipóteses vão sendo realizadas com base em
conhecimentos prévios, associações e experiência.
Levantada uma hipótese, o médico tenta confirmá-
la ou refutá-la por meio de perguntas adicionais e
do exame físico.

Se uma hipótese é descartada, o médico
imediatamente elabora outra hipótese, que será
tratada da mesma forma. Ao terminar a anamnese,
as hipóteses mais prováveis já estão definidas e,
muitas vezes, o diagnós- tico correto também.

O objetivo do exame físico, portanto, é buscar
pistas que confirmem as hipóteses mais prováveis
ou que pelo menos não as contradigam. A
estratégia hipotético- -dedutiva se baseia nos
conhecimentos prévios do médico, na exploração
adequada dos sintomas e queixas das pessoas e
no raciocínio epidemiológico/probabilístico,
pensando-se inicialmente nas doenças mais
comuns e partindo-se progressivamente para as
mais raras, à medida que as hipóteses
diagnósticas iniciais são descartadas.

Assim, tanto o conhecimento das probabilidades
(prevalência) da doença como o conhecimento dos
mecanismos causais são importantes.

O raciocínio probabilístico
 Teorema de Bayes
 A abordagem bayesiana é baseada em
probabilidades a priori (probabilidades
incondicionais atribuídas a um evento na
ausência de conhecimento ou informação que
suporte sua ocorrência ou ausência) e em
probabilidades a posteriori (probabilidades
condicionais de um evento dada alguma
evidência)

Teorema de Bayes
“Se os médicos generalistas aumentam a
probabilidade da enfermidade dos pacientes
referenciados aos especialistas de 1 a 10% e
aceitamos que estes empregam provas de 95% de
sensibilidade e 90% de especificidade. O Valor
Preditivo Positivo passa de 8,7 a 51,3%.” (Ortun y
Gérvas)

A estimativa da probabilidade de que um doente
tenha uma doença ou condição é o principal fator
na determinação da conduta do médico: não tratar,
obter mais informações diagnósticas ou tratar sem
submeter o doente aos riscos de testes
diagnósticos adicionais.

As estimativas das probabilidades de doença para
esses limiares incorporam dados sobre a
reprodutibilidade e os riscos potenciais dos testes
diagnósticos e sobre os riscos e benefí- cios do
tratamento específico.

O tratamento não deveria ser iniciado se a
probabilidade de doença for menor que o limiar de
testagem, mas o tratamento deveria ser iniciado,
sem exames adicionais, se a probabilidade de
doença for maior que o limiar terapêutico. Testes
diagnósticos adicionais deveriam ser realizados se
a probabilidade de doença estiver entre os dois
limiares.

Exposição da Mesa Redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia" - I
Congresso Acadêmico de Cancerologia (I CONAC), promovido pela Liga Paraibana para o Estudo
do Câncer (Oncoliga), João Pessoa - PB, Brasil. Slide original da Professora Rilva Lopes Sousa-

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O
PROCESSO DIAGNÓSTICO
A peça fundamental para se chegar ao diagnóstico
de uma determinada pessoa é:
 Anamnese
 exame clínico
 exames complementares.

Deve-se ainda considerar o próprio
acompanhamento clínico da pessoa
(longitudinalidade), que confirma ou afasta
hipóteses diagnósticas feitas previamente.
A opção de “observar e aguardar” (watch and wait)
deve ser reconhecida como um dos testes
diagnósticos mais úteis (o teste do tempo), pois
também produz informações que podem reduzir a
incerteza sobre o diagnóstico.

Para uma interpretação adequada de um teste
diagnóstico, o conhecimento de algumas definições
é necessário. De acordo com Epictetus (século II
d.C.), as aparências traduzem-se de quatro modos:
“as coisas são o que parecem ser; ou não são,
nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou
não são, mas parecem ser”.

Alguns exemplos de testes altamente sensíveis cujos
resultados negativos excluem o diagnóstico:
 Visualização da pulsação da veia retiniana como
método diagnóstico de aumento ou não da pressão
intracraniana (confirmada por medida direta): a
ausência da perda espontânea da pulsação exclui a
possibilidade de hipertensão intracraniana em
100%.

