O documento discute conceitos fundamentais de epidemiologia como risco, fator de risco, prognóstico, validade de testes diagnósticos e medidas de ocorrência de doenças. Explica termos como incidência, prevalência, sensibilidade e especificidade em relação à avaliação de testes diagnósticos.

1. Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS
*

2. *

3. *Compreender o que é risco
*Compreender o que é Prognóstico
*Compreender o que é diagnóstico
*Compreender o que é tratamento

4. *
*“Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental
e social e não apenas a mera ausência de doença”.
*O termo “doença” compreende todas as mudanças
desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças
mentais.
*Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos
conceitos fundamentais de incidência e prevalência.

5. *
*Um importante fator a considerar no cálculo das
medidas de ocorrência de doenças é o total de
pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir
a ter a doença. Idealmente, esse número deveria
incluir somente pessoas que são potencialmente
suscetíveis de adquirir a doença em estudo.
*Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos
no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino.

6. *

7. *
*As pessoas susceptíveis a determinadas doenças são
chamadas de população em risco e podem ser estudadas
conforme fatores demográficos, geográficos e ambientais.
*Por exemplo, acidentes de trabalho só ocorrem entre
pessoas que estão trabalhando. Assim, a população em
risco é constituída somente por trabalhadores.

8. *Risco e Fator de Risco
*Devido ao seu caráter eminentemente
observacional, a lógica de base da moderna
epidemiologia estrutura-se em torno de um
conceito fundamental – RISCO - e de um
conceito correlato – FATOR DE RISCO.
*De modo simplificado podemos dizer que o
objeto da epidemiologia é “o risco e seus
determinantes”.

9. *Risco
É o conceito epidemiológico do conceito
matemático de probabilidade.
É a probabilidade de ocorrência de uma
doença, agravo, óbito ou condição
relacionada à saúde (incluindo cura,
recuperação ou melhora), em uma população
ou grupo, durante um período determinado.

10. *Risco
*É estimado sob a forma de uma proporção (razão
entre duas grandezas, na qual o numerador se
encontra necessariamente contido no
denominador).
*A definição epidemiológica de risco compõe-se
obrigatoriamente de três elementos:
*ocorrência de casos de óbito-doença-saúde
(numerador)
*base de referência populacional (denominador)
*base de referência temporal (período)

11. *Fator de risco
*Pode ser definido como o atributo de um
grupo da população que apresenta maior
incidência de uma doença ou agravo à saúde
em comparação com outros grupos definidos
pela ausência ou menor exposição a tal
característica.

12. *Fator e marcador de risco
*Fator de risco – cujo efeito pode ser
prevenido (sedentarismo, obesidade, fumo,
colesterol sérico, contraceptivos orais para a
doença coronariana)
*Marcadores de risco – atributos inevitáveis,
já dados, cujo efeito encontra-se, portanto,
fora da possibilidade de controle (sexo e
grupo étnico para d.coronariana).

13. *

14. *
*Prognóstico é a predição do curso de uma
doença a partir de seu início.
*Predizer o futuro de um paciente é uma arte,
algo imprecisa.

15. *
*Características individuais que são associadas
com uma doença são chamados de fatores
prognósticos.
*Fatores prognósticos são análogos a fatores de
risco, exceto que eles representam uma parte
diferente do expectro de uma doença
(resultados)

16. *
*Os pacientes são diferentes (prognósticos
estuda doentes)
*Os resultados são diferentes (risco = doença,
prognóstico = tudo)
*Taxas são diferentes
*Os fatores podem ser diferentes

17. *
*Figura 7.1

18. *
*Prognóstico podem ser descritos ou como curso
clínico ou história natural de uma doença.
*Curso clínico
*é a doença com a intervenção
*História natural de uma doença
*é a doença sem a intervenção

19. *
*Síndrome do intestino irritárvel é uma condição
que envolve dor abdominal e hábito intestinal
alterado. Com que frequência esse pacientes
visitam um médico?

20. *
*Figura 7.2

21. *
*De população e espaço geográfico definidos
*Começam a observação em determinado
momento no tempo e no curso da doença.
*Seguimento de todos os paciente é necessário.
*Mede resultados importantes.

22. *
*De população e espaço geográfico definidos
*Começam a observação em determinado
momento no tempo e no curso da doença.
*Seguimento de todos os paciente é necessário.
*Mede resultados importantes.

