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The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
                    REVIEW ARTICLE



            Medical Progress
            Alcoholic Hepatitis
Michael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D.,
Ph.D.,
and Timothy R. Morgan, M.D.




    Joana Sena
    MR 1- clínica médica
Introdução
 O excesso de alcool é a terceira principal causa de
  morte evitável nos Estados Unidos;
 Mortalidade maior nos jovens;
 Associações com consumo de álcool;
Introdução
 Apesar da lesão do fígado por álcool estar bem
  documentada, ocorre cirrose apenas em uma
  pequena parcela dos etilistas crônicos;
   Entre 30 e 60g de álcool por dia: 1% de prevalência de
    cirrose.
   > 120g de álcool por dia: 5,7% de prevalência de cirrose
   Sexo, fatores genéticos e ambientais
Apresentação clínica
 Ocorre após décadas de consumo (> 100g/dia)
 Idade 40-60 anos
 Prevalência sexo masculino
 Tipo de álcool não influencia
 Incidência desconhecida;
Apresentação clínica
 Início abrupto da icterícia: principal sinal da hepatite;
 Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massa
  muscular;
 Encefalopatia em pacientes com hepatite alcoólica
  severa
Apresentação clínica –
Ex.Laboratoriais
 AST (TGO) dobro do limite, raramente >300;
 AST/ALT maior que 2
 Leucocitose neutrofílica, bilirrubina e alargamento
 RNI;
 creatinina, mau sinal: síndrome hepatorenal e morte
Apresentação clínica –
Histopatológico
   Lesão caracterizada por:
       Balonização dos hepatócitos, contendo corpúsculos de
        Mallory, cercado por neutrófilos;
       Presença de esteatose;
       Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal
       Cirrose
Apresentação clínica
Histopatológico




1.   Balonização dos hepatócito
2.   Esteatose
3.   Corpúsculos de Mallory
4.   Neutrófilos
Apresentação clínica –
Histopatológico
 A esteato-hepatite não alcoólica (obesos e
  resistência a insulina) apresenta histologia
  parecida;
 Porém na hepatite alcoólica a severidade é maior
  e há presença de colestase;
Apresentação clínica
 A recuperação da hepatite alcoólica é ditada em grande
  parte pela:
    Abstinência de álcool
    Presença de uma síndrome clínica leve
    Implementação de um tratamento adequado
 Após a interrupção da ingestão de álcool, a icterícia e febre
  pode resolver mas ascite e encefalopatia hepática pode
  persistir por meses/anos;

 Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem ao
  tratamento, a recuperação da hepatite alcoólica não é
  garantida
Diagnóstico
 AST (TGO) dobro do limite
  (<300)
 AST/ALT maior que 2
 Elevação bilirrubina (>5)
 Alargamento RNI                       Hepatite alcóolica




Ascite e histórico de abuso de álcool
Diagnóstico diferencial
 Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
 Hepatite viral
 Hepatite medicamentosa
 Hepatite auto-imune
 Doença de Wilson
 Deficiência de alfa 1 antitripsina
 Abscesso hepático
 Colangite ascendente
 Descompensação com carcinoma hepatocelular
Diagnóstico
 Biópsia não é necessário para fazer o diagnóstico (ajudar
  a excluir outras causas de doença hepática).
 O risco de hemorragia durante ou após a biópsia
    Pode ser reduzida com a utilização da via transjugular.
Diagnóstico
 Os pacientes devem ser rastreados para infecções
  bacterianas como pneumonia, PBE, ITU;
 Estudo do líquido ascitico
 Raio-x tórax
Diagnóstico
 USG hepática é útil na identificação de abscesso
  hepático, carcinoma hepatocelular, e obstrução biliar,
  cada um dos quais pode imitar hepatite alcoólica;
 Pode ser combinada com aspiração da ascite
 Doppler pode ser útil, uma vez que um elevado pico de
  velocidade sistólica ou um aumento no diâmetro da
  artéria hepática pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Avaliação de Gravidade
- Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiar
    tratamento;

