1. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
REVIEW ARTICLE
Medical Progress
Alcoholic Hepatitis
Michael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D.,
Ph.D.,
and Timothy R. Morgan, M.D.
Joana Sena
MR 1- clínica médica

2. Introdução
 O excesso de alcool é a terceira principal causa de
morte evitável nos Estados Unidos;
 Mortalidade maior nos jovens;
 Associações com consumo de álcool;

3. Introdução
 Apesar da lesão do fígado por álcool estar bem
documentada, ocorre cirrose apenas em uma
pequena parcela dos etilistas crônicos;
 Entre 30 e 60g de álcool por dia: 1% de prevalência de
cirrose.
 > 120g de álcool por dia: 5,7% de prevalência de cirrose
 Sexo, fatores genéticos e ambientais

4. Apresentação clínica
 Ocorre após décadas de consumo (> 100g/dia)
 Idade 40-60 anos
 Prevalência sexo masculino
 Tipo de álcool não influencia
 Incidência desconhecida;

5. Apresentação clínica
 Início abrupto da icterícia: principal sinal da hepatite;
 Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massa
muscular;
 Encefalopatia em pacientes com hepatite alcoólica
severa

6. Apresentação clínica –
Ex.Laboratoriais
 AST (TGO) dobro do limite, raramente >300;
 AST/ALT maior que 2
 Leucocitose neutrofílica, bilirrubina e alargamento
RNI;
 creatinina, mau sinal: síndrome hepatorenal e morte

7. Apresentação clínica –
Histopatológico
 Lesão caracterizada por:
 Balonização dos hepatócitos, contendo corpúsculos de
Mallory, cercado por neutrófilos;
 Presença de esteatose;
 Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal
 Cirrose

8. Apresentação clínica
Histopatológico
1. Balonização dos hepatócito
2. Esteatose
3. Corpúsculos de Mallory
4. Neutrófilos

9. Apresentação clínica –
Histopatológico
 A esteato-hepatite não alcoólica (obesos e
resistência a insulina) apresenta histologia
parecida;
 Porém na hepatite alcoólica a severidade é maior
e há presença de colestase;

10. Apresentação clínica
 A recuperação da hepatite alcoólica é ditada em grande
parte pela:
 Abstinência de álcool
 Presença de uma síndrome clínica leve
 Implementação de um tratamento adequado
 Após a interrupção da ingestão de álcool, a icterícia e febre
pode resolver mas ascite e encefalopatia hepática pode
persistir por meses/anos;
 Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem ao
tratamento, a recuperação da hepatite alcoólica não é
garantida

11. Diagnóstico
 AST (TGO) dobro do limite
(<300)
 AST/ALT maior que 2
 Elevação bilirrubina (>5)
 Alargamento RNI Hepatite alcóolica
Ascite e histórico de abuso de álcool

12. Diagnóstico diferencial
 Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
 Hepatite viral
 Hepatite medicamentosa
 Hepatite auto-imune
 Doença de Wilson
 Deficiência de alfa 1 antitripsina
 Abscesso hepático
 Colangite ascendente
 Descompensação com carcinoma hepatocelular

13. Diagnóstico
 Biópsia não é necessário para fazer o diagnóstico (ajudar
a excluir outras causas de doença hepática).
 O risco de hemorragia durante ou após a biópsia
 Pode ser reduzida com a utilização da via transjugular.

14. Diagnóstico
 Os pacientes devem ser rastreados para infecções
bacterianas como pneumonia, PBE, ITU;
 Estudo do líquido ascitico
 Raio-x tórax

15. Diagnóstico
 USG hepática é útil na identificação de abscesso
hepático, carcinoma hepatocelular, e obstrução biliar,
cada um dos quais pode imitar hepatite alcoólica;
 Pode ser combinada com aspiração da ascite
 Doppler pode ser útil, uma vez que um elevado pico de
velocidade sistólica ou um aumento no diâmetro da
artéria hepática pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

16. Avaliação de Gravidade
- Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiar
tratamento;
- Função Discriminante (Madrrey´s): indica início do
uso de corticóide
- Vantagem de ser utilizado já a mais tempo;
- Desvantagem de necessariamente utilizar TP e não RNI;
- [4,6 X (TP pact – TP controle)] + bilirrubina (sérica)
- ≥ 32 → hepatite alcóolica grave → início de corticoterapia
- Score de Lillie:
- Utilizado para definir quando o uso do corticóide deve ser
interrompido, se no 7º dia ou continuar até o 28º dia;
- Baseado na queda da taxa de bilirrubina pré-tratamento com corticóide
ao longo do dia 0 e até o dia 07;
- Score ≥ 0,45 indica falha na resposta terapêutica ao corticóide;