23. *
*Amostra de pacientes representativa
*Tempo zero
*Seguimento (follow up)
*Resultado de uma doença

24. *

25. *
Taxa Definição
Sobrevivência em 5 anos Percentual de pacientes que
sobrevivem em 5 anos de algum
ponto do curso da doença
Fatalidade dos casos Percentual de paciente com a
doença que morreram dela
Mortalidade especifica da doença Numero de pessoa por 10000 que
moreram de uma doença específica
Resposta Percentual de pacientes que
mostratam alguma evidência de
melhora durante a intervenção
Remissão Percentual de pacientes que
entraram em uma fase na qual a
doença não é mais detectável
Recorrência Percentual de pacientes que tiverem
retorno da doença depois do
intervalo livre dela.

26. *
*Ao interpretar prognóstico, é preferível
conhecer a probabilidade média que pacientes
com uma dada condição experimente um
resultado em determinado ponto no tempo.

27. *

28. *
*Para fazer uso eficiente de todas as
informações disponíveis de cada paciente em
uma coorte, a análise de sobrevivência foi
desenvolvida para estimar a sobrevivência de
uma coorte através do tempo.
*O método usual é chamado de análise Kaplan-
Meier.

29. *
*A análise de sobrevivência permite usar a informação
de todos os participantes até o momento em que
desenvolveram o evento ou foram censurados,
constituindo uma técnica ideal para analisar
respostas binárias (ter ou não ter o evento) em
estudos longitudinais que se caracterizam por tempo
de seguimento diferente entre os indivíduos e perdas
de segmento.

30. *

31. *

32. *

33. *
*É a descrição do curso de uma doença em um
pequeno número de casos, uma dúzia no
máximo.

34. *
Uma regra de decisão clínica ou de predição clínica
(clinical decision rules ou clinical prediction rules) pode
ser definida como uma ferramenta clínica que
quantifica as contribuições individuais que vários
componentes da história clínica, do exame físico e de
resultados de exames laboratoriais têm para se chegar
ao diagnóstico, prognóstico ou a resposta provável ao
tratamento em um paciente individual.

35. *
As regras de decisão clínica têm como objetivo testar,
simplificar e aumentar a acurácia das avaliações
diagnósticas e prognósticas dos médicos e
provavelmente são mais úteis em situações em que o
processo de decisão é complexo, os riscos clínicos são
altos e em situações em que há oportunidade de
economizar recursos sem comprometer a qualidade de
atendimento. O processo de desenvolvimento de uma
regra de decisão ou predição clínica começa com a
construção de uma lista de potenciais preditores do
desfecho de interesse. Esta lista geralmente inclui itens
da história clínica, do exame físico e de exames
laboratoriais básicos.

36. *
Então parte-se para um estudo de derivação, em que os
investigadores avaliam um grupo de pacientes e
determinam se os preditores clínicos potenciais estão
presentes e o status dos pacientes em relação ao
desfecho de interesse.

37. *
Assim, regras de decisão clínica podem facilitar a
decisão sobre o manejo de pacientes com AIT.
Os fatores de risco incluídos nesta regra de predição
clínica são idade = 60 anos (1 ponto), hipertensão
arterial (1 ponto), fraqueza unilateral (2 pontos),
alteração da fala sem fraqueza unilateral (1 ponto),
duração dos sintomas > ou = 60 min (2 pontos); de 10
– 59 min (1 ponto) e < 10 min (0 pontos). O escore
máximo é de 6 pontos. Pacientes com escore menor
que 4 apresentam baixo risco de apresentar um AVC nos
7 dias subsequentes, podendo receber aspirina em
baixas doses (100 a 300 mg) e ter alta para avaliação
ambulatorial precoce

38. *

39. *
*Qual a acurácia dos testes usados para
diagnóstico?
*Um teste diagnóstico é um teste realizado em
laboratório, mas pode ser um exame de
imagem, exame físico ou história colhida de
um paciente.

40. *
*Acurácia refere-se ao grau em que o teste ou um a estim
ativa baseada em um teste é capaz de determ inar o
verdadeiro valor do que está sendo medido. A validade
inform a se os resultados representam a "verdade" ou o
quanto se afastam dela.
*Por exemplo, o ECG é um teste de maior validade,
comparado à auscultação cardíaca feita com o estetoscópio,
no intuito de detectar alterações cardiovasculares típicas da
doença de Chagas. Um teste “dip-stick” para detecção de
antígeno utilizado para diagnóstico de malária por P.
falciparum pode ter 100% de acurácia quando for capaz de
produzir resultados positivos para todas as amostras de
pacientes infectados e produzir resultados negativos para os
indivíduos negativos.

