CURSO TEPAC REDES DE
ATENÇÃO E CUIDADO
Substâncias Psicoativas:
Conceitos Fundamentais
Ricardo Alexandre de Souza
Professor UFSJ
FAMINAS – BH
CRR - UFMG
• Substâncias psicoativas: Conceitos
• Substâncias psicoativas: Fundamentos
• Funcionamento do circuito de recompensa
Ao estudar os medicamentos utilizados para o
tratamento da dependência de drogas de abuso,
não se pode ignorar o important...
Ao conhecer um novo medicamento, é
importante perguntar se essa droga é do tipo
“eu também”, ou seja, ela vai ser somada a...
No tradicional livro Psychopharmacology: a Generation of
Progress, editado por Lipton e colaboradores em 1982,2 já se
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Nunca serão conhecidas as respostas para questões que
permanecem em aberto em relação aos benzodiazepínicos, hoje
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Muito bem, mas e as drogas de abuso?
Estas, em especial as ilícitas, sofrem o processo inverso. Há
autores que afirmam que...
Classificação das Drogas do Ponto de
Vista Legal
Drogas Lícitas São aquelas comercializadas de forma
legal, podendo ou não...
Os termos droga e medicamento são aqui
usados como sinônimos, uma vez que não
há linha farmacológica divisória clara....
• Drogas DEPRESSORAS da atividade
mental;
• Drogas ESTIMULANTES da atividade
mental;
• Drogas PERTURBADORAS da atividade
m...
Drogas depressoras
• Álcool
• Barbitúricos
• Benzodiazepínicos
• Opióides
• Solventes ou inalantes
Drogas estimulantes
• Anfetaminas
• Cocaína
Drogas pertubadoras
• Maconha
• Alucinógenos
• Ecstasy
• Anticolinérgicos
DROGA E DEPENDÊNCIA
É fundamental lembrar que a droga é apenas um dos fatores da
tríade que leva à dependência. Os outros ...
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DAS DROGAS DE ABUSO
Que características deve ter uma
droga para causar dependência?
Pode-se...
Causar euforia ou aliviar a dor
Todas as drogas capazes de
causar euforia ou aliviar a
dor têm uma característica
em comum...
Causar euforia ou aliviar a dor
Muitos outros neurotransmissores e moduladores o influenciam:
opioide, noradrenérgico, ser...
Causar euforia ou aliviar a dor
Neurotransmissores, seu envolvimento com drogas de abuso e seus mecanismos na interação dr...
Pensamentos prazerosos
• Pense em algo que lhe dê muito prazer.
Uma memória, um momento, uma ação...
Rápido início de ação: Farmacocinética
O início da ação tem relação direta com a via pela
qual a droga entrou no organismo...
Rápido início de ação: A PRIMEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• O circuito de recompensa cerebral tem a função biológica ...
Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• Quanto menos barreiras a droga tenha
que atravessar para a...
Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• Quando a folha da coca é mascada (hábito milenar nos paíse...
Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• No extremo da velocidade de início da ação estão as
vias e...
Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• A duração do efeito depende da eliminação: fases
alfa e be...
Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
• A Cannabis pode ser detectada em tecidos periféricos
24 ho...
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• Essa fase de distribuição é a alfa, da
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Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
A maioria das drogas psicoativas atua de
acordo com os sist...
Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
A Cannabis desafiava os pesquisadores na
década de 1980, po...
Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA
Do ponto de vista neuroquímico, o desenvolvimento da depend...
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As alterações que ocorrem a longo prazo
resultam em fenômen...
A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência
É necessário partir dos ...
A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência
É necessário partir dos ...
O QUE É DEPENDÊNCIA QUÍMICA? CONCEITOS
FUNDAMENTAIS:
SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA,
USO NOCIVO,
INTOXICAÇÃO E SÍNDROME DE ABSTIN...
Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso
de substâncias psicoativas
• Compreende numerosos transtornos que
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Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao
uso de substância psicoativa
• Numerosos usuários de drogas
consomem mais...
Uso indevido de substâncias psicoativas: Danos
• DURANTE A INTOXICAÇÃO:
• Maior risco de acidentes pessoais, tanto no laze...
Intoxicação aguda
• Estado conseqüente ao uso de uma substância psicoativa
– compreendendo perturbações da consciência, da...
Intoxicação aguda
• INTOXICAÇÃO AGUDA
• A intoxicação aguda caracteriza-se pelo desenvolvimento de sinais e
sintomas espec...
Padrões de uso de substâncias
• Todo e qualquer uso de substância é
considerado
– Dependência?