- Função Discriminante (Madrrey´s):                        indica início do
  uso de corticóide
- Vantagem de ser utilizado já a mais tempo;
- Desvantagem de necessariamente utilizar TP e não RNI;
- [4,6 X (TP pact – TP controle)] + bilirrubina (sérica)
-   ≥ 32 → hepatite alcóolica grave → início de corticoterapia
- Score de Lillie:
- Utilizado para definir quando o uso do corticóide deve ser
  interrompido, se no 7º dia ou continuar até o 28º dia;
- Baseado na queda da taxa de bilirrubina pré-tratamento com corticóide
  ao longo do dia 0 e até o dia 07;
- Score ≥ 0,45 indica falha na resposta terapêutica ao corticóide;
- Score de Glasgow:
 Avaliação de Gravidade
 - Criado em 2005, após longo estudo de coorte avaliando as variáveis relacionadas a
   sobrevivência, de pacientes com hepatite alcóolica em 28 e 84 dias após admissão;

 - Variáveis: idade; contagem de leucócitos; Uréia; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01)


 - Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausência de
   tratamento, na intenção de identificar aqueles beneficiados com uso de corticóide;

 - Resultado de um estudo: Madrrey´s ≥ 32 + Glasgow ≥ 9 tratados com corticóide
   tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles
   não tratados;

 - Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populações fora do seu país de
   origem da mesma forma que o score de Lillie;
- Score de MELD:
 Avaliação de Gravidade
- Baseado numa escala numérica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardo
  por transplante hepático;

- Variáveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01)


- Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo de
  pacientes com hepatite alcóolica igual ou melhor que o score de Meddrey.
- MELD ≥ 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%;


- Dunn et al sugeriu que um valor de 21 é um limiar apropriado para colocar pacientes
  em triagens experimentais, direcionando para o uso de “agentes terapêuticos
  potenciais”;

- Maiores valores do MELD indicam pior prognóstico;
Avaliação de Gravidade
Mecanismo de Lesão
Mecanismo de Lesão
Tratamento
 Medidas gerais:
Tratamento de ascite (restrição de sal e diuréticos)
Tratamento da encefalopatia hepática
Infecções
Dieta enteral – anoréticos
Ingestão protéica: 1,5 g/kg/dia
Tiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta Dietary
  Reference Intakes.
Benzodiazepínicos de ação curta - Delirium e Síndrome de
  abstinência aguda.
Albumina e vasoconstritores – Síndrome Hepato-renal
Tratamento
 Abstinência - evitar a progressão da hepatite.
 Programa psicológico
 Apoio social
 Alguns estudos mostram que o baclofen, um ácido γ
  aminobutírico, promove abstinência a curto prazo em
  um grupo de pacientes com cirrose.
 Perfil de segurança não demonstrado pela naltrexona
ou acamprosato.
Tratamento
Corticosteróides
 Ação anti-inflamatória
 Inibição dos fatores de transcrição como ativador
  proteína 1 (AP-1) e NF-κB.
 Redução da circulação dos níveis das citocinas pró-
  inflamatórias:
 IL-8 e TNF-α.
 Molécula 1 de adesão intracelular presente no sangue
  venoso hepático e na membrana dos hepatócitos.
Tratamento
 Uma recente metanálise não favoreceu o uso de
  corticóide.
 Mas os autores concluíram que a base de dados é
  comprometida pelo ensaio clínico heterogêneo com
  um risco elevado de viés.
 Porém a mesma metanálise mostrou que o uso de
  corticosteróide reduziu significativamente a
  mortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatia
  hepática.
Tratamento
 Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivência de 1 mês
  de pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey ≥
  32) que foram tratados com corticosteróides por 28
dias.
Tx sobrevivência com corticóide: 85%,
Tx sobrevivência com placebo: 65% (P = 0,001) .
Tratamento
 Prednisolona 40mg por 28 dias

 Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas

 Indicações:
 Função Maddrey do discriminante ≥ 32
 Escore MELD ≥ 21
 Ausência de:
Sepse
Síndrome Hepato-renal
Hepatite crônica
Infecção pelo vírus B
Sangramento gastrointestinal.

 NNT: 5
Tratamento
 Corticóide
Tempo de uso: Cálculo da pontuação Lille após 7 dias de
  tratamento.
Um Lille > ou = 0,45  ausência de resposta
Sobrevida em 6 meses inferior a 25%.

Ausência de reposta em 40% dos pacientes.
Tratamento
 Pentoxifilina
 Inibidor da fosfodiesterase.


 Efeito: modulação da transcrição do TNF-α.


