O que é frequência, anormalidade,
Risco
Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS
Souza RA, 2015
Objetivos
Entender o que é frequência
Compreender a importância disso para a epidemiologia
Trabalhar as med...
Souza RA, 2015
Conceito
"Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e
dos determinantes dos estados ou evento...
Souza RA, 2015
Conceito
A epidemiologia preocupa-se com a frequência e o padrão
dos eventos relacionados com o processo sa...
Souza RA, 2015
O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental
importância para o epidemiologista, uma vez que per...
Souza RA, 2015
Frequência já foi discutida em outra aula.
Souza RA, 2015
ANORMALIDADE
O conceito de anormalidade
Souza RA, 2015
Conceito
1. característica ou condição do que é anormal; irregularidade.
"a a. é constante no tráfego ferro...
Souza RA, 2015
Confiabilidade
Confiabilidade é a medida em que medidas repetidas de um fenômeno
estável por diferentes pes...
Souza RA, 2015
Validade
A validade é o grau em que os dados de medição que foram destinados
para medir ou seja, o grau em ...
Souza RA, 2015
Validade = acurácia
Falta de erro sistemático
Estado verdadeiro dos fenômenos que estão sendo
aferidos.
Int...
Souza RA, 2015
Confiabilidade vs Validade
Souza RA, 2015
Confiabilidade vs Validade
Souza RA, 2015
Variação
Variação de um modo geral é a
soma da variação relacionada
com o ato de medição, as
diferenças bio...
Souza RA, 2015
Variação
Souza RA, 2015
Distribuição
Souza RA, 2015
Distribuição normal
Souza RA, 2015
Anormal
O conceito de anormal muitas
vezes é considerado o que não
é normal. O que está fora da
curva
No no...
Souza RA, 2015
Anormal
Anormal é quando ao se tratar a
condição levamos a um melhor
resultado esperado
Souza RA, 2015
Compreender o que é risco
Compreender o que é Prognóstico
Compreender o que é diagnóstico
Compreender o que...
Souza RA, 2015
Medindo a falta de saúde
“Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social
e não apenas a me...
Souza RA, 2015
Medindo a falta de saúde
Um importante fator a considerar no cálculo das
medidas de ocorrência de doenças é...
Souza RA, 2015
População de risco no estudo de carcinoma de
colo uterino
Souza RA, 2015
População de risco
As pessoas susceptíveis a determinadas doenças são chamadas
de população em risco e pode...
Souza RA, 2015
Risco e Fator de Risco
Devido ao seu caráter eminentemente
observacional, a lógica de base da moderna
epide...
Souza RA, 2015
Risco
 É o conceito epidemiológico do conceito
matemático de probabilidade.
 É a probabilidade de ocorrên...
Souza RA, 2015
Risco
É estimado sob a forma de uma proporção
(razão entre duas grandezas, na qual o
numerador se encontra ...
Souza RA, 2015
Fator de risco
Pode ser definido como o atributo de um grupo
da população que apresenta maior incidência
de...
Souza RA, 2015
Fator e marcador de risco
Fator de risco – cujo efeito pode ser prevenido
(sedentarismo, obesidade, fumo, c...
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PROGNÓSTICO
Souza RA, 2015
Conceito
Prognóstico é a predição do curso de uma doença a
partir de seu início.
Predizer o futuro de um pa...
Souza RA, 2015
Conceito
Características individuais que são associadas com
uma doença são chamados de fatores
prognósticos...
Souza RA, 2015
Diferenças nos fatores de risco e prognostico
Os pacientes são diferentes (prognósticos estuda
doentes)
Os ...
Souza RA, 2015
Diferenças nos fatores de risco e prognostico
Figura 7.1
Souza RA, 2015
Curso clínico e história natural de uma doença
Prognóstico podem ser descritos ou como curso
clínico ou his...
Souza RA, 2015
Curso clínico e história natural de uma doença
Síndrome do intestino irritárvel é uma condição que
envolve ...
Souza RA, 2015
Curso clínico e história natural de uma doença
Figura 7.2
Souza RA, 2015
Elementos de um estudo de prognóstico
De população e espaço geográfico definidos
Começam a observação em de...
Souza RA, 2015
Elementos de um estudo de prognóstico
De população e espaço geográfico definidos
Começam a observação em de...