17. - Score de Glasgow:
Avaliação de Gravidade
- Criado em 2005, após longo estudo de coorte avaliando as variáveis relacionadas a
sobrevivência, de pacientes com hepatite alcóolica em 28 e 84 dias após admissão;
- Variáveis: idade; contagem de leucócitos; Uréia; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01)
- Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausência de
tratamento, na intenção de identificar aqueles beneficiados com uso de corticóide;
- Resultado de um estudo: Madrrey´s ≥ 32 + Glasgow ≥ 9 tratados com corticóide
tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles
não tratados;
- Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populações fora do seu país de
origem da mesma forma que o score de Lillie;

18. - Score de MELD:
Avaliação de Gravidade
- Baseado numa escala numérica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardo
por transplante hepático;
- Variáveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01)
- Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo de
pacientes com hepatite alcóolica igual ou melhor que o score de Meddrey.
- MELD ≥ 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%;
- Dunn et al sugeriu que um valor de 21 é um limiar apropriado para colocar pacientes
em triagens experimentais, direcionando para o uso de “agentes terapêuticos
potenciais”;
- Maiores valores do MELD indicam pior prognóstico;

19. Avaliação de Gravidade

20. Mecanismo de Lesão

21. Mecanismo de Lesão

22. Tratamento
 Medidas gerais:
Tratamento de ascite (restrição de sal e diuréticos)
Tratamento da encefalopatia hepática
Infecções
Dieta enteral – anoréticos
Ingestão protéica: 1,5 g/kg/dia
Tiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta Dietary
Reference Intakes.
Benzodiazepínicos de ação curta - Delirium e Síndrome de
abstinência aguda.
Albumina e vasoconstritores – Síndrome Hepato-renal

23. Tratamento
 Abstinência - evitar a progressão da hepatite.
 Programa psicológico
 Apoio social
 Alguns estudos mostram que o baclofen, um ácido γ
aminobutírico, promove abstinência a curto prazo em
um grupo de pacientes com cirrose.
 Perfil de segurança não demonstrado pela naltrexona
ou acamprosato.

24. Tratamento
Corticosteróides
 Ação anti-inflamatória
 Inibição dos fatores de transcrição como ativador
proteína 1 (AP-1) e NF-κB.
 Redução da circulação dos níveis das citocinas pró-
inflamatórias:
 IL-8 e TNF-α.
 Molécula 1 de adesão intracelular presente no sangue
venoso hepático e na membrana dos hepatócitos.

25. Tratamento
 Uma recente metanálise não favoreceu o uso de
corticóide.
 Mas os autores concluíram que a base de dados é
comprometida pelo ensaio clínico heterogêneo com
um risco elevado de viés.
 Porém a mesma metanálise mostrou que o uso de
corticosteróide reduziu significativamente a
mortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatia
hepática.

26. Tratamento
 Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivência de 1 mês
de pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey ≥
32) que foram tratados com corticosteróides por 28
dias.
Tx sobrevivência com corticóide: 85%,
Tx sobrevivência com placebo: 65% (P = 0,001) .

27. Tratamento
 Prednisolona 40mg por 28 dias
 Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas
 Indicações:
 Função Maddrey do discriminante ≥ 32
 Escore MELD ≥ 21
 Ausência de:
Sepse
Síndrome Hepato-renal
Hepatite crônica
Infecção pelo vírus B
Sangramento gastrointestinal.
 NNT: 5

28. Tratamento
 Corticóide
Tempo de uso: Cálculo da pontuação Lille após 7 dias de
tratamento.
Um Lille > ou = 0,45  ausência de resposta
Sobrevida em 6 meses inferior a 25%.
Ausência de reposta em 40% dos pacientes.

29. Tratamento
 Pentoxifilina
 Inibidor da fosfodiesterase.
 Efeito: modulação da transcrição do TNF-α.
 Um estudo randomizado mostrou redução da
mortalidade a curto prazo entre os pacientes com
hepatite alcoólica.