 Um estudo randomizado mostrou redução da
  mortalidade a curto prazo entre os pacientes com
  hepatite alcoólica.
Tratamento
 101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg de
  pentoxifilina três vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeu
  corticosteróides.
 12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupo
  placebo (46%) morreram durante a internação inicial (P <0,01).

 A síndrome hepato-renal foi a causa de morte em 6 de 12 mortes (50%) no grupo
  da Pentoxifilina e em 22 de 24 mortes (92%) no grupo de placebo.

 Os níveis de TNF- α não diferiram significativamente entre os dois grupos 
  sugere que a eficácia de pentoxifilina pode ser independente de TNF-α.

 Provavelmente os corticosteróides influenciam a inflamação hepática e o
  benefício da terapia com pentoxifilina pode ser relacionado com a prevenção da
  síndrome hepato-renal.

 A despeito da ausência de estudos de confirmação, vale a pena considerar a
  pentoxifilina para alguns pacientes.
Tratamento
 Terapia Anti-TNF-α
 Agentes anti-TNF: infliximab e etanercept.
 Estudos preliminares de infliximab com bons
  resultados.
 Ensaio clínico controlado comparou os efeitos da
  infusão intravenosa de infliximab e prednisolona com
  placebo e prednisolona em pacientes com hepatite
  alcoólica severa.
Tratamento
 No entanto, o ensaio foi interrompido precocemente
 por causa de um número significativo de infecções
 graves e um aumento não significativo do número de
 mortes no coorte infliximab.

 A dose de infliximab (10 mg/kg de peso EV 3 vezes/dia
 nos dias 1, 14 e 28) tem sido criticada como muito
 elevada em comparação com a dose única de 5 mg/kg
 utilizada em outros estudos.
Tratamento
 Etanercept pareceu aumentar sobrevida a curto prazo
  dos pacientes com hepatite alcoólica em um pequeno
  estudo piloto.
 Estudo aleatório subsequente, conduzido pela mesma
  equipe, mostrou piora da sobrevida de 6 meses no
  grupo tratado com etanercept em relação ao placebo.

 Conclusão: os agentes anti-TNF-α não devem ser
 utilizados para tratar a hepatite alcoólica.
Tratamento
 Suporte nutricional
 Desnutrição X risco de morte
 Nutrição enteral e parenteral – não aumentam sobrevida.
 Ensaio clínico controlado
 Comparação entre nutrição enteral (2000 kcal por dia) e
  terapia com prednisolona (40 mg/dia) por 28 dias
 71 pacientes com hepatite alcoólica grave.
 Taxa de sobrevida semelhante.
 Suporte nutricional pode ser tão eficaz como os
  corticosteróides em alguns patients.
Tratamento
• Outros tratamentos farmacológicos:
Não melhoram a sobrevida em pacientes com hepatite
  alcoólica:
 Esteróides anabólico-androgênicos

 Antioxidantes

 Colchicina

 Propiltiouracil
Tratamento
 Transplante hepático:
 Hepatite alcoólica - contra-indicação absoluta
 EUA exigem 6 meses de abstinência
 Muitos morrem neste intervalo
 Aqueles que se recuperam – tempo menor
 Centros de transplante de fígado – dilema e alto custo
  no cuidado do alcoolismo.
 Risco de retorno ao alcoolismo após o transplante.
Conclusão
 O diagnóstico de hepatite alcoólica baseia-se num histórico de uso
  abusivo de álcool, icterícia, e a ausência de outras possíveis causas de
  hepatite.
 A biópsia hepática é um valioso exame diagnóstico, mas não é necessário
para determinar o prognóstico ou para estabelecer a história alcoólica
  prévia ou abstinência.
 A abstinência de álcool é a pedra angular de recuperação.
 Indivíduos desnutridos devem receber dieta hipercalórica e
  hiperprotéica.
 Os pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey de função
  discriminante, ≥ 32, ou escore MELD, ≥ 21) que não têm sepse devem ser
  tratados com prednisolona, ​com uma dose de 40 mg/dia por 28 dias.
 Após 7 dias de tratamento com corticosteróides, os pacientes com uma
  pontuação de Lille >ou= 0,45, têm doença que não responde ao
  tratamento com corticóide e o uso precoce de pentoxifilina.
Conclusões
 Pentoxifilina parece ser útil para impedir a síndrome hepato-renal, que
  pode levar à morte.
 A eficácia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteróides
  requer mais estudos.
 Os pacientes com hepatite alcoólica pouco grave, cuja sobrevivência a
  curto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, não devem ser tratados
  com corticosteróides, uma vez que os riscos de complicações, tais como
  infecção sistêmica supera o benefício.
 Finalmente, são necessários estudos bem conduzidos de transplante de
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  alcoólica grave que não respondem a tratamento clínico.
Obrigada!