Souza RA, 2015
Elementos de um estudo de prognóstico
Amostra de pacientes representativa
Tempo zero
Seguimento (follow up)...
Souza RA, 2015
Elementos de um estudo de prognóstico
Souza RA, 2015
Descrevendo o prognósticoTaxa Definição
Sobrevivência em 5 anos Percentual de pacientes que
sobrevivem em 5...
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
Ao interpretar prognóstico, é preferível conhecer a
probabilidade média que pacien...
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
Para fazer uso eficiente de todas as informações
disponíveis de cada paciente em u...
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
A análise de sobrevivência permite usar a informação
de todos os participantes até...
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
Souza RA, 2015
Análise de sobrevivência
Souza RA, 2015
Atividade
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Série de casos
É a descrição do curso de uma doença em um
pequeno número de casos, uma dúzia no máximo.
Souza RA, 2015
Regras de predição clínica
Uma regra de decisão clínica ou de predição clínica (clinical
decision rules ou ...
Souza RA, 2015
Regras de predição clínica
As regras de decisão clínica têm como objetivo testar,
simplificar e aumentar a ...
Souza RA, 2015
Regras de predição clínica
Então parte-se para um estudo de derivação, em que os
investigadores avaliam um ...
Souza RA, 2015
Regras de predição clínica
Assim, regras de decisão clínica podem facilitar a decisão
sobre o manejo de pac...
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DIAGNÓSTICO
Souza RA, 2015
Definição
Qual a acurácia dos testes usados para diagnóstico?
Um teste diagnóstico é um teste realizado em
...
Souza RA, 2015
Acurácia
Acurácia refere-se ao grau em que o teste ou um a estim ativa
baseada em um teste é capaz de deter...
Souza RA, 2015
Acurácia
Souza RA, 2015
Padrão-ouro
Um teste é considerado padrão ouro quando é a
melhor maneira de medir afirmar ou não um
diagnós...
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Validade de um teste diagnóstico
A validade de um teste refere-se à quanto, em termos
quantitativos ou qual...
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Validade de um teste diagnóstico
Para determinar a validade, compara- se os resultados do teste
com os de u...
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Validade de um teste diagnóstico
O teste diagnóstico ideal deveria fornecer, sempre, a resposta
correta, ou...
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Sensibilidade e especificidade
Para definir os conceitos de sensibilidade e especificidade,
serão utilizado...
Souza RA, 2015
Sensibilidade e especificidade
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Sensibilidade e especificidade
As seguintes proposições/Indicadores podem ser calculados
da comparação dos ...
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Sensibilidade e especificidade
Sensibilidade - é a capacidade que o teste
diagnóstico/triagem apresenta de ...
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Sensibilidade e Especificidade
Exemplos:
Qual a sensibilidade e especificidade do exame de CK-MB para
pacie...
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16 Em relação à epidemiologia clínica e ao uso de evidências em
decisões clínicas, julgue os itens que se s...
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Valor preditivo
Valor preditivo do teste - No contexto epidemiológico e
clínico, a validade de um marcador ...
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Sensibilidade e especificidade
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*
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Valor Preditivo positivo
Valor preditivo positivo - é a proporção de doentes
entre os positivos pelo teste....
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Valor Preditivo negativo
Valor preditivo negativo - é a proporção de sadios
(sem a doença) entre os negativ...
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Valor Preditivo Positivo e
Negativo
• Considere o mesmo exemplo hipotético:
• De 100 pacientes estudados, 9...
Souza RA, 2015
Relação entre valor preditivo e prevalência
Enquanto a sensibilidade e especificidade de um teste
são propr...
Souza RA, 2015
Relação entre valor preditivo e prevalência
Por outro lado, O VPN é alto em baixas prevalências. Os
resulta...
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Probabilidades Condicionais e Testes
diagnósticos
Razão de Verossimilhança Positiva:
É uma razão entre a pr...
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Probabilidades Condicionais e Testes
diagnósticos
Razão de Verossimilhança Negativa:
É uma razão entre a pr...
Souza RA, 2015
Razão de Verossimilhança Positiva e Negativa
a b
c d
RVP =
a
a + c
b
b + d
D ND
T +
T -
RVN =
c
a + c
d
b +...
Souza RA, 2015
Razão de Verossimilhança Positiva e Negativa
Exemplo:
Considere o mesmo exemplo hipotético:
De 100 paciente...
