Prognóstico, diagnóstico e tratamento

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aula ministrada para o curso de medicina da Faminas - BH no terceiro período

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Prognóstico, diagnóstico e tratamento

  1. 1. Ricardo Alexandre de Souza FAMINAS *
  2. 2. *
  3. 3. *Compreender o que é risco *Compreender o que é Prognóstico *Compreender o que é diagnóstico *Compreender o que é tratamento
  4. 4. * *“Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença”. *O termo “doença” compreende todas as mudanças desfavoráveis em saúde, incluindo acidentes e doenças mentais. *Várias medidas da ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos fundamentais de incidência e prevalência.
  5. 5. * *Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença. Idealmente, esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo. *Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino.
  6. 6. *
  7. 7. * *As pessoas susceptíveis a determinadas doenças são chamadas de população em risco e podem ser estudadas conforme fatores demográficos, geográficos e ambientais. *Por exemplo, acidentes de trabalho só ocorrem entre pessoas que estão trabalhando. Assim, a população em risco é constituída somente por trabalhadores.
  8. 8. *Risco e Fator de Risco *Devido ao seu caráter eminentemente observacional, a lógica de base da moderna epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito fundamental – RISCO - e de um conceito correlato – FATOR DE RISCO. *De modo simplificado podemos dizer que o objeto da epidemiologia é “o risco e seus determinantes”.
  9. 9. *Risco É o conceito epidemiológico do conceito matemático de probabilidade. É a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora), em uma população ou grupo, durante um período determinado.
  10. 10. *Risco *É estimado sob a forma de uma proporção (razão entre duas grandezas, na qual o numerador se encontra necessariamente contido no denominador). *A definição epidemiológica de risco compõe-se obrigatoriamente de três elementos: *ocorrência de casos de óbito-doença-saúde (numerador) *base de referência populacional (denominador) *base de referência temporal (período)
  11. 11. *Fator de risco *Pode ser definido como o atributo de um grupo da população que apresenta maior incidência de uma doença ou agravo à saúde em comparação com outros grupos definidos pela ausência ou menor exposição a tal característica.
  12. 12. *Fator e marcador de risco *Fator de risco – cujo efeito pode ser prevenido (sedentarismo, obesidade, fumo, colesterol sérico, contraceptivos orais para a doença coronariana) *Marcadores de risco – atributos inevitáveis, já dados, cujo efeito encontra-se, portanto, fora da possibilidade de controle (sexo e grupo étnico para d.coronariana).
  13. 13. *
  14. 14. * *Prognóstico é a predição do curso de uma doença a partir de seu início. *Predizer o futuro de um paciente é uma arte, algo imprecisa.
  15. 15. * *Características individuais que são associadas com uma doença são chamados de fatores prognósticos. *Fatores prognósticos são análogos a fatores de risco, exceto que eles representam uma parte diferente do expectro de uma doença (resultados)
  16. 16. * *Os pacientes são diferentes (prognósticos estuda doentes) *Os resultados são diferentes (risco = doença, prognóstico = tudo) *Taxas são diferentes *Os fatores podem ser diferentes
  17. 17. * *Figura 7.1
  18. 18. * *Prognóstico podem ser descritos ou como curso clínico ou história natural de uma doença. *Curso clínico *é a doença com a intervenção *História natural de uma doença *é a doença sem a intervenção
  19. 19. * *Síndrome do intestino irritárvel é uma condição que envolve dor abdominal e hábito intestinal alterado. Com que frequência esse pacientes visitam um médico?
  20. 20. * *Figura 7.2
  21. 21. * *De população e espaço geográfico definidos *Começam a observação em determinado momento no tempo e no curso da doença. *Seguimento de todos os paciente é necessário. *Mede resultados importantes.
  22. 22. * *De população e espaço geográfico definidos *Começam a observação em determinado momento no tempo e no curso da doença. *Seguimento de todos os paciente é necessário. *Mede resultados importantes.