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Hepatite alcoolica

  • 1. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE REVIEW ARTICLE Medical Progress Alcoholic Hepatitis Michael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D., Ph.D., and Timothy R. Morgan, M.D. Joana Sena MR 1- clínica médica
  • 2. Introdução  O excesso de alcool é a terceira principal causa de morte evitável nos Estados Unidos;  Mortalidade maior nos jovens;  Associações com consumo de álcool;
  • 3. Introdução  Apesar da lesão do fígado por álcool estar bem documentada, ocorre cirrose apenas em uma pequena parcela dos etilistas crônicos;  Entre 30 e 60g de álcool por dia: 1% de prevalência de cirrose.  > 120g de álcool por dia: 5,7% de prevalência de cirrose  Sexo, fatores genéticos e ambientais
  • 4. Apresentação clínica  Ocorre após décadas de consumo (> 100g/dia)  Idade 40-60 anos  Prevalência sexo masculino  Tipo de álcool não influencia  Incidência desconhecida;
  • 5. Apresentação clínica  Início abrupto da icterícia: principal sinal da hepatite;  Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massa muscular;  Encefalopatia em pacientes com hepatite alcoólica severa
  • 6. Apresentação clínica – Ex.Laboratoriais  AST (TGO) dobro do limite, raramente >300;  AST/ALT maior que 2  Leucocitose neutrofílica, bilirrubina e alargamento RNI;  creatinina, mau sinal: síndrome hepatorenal e morte
  • 7. Apresentação clínica – Histopatológico  Lesão caracterizada por:  Balonização dos hepatócitos, contendo corpúsculos de Mallory, cercado por neutrófilos;  Presença de esteatose;  Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal  Cirrose
  • 8. Apresentação clínica Histopatológico 1. Balonização dos hepatócito 2. Esteatose 3. Corpúsculos de Mallory 4. Neutrófilos
  • 9. Apresentação clínica – Histopatológico  A esteato-hepatite não alcoólica (obesos e resistência a insulina) apresenta histologia parecida;  Porém na hepatite alcoólica a severidade é maior e há presença de colestase;
  • 10. Apresentação clínica  A recuperação da hepatite alcoólica é ditada em grande parte pela:  Abstinência de álcool  Presença de uma síndrome clínica leve  Implementação de um tratamento adequado  Após a interrupção da ingestão de álcool, a icterícia e febre pode resolver mas ascite e encefalopatia hepática pode persistir por meses/anos;  Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem ao tratamento, a recuperação da hepatite alcoólica não é garantida
  • 11. Diagnóstico  AST (TGO) dobro do limite (<300)  AST/ALT maior que 2  Elevação bilirrubina (>5)  Alargamento RNI Hepatite alcóolica Ascite e histórico de abuso de álcool
  • 12. Diagnóstico diferencial  Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)  Hepatite viral  Hepatite medicamentosa  Hepatite auto-imune  Doença de Wilson  Deficiência de alfa 1 antitripsina  Abscesso hepático  Colangite ascendente  Descompensação com carcinoma hepatocelular
  • 13. Diagnóstico  Biópsia não é necessário para fazer o diagnóstico (ajudar a excluir outras causas de doença hepática).  O risco de hemorragia durante ou após a biópsia  Pode ser reduzida com a utilização da via transjugular.
  • 14. Diagnóstico  Os pacientes devem ser rastreados para infecções bacterianas como pneumonia, PBE, ITU;  Estudo do líquido ascitico  Raio-x tórax
  • 15. Diagnóstico  USG hepática é útil na identificação de abscesso hepático, carcinoma hepatocelular, e obstrução biliar, cada um dos quais pode imitar hepatite alcoólica;  Pode ser combinada com aspiração da ascite  Doppler pode ser útil, uma vez que um elevado pico de velocidade sistólica ou um aumento no diâmetro da artéria hepática pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
  • 16. Avaliação de Gravidade - Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiar tratamento; - Função Discriminante (Madrrey´s): indica início do uso de corticóide - Vantagem de ser utilizado já a mais tempo; - Desvantagem de necessariamente utilizar TP e não RNI; - [4,6 X (TP pact – TP controle)] + bilirrubina (sérica) - ≥ 32 → hepatite alcóolica grave → início de corticoterapia - Score de Lillie: - Utilizado para definir quando o uso do corticóide deve ser interrompido, se no 7º dia ou continuar até o 28º dia; - Baseado na queda da taxa de bilirrubina pré-tratamento com corticóide ao longo do dia 0 e até o dia 07; - Score ≥ 0,45 indica falha na resposta terapêutica ao corticóide;