Souza RA, 2015
Exercício
Um paciente de 50 anos de idade com ICC,
tomando digoxina, foi admitido na Emergência
do hospital...
Souza RA, 2015
Avaliação de testes diagnósticos e Acaso
Sensibilidade e especificidade (ou razões de verossimilhança) são
...
Souza RA, 2015
Cálculo do intervalo de confiança
O intervalo de confiança é construído a partir do erro padrão.
EP = p(1 -...
Souza RA, 2015
Exemplo de intervalo de Confiança
Calcule a sensibilidade e a especificidade, e os intervalos de
confiança
...
Souza RA, 2015
Testes em série e em paralelo
Testes em série:
A testagem em série significa que o primeiro teste é
realiza...
Souza RA, 2015
Testes em série e em paralelo
Testes em série:
Exemplo: Na Aids.
Um teste de ELISA é realizado inicialmente...
Souza RA, 2015
Testes em série e em paralelo
Testes em série:
Exemplo: Na Aids.
Elisa altamente sensível
Western Blot alta...
Souza RA, 2015
Testes em série e em paralelo
Testes em paralelo:
Esta estratégia significa que dois ou mais testes são
rea...
Souza RA, 2015
Curvas ROC (Receiver-operating characteristic
curves)
Freqüentemente, variáveis quantitativas servem como u...
Souza RA, 2015
Curvas ROC (Receiver-operating characteristic
curves)
Se para os vários níveis em consideração razões de
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Souza RA, 2015
Souza RA, 2015
Souza RA, 2015
Comparando performance relativas de
diferentes classificadores
Curvas Roc são utilizadas para se medir a pe...
Souza RA, 2015
Validade Externa de um teste diagnóstico
A validade externa de um teste diagnóstico está baseada na sua
hab...
Souza RA, 2015
Coeficiente kappa
O Coeficiente Kappa é calculado a partir da concordância
observada diminuída da concordân...
Souza RA, 2015
Erros
Erro Aleatório - Os estudos de avaliação de testes
diagnósticos estão sujeitos a erros ao acaso;
algu...
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Erros
Erro Sistemático
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Aula 5 o que é frequência, anormalidade, risco prognóstico, diagnóstico e tratamento

  1. 1. O que é frequência, anormalidade, Risco Ricardo Alexandre de Souza FAMINAS
  2. 2. Souza RA, 2015 Objetivos Entender o que é frequência Compreender a importância disso para a epidemiologia Trabalhar as medidas mais comuns de frequencia Compreender o conceito de anormalidade Compreender o conceito de risco Introduzir as medidas mais comuns de medição de risco
  3. 3. Souza RA, 2015 Conceito "Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde." (J. Last, 1995)
  4. 4. Souza RA, 2015 Conceito A epidemiologia preocupa-se com a frequência e o padrão dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A freqüência inclui não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa população. O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência num período, variação sazonal, etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia, etc.).
  5. 5. Souza RA, 2015 O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para o epidemiologista, uma vez que permite comparações válidas entre diferentes populações.
  6. 6. Souza RA, 2015 Frequência já foi discutida em outra aula.
  7. 7. Souza RA, 2015 ANORMALIDADE O conceito de anormalidade
  8. 8. Souza RA, 2015 Conceito 1. característica ou condição do que é anormal; irregularidade. "a a. é constante no tráfego ferroviário nacional” 2. desvio contrário ao que é considerado regular, certo. "a crueldade do crime comprova a a. do assassino"
  9. 9. Souza RA, 2015 Confiabilidade Confiabilidade é a medida em que medidas repetidas de um fenômeno estável por diferentes pessoas e instrumentos de diferentes épocas e lugares obter resultados semelhantes. Reprodutibilidade e precisão são outras palavras para essa propriedade. Repetibilidade: grau de variação entre resultados de um mesmo laboratório (dentro de um ensaio, de um dia para outro). Reprodutibilidade: Capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida à repetições Intra/inter-observador
  10. 10. Souza RA, 2015 Validade A validade é o grau em que os dados de medição que foram destinados para medir ou seja, o grau em que os resultados de uma medição corresponder ao estado real do fenómeno a ser medido. Capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que está pretendendo medir
  11. 11. Souza RA, 2015 Validade = acurácia Falta de erro sistemático Estado verdadeiro dos fenômenos que estão sendo aferidos. Interna - Habilidade em identificar doença como uma entidade clínica (um caso) distinto de não casos. Validade em relação aos elementos da amostra. Externa - habilidade de gerar resultados comparáveis, se usado em diferentes meio-ambientes, por diferentes profissionais de saúde, e /ou instrumentos, em várias condições. Grau de extensão dos resultados da pesquisa para a população alvo e outras populações semelhantes.