– Problema?
• Substâncias c...
Padrões de uso de substâncias
• O novo conceito dos transtornos
relacionados ao uso de álcool e outras
drogas rejeitou a i...
Problemas relacionados ao
consumo de substâncias
psicoativas
Padrões de uso de substâncias
• Qualquer padrão de consumo pode trazer
problemas para o indivíduo:
• consumo de baixo risc...
Padrões de uso de substâncias
• Qualquer padrão de consumo pode trazer
problemas para o indivíduo:
• Dependência: relação ...
Frequência de problemas
relacionados ao consumo
Uso nocivo
• Modo de consumo de uma substância
psicoativa que é prejudicial à saúde.
• As complicações podem ser
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Uso nocivo: critérios CID 10
• O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à
saúde física e/ou mental do u...
O que é dependência química?
• Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos
e fisiológicos
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O que é dependência química?
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O que é dependência química?
• Nos últimos 30 anos, avanços científicos
na neurociência e nas ciências
comportamentais:
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O que é dependência química?
• Nos últimos 30 anos, avanços científicos
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O que é dependência química?
• Nos últimos 30 anos, avanços científicos na
neurociência e nas ciências comportamentais:
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CRITÉRIOS
• O conceito atual de dependência química é:
– descritivo,
– baseado em sinais e sintomas,
– objetividade,
– cri...
Sinais e Sintomas da Síndrome
de Dependência
• Compulsão para o
consumo
• Aumento da tolerância
• Síndrome de
abstinência
...
Sinais e Sintomas da Síndrome
de Dependência
• Relevância do consumo
• Estreitamento ou
empobrecimento do
repertório
• Rei...
Critérios da Síndrome de Dependência
• Critérios do CID-10 para dependência de substâncias
• Um diagnóstico definitivo de ...
Tolerância
O primeiro critério diagnóstico que um
indivíduo dependente pode preencher é o de
tolerância. Conceito exclusiv...
Tolerância inata
Esse termo diz respeito às variações
individuais na resposta à droga. O indivíduo
já nasce com um padrão ...
Tolerância adquirida
A tolerância é adquirida por mecanismos diferentes,
que implicam adaptação do organismo à presença
da...
Abstinência
Abstinência define dependência física de
uma substância. É um fenômeno
estritamente farmacológico, podendo se
...
Neurobiologia da tolerância e da
síndrome de abstinência
Em 1941, Himmelsbach sugeriu um modelo,
desenvolvido a partir de ...
Síndrome [estado] de
abstinência
• Conjunto de sintomas que se agrupam de
diversas maneiras, tem gravidade variável,
– oco...
Síndrome [estado] de
abstinência
• A síndrome resulta de um processo neuro-
adaptativo do sistema nervoso central
• São de...
Hipótese de Himmelsbach de neuroadaptação à
presença de substâncias psicoativas
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos potencializam as ações
do GABA (ácido gama-amino-butírico), o
principal neurotransm...
Opióides
Efeitos
Os opióides causam os seguintes efeitos:
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• diminuição da motilidade do tr...
Opióides
A abstinência provoca:
• náuseas;
• cólicas intestinais;
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Cocaína
Os efeitos do uso da cocaína são:
• sensação intensa de euforia e poder;
• estado de excitação;
• hiperatividade;
...
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  1. 1. CURSO TEPAC REDES DE ATENÇÃO E CUIDADO
  2. 2. Substâncias Psicoativas: Conceitos Fundamentais Ricardo Alexandre de Souza Professor UFSJ FAMINAS – BH CRR - UFMG
  3. 3. • Substâncias psicoativas: Conceitos • Substâncias psicoativas: Fundamentos • Funcionamento do circuito de recompensa
  4. 4. Ao estudar os medicamentos utilizados para o tratamento da dependência de drogas de abuso, não se pode ignorar o importante fato de que pesquisas em relação ao uso de drogas psicoativas como medicamentos são feitas sobretudo pela indústria farmacêutica. Por mais humanitários e éticos que sejam os objetivos da indústria, existem grandes chances de os novos produtos serem anunciados como mais promissores do que os já disponíveis no mercado em uma tentativa de recuperar a falta de lucro resultante da produção de dezenas de substâncias sem atividade.
  5. 5. Ao conhecer um novo medicamento, é importante perguntar se essa droga é do tipo “eu também”, ou seja, ela vai ser somada a outros medicamentos disponíveis no mercado e mais baratos por serem mais antigos ou realmente acrescenta algo de novo? A dificuldade de lidar com esses possíveis conflitos de interesse não é uma novidade na área da farmacologia.