  • 17. - Score de Glasgow: Avaliação de Gravidade - Criado em 2005, após longo estudo de coorte avaliando as variáveis relacionadas a sobrevivência, de pacientes com hepatite alcóolica em 28 e 84 dias após admissão; - Variáveis: idade; contagem de leucócitos; Uréia; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01) - Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausência de tratamento, na intenção de identificar aqueles beneficiados com uso de corticóide; - Resultado de um estudo: Madrrey´s ≥ 32 + Glasgow ≥ 9 tratados com corticóide tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles não tratados; - Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populações fora do seu país de origem da mesma forma que o score de Lillie;
  • 18. - Score de MELD: Avaliação de Gravidade - Baseado numa escala numérica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardo por transplante hepático; - Variáveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01) - Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo de pacientes com hepatite alcóolica igual ou melhor que o score de Meddrey. - MELD ≥ 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%; - Dunn et al sugeriu que um valor de 21 é um limiar apropriado para colocar pacientes em triagens experimentais, direcionando para o uso de “agentes terapêuticos potenciais”; - Maiores valores do MELD indicam pior prognóstico;
  • 22. Tratamento  Medidas gerais: Tratamento de ascite (restrição de sal e diuréticos) Tratamento da encefalopatia hepática Infecções Dieta enteral – anoréticos Ingestão protéica: 1,5 g/kg/dia Tiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta Dietary Reference Intakes. Benzodiazepínicos de ação curta - Delirium e Síndrome de abstinência aguda. Albumina e vasoconstritores – Síndrome Hepato-renal
  • 23. Tratamento  Abstinência - evitar a progressão da hepatite.  Programa psicológico  Apoio social  Alguns estudos mostram que o baclofen, um ácido γ aminobutírico, promove abstinência a curto prazo em um grupo de pacientes com cirrose.  Perfil de segurança não demonstrado pela naltrexona ou acamprosato.
  • 24. Tratamento Corticosteróides  Ação anti-inflamatória  Inibição dos fatores de transcrição como ativador proteína 1 (AP-1) e NF-κB.  Redução da circulação dos níveis das citocinas pró- inflamatórias:  IL-8 e TNF-α.  Molécula 1 de adesão intracelular presente no sangue venoso hepático e na membrana dos hepatócitos.
  • 25. Tratamento  Uma recente metanálise não favoreceu o uso de corticóide.  Mas os autores concluíram que a base de dados é comprometida pelo ensaio clínico heterogêneo com um risco elevado de viés.  Porém a mesma metanálise mostrou que o uso de corticosteróide reduziu significativamente a mortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatia hepática.
  • 26. Tratamento  Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivência de 1 mês de pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey ≥ 32) que foram tratados com corticosteróides por 28 dias. Tx sobrevivência com corticóide: 85%, Tx sobrevivência com placebo: 65% (P = 0,001) .
  • 27. Tratamento  Prednisolona 40mg por 28 dias  Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas  Indicações:  Função Maddrey do discriminante ≥ 32  Escore MELD ≥ 21  Ausência de: Sepse Síndrome Hepato-renal Hepatite crônica Infecção pelo vírus B Sangramento gastrointestinal.  NNT: 5
  • 28. Tratamento  Corticóide Tempo de uso: Cálculo da pontuação Lille após 7 dias de tratamento. Um Lille > ou = 0,45  ausência de resposta Sobrevida em 6 meses inferior a 25%. Ausência de reposta em 40% dos pacientes.
  • 29. Tratamento  Pentoxifilina  Inibidor da fosfodiesterase.  Efeito: modulação da transcrição do TNF-α.  Um estudo randomizado mostrou redução da mortalidade a curto prazo entre os pacientes com hepatite alcoólica.