30. Tratamento
 101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg de
pentoxifilina três vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeu
corticosteróides.
 12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupo
placebo (46%) morreram durante a internação inicial (P <0,01).
 A síndrome hepato-renal foi a causa de morte em 6 de 12 mortes (50%) no grupo
da Pentoxifilina e em 22 de 24 mortes (92%) no grupo de placebo.
 Os níveis de TNF- α não diferiram significativamente entre os dois grupos 
sugere que a eficácia de pentoxifilina pode ser independente de TNF-α.
 Provavelmente os corticosteróides influenciam a inflamação hepática e o
benefício da terapia com pentoxifilina pode ser relacionado com a prevenção da
síndrome hepato-renal.
 A despeito da ausência de estudos de confirmação, vale a pena considerar a
pentoxifilina para alguns pacientes.

31. Tratamento
 Terapia Anti-TNF-α
 Agentes anti-TNF: infliximab e etanercept.
 Estudos preliminares de infliximab com bons
resultados.
 Ensaio clínico controlado comparou os efeitos da
infusão intravenosa de infliximab e prednisolona com
placebo e prednisolona em pacientes com hepatite
alcoólica severa.

32. Tratamento
 No entanto, o ensaio foi interrompido precocemente
por causa de um número significativo de infecções
graves e um aumento não significativo do número de
mortes no coorte infliximab.
 A dose de infliximab (10 mg/kg de peso EV 3 vezes/dia
nos dias 1, 14 e 28) tem sido criticada como muito
elevada em comparação com a dose única de 5 mg/kg
utilizada em outros estudos.

33. Tratamento
 Etanercept pareceu aumentar sobrevida a curto prazo
dos pacientes com hepatite alcoólica em um pequeno
estudo piloto.
 Estudo aleatório subsequente, conduzido pela mesma
equipe, mostrou piora da sobrevida de 6 meses no
grupo tratado com etanercept em relação ao placebo.
 Conclusão: os agentes anti-TNF-α não devem ser
utilizados para tratar a hepatite alcoólica.

34. Tratamento
 Suporte nutricional
 Desnutrição X risco de morte
 Nutrição enteral e parenteral – não aumentam sobrevida.
 Ensaio clínico controlado
 Comparação entre nutrição enteral (2000 kcal por dia) e
terapia com prednisolona (40 mg/dia) por 28 dias
 71 pacientes com hepatite alcoólica grave.
 Taxa de sobrevida semelhante.
 Suporte nutricional pode ser tão eficaz como os
corticosteróides em alguns patients.

35. Tratamento
• Outros tratamentos farmacológicos:
Não melhoram a sobrevida em pacientes com hepatite
alcoólica:
 Esteróides anabólico-androgênicos
 Antioxidantes
 Colchicina
 Propiltiouracil

36. Tratamento
 Transplante hepático:
 Hepatite alcoólica - contra-indicação absoluta
 EUA exigem 6 meses de abstinência
 Muitos morrem neste intervalo
 Aqueles que se recuperam – tempo menor
 Centros de transplante de fígado – dilema e alto custo
no cuidado do alcoolismo.
 Risco de retorno ao alcoolismo após o transplante.

37. Conclusão
 O diagnóstico de hepatite alcoólica baseia-se num histórico de uso
abusivo de álcool, icterícia, e a ausência de outras possíveis causas de
hepatite.
 A biópsia hepática é um valioso exame diagnóstico, mas não é necessário
para determinar o prognóstico ou para estabelecer a história alcoólica
prévia ou abstinência.
 A abstinência de álcool é a pedra angular de recuperação.
 Indivíduos desnutridos devem receber dieta hipercalórica e
hiperprotéica.
 Os pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey de função
discriminante, ≥ 32, ou escore MELD, ≥ 21) que não têm sepse devem ser
tratados com prednisolona, ​com uma dose de 40 mg/dia por 28 dias.
 Após 7 dias de tratamento com corticosteróides, os pacientes com uma
pontuação de Lille >ou= 0,45, têm doença que não responde ao
tratamento com corticóide e o uso precoce de pentoxifilina.

38. Conclusões
 Pentoxifilina parece ser útil para impedir a síndrome hepato-renal, que
pode levar à morte.
 A eficácia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteróides
requer mais estudos.
 Os pacientes com hepatite alcoólica pouco grave, cuja sobrevivência a
curto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, não devem ser tratados
com corticosteróides, uma vez que os riscos de complicações, tais como
infecção sistêmica supera o benefício.
 Finalmente, são necessários estudos bem conduzidos de transplante de
fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com hepatite
alcoólica grave que não respondem a tratamento clínico.

39. Obrigada!