  12. 12. Souza RA, 2015 Confiabilidade vs Validade
  13. 13. Souza RA, 2015 Confiabilidade vs Validade
  14. 14. Souza RA, 2015 Variação Variação de um modo geral é a soma da variação relacionada com o ato de medição, as diferenças biológicas nos indivíduos ao longo do tempo, e as diferenças biológicas entre os indivíduos Fontes de variação Definição Variação de Medidas Instrumento A forma de se fazer o instrumento Observador A pessoa fazendo a medida Variação biológica Dentro do indivíduo Muda em uma pessoa em diferentes tempos e situações Entre indivíduos Diferenças biológicas de pessoa a pessoa
  15. 15. Souza RA, 2015 Variação
  16. 16. Souza RA, 2015 Distribuição
  17. 17. Souza RA, 2015 Distribuição normal
  18. 18. Souza RA, 2015 Anormal O conceito de anormal muitas vezes é considerado o que não é normal. O que está fora da curva No nosso caso usaremos como conceito de o que é anormal é associado com a doença. Anormal é quando ao se tratar a condição levamos a um melhor resultado esperado
  19. 19. Souza RA, 2015 Anormal Anormal é quando ao se tratar a condição levamos a um melhor resultado esperado
  20. 20. Souza RA, 2015 Compreender o que é risco Compreender o que é Prognóstico Compreender o que é diagnóstico Compreender o que é tratamento
  21. 21. Souza RA, 2015 Medindo a falta de saúde “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença”. O termo “doença” compreende todas as mudanças desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças mentais. Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos fundamentais de incidência e prevalência.
  22. 22. Souza RA, 2015 Medindo a falta de saúde Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença. Idealmente, esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo. Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino.
  23. 23. Souza RA, 2015 População de risco no estudo de carcinoma de colo uterino
  24. 24. Souza RA, 2015 População de risco As pessoas susceptíveis a determinadas doenças são chamadas de população em risco e podem ser estudadas conforme fatores demográficos, geográficos e ambientais. Por exemplo, acidentes de trabalho só ocorrem entre pessoas que estão trabalhando. Assim, a população em risco é constituída somente por trabalhadores.
  25. 25. Souza RA, 2015 Risco e Fator de Risco Devido ao seu caráter eminentemente observacional, a lógica de base da moderna epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito fundamental – RISCO - e de um conceito correlato – FATOR DE RISCO. De modo simplificado podemos dizer que o objeto da epidemiologia é “o risco e seus determinantes”.
  26. 26. Souza RA, 2015 Risco  É o conceito epidemiológico do conceito matemático de probabilidade.  É a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora), em uma população ou grupo, durante um período determinado.
  27. 27. Souza RA, 2015 Risco É estimado sob a forma de uma proporção (razão entre duas grandezas, na qual o numerador se encontra necessariamente contido no denominador). A definição epidemiológica de risco compõe-se obrigatoriamente de três elementos: ocorrência de casos de óbito-doença-saúde (numerador) base de referência populacional (denominador) base de referência temporal (período)
  28. 28. Souza RA, 2015 Fator de risco Pode ser definido como o atributo de um grupo da população que apresenta maior incidência de uma doença ou agravo à saúde em comparação com outros grupos definidos pela ausência ou menor exposição a tal característica.
  29. 29. Souza RA, 2015 Fator e marcador de risco Fator de risco – cujo efeito pode ser prevenido (sedentarismo, obesidade, fumo, colesterol sérico, contraceptivos orais para a doença coronariana) Marcadores de risco – atributos inevitáveis, já dados, cujo efeito encontra-se, portanto, fora da possibilidade de controle (sexo e grupo étnico para d.coronariana).
  30. 30. Souza RA, 2015 PROGNÓSTICO
  31. 31. Souza RA, 2015 Conceito Prognóstico é a predição do curso de uma doença a partir de seu início. Predizer o futuro de um paciente é uma arte, algo imprecisa.