  6. 6. No tradicional livro Psychopharmacology: a Generation of Progress, editado por Lipton e colaboradores em 1982,2 já se encontra uma desconfiança em relação aos recém- -lançados benzodiazepínicos, cujo preço era muitas vezes superior ao do meprobamato, medicamento utilizado na época. Isso se soma à assustadora frase encontrada na obra de Kaplan e Sadock, um dos livros que direcionam a prática da psiquiatria: “nenhuma informação sobre as drogas psicoatívas, nem mesmo as encontradas neste livro, é totalmente confiável, pois hoje apenas a indústria farmacêutica realiza pesquisas nessa área”.
  7. 7. Nunca serão conhecidas as respostas para questões que permanecem em aberto em relação aos benzodiazepínicos, hoje substituídos, na maioria de suas indicações, por drogas ditas mais modernas. Manter os olhos abertos talvez seja a melhor recomendação, procurar fontes originais da informação e observar os pacientes em seus efeitos, sobretudo em longo prazo.
  8. 8. Muito bem, mas e as drogas de abuso? Estas, em especial as ilícitas, sofrem o processo inverso. Há autores que afirmam que agências governamentais de controle e repressão divulgam com maior ênfase as informações negativas, que justificam sua ilegalidade. Neste capítulo, serão abordadas drogas e seus aspectos farmacológicos que são consenso científico, pontuando dúvidas, quando for o caso.
  9. 9. Classificação das Drogas do Ponto de Vista Legal Drogas Lícitas São aquelas comercializadas de forma legal, podendo ou não estar submetidas a algum tipo de restrição, como o álcool, cuja venda é proibida a menores de 18 anos, e alguns medicamentos que só podem ser adquiridos por meio de prescrição médica especial. Drogas Ilícitas São as proibidas por lei.
  10. 10. Os termos droga e medicamento são aqui usados como sinônimos, uma vez que não há linha farmacológica divisória clara. Todas as drogas de abuso têm potencial terapêutico e muitos medicamentos podem causar dependência e uso inapropriado.
  11. 11. • Drogas DEPRESSORAS da atividade mental; • Drogas ESTIMULANTES da atividade mental; • Drogas PERTURBADORAS da atividade mental.
  12. 12. Drogas depressoras • Álcool • Barbitúricos • Benzodiazepínicos • Opióides • Solventes ou inalantes
  13. 13. Drogas estimulantes • Anfetaminas • Cocaína
  14. 14. Drogas pertubadoras • Maconha • Alucinógenos • Ecstasy • Anticolinérgicos
  15. 15. DROGA E DEPENDÊNCIA É fundamental lembrar que a droga é apenas um dos fatores da tríade que leva à dependência. Os outros dois são o indivíduo e a sociedade, na qual droga e indivíduo se encontram. DEPENDÊNCIA Indivíduo Drogas Sociedade
  16. 16. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DAS DROGAS DE ABUSO Que características deve ter uma droga para causar dependência? Pode-se intuir que deverá aliviar uma dor, talvez a da alma, ou produzir um estado de espírito agradável. Seu efeito deve ser rápido, pois, do contrário, o indivíduo não associará o que sente à droga consumida. • Rápida • Causar euforia ou aliviar a dor
  17. 17. Causar euforia ou aliviar a dor Todas as drogas capazes de causar euforia ou aliviar a dor têm uma característica em comum: atuam de maneira diferenciada no circuito do prazer ou de recompensa, o que resulta na liberação de dopamina.
  18. 18. Causar euforia ou aliviar a dor Muitos outros neurotransmissores e moduladores o influenciam: opioide, noradrenérgico, serotonérgico, endocanabinoide, glutamato e gaba estão entre os principais. Neurotransmissores, seu envolvimento com drogas de abuso e seus mecanismos na interação droga- receptor Há mais de 50 neurotransmissores no organismo. Sua interação é a regra no funcionamento cerebral, sendo que, ao interferir em um sistema (conjunto de neurônios que se comunicam por meio de um neurotransmissor), interfere-se em outros. Alguns neurotransmissores mais conhecidos: Aminoácidos inibitórios - Ácido gama-aminobutírico (GABA): tem importância na farmacologia do sistema nervoso central e está envolvido na ação dos benzodiazepínicos e do álcool. Aminoácidos excitatórios - Glutamato: tem importante ação na abstinência do álcool, levando a morte celular e demência alcoólica, o que provavelmente mudará em breve a conduta no tratamento da intoxicação alcoólica. Está também envolvido na ação da cocaína e seus efeitos a longo prazo. Colinérgico - Acetilcolina (ACh): a nicotina dá o nome a um dos seus receptores. Está envolvida na memória e na atenção, o que talvez justifique a iniciação ao tabaco em jovens com TDAH. Adrenérgicos - Adrenalina (ADr, epinefrina) e noradrenalina (NA, norepinefrina): estão relacionados à ação das anfetaminas. Dopaminérgico - Dopamina (DA): é a base da ação da cocaína. Serotonérgico - Serotonina (5HT, 5-hidroxitriptamina): está relacionada a efeitos alucinatórios.
