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Enxaqueca
Diagnóstico e Tratamento
Carla Kobayashi
Interna do 5° ano de Medicina da FMB
Salvador, 02 de outubro de 2013.
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 25 anos, professora.
QP: Cefaleia há 6 meses.
HMA: Paciente refere que há 6 meses iniciou quadro de cefaleia de caráter
pulsátil, com localização frontal bilateralmente, associada a náusea e
fotofobia. Relata que durante a dor procura ficar em repouso em um
quarto escuro, para tentar dormir. E quando acorda sente-se melhor, mas
em alguns episódios a cefaleia persiste. Fez uso de Ibuprofeno, no início
com melhora.
No entanto, a cefaleia vem progredindo com aumento da frequência
tornando-se diária, em uso de Ibuprofeno sem alívio da dor. Recentemente
precisou se ausentar no trabalho.
Nega alterações visuais, aura premonitória, diplopia, disfasia ou alterações
sensitivas. Nega uso de cafeína ou possibilidade de gravidez.
Case Presentation: Pharmacologic Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults. American Academy of Neurology
(www.aan.com)
Caso clínico
IS: negou os principais sintomas.
Antecedentes: Nega outras patologias. Apendicectomia na
infância.
Nega uso de medicamentos e anticoncepcional.
Nega alergias.
Hábitos de vida: nega tabagismo, uso de álcool ou substâncias
ilícitas.

Antecedentes familiares: História familiar materna forte de
cefaleia do tipo migrânea. Sem história de doenças
neurológicas.
• Tipo da dor

Avaliação Inicial

• Pulsátil
• Em aperto
• Queimação

• Intensidade
• Interfere nas atividades da vida diária
• Leve  Intensa

• Irradiação
• Frequência
• Fatores desencadeantes
• Primárias
• Secundárias – Hipertensão intracraniana piora no decúbito ↑ retorno

• Fatores de melhora/piora
• Foto/fonofobia

• Fatores associados
• Aura
• Náuseas/vômitos

• Tratamento usual
• Analgésicos, AINE – frequência do uso

• História familiar
• Relação com atividade física, com ciclo menstrual
Exame físico?
• Nível de consciência
• Inspeção e palpação do crânio
•
•
•
•

Trauma/violência
A. Temporal no idoso
ATM
Músculos cervicais – pontos de gatilho

• PA
• Crise hipertensiva

• Fundoscopia
• Borramento de papila – HSA
• Edema de papila – Hipertensão Intracraniana

• Sinais meníngeos
• Déficits focais
Caso clínico
Ao exame físico: Bom estado geral, afebril e incomodada com
a luz da sala.
PA 110X70mmHg

FC 75bpm

FR 12ipm

Cabeça e pescoço: ausência de dor à palpação dos ombros,
pescoço e região occipital.
ACV e AR: sem alterações.

Neurológico: Alerta, orientada no tempo e no espaço,
respondendo aos comandos e fluência verbal preservada.
Nervos cranianos sem alterações. Ausência de déficits focais e
sinais de irritação meníngea.
Trata-se de uma cefaleia primária ou secundária?

O quadro é típico?
A cefaleia é compatível com Migrânea?
Quais os critérios diagnósticos podemos destacar?
Qual a principal hipótese diagnóstica?

Há apenas um quadro?
E a evolução da cefaleia?
É compatível com Migrânea?
Caso clínico
Suspeita diagnóstica:
1. Migrânea sem aura
2. Evolução com frequência diária + uso de
medicamento
 Cefaleia por uso excessivo de medicamento
 Migrânea crônica
Há algum sinal de alarme?
Sinais de alarme
• Início súbito
• Alterações do exame físico/neurológico
• Primeira ou pior dor da vida
• Mudança no padrão da cefaléia prévia
• Início > 50 anos
• Imunodepressão (Tx; HIV+;Ca)
• Quadro infeccioso
• Cefaléia noturna ou ao acordar
Há necessidade de solicitar exame de imagem? Qual?
Cefaleia na emergência
Características usuais

NÃO

SIM

NÃO

Sinais de alarme

SIM

Exame físico/neurológico
normal

Cefaleia Primária

SIM

NÃO

Cefaleia Secundária
Cefaleia
Epidemiologia
• 10-20% da população¹
– 4:1
– 30 – 40 anos

• 60% procuram um médico generalista²
• 10% das consultas na atenção primária²
• 2-4% das consultas no pronto-socorro³
3.

1. Ministério da saúde: Tratamento de enxaqueca-Escolhas racionais, vol 6, edição 2010.
2. Projeto diretrizes: Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento, 2009.
Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins[et al.].8. ed. rev. e atual. Barueri, SP : Manole,2013.
Classificação Internacional de Cefaleia
1.