  32. 32. Souza RA, 2015 Conceito Características individuais que são associadas com uma doença são chamados de fatores prognósticos. Fatores prognósticos são análogos a fatores de risco, exceto que eles representam uma parte diferente do expectro de uma doença (resultados)
  33. 33. Souza RA, 2015 Diferenças nos fatores de risco e prognostico Os pacientes são diferentes (prognósticos estuda doentes) Os resultados são diferentes (risco = doença, prognóstico = tudo) Taxas são diferentes Os fatores podem ser diferentes
  34. 34. Souza RA, 2015 Diferenças nos fatores de risco e prognostico Figura 7.1
  35. 35. Souza RA, 2015 Curso clínico e história natural de uma doença Prognóstico podem ser descritos ou como curso clínico ou história natural de uma doença. Curso clínico é a doença com a intervenção História natural de uma doença é a doença sem a intervenção
  36. 36. Souza RA, 2015 Curso clínico e história natural de uma doença Síndrome do intestino irritárvel é uma condição que envolve dor abdominal e hábito intestinal alterado. Com que frequência esse pacientes visitam um médico?
  37. 37. Souza RA, 2015 Curso clínico e história natural de uma doença Figura 7.2
  38. 38. Souza RA, 2015 Elementos de um estudo de prognóstico De população e espaço geográfico definidos Começam a observação em determinado momento no tempo e no curso da doença. Seguimento de todos os paciente é necessário. Mede resultados importantes.
  39. 39. Souza RA, 2015 Elementos de um estudo de prognóstico De população e espaço geográfico definidos Começam a observação em determinado momento no tempo e no curso da doença. Seguimento de todos os paciente é necessário. Mede resultados importantes.
  40. 40. Souza RA, 2015 Elementos de um estudo de prognóstico Amostra de pacientes representativa Tempo zero Seguimento (follow up) Resultado de uma doença
  41. 41. Souza RA, 2015 Elementos de um estudo de prognóstico
  42. 42. Souza RA, 2015 Descrevendo o prognósticoTaxa Definição Sobrevivência em 5 anos Percentual de pacientes que sobrevivem em 5 anos de algum ponto do curso da doença Fatalidade dos casos Percentual de paciente com a doença que morreram dela Mortalidade especifica da doença Numero de pessoa por 10000 que moreram de uma doença específica Resposta Percentual de pacientes que mostratam alguma evidência de melhora durante a intervenção Remissão Percentual de pacientes que entraram em uma fase na qual a doença não é mais detectável Recorrência Percentual de pacientes que tiverem retorno da doença depois do intervalo livre dela.
  43. 43. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência Ao interpretar prognóstico, é preferível conhecer a probabilidade média que pacientes com uma dada condição experimente um resultado em determinado ponto no tempo.
  44. 44. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência
  45. 45. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência Para fazer uso eficiente de todas as informações disponíveis de cada paciente em uma coorte, a análise de sobrevivência foi desenvolvida para estimar a sobrevivência de uma coorte através do tempo. O método usual é chamado de análise Kaplan-Meier.
  46. 46. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência A análise de sobrevivência permite usar a informação de todos os participantes até o momento em que desenvolveram o evento ou foram censurados, constituindo uma técnica ideal para analisar respostas binárias (ter ou não ter o evento) em estudos longitudinais que se caracterizam por tempo de seguimento diferente entre os indivíduos e perdas de segmento.
  47. 47. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência
  48. 48. Souza RA, 2015 Análise de sobrevivência
  49. 49. Souza RA, 2015 Atividade
  50. 50. Souza RA, 2015 Série de casos É a descrição do curso de uma doença em um pequeno número de casos, uma dúzia no máximo.
  51. 51. Souza RA, 2015 Regras de predição clínica Uma regra de decisão clínica ou de predição clínica (clinical decision rules ou clinical prediction rules) pode ser definida como uma ferramenta clínica que quantifica as contribuições individuais que vários componentes da história clínica, do exame físico e de resultados de exames laboratoriais têm para se chegar ao diagnóstico, prognóstico ou a resposta provável ao tratamento em um paciente individual.