  19. 19. Causar euforia ou aliviar a dor Neurotransmissores, seu envolvimento com drogas de abuso e seus mecanismos na interação droga-receptor Neurotransmissores peptídicos: Peptídeos opiàceos - Endorfina, encefalina e dinorfina: são importantes na ação dos opioides, como morfina, e na regulação de outros sistemas. São responsáveis também pela euforia causada pelo álcool, base da ação da naltrexona no tratamento do alcoolismo. Os neurotransmissores atuam em receptores, que são proteínas ligadas à membrana celular. Ao fazerem isso, podem facilitar a abertura de canais iônicos (benzodiazepínicos), ativar ou inibir enzimas, que formarão novas moléculas intracelulares, chamadas de segundos mensageiros, e que atuarão no núcleo da célula receptora modificando a expressão gênica. Esse mecanismo tem sido atribuído aos antidepressivos. As drogas podem, então, alterar a plasticidade cerebral, mudar suas sinapses e até gerar novos neurônios. Muitos mecanismos não são ainda conhecidos, como o efeito placebo, que consiste em sucesso terapêutico após administração ou mesmo prescrição de uma droga, mas que certamente não foi causado por ela. No caso dos antidepressivos, o efeito placebo pode ser responsável por até 40% das curas e pode ser duradouro.28 Esse efeito depende da relação médico-paciente, ou seja, começa e termina de forma não controlável, podendo se constituir em armadilha para o médico, que pode interpretar uma rápida melhora como efeito de um medicamento, melhora essa que, no entanto, pode desaparecer da mesma forma como surgiu. As drogas podem ser agonistas, quando produzem alguma reação ao interagir com receptores; antagonistas, quando ocupam o receptor mas nada fazem, impedindo a ação que o neurotransmissor faria; e agonistas parciais, quando funcionam menos que o neurotransmissor daquele receptor mas, em sua ausência, exercem um efeito agonista. Na sinapse, autorreceptores pré-sinápticos podem atuar informando à célula a situação sináptica, e, quando ativados, reduzem a liberação do neurotransmissor.
  20. 20. Pensamentos prazerosos • Pense em algo que lhe dê muito prazer. Uma memória, um momento, uma ação...
  21. 21. Rápido início de ação: Farmacocinética O início da ação tem relação direta com a via pela qual a droga entrou no organismo. Embora haja relatos de uso de drogas por todas as vias possíveis, algumas formas são mais frequentes: • Oral • Endovenosa • Inalação • Aspiração. Os mecanismos de entrada no organismo envolvem a passagem da droga através de membranas de característica lipoproteica até atingir o sangue
  22. 22. Rápido início de ação: A PRIMEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • O circuito de recompensa cerebral tem a função biológica de manter a sobrevivência da espécie, ou seja, a lembrança de onde há alimentos e parcerias sexuais. Cada vez que é estimulado, esse circuito manda mensagens para a amígdala, que classifica o estímulo como “bom” e, por sua vez, manda estímulos para áreas relacionadas à memória. Fica então memorizado onde há alimento e possibilidade de reprodução, com todos os detalhes do ambiente que cerca o estímulo. • O conhecimento desse fenômeno é essencial para o tratamento de um dependente químico, pois a droga subverteu a função do circuito, o ambiente onde é consumida será gravado, e caberá ao dependente, auxiliado por seu terapeuta, substituir as memórias da droga por novas memórias. No entanto, é provável que a memória da droga seja permanente. • Esse circuito não é privilégio dos primatas superiores, ele já aparece em outras espécies e, portanto, é primário e instintivo. Talvez por isso, muitas vezes sua função predomine sobre as funções superiores do córtex, onde não usar a droga foi uma decisão árdua ao longo de um tratamento: uma função superior.