41. *

42. *
*Um teste é considerado padrão ouro quando é
a melhor maneira de medir afirmar ou não um
diagnóstico.

43. *
*A validade de um teste refere-se à quanto, em termos
quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para
diagnosticar um evento (validade simultânea ou
concorrente) ou para predize-lo (validade preditiva).

44. *
*Para determinar a validade, compara- se os resultados
do teste com os de um padrão (padrão ouro): esse
pode ser o verdadeiro estado do paciente, se a
informação está disponível, um conjunto de exames
julgados mais adequados, ou um a outra form a de
diagnóstico que sirva de referência.

45. *
*O teste diagnóstico ideal deveria fornecer, sempre, a
resposta correta, ou seja, um resultado positivo nos
indivíduos com a doença e um resultado negativo nos
indivíduos sem a doença. Além do que, deveria ser um
teste rápido de ser executado, seguro, simples,
inócuo, confiável e de baixo custo.

46. *
*Para definir os conceitos de sensibilidade e
especificidade, serão utilizados com o exemplos,
testes com resultados dicotômicos, isto é, resultados
expressos em duas categorias: positivos ou negativos.

47. *

48. *
As seguintes proposições/Indicadores podem ser
calculados da comparação dos resultados da tabela:
*Sensibilidade: a/(a+c)
*Especificidade: d/(b+d)
*Prevalência (real): (a+c)/N
*Prevalência estimada (teste): (a+b)/N
*Valor preditivo positivo: a/(a+b)
*Valor preditivo negativo: d/(c+d)
*Classificação correta (acurácia): (a+d)/N
*Classificação incorreta: (b+c)/N

49. *
Sensibilidade - é a capacidade que o teste
diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos
verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar
corretamente os doentes.
Especificidade - é a capacidade que o teste
diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros
negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os
indivíduos sadios.

50. *
*Exemplos:
*Qual a sensibilidade e especificidade do exame de CK-MB
para pacientes com IAM?
*Considere o exemplo hipotético:
*De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame
para CKMB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram
realmente IAM. Qual a sensibilidade e especificidade do
teste?

51. *
*Valor preditivo do teste - No contexto
epidemiológico e clínico, a validade de um
marcador sorológico diz respeito à extensão
com que ele pode predizer a ocorrência da
doença / infecção.

52. *

53. *

54. *
*Valor preditivo positivo - é a proporção de
doentes entre os positivos pelo teste. No
exemplo da Tabela 2 teríamos 60 % (1 8 / 3 0 ),
o que equivale a dizer que em cada 10 testes
positivos, 6 indivíduos seriam realmente
doentes.

55. *
*Valor preditivo negativo - é a proporção de
sadios (sem a doença) entre os negativos ao
teste. Ainda em relação à Tabela 2, teríam os
um VPN de 98% (88/90); a cada 100 testes
negativos, 98 seriam sadios.

56. *Valor Preditivo Positivo e
Negativo
•Considere o mesmo exemplo hipotético:
•De 100 pacientes estudados, 90 tinham
IAM, e
•o exame de CK MB foi positivo em 86,
sendo que
•destes, 80 eram realmente casos de IAM.
•Qual o VP + e o VP- do teste?

57. *
*Enquanto a sensibilidade e especificidade de
um teste são propriedades inerentes ao teste e
não variam a não ser por erro técnico, os VPs
de pendem da prevalência da doença na
população de estudo.
*O VPP aumenta com a prevalência enquanto os
VPN diminuem . Assim, quando a doença é rara
o VPP é baixo, pois a maior parte dos exames
positivos pertencem a sadios, representando
resultados falso-positivos.

58. *
* Por outro lado, O VPN é alto em baixas prevalências. Os
resultados falso-positivos e falso-negativos podem ser
minimizados utilizando-se a combinação de testes, em
paralelo (dois ou mais testes realizados simultaneamente) ou
em série (dois ou mais testes realizados em seqüência), para
a definição de resultado positivo.
* Se a intenção é reduzir resultados falso positivos (e aumentar
a especificidade), um diagnóstico positivo deverá ser
confirmado somente quando pelo menos dois testes
diferentes forem positivos.
* Por outro lado, para reduzir resultados falso negativos (e
aumentar a sensibilidade), um único teste positivo seria
suficiente para considerar um diagnóstico positivo. Por
exemplo, o teste será positivo se os 2 testes forem positivos,
ou negativo se os 2 forem negativos.