  52. 52. Souza RA, 2015 Regras de predição clínica As regras de decisão clínica têm como objetivo testar, simplificar e aumentar a acurácia das avaliações diagnósticas e prognósticas dos médicos e provavelmente são mais úteis em situações em que o processo de decisão é complexo, os riscos clínicos são altos e em situações em que há oportunidade de economizar recursos sem comprometer a qualidade de atendimento. O processo de desenvolvimento de uma regra de decisão ou predição clínica começa com a construção de uma lista de potenciais preditores do desfecho de interesse. Esta lista geralmente inclui itens da história clínica, do exame físico e de exames laboratoriais básicos.
  53. 53. Souza RA, 2015 Regras de predição clínica Então parte-se para um estudo de derivação, em que os investigadores avaliam um grupo de pacientes e determinam se os preditores clínicos potenciais estão presentes e o status dos pacientes em relação ao desfecho de interesse.
  54. 54. Souza RA, 2015 Regras de predição clínica Assim, regras de decisão clínica podem facilitar a decisão sobre o manejo de pacientes com AIT. Os fatores de risco incluídos nesta regra de predição clínica são idade = 60 anos (1 ponto), hipertensão arterial (1 ponto), fraqueza unilateral (2 pontos), alteração da fala sem fraqueza unilateral (1 ponto), duração dos sintomas > ou = 60 min (2 pontos); de 10 – 59 min (1 ponto) e < 10 min (0 pontos). O escore máximo é de 6 pontos. Pacientes com escore menor que 4 apresentam baixo risco de apresentar um AVC nos 7 dias subsequentes, podendo receber aspirina em baixas doses (100 a 300 mg) e ter alta para avaliação ambulatorial precoce
  55. 55. Souza RA, 2015 DIAGNÓSTICO
  56. 56. Souza RA, 2015 Definição Qual a acurácia dos testes usados para diagnóstico? Um teste diagnóstico é um teste realizado em laboratório, mas pode ser um exame de imagem, exame físico ou história colhida de um paciente.
  57. 57. Souza RA, 2015 Acurácia Acurácia refere-se ao grau em que o teste ou um a estim ativa baseada em um teste é capaz de determ inar o verdadeiro valor do que está sendo medido. A validade inform a se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela. Por exemplo, o ECG é um teste de maior validade, comparado à auscultação cardíaca feita com o estetoscópio, no intuito de detectar alterações cardiovasculares típicas da doença de Chagas. Um teste “dip-stick” para detecção de antígeno utilizado para diagnóstico de malária por P. falciparum pode ter 100% de acurácia quando for capaz de produzir resultados positivos para todas as amostras de pacientes infectados e produzir resultados negativos para os indivíduos negativos.
  58. 58. Souza RA, 2015 Acurácia
  59. 59. Souza RA, 2015 Padrão-ouro Um teste é considerado padrão ouro quando é a melhor maneira de medir afirmar ou não um diagnóstico.
  60. 60. Souza RA, 2015 Validade de um teste diagnóstico A validade de um teste refere-se à quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento (validade simultânea ou concorrente) ou para predize-lo (validade preditiva).
  61. 61. Souza RA, 2015 Validade de um teste diagnóstico Para determinar a validade, compara- se os resultados do teste com os de um padrão (padrão ouro): esse pode ser o verdadeiro estado do paciente, se a informação está disponível, um conjunto de exames julgados mais adequados, ou um a outra form a de diagnóstico que sirva de referência.
  62. 62. Souza RA, 2015 Validade de um teste diagnóstico O teste diagnóstico ideal deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo nos indivíduos com a doença e um resultado negativo nos indivíduos sem a doença. Além do que, deveria ser um teste rápido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável e de baixo custo.
  63. 63. Souza RA, 2015 Sensibilidade e especificidade Para definir os conceitos de sensibilidade e especificidade, serão utilizados com o exemplos, testes com resultados dicotômicos, isto é, resultados expressos em duas categorias: positivos ou negativos.
  64. 64. Souza RA, 2015 Sensibilidade e especificidade
  65. 65. Souza RA, 2015 Sensibilidade e especificidade As seguintes proposições/Indicadores podem ser calculados da comparação dos resultados da tabela: Sensibilidade: a/(a+c) Especificidade: d/(b+d) Prevalência (real): (a+c)/N Prevalência estimada (teste): (a+b)/N Valor preditivo positivo: a/(a+b) Valor preditivo negativo: d/(c+d) Classificação correta (acurácia): (a+d)/N Classificação incorreta: (b+c)/N
  66. 66. Souza RA, 2015 Sensibilidade e especificidade Sensibilidade - é a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes. Especificidade - é a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
  67. 67. Souza RA, 2015 Sensibilidade e Especificidade Exemplos: Qual a sensibilidade e especificidade do exame de CK-MB para pacientes com IAM? Considere o exemplo hipotético: De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame para CKMB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram realmente IAM. Qual a sensibilidade e especificidade do teste?
