Este artigo descreve a hepatite alcoólica, incluindo sua apresentação clínica, diagnóstico, avaliação de gravidade e opções de tratamento. Os principais pontos discutidos são o mecanismo de lesão hepática pelo álcool, os scores utilizados para avaliar a gravidade da doença e as evidências atuais sobre o uso de corticosteróides e outros agentes terapêuticos.

1. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
REVIEW ARTICLE
Medical Progress
Alcoholic Hepatitis
Michael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D.,
Ph.D.,
and Timothy R. Morgan, M.D.
Joana Sena
MR 1- clínica médica

2. Introdução
 O excesso de alcool é a terceira principal causa de
morte evitável nos Estados Unidos;
 Mortalidade maior nos jovens;
 Associações com consumo de álcool;

3. Introdução
 Apesar da lesão do fígado por álcool estar bem
documentada, ocorre cirrose apenas em uma
pequena parcela dos etilistas crônicos;
 Entre 30 e 60g de álcool por dia: 1% de prevalência de
cirrose.
 > 120g de álcool por dia: 5,7% de prevalência de cirrose
 Sexo, fatores genéticos e ambientais

4. Apresentação clínica
 Ocorre após décadas de consumo (> 100g/dia)
 Idade 40-60 anos
 Prevalência sexo masculino
 Tipo de álcool não influencia
 Incidência desconhecida;

5. Apresentação clínica
 Início abrupto da icterícia: principal sinal da hepatite;
 Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massa
muscular;
 Encefalopatia em pacientes com hepatite alcoólica
severa

6. Apresentação clínica –
Ex.Laboratoriais
 AST (TGO) dobro do limite, raramente >300;
 AST/ALT maior que 2
 Leucocitose neutrofílica, bilirrubina e alargamento
RNI;
 creatinina, mau sinal: síndrome hepatorenal e morte

7. Apresentação clínica –
Histopatológico
 Lesão caracterizada por:
 Balonização dos hepatócitos, contendo corpúsculos de
Mallory, cercado por neutrófilos;
 Presença de esteatose;
 Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal
 Cirrose

8. Apresentação clínica
Histopatológico
1. Balonização dos hepatócito
2. Esteatose
3. Corpúsculos de Mallory
4. Neutrófilos

9. Apresentação clínica –
Histopatológico
 A esteato-hepatite não alcoólica (obesos e
resistência a insulina) apresenta histologia
parecida;
 Porém na hepatite alcoólica a severidade é maior
e há presença de colestase;

10. Apresentação clínica
 A recuperação da hepatite alcoólica é ditada em grande
parte pela:
 Abstinência de álcool
 Presença de uma síndrome clínica leve
 Implementação de um tratamento adequado
 Após a interrupção da ingestão de álcool, a icterícia e febre
pode resolver mas ascite e encefalopatia hepática pode
persistir por meses/anos;
 Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem ao
tratamento, a recuperação da hepatite alcoólica não é
garantida

11. Diagnóstico
 AST (TGO) dobro do limite
(<300)
 AST/ALT maior que 2
 Elevação bilirrubina (>5)
 Alargamento RNI Hepatite alcóolica
Ascite e histórico de abuso de álcool

12. Diagnóstico diferencial
 Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
 Hepatite viral
 Hepatite medicamentosa
 Hepatite auto-imune
 Doença de Wilson
 Deficiência de alfa 1 antitripsina
 Abscesso hepático
 Colangite ascendente
 Descompensação com carcinoma hepatocelular

13. Diagnóstico
 Biópsia não é necessário para fazer o diagnóstico (ajudar
a excluir outras causas de doença hepática).
 O risco de hemorragia durante ou após a biópsia
 Pode ser reduzida com a utilização da via transjugular.

14. Diagnóstico
 Os pacientes devem ser rastreados para infecções
bacterianas como pneumonia, PBE, ITU;
 Estudo do líquido ascitico
 Raio-x tórax

15. Diagnóstico
 USG hepática é útil na identificação de abscesso
hepático, carcinoma hepatocelular, e obstrução biliar,
cada um dos quais pode imitar hepatite alcoólica;
 Pode ser combinada com aspiração da ascite
 Doppler pode ser útil, uma vez que um elevado pico de
velocidade sistólica ou um aumento no diâmetro da
artéria hepática pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