  23. 23. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • Quanto menos barreiras a droga tenha que atravessar para atingir o cérebro, mais rápido seu efeito. Comparando, como exemplo, as vias clássicas pelas quais a cocaína pode ser utilizada, tem-se uma graduação muito típica da interferência da via sobre o potencial aditivo da substância.
  24. 24. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • Quando a folha da coca é mascada (hábito milenar nos países andinos), a cocaína é lentamente absorvida. • A cocaína também pode ser cheirada. Nesse caso, o tempo de início do efeito é bastante reduzido, e a diferença de estado droga/não droga é perceptível, levando uma porcentagem considerável de usuários à dependência. • Já ingerida, a droga passa obrigatoriamente pelo fígado, onde tem metabolização pardal, para depois ser lançada na circulação sanguínea. • Muitas vezes, drogas ativas geram metabólitos também ativos, mas podem ser também inativadas com metabólitos não ativos. Nesse último caso, chegará ao cérebro apenas a quantidade que escapou do fígado e que atravessou membranas da mucosa gástrica, dos vários capilares, da célula hepática e, então, da barreira hematencefálica. Por isso a via oral é demorada.
  25. 25. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • No extremo da velocidade de início da ação estão as vias endovenosa e fumada. A via endovenosa é a que produz o efeito mais rápido. Já quando é fumada, a droga enfrenta as paredes dos alvéolos, que são muito permissivas e irrigadas, verdadeiros saquinhos mergulhados em sangue. A droga entra fácil e vai direto ao cérebro. Quando fumada, a ação da droga é quase tão rápida quanto a endovenosa, o que leva à enorme capacidade da cocaína na forma de crack de causar dependência. A cocaína tem efeitos euforizantes extremamente potentes, podendo levar a dependência após o uso por períodos muito curtos.
  26. 26. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • A duração do efeito depende da eliminação: fases alfa e beta, ou seja, distribuição e excreção. A questão da distribuição é mais importante para benzodiazepínicos, Cannabis e álcool. Uma vez atingido o cérebro, ocorre o efeito. O cérebro é muito irrigado e, portanto, recebe logo a droga consumida. Em seguida, a droga, obedecendo aos gradientes de concentração, sai do cérebro e é distribuída para outros tecidos, dependendo de fatores como, por exemplo, sua lipossolubilidade.
  27. 27. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • A Cannabis pode ser detectada em tecidos periféricos 24 horas após seu consumo; já́ na urina, até 28 dias. Essa característica invalidou muitos estudos, pois pensavam estar abordando sequelas da droga, no entanto, estudavam pessoas ainda intoxicadas. No caso do álcool, visto ele ser hidrossolúvel e a mulher ter mais gordura do que o homem, a distribuição na mulher será́ menor e, portanto, os níveis séricos maiores. Já́ com o Diazepam, ocorre distribuição para gorduras, fazendo parecer que seu efeito sedativo termina rapidamente após uma única administração.
  28. 28. Rápido início de ação: A SEGUNDA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA • Essa fase de distribuição é a alfa, da eliminação das drogas. Na fase beta, a droga deixa o organismo, é metabolizada e excretada. Isso pode demorar quando os metabólitos também são ativos, como no caso do Diazepam e do delta-9- tetraidrocanabinol (THC), principio ativo da Cannabis.
  29. 29. Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA A maioria das drogas psicoativas atua de acordo com os sistemas de neurotransmissores clássicos, portanto, nas sinapses dos neurotransmissores ou em seus receptores. Por exemplo, a cocaína inibe a receptação de dopamina e serotonina e noradrenalina. Os benzodiazepínicos facilitam a ação do GABA, neurotransmissor inibitório, e o etanol atua sobre sistema opióide, sobre receptores de GABA e também de glutamato.
  30. 30. Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA A Cannabis desafiava os pesquisadores na década de 1980, pois não se comporta da mesma maneira que as drogas clássicas.
  31. 31. Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA Do ponto de vista neuroquímico, o desenvolvimento da dependência e a vulnerabilidade à recaída após a abstinência parecem ser o resultado de processos neuroadaptativos no sistema nervoso central que se opõem às ações agudas reforçadoras das drogas de abuso. Essas alterações levam ao prejuízo dos mecanismos que medeiam o reforço positivo e à emergência de estados afetivos diferentes e opostos ao reforço positivo, como ansiedade, disforia e depressão na abstinência. Há evidências consideráveis implicando perturbações na transmissão dopaminérgica e serotonérgica no nucleus accumbens, como substratos potenciais para essas mudanças afetivas. Esses sistemas neuroquímicos que são ativados pela cocaína e pela autoadministração de etanol estão deficientes na abstinência. Além disso, evidências sugerem que o aumento do fator liberador de corticotrofína (CRF) no núcleo central da amígdala é um mecanismo subjacente dos sintomas ansiogênicos, semelhantes ao estresse, que ocorrem na abstinência e que são comuns a todas as drogas de abuso. Pode existir, também, uma ligação entre anormalidades duradouras da função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e vulnerabilidade à recaída durante a síndrome de abstinência protraída.
