O documento discute a coagulopatia na doença hepática crônica e como o risco de trombose pode ser maior do que o de sangramento. Embora os pacientes tenham níveis reduzidos de fatores de coagulação, o desequilíbrio dos efeitos anticoagulantes e pró-coagulantes pode levar a um risco aumentado de trombose. Algumas drogas antes contraindicadas podem trazer benefícios ao restaurar esse equilíbrio.

1. RESIDÊNCIA MÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Coagulopatia na doença
hepática crônica
MR1 JULIANA SILVA SANTOS
Salvador, novembro/2013

2. 67 citações

3. • Reavaliação da hemostasia nos hepatopatas
crônicos desafia o dogma de que a coagulopatia
presente neles leva a sangramentos (TGI)
• Restaurar balanço dos efeitos anticoagulantes e
procoagulantes
• Em alguns casos, risco de trombose é maior que
o de sangramento
• Algumas drogas, antes contraindicadas, podem
trazer benefícios

4. • Doença hepática crônica (estágio final)
–
–
–
–
–
–
Sangramento
Diminuição dos fatores de coagulação
EXCEÇÃO -> fator VIII e fator de von Willebrand
Diminuição dos níveis de antitrombina e proteína C
TP
TTPa

5. • É validado para avaliação de pacientes em uso de antagonista de vitamina K
• Não é preditor do risco de sangramento nos hepatopatas

8. • Redução de ambos fatores anticoagulantes e
procoagulantes
• Produção de trombina
• TP -> plasma e reagentes não contém
trombomodulina suficiente
– Trombina -> função procoagulantes

12. Model for end-estage liver disease and alocation of donor livers. Gastroenterology. Vol 124. Issue1. 91-96

13. • Condições que favorecem sangramento
–
–
–
–
Insuficiência renal
Hipertensão portal
Disfunção endotelial
Infecção bacteriana

14. • Trombocitopenia
• Níveis elevados de fator de von Willebrand
• Redução dos níveis da ADAMTS 13
(metaloprotease)
• Hiperfibrinólise na doença hepática crônica
– Aumento dos níveis de t-PA e redução de inibidor
da plasmina e TAFI
– Redução dos níveis de plasminogênio e elevação
dos níveis de PAI

15. Desequilíbrio procoagulante na
doença hepática crônica
• Risco de trombose
• Elevação dos níveis de fator VIII e diminuição
dos níveis de proteína C
• Trombina gerada na presença e ausência de
trombomodulina
– Extrato de veneno de cobra
• Correlação negativa com níveis de proteína C
e positiva com níveis de fator VIII

16. • Pré-biopsia: TP, RNI
– Não têm valor preditor para ocorrência de
sangramento
– Hiperfibrinólise não é detectada por tais testes
• 10-15% cirróticos hospitalizados
• Tromboelastograma
– Função plaquetária e fibrinólise

17. Trombose venosa periférica
• Estudo populacional de caso controle
– 99.444 pacientes com trombose venosa
– 496.872 controles
– Pacientes hepatopatas tinham maior risco de
tromboembolismo venoso
– TVP > TEP
• Outros estudos mostram baixa prevalência de
TVP nos hepatopatas crônicos

18. Trombose arterial
• Trombose de artéria hepática pós-transplante
hepático piora prognóstico
• Diagnóstico precoce
• AAS e outros agentes antiplaquetários ???

19. Trombose de veia porta
• 1% nos cirróticos compensados
• 8-25% candidatos ao transplante hepático –
piora o prognóstico pós-transplante
• Tríade de Virchow
– Hipofluxo, lesão endotelial, alteração dos fatores
procoagulantes
• HBPM ou antagonistas de vitamina K
– Tratar varizes

20. Trombose de veia porta
• Inibidores diretos da trombina e inibidores do
fator X ativado (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban)
– Alternativa para antagonistas da vitamina K
– Via oral, não requerem controle laboratorial par
ajuste de dose
– Mais estudos são necessários

21. Novos anticoagulantes em cuidado intensivo. Rev Bras Terapia Intensiva. Vol 23 (1). São Paulo. Março, 2011

22. FIBROSE HEPÁTICA
• Microembolismos -> isquemia tecidual, morte
celular e fibrose
• O grau de expressão do receptor de trombina
é associado à gravidade da doença hepática
• Formação de trombina é associada
diretamente à fibrose hepática