16. Avaliação de Gravidade
- Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiar
tratamento;
- Função Discriminante (Madrrey´s): indica início do
uso de corticóide
- Vantagem de ser utilizado já a mais tempo;
- Desvantagem de necessariamente utilizar TP e não RNI;
- [4,6 X (TP pact – TP controle)] + bilirrubina (sérica)
- ≥ 32 → hepatite alcóolica grave → início de corticoterapia
- Score de Lillie:
- Utilizado para definir quando o uso do corticóide deve ser
interrompido, se no 7º dia ou continuar até o 28º dia;
- Baseado na queda da taxa de bilirrubina pré-tratamento com corticóide
ao longo do dia 0 e até o dia 07;
- Score ≥ 0,45 indica falha na resposta terapêutica ao corticóide;

17. - Score de Glasgow:
Avaliação de Gravidade
- Criado em 2005, após longo estudo de coorte avaliando as variáveis relacionadas a
sobrevivência, de pacientes com hepatite alcóolica em 28 e 84 dias após admissão;
- Variáveis: idade; contagem de leucócitos; Uréia; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01)
- Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausência de
tratamento, na intenção de identificar aqueles beneficiados com uso de corticóide;
- Resultado de um estudo: Madrrey´s ≥ 32 + Glasgow ≥ 9 tratados com corticóide
tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles
não tratados;
- Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populações fora do seu país de
origem da mesma forma que o score de Lillie;

18. - Score de MELD:
Avaliação de Gravidade
- Baseado numa escala numérica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardo
por transplante hepático;
- Variáveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01)
- Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo de
pacientes com hepatite alcóolica igual ou melhor que o score de Meddrey.
- MELD ≥ 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%;
- Dunn et al sugeriu que um valor de 21 é um limiar apropriado para colocar pacientes
em triagens experimentais, direcionando para o uso de “agentes terapêuticos
potenciais”;
- Maiores valores do MELD indicam pior prognóstico;

19. Avaliação de Gravidade

20. Mecanismo de Lesão

21. Mecanismo de Lesão

22. Tratamento
 Medidas gerais:
Tratamento de ascite (restrição de sal e diuréticos)
Tratamento da encefalopatia hepática
Infecções
Dieta enteral – anoréticos
Ingestão protéica: 1,5 g/kg/dia
Tiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta Dietary
Reference Intakes.
Benzodiazepínicos de ação curta - Delirium e Síndrome de
abstinência aguda.
Albumina e vasoconstritores – Síndrome Hepato-renal

23. Tratamento
 Abstinência - evitar a progressão da hepatite.
 Programa psicológico
 Apoio social
 Alguns estudos mostram que o baclofen, um ácido γ
aminobutírico, promove abstinência a curto prazo em
um grupo de pacientes com cirrose.
 Perfil de segurança não demonstrado pela naltrexona
ou acamprosato.

24. Tratamento
Corticosteróides
 Ação anti-inflamatória
 Inibição dos fatores de transcrição como ativador
proteína 1 (AP-1) e NF-κB.
 Redução da circulação dos níveis das citocinas pró-
inflamatórias:
 IL-8 e TNF-α.
 Molécula 1 de adesão intracelular presente no sangue
venoso hepático e na membrana dos hepatócitos.

25. Tratamento
 Uma recente metanálise não favoreceu o uso de
corticóide.
 Mas os autores concluíram que a base de dados é
comprometida pelo ensaio clínico heterogêneo com
um risco elevado de viés.
 Porém a mesma metanálise mostrou que o uso de
corticosteróide reduziu significativamente a
mortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatia
hepática.

26. Tratamento
 Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivência de 1 mês
de pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey ≥
32) que foram tratados com corticosteróides por 28
dias.
Tx sobrevivência com corticóide: 85%,
Tx sobrevivência com placebo: 65% (P = 0,001) .

27. Tratamento
 Prednisolona 40mg por 28 dias
 Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas
 Indicações:
 Função Maddrey do discriminante ≥ 32
 Escore MELD ≥ 21
 Ausência de:
Sepse
Síndrome Hepato-renal
Hepatite crônica
Infecção pelo vírus B
Sangramento gastrointestinal.
 NNT: 5

28. Tratamento
 Corticóide
Tempo de uso: Cálculo da pontuação Lille após 7 dias de
tratamento.
Um Lille > ou = 0,45  ausência de resposta
Sobrevida em 6 meses inferior a 25%.
Ausência de reposta em 40% dos pacientes.

29. Tratamento
 Pentoxifilina
 Inibidor da fosfodiesterase.
 Efeito: modulação da transcrição do TNF-α.
 Um estudo randomizado mostrou redução da
mortalidade a curto prazo entre os pacientes com
hepatite alcoólica.