  23. 23. * *Amostra de pacientes representativa *Tempo zero *Seguimento (follow up) *Resultado de uma doença
  24. 24. *
  25. 25. * Taxa Definição Sobrevivência em 5 anos Percentual de pacientes que sobrevivem em 5 anos de algum ponto do curso da doença Fatalidade dos casos Percentual de paciente com a doença que morreram dela Mortalidade especifica da doença Numero de pessoa por 10000 que moreram de uma doença específica Resposta Percentual de pacientes que mostratam alguma evidência de melhora durante a intervenção Remissão Percentual de pacientes que entraram em uma fase na qual a doença não é mais detectável Recorrência Percentual de pacientes que tiverem retorno da doença depois do intervalo livre dela.
  26. 26. * *Ao interpretar prognóstico, é preferível conhecer a probabilidade média que pacientes com uma dada condição experimente um resultado em determinado ponto no tempo.
  27. 27. *
  28. 28. * *Para fazer uso eficiente de todas as informações disponíveis de cada paciente em uma coorte, a análise de sobrevivência foi desenvolvida para estimar a sobrevivência de uma coorte através do tempo. *O método usual é chamado de análise Kaplan- Meier.
  29. 29. * *A análise de sobrevivência permite usar a informação de todos os participantes até o momento em que desenvolveram o evento ou foram censurados, constituindo uma técnica ideal para analisar respostas binárias (ter ou não ter o evento) em estudos longitudinais que se caracterizam por tempo de seguimento diferente entre os indivíduos e perdas de segmento.
  30. 30. *
  31. 31. *
  32. 32. *
  33. 33. * *É a descrição do curso de uma doença em um pequeno número de casos, uma dúzia no máximo.
  34. 34. * Uma regra de decisão clínica ou de predição clínica (clinical decision rules ou clinical prediction rules) pode ser definida como uma ferramenta clínica que quantifica as contribuições individuais que vários componentes da história clínica, do exame físico e de resultados de exames laboratoriais têm para se chegar ao diagnóstico, prognóstico ou a resposta provável ao tratamento em um paciente individual.
  35. 35. * As regras de decisão clínica têm como objetivo testar, simplificar e aumentar a acurácia das avaliações diagnósticas e prognósticas dos médicos e provavelmente são mais úteis em situações em que o processo de decisão é complexo, os riscos clínicos são altos e em situações em que há oportunidade de economizar recursos sem comprometer a qualidade de atendimento. O processo de desenvolvimento de uma regra de decisão ou predição clínica começa com a construção de uma lista de potenciais preditores do desfecho de interesse. Esta lista geralmente inclui itens da história clínica, do exame físico e de exames laboratoriais básicos.
  36. 36. * Então parte-se para um estudo de derivação, em que os investigadores avaliam um grupo de pacientes e determinam se os preditores clínicos potenciais estão presentes e o status dos pacientes em relação ao desfecho de interesse.
  37. 37. * Assim, regras de decisão clínica podem facilitar a decisão sobre o manejo de pacientes com AIT. Os fatores de risco incluídos nesta regra de predição clínica são idade = 60 anos (1 ponto), hipertensão arterial (1 ponto), fraqueza unilateral (2 pontos), alteração da fala sem fraqueza unilateral (1 ponto), duração dos sintomas > ou = 60 min (2 pontos); de 10 – 59 min (1 ponto) e < 10 min (0 pontos). O escore máximo é de 6 pontos. Pacientes com escore menor que 4 apresentam baixo risco de apresentar um AVC nos 7 dias subsequentes, podendo receber aspirina em baixas doses (100 a 300 mg) e ter alta para avaliação ambulatorial precoce
  38. 38. *
  39. 39. * *Qual a acurácia dos testes usados para diagnóstico? *Um teste diagnóstico é um teste realizado em laboratório, mas pode ser um exame de imagem, exame físico ou história colhida de um paciente.
  40. 40. * *Acurácia refere-se ao grau em que o teste ou um a estim ativa baseada em um teste é capaz de determ inar o verdadeiro valor do que está sendo medido. A validade inform a se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela. *Por exemplo, o ECG é um teste de maior validade, comparado à auscultação cardíaca feita com o estetoscópio, no intuito de detectar alterações cardiovasculares típicas da doença de Chagas. Um teste “dip-stick” para detecção de antígeno utilizado para diagnóstico de malária por P. falciparum pode ter 100% de acurácia quando for capaz de produzir resultados positivos para todas as amostras de pacientes infectados e produzir resultados negativos para os indivíduos negativos.