  32. 32. Rápido início de ação: A TERCEIRA CARACTERÍSTICA FARMACOLÓGICA As alterações que ocorrem a longo prazo resultam em fenômenos que foram incluídos nos critérios clínicos para o diagnóstico da dependência. É considerado didático analisar a ação das drogas a partir de cada critério.
  33. 33. A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência É necessário partir dos critérios diagnósticos do DSM-IV para uma reflexão sobre esse tópico. O primeiro critério diagnóstico é a tolerância; o segundo, a abstinência. Os dois são reconhecidos como estritamente do domínio da farmacologia. Entretanto, na compreensão dos dois fenômenos percebe-se que outros critérios, muitas vezes julgados “psicológicos”, têm bases fortes na neurobiologia das drogas de abuso.
  34. 34. A FARMACOLOGIA NOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Tolerância e abstinência É necessário partir dos critérios diagnósticos do DSM-IV para uma reflexão sobre esse tópico. O primeiro critério diagnóstico é a tolerância; o segundo, a abstinência. Os dois são reconhecidos como estritamente do domínio da farmacologia. Entretanto, na compreensão dos dois fenômenos percebe-se que outros critérios, muitas vezes julgados “psicológicos”, têm bases fortes na neurobiologia das drogas de abuso.
  35. 35. O QUE É DEPENDÊNCIA QUÍMICA? CONCEITOS FUNDAMENTAIS: SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA, USO NOCIVO, INTOXICAÇÃO E SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
  36. 36. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas • Compreende numerosos transtornos que diferem entre si – pela gravidade variável – e por sintomatologia diversa, – mas que têm em comum o fato de serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias psicoativas, prescritas ou não por um médico
  37. 37. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa • Numerosos usuários de drogas consomem mais de um tipo de substância psicoativa • Diagnósticos associados devem ser avaliados
  38. 38. Uso indevido de substâncias psicoativas: Danos • DURANTE A INTOXICAÇÃO: • Maior risco de acidentes pessoais, tanto no lazer como no trabalho, que variam de pequenos, ate a morte • Criminalidade • Violência familiar • Suicídios • CRONICAMENTE: • Desnutrição • Predisposição a infecções; • Piora da qualidade do sono e da alimentação, dos cuidados pessoais e da higiene; • Causa direta e indireta de diversas doenças clínicas e psiquiátrica; • Abandono e perda de emprego; • Abandono familiar. • DURANTE A ABSTINÊNCIA: • Complicações físicas e psíquicas; • Criminalidade e suicídio
  39. 39. Intoxicação aguda • Estado conseqüente ao uso de uma substância psicoativa – compreendendo perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de outras funções e respostas psicofisiológicas. • As perturbações estão na relação direta dos efeitos farmacológicos agudos da substância consumida, – desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos onde surgiram lesões orgânicas ou outras complicações. • A natureza destas complicações depende da categoria farmacológica da substância consumida assim como de seu modo de administração. • O principais riscos: aparecimento de complicações clínicas e acidentes
  40. 40. Intoxicação aguda • INTOXICAÇÃO AGUDA • A intoxicação aguda caracteriza-se pelo desenvolvimento de sinais e sintomas específicos decorrentes da ingestão recente ou exposição à determinada substância. • Segundo as diretrizes da APA (American Psychiatry Association), os objetivos no manejo das intoxicações agudas por substância são: – (1) diminuir a exposição a estímulos externos e garantir um ambiente seguro e monitorado para pacientes intensamente intoxicados; – (2) verificar quais substâncias foram utilizadas, vias de administração, dose, tempo desde a última dose, se o nível de intoxicação está diminuindo ou aumentando; – (3) remover as substâncias do corpo – por lavagem gástrica, por exemplo, se o tempo de ingestão for recente, ou por aumento da taxa de excreção; – (4) reverter os efeitos da substância através da administração de antagonistas; – (5) promover suporte clínico adequado para estabilizar os efeitos físicos provocados pelo uso da substância, como por exemplo, entubar o indivíduo para diminuir o risco de aspiração.