  68. 68. Souza RA, 2015 16 Em relação à epidemiologia clínica e ao uso de evidências em decisões clínicas, julgue os itens que se seguem. (USP, 2011) ( ) Na ausência de dados clínicos, a probabilidade pré-teste pode ser expressa pela prevalência da doença no serviço. ( ) A eficácia ou efetividade evidencia o funcionamento de uma intervenção em condições usuais da prática clínica. ( ) Como apresenta baixa sensibilidade, o autoexame das mamas não é indicado como uma estratégia de prevenção secundária.
  69. 69. Souza RA, 2015 Valor preditivo Valor preditivo do teste - No contexto epidemiológico e clínico, a validade de um marcador sorológico diz respeito à extensão com que ele pode predizer a ocorrência da doença / infecção.
  70. 70. Souza RA, 2015 Sensibilidade e especificidade
  71. 71. Souza RA, 2015 *
  72. 72. Souza RA, 2015 Valor Preditivo positivo Valor preditivo positivo - é a proporção de doentes entre os positivos pelo teste. No exemplo da Tabela 2 teríamos 60 % (1 8 / 3 0 ), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivíduos seriam realmente doentes.
  73. 73. Souza RA, 2015 Valor Preditivo negativo Valor preditivo negativo - é a proporção de sadios (sem a doença) entre os negativos ao teste. Ainda em relação à Tabela 2, teríam os um VPN de 98% (88/90); a cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios.
  74. 74. Souza RA, 2015 Valor Preditivo Positivo e Negativo • Considere o mesmo exemplo hipotético: • De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e • o exame de CK MB foi positivo em 86, sendo que • destes, 80 eram realmente casos de IAM. • Qual o VP + e o VP- do teste?
  75. 75. Souza RA, 2015 Relação entre valor preditivo e prevalência Enquanto a sensibilidade e especificidade de um teste são propriedades inerentes ao teste e não variam a não ser por erro técnico, os VPs dependem da prevalência da doença na população de estudo. O VPP aumenta com a prevalência enquanto os VPN diminuem . Assim, quando a doença é rara o VPP é baixo, pois a maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, representando resultados falso-positivos.
  76. 76. Souza RA, 2015 Relação entre valor preditivo e prevalência Por outro lado, O VPN é alto em baixas prevalências. Os resultados falso-positivos e falso-negativos podem ser minimizados utilizando-se a combinação de testes, em paralelo (dois ou mais testes realizados simultaneamente) ou em série (dois ou mais testes realizados em seqüência), para a definição de resultado positivo. Se a intenção é reduzir resultados falso positivos (e aumentar a especificidade), um diagnóstico positivo deverá ser confirmado somente quando pelo menos dois testes diferentes forem positivos. Por outro lado, para reduzir resultados falso negativos (e aumentar a sensibilidade), um único teste positivo seria suficiente para considerar um diagnóstico positivo. Por exemplo, o teste será positivo se os 2 testes forem positivos, ou negativo se os 2 forem negativos.
  77. 77. Souza RA, 2015 Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos Razão de Verossimilhança Positiva: É uma razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença.
  78. 78. Souza RA, 2015 Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos Razão de Verossimilhança Negativa: É uma razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.
  79. 79. Souza RA, 2015 Razão de Verossimilhança Positiva e Negativa a b c d RVP = a a + c b b + d D ND T + T - RVN = c a + c d b + d
  80. 80. Souza RA, 2015 Razão de Verossimilhança Positiva e Negativa Exemplo: Considere o mesmo exemplo hipotético: De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame de CK MB foi positivo em 86, sendo que, destes 80 eram realmente casos de IAM. Qual a RV+ e a RV- ?