30. Tratamento
 101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg de
pentoxifilina três vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeu
corticosteróides.
 12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupo
placebo (46%) morreram durante a internação inicial (P <0,01).
 A síndrome hepato-renal foi a causa de morte em 6 de 12 mortes (50%) no grupo
da Pentoxifilina e em 22 de 24 mortes (92%) no grupo de placebo.
 Os níveis de TNF- α não diferiram significativamente entre os dois grupos 
sugere que a eficácia de pentoxifilina pode ser independente de TNF-α.
 Provavelmente os corticosteróides influenciam a inflamação hepática e o
benefício da terapia com pentoxifilina pode ser relacionado com a prevenção da
síndrome hepato-renal.
 A despeito da ausência de estudos de confirmação, vale a pena considerar a
pentoxifilina para alguns pacientes.

31. Tratamento
 Terapia Anti-TNF-α
 Agentes anti-TNF: infliximab e etanercept.
 Estudos preliminares de infliximab com bons
resultados.
 Ensaio clínico controlado comparou os efeitos da
infusão intravenosa de infliximab e prednisolona com
placebo e prednisolona em pacientes com hepatite
alcoólica severa.

32. Tratamento
 No entanto, o ensaio foi interrompido precocemente
por causa de um número significativo de infecções
graves e um aumento não significativo do número de
mortes no coorte infliximab.
 A dose de infliximab (10 mg/kg de peso EV 3 vezes/dia
nos dias 1, 14 e 28) tem sido criticada como muito
elevada em comparação com a dose única de 5 mg/kg
utilizada em outros estudos.

33. Tratamento
 Etanercept pareceu aumentar sobrevida a curto prazo
dos pacientes com hepatite alcoólica em um pequeno
estudo piloto.
 Estudo aleatório subsequente, conduzido pela mesma
equipe, mostrou piora da sobrevida de 6 meses no
grupo tratado com etanercept em relação ao placebo.
 Conclusão: os agentes anti-TNF-α não devem ser
utilizados para tratar a hepatite alcoólica.

34. Tratamento
 Suporte nutricional
 Desnutrição X risco de morte
 Nutrição enteral e parenteral – não aumentam sobrevida.
 Ensaio clínico controlado
 Comparação entre nutrição enteral (2000 kcal por dia) e
terapia com prednisolona (40 mg/dia) por 28 dias
 71 pacientes com hepatite alcoólica grave.
 Taxa de sobrevida semelhante.
 Suporte nutricional pode ser tão eficaz como os
corticosteróides em alguns patients.

35. Tratamento
• Outros tratamentos farmacológicos:
Não melhoram a sobrevida em pacientes com hepatite
alcoólica:
 Esteróides anabólico-androgênicos
 Antioxidantes
 Colchicina
 Propiltiouracil

36. Tratamento
 Transplante hepático:
 Hepatite alcoólica - contra-indicação absoluta
 EUA exigem 6 meses de abstinência
 Muitos morrem neste intervalo
 Aqueles que se recuperam – tempo menor
 Centros de transplante de fígado – dilema e alto custo
no cuidado do alcoolismo.
 Risco de retorno ao alcoolismo após o transplante.

37. Conclusão
 O diagnóstico de hepatite alcoólica baseia-se num histórico de uso
abusivo de álcool, icterícia, e a ausência de outras possíveis causas de
hepatite.
 A biópsia hepática é um valioso exame diagnóstico, mas não é necessário
para determinar o prognóstico ou para estabelecer a história alcoólica
prévia ou abstinência.
 A abstinência de álcool é a pedra angular de recuperação.
 Indivíduos desnutridos devem receber dieta hipercalórica e
hiperprotéica.
 Os pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey de função
discriminante, ≥ 32, ou escore MELD, ≥ 21) que não têm sepse devem ser
tratados com prednisolona, ​com uma dose de 40 mg/dia por 28 dias.
 Após 7 dias de tratamento com corticosteróides, os pacientes com uma
pontuação de Lille >ou= 0,45, têm doença que não responde ao
tratamento com corticóide e o uso precoce de pentoxifilina.

38. Conclusões
 Pentoxifilina parece ser útil para impedir a síndrome hepato-renal, que
pode levar à morte.
 A eficácia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteróides
requer mais estudos.
 Os pacientes com hepatite alcoólica pouco grave, cuja sobrevivência a
curto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, não devem ser tratados
com corticosteróides, uma vez que os riscos de complicações, tais como
infecção sistêmica supera o benefício.
 Finalmente, são necessários estudos bem conduzidos de transplante de
fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com hepatite
alcoólica grave que não respondem a tratamento clínico.

39. Obrigada!