  41. 41. Padrões de uso de substâncias • Todo e qualquer uso de substância é considerado – Dependência? – Problema? • Substâncias com potencial de abuso são aquelas que podem desencadear: – auto-administração repetida, – que geralmente resulta em tolerância, – abstinência – e comportamento compulsivo de consumo
  42. 42. Padrões de uso de substâncias • O novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas rejeitou a idéia da existência apenas do dependente e do não- dependente. • Existem padrões individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contínua
  43. 43. Problemas relacionados ao consumo de substâncias psicoativas
  44. 44. Padrões de uso de substâncias • Qualquer padrão de consumo pode trazer problemas para o indivíduo: • consumo de baixo risco. – consumo em baixas doses, com precauções necessárias à prevenção de acidentes relacionados • uso nocivo – O Uso é eventual, mas indivíduo é incapaz de controlar ou adequar seu modo de consumo. – Isso leva a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), físicos (acidentes) e psicológicos (heteroagressividade)
  45. 45. Padrões de uso de substâncias • Qualquer padrão de consumo pode trazer problemas para o indivíduo: • Dependência: relação disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma determinada substância – consumo se mostra compulsivo – destinado à evitação de sintomas de abstinência – intensidade é capaz de ocasionar problemas • sociais, físicos e ou psicológicos
  46. 46. Frequência de problemas relacionados ao consumo
  47. 47. Uso nocivo • Modo de consumo de uma substância psicoativa que é prejudicial à saúde. • As complicações podem ser – físicas (hepatite conseqüente a injeções de droga pela própria pessoa) ou – psíquicas (por exemplo, episódios depressivos secundários a grande consumo de álcool).
  48. 48. Uso nocivo: critérios CID 10 • O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e/ou mental do usuário. • Padrões nocivos de uso são freqüentemente criticados por outras pessoas – Associados a conseqüências sociais diversas. • O fato de um padrão de uso ou uma substância em particular não ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ou por ter levado a conseqüências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo. • O uso nocivo não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente.
  49. 49. O que é dependência química? • Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos • que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, • tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, • à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, • a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, • a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física.
  50. 50. O que é dependência química? • A dependência é um transtorno complexo, • “ bio-psico-social” , • Tem componentes sociais, psicológicos e biológicos críticos, • A abstinência total e duradoura após um único tratamento é rara, • Deve ser encarada como uma doença crônica (hipertensão arterial ou diabetes), onde o controle e manejo da doença é o principal foco, e não somente a “cura”.
  51. 51. O que é dependência química? • Nos últimos 30 anos, avanços científicos na neurociência e nas ciências comportamentais: – Dependência é um transtorno crônico, que cursa com recaídas,
  52. 52. O que é dependência química? • Nos últimos 30 anos, avanços científicos na neurociência e nas ciências comportamentais: – Dependência é um transtorno crônico, que cursa com recaídas, – Caracterizada pela procura compulsiva pelo uso da substância, a despeito das consequências físicas, psíquicas ou sociais,
  53. 53. O que é dependência química? • Nos últimos 30 anos, avanços científicos na neurociência e nas ciências comportamentais: – Dependência é um transtorno crônico, que cursa com recaídas, – Caracterizada pela procura compulsiva pelo uso da substância, a despeito das consequências físicas, psíquicas ou sociais, – É resultado das modificações prolongadas e persistentes que a substância provoca no cérebro.
  54. 54. CRITÉRIOS • O conceito atual de dependência química é: – descritivo, – baseado em sinais e sintomas, – objetividade, – critérios diagnósticos claros, – apontou para a existência de diferentes graus de dependência, • rejeitando a idéia dicotômica anterior (dependente e não- dependente) • Desse modo, a dependência é vista como uma síndrome, – determinada a partir da combinação de diversos fatores de risco, – aparecendo de maneiras distintas em cada indivíduo
  55. 55. Sinais e Sintomas da Síndrome de Dependência • Compulsão para o consumo • Aumento da tolerância • Síndrome de abstinência • Alívio ou evitação da abstinência pelo aumento do consumo • A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina- se incapaz de colocar barreiras a tal desejo. • A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas. • O surgimento de sinais e sintomas de intensidade variável quando o consumo de substância psicoativa cessou ou foi reduzido. • O consumo de substâncias psicoativas visando ao alívio dos sintomas de abstinência.O indivíduo aprende a detectar os intervalos da manifestação de sintomas, passa a consumir a substância preventivamente, a fim de evitá-los.