 Diagnóstico de ascite (confirmado por método
ultrassonográfico): ausência de edema de tornozelo
afasta a possibilidade de ascite em 93% dos casos.

 Câncer como causa de lombalgia: a ausência de um
conjunto de fatores, representado por idade superior
a 50 anos, história ou perda de peso inexplicada ou
falência de terapia conservadora, afasta a
possibilidade de câncer como causa de lombalgia
em 100% dos casos.

Alguns exemplos de testes altamente específicos,
cujos resultados positivos confirmam o diagnóstico:
 Diagnóstico de esplenomegalia (confirmada por
USG): percussão maciça e palpação positiva
evidenciam o seu diagnóstico em 59 a 82% dos
casos.

Alguns exemplos de testes altamente específicos,
cujos resultados positivos confirmam o diagnóstico:
 Diagnóstico de derrame pleural por meio da
percussão pulmonar: presença de macicez à
percussão permite o diagnóstico em 100% dos
casos.

Curva ROC
O aumento de sensibilidade associa-se, para a
maioria dos testes, à perda de especificidade. O
aumento da especificidade, por sua vez, gera
queda da sensibilidade.

Curva ROC
A relação entre sensibilidade e especificidade pode
ser representada graficamente pela curva ROC
(receiver-operating characteristic). Essa curva
compara sensibilidade e especificidade, além da
taxa de falso-positivos e de verdadeiro-positivos
em múltiplos pontos de corte.

Curva ROC
Utilizando-se a curva ROC pode-se determinar o
melhor ponto de corte para um teste diagnóstico
(aquele que dá ao mesmo tempo a melhor
sensibilidade e a melhor especificidade).

Curva ROC
Nessa curva, testes de bom poder discriminatório
concentram-se no canto superior esquerdo, no
qual, à medida que a sensibilidade aumenta
(diminuição do ponto de corte), há pouca ou
nenhuma perda na especificidade, até que níveis
altos de sensibilidade sejam alcançados.

Curva ROC
 A acurácia global de um teste, por sua vez, pode
ser descrita como a área sob a curva ROC:
quanto maior a área, melhor o teste.

Curva ROC
 Acurácia = a + d / a + b + c + d

Razão de verossimilhança (Likelihood Ratio)
 Razão entre a probabilidade de um resultado de um
teste em portadores da doença e a probabilidade do
mesmo resultado em indivíduos sem a doença.
 Chance de se encontrar um resultado positivo (RV=)
entre doentes e não doentes.
 RV + = S / 1 - E
 Chance de um falso negativo em relação ao
verdadeiro negativo.
 RV - = 1 - S / E

Exemplo
A razão de verossimilhança para uma história negativa de edema de tornozelo é igual a (1 – sensibilidade)/especificidade ou 0,07/0,67 ou 0,10, indicando que uma história negativa de edema de tornozelo está presente em somente 1/10 das pessoas com ascite
comparativamente àquelas sem ascite.O que a razão de verossimilhança mostra: probabilidade pós-teste da doença-alvo (expressa como chances) = probabilidade pré-teste da doença-alvo (expressa como chances) ‫ﰅ‬razão de probabilidades para o resultado do
teste.História positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬2,8=0,90/1,90=47% História negativa: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬0,10=0,03/1,03=3%
(Gustavo 198)
Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-01. <vbk:9788536327976#page(198)>.

Exemplo
A razão de verossimilhança para uma história negativa de edema de tornozelo é igual a (1 –
sensibilidade)/especificidade ou 0,07/0,67 ou 0,10, indicando que uma história negativa de
edema de tornozelo está presente em somente 1/10 das pessoas com ascite
comparativamente àquelas sem ascite.O que a razão de verossimilhança mostra: probabilidade
pós-teste da doença-alvo (expressa como chances) = probabilidade pré-teste da doença-alvo
(expressa como chances) ‫ﰅ‬razão de probabilidades para o resultado do teste.História
positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬2,8=0,90/1,90=47% História negativa: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬
0,10=0,03/1,03=3%

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