  41. 41. *
  42. 42. * *Um teste é considerado padrão ouro quando é a melhor maneira de medir afirmar ou não um diagnóstico.
  43. 43. * *A validade de um teste refere-se à quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento (validade simultânea ou concorrente) ou para predize-lo (validade preditiva).
  44. 44. * *Para determinar a validade, compara- se os resultados do teste com os de um padrão (padrão ouro): esse pode ser o verdadeiro estado do paciente, se a informação está disponível, um conjunto de exames julgados mais adequados, ou um a outra form a de diagnóstico que sirva de referência.
  45. 45. * *O teste diagnóstico ideal deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo nos indivíduos com a doença e um resultado negativo nos indivíduos sem a doença. Além do que, deveria ser um teste rápido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável e de baixo custo.
  46. 46. * *Para definir os conceitos de sensibilidade e especificidade, serão utilizados com o exemplos, testes com resultados dicotômicos, isto é, resultados expressos em duas categorias: positivos ou negativos.
  47. 47. *
  48. 48. * As seguintes proposições/Indicadores podem ser calculados da comparação dos resultados da tabela: *Sensibilidade: a/(a+c) *Especificidade: d/(b+d) *Prevalência (real): (a+c)/N *Prevalência estimada (teste): (a+b)/N *Valor preditivo positivo: a/(a+b) *Valor preditivo negativo: d/(c+d) *Classificação correta (acurácia): (a+d)/N *Classificação incorreta: (b+c)/N
  49. 49. * Sensibilidade - é a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes. Especificidade - é a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
  50. 50. * *Exemplos: *Qual a sensibilidade e especificidade do exame de CK-MB para pacientes com IAM? *Considere o exemplo hipotético: *De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame para CKMB foi positivo em 86, sendo que destes, 80 eram realmente IAM. Qual a sensibilidade e especificidade do teste?
  51. 51. * *Valor preditivo do teste - No contexto epidemiológico e clínico, a validade de um marcador sorológico diz respeito à extensão com que ele pode predizer a ocorrência da doença / infecção.
  52. 52. *
  53. 53. *
  54. 54. * *Valor preditivo positivo - é a proporção de doentes entre os positivos pelo teste. No exemplo da Tabela 2 teríamos 60 % (1 8 / 3 0 ), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivíduos seriam realmente doentes.
  55. 55. * *Valor preditivo negativo - é a proporção de sadios (sem a doença) entre os negativos ao teste. Ainda em relação à Tabela 2, teríam os um VPN de 98% (88/90); a cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios.
  56. 56. *Valor Preditivo Positivo e Negativo •Considere o mesmo exemplo hipotético: •De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e •o exame de CK MB foi positivo em 86, sendo que •destes, 80 eram realmente casos de IAM. •Qual o VP + e o VP- do teste?
  57. 57. * *Enquanto a sensibilidade e especificidade de um teste são propriedades inerentes ao teste e não variam a não ser por erro técnico, os VPs de pendem da prevalência da doença na população de estudo. *O VPP aumenta com a prevalência enquanto os VPN diminuem . Assim, quando a doença é rara o VPP é baixo, pois a maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, representando resultados falso-positivos.
  58. 58. * * Por outro lado, O VPN é alto em baixas prevalências. Os resultados falso-positivos e falso-negativos podem ser minimizados utilizando-se a combinação de testes, em paralelo (dois ou mais testes realizados simultaneamente) ou em série (dois ou mais testes realizados em seqüência), para a definição de resultado positivo. * Se a intenção é reduzir resultados falso positivos (e aumentar a especificidade), um diagnóstico positivo deverá ser confirmado somente quando pelo menos dois testes diferentes forem positivos. * Por outro lado, para reduzir resultados falso negativos (e aumentar a sensibilidade), um único teste positivo seria suficiente para considerar um diagnóstico positivo. Por exemplo, o teste será positivo se os 2 testes forem positivos, ou negativo se os 2 forem negativos.
  59. 59. * *Razão de Verossimilhança Positiva: *É uma razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença.
  60. 60. * *Razão de Verossimilhança Negativa: *É uma razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.