  56. 56. Sinais e Sintomas da Síndrome de Dependência • Relevância do consumo • Estreitamento ou empobrecimento do repertório • Reinstalação da síndrome de dependência • O consumo de uma substância torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo. • A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para uso, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Passa a ocorrer em locais incompatíveis, como por exemplo o local de trabalho. • Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo depois de um longo período de abstinência.
  57. 57. Critérios da Síndrome de Dependência • Critérios do CID-10 para dependência de substâncias • Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior: – (a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; – (b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo; – (c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; – (d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; – (e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seus efeitos; – (f) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de conseqüências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.
  58. 58. Tolerância O primeiro critério diagnóstico que um indivíduo dependente pode preencher é o de tolerância. Conceito exclusivamente farmacológico, tolerância é definida como a perda do efeito de uma droga devido a administração repetida ou a necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito. A tolerância não se desenvolve da mesma forma para todos os efeitos de uma droga e ocorre por vários mecanismos, como veremos a seguir.
  59. 59. Tolerância inata Esse termo diz respeito às variações individuais na resposta à droga. O indivíduo já nasce com um padrão mais “resistente” de respostas aos efeitos da substância.
  60. 60. Tolerância adquirida A tolerância é adquirida por mecanismos diferentes, que implicam adaptação do organismo à presença da substância. Pode ser farmacocinética, farmacodinâmica ou aprendida. Na tolerância farmacocinética, ocorre indução enzimática. As enzimas passam a funcionar mais ou são sintetizadas em maior quantidade. Essa é uma propriedade especial das enzimas microssomais, que são muito responsivas ao ambiente. Existem ainda as tolerâncias aprendida e cruzada.
  61. 61. Abstinência Abstinência define dependência física de uma substância. É um fenômeno estritamente farmacológico, podendo se manifestar no indivíduo em coma, no feto ou no recém-nascido. Isolada, não determina o diagnóstico de dependência de substâncias. A síndrome de abstinência é um conjunto de sinais e sintomas que em geral é o reverso ao efeito da droga.
  62. 62. Neurobiologia da tolerância e da síndrome de abstinência Em 1941, Himmelsbach sugeriu um modelo, desenvolvido a partir de suas observações com pacientes dependentes de morfina, para explicar tolerância a drogas e a síndrome de abstinência. Sua proposta foi base de praticamente toda a pesquisa neuroquímica realizada desde então.
  63. 63. Síndrome [estado] de abstinência • Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras, tem gravidade variável, – ocorrem quando o individuo pára absoluta ou relativamente o uso de uma substância psicoativa, que era consumida por tempo prolongado. • O início e a evolução da síndrome de abstinência são: – limitadas no tempo – dependem da categoria e da dose da substância consumida antes da parada ou da redução do consumo. • A síndrome de abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões e/ou delirium.
  64. 64. Síndrome [estado] de abstinência • A síndrome resulta de um processo neuro- adaptativo do sistema nervoso central • São descritos dois tipos de adaptação frente à presença constante da substância, elas se estabelecem em busca de um novo equilíbrio. – A adaptação de prejuízo é a diminuição do efeito da droga sobre a célula. – A adaptação de oposição é a instituição de uma força no interior da célula, antagônica ao efeito da droga. – A síndrome de abstinência aparece quando da remoção a substância, total ou parcialmente, afetando o novo equilíbrio.
  65. 65. Hipótese de Himmelsbach de neuroadaptação à presença de substâncias psicoativas
  66. 66. Benzodiazepínicos Os benzodiazepínicos potencializam as ações do GABA (ácido gama-amino-butírico), o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Como consequência, os benzodiazepínicos produzem: • diminuição da ansiedade; • indução do sono; • relaxamento muscular; • redução do estado de alerta.
  67. 67. Opióides Efeitos Os opióides causam os seguintes efeitos: • contração pupilar importante; • diminuição da motilidade do trato gastrointestinal; • efeito sedativo, que prejudica a capacidade de concentração; • torpor e sonolência.
  68. 68. Opióides A abstinência provoca: • náuseas; • cólicas intestinais; • lacrimejamento; • piloereção (arrepio), com duração de até 12 dias; • corrimento nasal; • câimbra; • vômitos; • diarreia.
  69. 69. Cocaína Os efeitos do uso da cocaína são: • sensação intensa de euforia e poder; • estado de excitação; • hiperatividade; • insônia; • falta de apetite; • perda da sensação de cansaço.

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