  81. 81. Souza RA, 2015 Exercício Um paciente de 50 anos de idade com ICC, tomando digoxina, foi admitido na Emergência do hospital. Na admissão, sua concentração sérica de digoxina era de 2,5 ng/ml. Há intoxicação digitálica? Beller et all.(N. Eng. J. Med, 284:989, 1971): De 135 pacientes examinados, 39 tinham o exame acima de 1,7 ng/ml e destes 25 realmente tinham toxicidade, e 78 tinham o exame negativo (abaixo de 1,7) e não tinham toxicidade
  82. 82. Souza RA, 2015 Avaliação de testes diagnósticos e Acaso Sensibilidade e especificidade (ou razões de verossimilhança) são estimados usualmente a partir de observações de amostras relativamente pequenas. Devido a uma variação aleatória, o valor encontrado pode não representar o valor verdadeiro. Os valores observados são compatíveis com uma faixa de valores, em um intervalo de confiança.
  83. 83. Souza RA, 2015 Cálculo do intervalo de confiança O intervalo de confiança é construído a partir do erro padrão. EP = p(1 - p) O intervalo de confiança de 95% é estimado pela seguinte fórmula: p  2 EP n
  84. 84. Souza RA, 2015 Exemplo de intervalo de Confiança Calcule a sensibilidade e a especificidade, e os intervalos de confiança 160 80 40 720 D+ D- T+ T-
  85. 85. Souza RA, 2015 Testes em série e em paralelo Testes em série: A testagem em série significa que o primeiro teste é realizado, e se o resultado for positivo, o segundo teste é realizado, e assim por diante.
  86. 86. Souza RA, 2015 Testes em série e em paralelo Testes em série: Exemplo: Na Aids. Um teste de ELISA é realizado inicialmente, e se for positivo um teste de Western Blot é realizado a seguir. Os testes em série aumentam a especificidade do diagnóstico.
  87. 87. Souza RA, 2015 Testes em série e em paralelo Testes em série: Exemplo: Na Aids. Elisa altamente sensível Western Blot altamente específico Elisa: FN raros.
  88. 88. Souza RA, 2015 Testes em série e em paralelo Testes em paralelo: Esta estratégia significa que dois ou mais testes são realizados, e que qualquer resultado positivo identifica um caso. Os testes em paralelo têm por objetivo aumentar a sensibilidade de um programa de triagem.
  89. 89. Souza RA, 2015 Curvas ROC (Receiver-operating characteristic curves) Freqüentemente, variáveis quantitativas servem como um indicador de uma doença. Por exemplo: níveis de pressão diastólica para o diagnóstico de hipertensão, níveis elevados de CK-MB para o diagnóstico de IAM, ou glicemia elevada para o diagnóstico de diabetes. Qual o melhor ponto de corte (cutt-off)? Uma curva ROC auxilia nesta resposta.
  90. 90. Souza RA, 2015 Curvas ROC (Receiver-operating characteristic curves) Se para os vários níveis em consideração razões de verossimilhança forem determinadas, um gráfico poderá ser plotado entre dois eixos, um representando a sensibilidade (eixo y) e o outro representando 1- especificidade (proporção de falsos positivos). Estacurva é então chamada de ROC (Receiver-Operating Characteristic curve).
  91. 91. Souza RA, 2015
  92. 92. Souza RA, 2015
  93. 93. Souza RA, 2015 Comparando performance relativas de diferentes classificadores Curvas Roc são utilizadas para se medir a performance relativa de diferentes classificadores. M1 M2 x Até aqui M2 é melhor do que M1 A partir daí, M1 fica melhor do que M2
  94. 94. Souza RA, 2015 Validade Externa de um teste diagnóstico A validade externa de um teste diagnóstico está baseada na sua habilidade em fornecer resultados comparáveis, se usados por equipes diferentes, em ambientes diferentes, ou em pacientes diferentes, ou se os testes forem repetidos.
  95. 95. Souza RA, 2015 Coeficiente kappa O Coeficiente Kappa é calculado a partir da concordância observada diminuída da concordância esperada, divido por 1 menos a concordância esperada: Kappa = Po - pe 1 - pe
  96. 96. Souza RA, 2015 Erros Erro Aleatório - Os estudos de avaliação de testes diagnósticos estão sujeitos a erros ao acaso; alguns pacientes com a doença apresentarão resulta do nor mal do teste diagnóstico. Este tipo de erro pode ser avaliado calculando-se o intervalo de confiança para a sensibilidade e especificidade do novo teste.
  97. 97. Souza RA, 2015 Erros Erro Sistemático Viés de amostragem Viés de mensuração Viés de publicação

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