59. *
*Razão de Verossimilhança Positiva:
*É uma razão entre a probabilidade de um teste ser
positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de
um teste ser positivo, dado que não existe a doença.

60. *
*Razão de Verossimilhança Negativa:
*É uma razão entre a probabilidade de um teste ser
negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de
um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

61. *
a b
c d
RVP =
a
a + c
b
b + d
D ND
T +
T -
RVN =
c
a + c
d
b + d

62. *
*Exemplo:
*Considere o mesmo exemplo hipotético:
*De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame de
CK MB foi positivo em 86, sendo que, destes 80 eram
realmente casos de IAM.
*Qual a RV+ e a RV- ?

63. *
*Um paciente de 50 anos de idade com ICC,
tomando digoxina, foi admitido na Emergência
do hospital. Na admissão, sua concentração
sérica de digoxina era de 2,5 ng/ml. Há
intoxicação digitálica?
*Beller et all.(N. Eng. J. Med, 284:989, 1971): De
135 pacientes examinados, 39 tinham o exame
acima de 1,7 ng/ml e destes 25 realmente
tinham toxicidade, e 78 tinham o exame
negativo (abaixo de 1,7) e não tinham toxicidade

64. *
*Sensibilidade e especificidade (ou razões de
verossimilhança) são estimados usualmente a partir de
observações de amostras relativamente pequenas. Devido
a uma variação aleatória, o valor encontrado pode não
representar o valor verdadeiro. Os valores observados são
compatíveis com uma faixa de valores, em um intervalo
de confiança.

65. *
*O intervalo de confiança é construído a partir do erro
padrão.
*EP = p(1 - p)
*O intervalo de confiança de 95% é estimado pela seguinte
fórmula:
*p 2 EP
n

66. *
*Calcule a sensibilidade e a especificidade, e os intervalos
de confiança
160 80
40 720
D+ D-
T+
T-

67. *
*Testes em série:
*A testagem em série significa que o primeiro teste
é realizado, e se o resultado for positivo, o
segundo teste é realizado, e assim por diante.

68. *
*Testes em série:
*Exemplo: Na Aids.
*Um teste de ELISA é realizado inicialmente, e se
for positivo um teste de Western Blot é realizado a
seguir.
*Os testes em série aumentam a especificidade do
diagnóstico.

69. *
*Testes em série:
*Exemplo: Na Aids.
*Elisa altamente sensível
*Western Blot altamente específico
*Elisa: FN raros.

70. *
*Testes em paralelo:
*Esta estratégia significa que dois ou mais testes são
realizados, e que qualquer resultado positivo identifica um
caso.
*Os testes em paralelo têm por objetivo aumentar a
sensibilidade de um programa de triagem.

71. *
*Freqüentemente, variáveis quantitativas servem como um
indicador de uma doença. Por exemplo: níveis de pressão
diastólica para o diagnóstico de hipertensão, níveis
elevados de CK-MB para o diagnóstico de IAM, ou glicemia
elevada para o diagnóstico de diabetes. Qual o melhor
ponto de corte (cutt-off)? Uma curva ROC auxilia nesta
resposta.

72. *
*Se para os vários níveis em consideração razões de
verossimilhança forem determinadas, um gráfico poderá
ser plotado entre dois eixos, um representando a
sensibilidade (eixo y) e o outro representando 1-
especificidade (proporção de falsos positivos). Estacurva é
então chamada de ROC (Receiver-Operating Characteristic
curve).

75. *
*Curvas Roc são utilizadas para se medir a performance
relativa de diferentes classificadores.
M1
M2
x
Até aqui M2 é melhor do que M1
A partir daí, M1 fica melhor do que M2

76. *
*A validade externa de um teste diagnóstico está baseada
na sua habilidade em fornecer resultados comparáveis, se
usados por equipes diferentes, em ambientes diferentes,
ou em pacientes diferentes, ou se os testes forem
repetidos.

77. *
*O Coeficiente Kappa é calculado a partir da concordância
observada diminuída da concordância esperada, divido por
1 menos a concordância esperada:
*Kappa =
Po - pe
1 - pe

78. *
*Erro Aleatório - Os estudos de avaliação de
testes diagnósticos estão sujeitos a erros ao
acaso; alguns pacientes com a doença
apresentarão resulta do nor mal do teste
diagnóstico. Este tipo de erro pode ser
avaliado calculando-se o intervalo de confiança
para a sensibilidade e especificidade do novo
teste.

79. *
*Erro Sistemático
*Viés de amostragem
*Viés de mensuração
*Viés de publicação