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Caso clínico cg 5
- 1. Síndrome DRESS Drug Reactionwith Eosinophilia and Sistemic Symptoms
- 2. Síndrome DRESS • Condiçãograve e potencialmente fatal • Reação de hipersensibilidade a drogas – Rash, anormalidades hematológicas, linfadenopatia e acometimento de órgãos internos • Longo período de latência entre exposição e sintomas • Recaídas frequentes • Associação com reativação de herpes virus
- 3. Síndrome DRESS • Incidênciaincerta – 0,9/100.000 – Mais alta com anticonvulsivantes – 1-5/10.000 • Em 80% dos casos uma droga é identificada como agente causal provável – Em 20 % não é possível estabelecer relação • Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina) • Sulfonamidas, alopurinol, dapsona, vancomicina
- 5. Fisiopatologia • Pontos chaves – Resposta imune à droga – Reativação de herpes virus (HHV-6, HHV-7, EBV) • Evento inicial – Reação à droga agindo como gatilho para reativação viral – Reativação viral clinicamente silenciosa causando reação cruzada à droga
- 6. Manifestações Clínicas • Duasa oito semanas após exposição – Período mais longo que outras reações – 4-9 dias para erupções morbiliformes – 4-28 dias para Stevens-Johnson/Lyell • Febre alta, mal estar, linfadenopatia, rash • Pele – Rash morbiliforme – eritema difuso e confluente – Inicialmente face, tronco e extremidades
- 10. Manifestações Clínicas • Edemafacial em 50% dos casos • Inflamação e dor em mucosas em 50% dos casos – Sítio único, sem erosão • 20-30% progridem para dermatite esfoliativa envolvendo > 90% da superfície corporal • Podem ocorrer vesículas, bolhas e pústulas • Linfadenopatia em 30-60%. Mais de um sítio
- 11. Clínica – EnvolvimentoVisceral • Pelo menos um órgão – 90%. Dois ou mais – 50- 60% • Fígado – Principal acometido – Hepatomegalia dolorosa, icterícia. Pode ocorrer hepatite silenciosa – Pode ocorrer hepatite fulminante – Principal causa de mortalidade – Indicação de transplante
- 12. Clínica – EnvolvimentoVisceral • Rim – 10-30% dos casos – NIA – Elevação de uréia e creatinina, proteinúria, sedimento urinário alterado • Pulmão – 5-25% – Tosse, febre, dispnéia, hipoxemia – Pneumonite intersticial, derrame pleural • Coração – Miocardite eosinofílica, miocardite • TGI – Diarréia, erosão de mucosa, sangramento
- 13. Clínica – EnvolvimentoVisceral • Tireóide – Tireoidite autoimune. Pode ser de surgimento tardio, sequela • Sistema nervoso – Encefalite, meningite, polineuropatia periférica • Músculos – Miosite, elevação de CPK • Olhos – Uveíte • Raros casos – CIVD e sd. hemofagocítica
- 14. Laboratório • Leucocitose eeosinofilia > 700/microL – 50- 90% • Linfocitose atípica – 30-70% • Elevações de TGP – 80% • Infecção pelo HHV-6 – 40-60%
- 15. Diagnóstico • Quando suspeitar – Rash característico – Febre alta – Edema facial – Adenopatia – Acometimento orgânico • Exposição a drogas – tempo de latência
- 16. Diagnóstico • Sorologia parahepatites • Sorologia para herpes virus – Não há impacto no tratamento – Não há recomendações específicas – Dosado na admissão e a intervalos de 2-3 semanas • Imagem – TC ou RX se sintomas pulmonares
- 17. Diagnóstico • Diagnóstico incertoem apresentações atípicas – Sem exposição clara a drogas – Sem rash – Sem eosinofilia – Sem sintomas sistêmicos • É possível fazer o diagnóstico sem “D”, “R”, “E” ou “S” – Escore
- 19. DRESS x Stevens-Johnson/Lyell •DRESS • SSJ/Lyell – 4-8 semanas – 4-28 dias – 1 sítio de envolvimento – Mucosas gravemente de mucosas, sem envolvidas, úlceras e erosões. 50% erosões, > 1 sítio. 90% – Eosinofilia, linfocitose – Leucopenia, linfopenia atípica – Elevação discreta de – 50% tem hepatite transaminases. Hepatite – Nefrite intersticial em 10% – Pré-renal
- 20. Manejo • Identificação esuspensão imediata da droga – Evitar introduzir novas medicações • Fluidos, eletrólitos, suporte nutricional • Sem envolvimento orgânico grave – Suporte sintomático – Recuperação completa na maioria dos casos – Sem evidências de benefícios com corticóides
- 21. Manejo • Corticóides sistêmicos – Não há estudos – Consenso geral recomenda sua utilização quando há comprometimento orgânico grave, principalmente pulmonar e renal – Aplicados até evidência de melhora – A maioria dos pacientes recebe corticóides – Parece não haver malefício
- 22. Manejo • Antivirais – Não há estudos – Toxicidade X resolução espontânea – Geralmente não são utilizados – Pacientes com reativação viral comprovada e suspeita de contribuir para complicações graves (encefalite, hemofagocitose)
- 23. Prognóstico • Recuperação completana maioria dos casos • Doenças autoimunes após anos – Monitorização • Mortalidade: 5-10%. Com ou sem corticoides – Falência hepática, falência múltipla de órgãos, miocardite fulminante, hemofagocitose • Evitar a droga desencadeante – Paciente e familiares
- 24.