  • 30. Tratamento  101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg de pentoxifilina três vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeu corticosteróides.  12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupo placebo (46%) morreram durante a internação inicial (P <0,01).  A síndrome hepato-renal foi a causa de morte em 6 de 12 mortes (50%) no grupo da Pentoxifilina e em 22 de 24 mortes (92%) no grupo de placebo.  Os níveis de TNF- α não diferiram significativamente entre os dois grupos  sugere que a eficácia de pentoxifilina pode ser independente de TNF-α.  Provavelmente os corticosteróides influenciam a inflamação hepática e o benefício da terapia com pentoxifilina pode ser relacionado com a prevenção da síndrome hepato-renal.  A despeito da ausência de estudos de confirmação, vale a pena considerar a pentoxifilina para alguns pacientes.
  • 31. Tratamento  Terapia Anti-TNF-α  Agentes anti-TNF: infliximab e etanercept.  Estudos preliminares de infliximab com bons resultados.  Ensaio clínico controlado comparou os efeitos da infusão intravenosa de infliximab e prednisolona com placebo e prednisolona em pacientes com hepatite alcoólica severa.
  • 32. Tratamento  No entanto, o ensaio foi interrompido precocemente por causa de um número significativo de infecções graves e um aumento não significativo do número de mortes no coorte infliximab.  A dose de infliximab (10 mg/kg de peso EV 3 vezes/dia nos dias 1, 14 e 28) tem sido criticada como muito elevada em comparação com a dose única de 5 mg/kg utilizada em outros estudos.
  • 33. Tratamento  Etanercept pareceu aumentar sobrevida a curto prazo dos pacientes com hepatite alcoólica em um pequeno estudo piloto.  Estudo aleatório subsequente, conduzido pela mesma equipe, mostrou piora da sobrevida de 6 meses no grupo tratado com etanercept em relação ao placebo.  Conclusão: os agentes anti-TNF-α não devem ser utilizados para tratar a hepatite alcoólica.
  • 34. Tratamento  Suporte nutricional  Desnutrição X risco de morte  Nutrição enteral e parenteral – não aumentam sobrevida.  Ensaio clínico controlado  Comparação entre nutrição enteral (2000 kcal por dia) e terapia com prednisolona (40 mg/dia) por 28 dias  71 pacientes com hepatite alcoólica grave.  Taxa de sobrevida semelhante.  Suporte nutricional pode ser tão eficaz como os corticosteróides em alguns patients.
  • 35. Tratamento • Outros tratamentos farmacológicos: Não melhoram a sobrevida em pacientes com hepatite alcoólica:  Esteróides anabólico-androgênicos  Antioxidantes  Colchicina  Propiltiouracil
  • 36. Tratamento  Transplante hepático:  Hepatite alcoólica - contra-indicação absoluta  EUA exigem 6 meses de abstinência  Muitos morrem neste intervalo  Aqueles que se recuperam – tempo menor  Centros de transplante de fígado – dilema e alto custo no cuidado do alcoolismo.  Risco de retorno ao alcoolismo após o transplante.
  • 37. Conclusão  O diagnóstico de hepatite alcoólica baseia-se num histórico de uso abusivo de álcool, icterícia, e a ausência de outras possíveis causas de hepatite.  A biópsia hepática é um valioso exame diagnóstico, mas não é necessário para determinar o prognóstico ou para estabelecer a história alcoólica prévia ou abstinência.  A abstinência de álcool é a pedra angular de recuperação.  Indivíduos desnutridos devem receber dieta hipercalórica e hiperprotéica.  Os pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey de função discriminante, ≥ 32, ou escore MELD, ≥ 21) que não têm sepse devem ser tratados com prednisolona, ​com uma dose de 40 mg/dia por 28 dias.  Após 7 dias de tratamento com corticosteróides, os pacientes com uma pontuação de Lille >ou= 0,45, têm doença que não responde ao tratamento com corticóide e o uso precoce de pentoxifilina.
  • 38. Conclusões  Pentoxifilina parece ser útil para impedir a síndrome hepato-renal, que pode levar à morte.  A eficácia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteróides requer mais estudos.  Os pacientes com hepatite alcoólica pouco grave, cuja sobrevivência a curto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, não devem ser tratados com corticosteróides, uma vez que os riscos de complicações, tais como infecção sistêmica supera o benefício.  Finalmente, são necessários estudos bem conduzidos de transplante de fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com hepatite alcoólica grave que não respondem a tratamento clínico.