  61. 61. * a b c d RVP = a a + c b b + d D ND T + T - RVN = c a + c d b + d
  62. 62. * *Exemplo: *Considere o mesmo exemplo hipotético: *De 100 pacientes estudados, 90 tinham IAM, e o exame de CK MB foi positivo em 86, sendo que, destes 80 eram realmente casos de IAM. *Qual a RV+ e a RV- ?
  63. 63. * *Um paciente de 50 anos de idade com ICC, tomando digoxina, foi admitido na Emergência do hospital. Na admissão, sua concentração sérica de digoxina era de 2,5 ng/ml. Há intoxicação digitálica? *Beller et all.(N. Eng. J. Med, 284:989, 1971): De 135 pacientes examinados, 39 tinham o exame acima de 1,7 ng/ml e destes 25 realmente tinham toxicidade, e 78 tinham o exame negativo (abaixo de 1,7) e não tinham toxicidade
  64. 64. * *Sensibilidade e especificidade (ou razões de verossimilhança) são estimados usualmente a partir de observações de amostras relativamente pequenas. Devido a uma variação aleatória, o valor encontrado pode não representar o valor verdadeiro. Os valores observados são compatíveis com uma faixa de valores, em um intervalo de confiança.
  65. 65. * *O intervalo de confiança é construído a partir do erro padrão. *EP = p(1 - p) *O intervalo de confiança de 95% é estimado pela seguinte fórmula: *p 2 EP n
  66. 66. * *Calcule a sensibilidade e a especificidade, e os intervalos de confiança 160 80 40 720 D+ D- T+ T-
  67. 67. * *Testes em série: *A testagem em série significa que o primeiro teste é realizado, e se o resultado for positivo, o segundo teste é realizado, e assim por diante.
  68. 68. * *Testes em série: *Exemplo: Na Aids. *Um teste de ELISA é realizado inicialmente, e se for positivo um teste de Western Blot é realizado a seguir. *Os testes em série aumentam a especificidade do diagnóstico.
  69. 69. * *Testes em série: *Exemplo: Na Aids. *Elisa altamente sensível *Western Blot altamente específico *Elisa: FN raros.
  70. 70. * *Testes em paralelo: *Esta estratégia significa que dois ou mais testes são realizados, e que qualquer resultado positivo identifica um caso. *Os testes em paralelo têm por objetivo aumentar a sensibilidade de um programa de triagem.
  71. 71. * *Freqüentemente, variáveis quantitativas servem como um indicador de uma doença. Por exemplo: níveis de pressão diastólica para o diagnóstico de hipertensão, níveis elevados de CK-MB para o diagnóstico de IAM, ou glicemia elevada para o diagnóstico de diabetes. Qual o melhor ponto de corte (cutt-off)? Uma curva ROC auxilia nesta resposta.
  72. 72. * *Se para os vários níveis em consideração razões de verossimilhança forem determinadas, um gráfico poderá ser plotado entre dois eixos, um representando a sensibilidade (eixo y) e o outro representando 1- especificidade (proporção de falsos positivos). Estacurva é então chamada de ROC (Receiver-Operating Characteristic curve).
  73. 73. * *Curvas Roc são utilizadas para se medir a performance relativa de diferentes classificadores. M1 M2 x Até aqui M2 é melhor do que M1 A partir daí, M1 fica melhor do que M2
  74. 74. * *A validade externa de um teste diagnóstico está baseada na sua habilidade em fornecer resultados comparáveis, se usados por equipes diferentes, em ambientes diferentes, ou em pacientes diferentes, ou se os testes forem repetidos.
  75. 75. * *O Coeficiente Kappa é calculado a partir da concordância observada diminuída da concordância esperada, divido por 1 menos a concordância esperada: *Kappa = Po - pe 1 - pe
  76. 76. * *Erro Aleatório - Os estudos de avaliação de testes diagnósticos estão sujeitos a erros ao acaso; alguns pacientes com a doença apresentarão resulta do nor mal do teste diagnóstico. Este tipo de erro pode ser avaliado calculando-se o intervalo de confiança para a sensibilidade e especificidade do novo teste.
  77. 77. * *Erro Sistemático *Viés de amostragem *Viés de mensuração *Viés de publicação

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