Migrânea

1.1 Migrânea sem aura
1.2 Migrânea com aura
1.2.1 Aura típica com cefaleia migranosa
1.2.2 Aura típica com cefaleia não-migranosa
1.2.3 Aura típica sem cefaleia
1.2.4 Migrânea hemiplégica familiar/ 1.2.5 esporádica
1.5 Complicações da migrânea
1.5.1 Migrânea crônica
1.5.2 Estado migranoso
1.5.3 Aura persistente sem infarto
1.5.4 Infarto migranoso
Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.
Classificação Internacional de Cefaleia
1. Migrânea
1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea
1.3.1 Vômitos cíclicos
1.3.2 Migrânea abdominal
1.3.3 Vertigem paroxística benigna da infância
1.4 Migrânea retiniana
1.6 Provável migrânea
1.6.1 Provável migrânea sem aura
1.6.2 Provável migrânea com aura
1.6.5 Provável migrânea crônica
2. Cefaleia do tipo tensional
3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas
4. Outras cefaleias primárias
Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.
1.1. Migrânea sem aura
A.

Pelo menos 5 crises nos critérios B a D

B.

Duração de 4 a 72 horas*

C.

Pelo menos duas das características:
1.
2.
3.
4.

Unilateral
Pulsátil
Moderada ou forte intensidade (limitando atividades diárias)
Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras

D. Pelo menos um dos sintomas associados:
1.
2.

E.

Náusea e/ou vômitos
Foto/fonofobia

Não atribuída a outro transtorno
Subcomitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS
CEFALÉIAS - SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaleia. São Paulo: Alaúde Editorial
Ltda., 2006.
1.1. Migrânea sem aura
•
•
•
•

Subtipo mais comum da migrânea
≠ Cefaleia do tipo tensional
Localização comum – frontotemporal
Mais propensa
– Cefaleia por uso excessivo de medicamento

• Fisiopatologia
– Não há alteração do fluxo sanguíneo cerebral regional
X
– Oligoemia alastrante “Spreading oligoemia” ou Hipoperfusão
alastrante.
Durante a aura há redução do fluxo sanguíneo cerebral
regional,
sem respeitar os limites dos territórios
vasculares e ocorre em um limiar superior ao da isquemia ¹.
1. Vicent, Maurice. Fisiopatologia da enxaqueca. Arq Neuropsquiatria 1998, 56(4) 841-51.
1.2. Migrânea com aura
1.2 Aura típica
Pelo menos duas crises:
1. Aura visual
 Positiva (luzes, manchas)
Negativas (perda da visão)
2. Aura sensitiva
 Positiva (formigamento)
 Negativas (dormência)
3. Disfasia
Pelo menos duas das características:
1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos
unilaterais
2. Sintoma desenvolve-se gradualmente em > 5 minutos
3. Duração de cada sintoma 5 a 60 minutos
1. 2. Aura típica
1.2.1. Com cefaleia migranosa
- Cefaleia* preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem aura.

1.2.2. Com cefaleia não-migranosa
- Cefaleia* não preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem
aura.
1.2.3. Sem cefaleia
- Não ocorre cefaleia nem durante a aura nem dentro de 60 min
após.
* Começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos
** Se PARESIA + Aura  Migrânea hemiplégica familiar ou esporádica
1.5 Complicações da migrânea
1. 5. 1 Migrânea crônica
- Cefaleia migrânea ocorrendo em > 15 dias por mês por > 3 meses,
na ausência de uso excessivo de medicação.
1. 5. 2 Estado migranoso
- Crise debulitante de migrânea durando mais de 72 horas.
- Ausência de remissão por > 72 horas
+
Forte intensidade
1. 5. 3 Aura persistente sem infarto
- Aura persistindo por mais de uma semana sem evidência de infarto
em exame de neuroimagem.
** Acetazolamida e Ácido valpróico podem auxiliar em alguns casos.
1. 5. 4 Infarto migranoso
Aura associada a uma lesão cerebral isquêmica em território
apropriado demonstrada por exame de neuroimagem.
E qual o tratamento proposto?
Objetivo:
Apresentar as evidências do tratamento na
prevenção da migrânea com AINE e outras terapias
complementares.
Questão clínca: Em pacientes com migrânea, qual
a terapia é eficaz na prevenção das crises?
• Redução da frequência ou intensidade das crises ou
redução do número de dias com migrânea.
Nível de recomendação
A – Estabelecido

Pelo menos 2 estudos Classe I

B – Provável

1 estudo Classe I

// 2 estudos Classe II

C – Possível

1 estudo Classe II

// 2 estudos Classe III

U – Dados
insuficientes

Estudos não compatíveis com as Classe I - III

** Evidências positivas ou negativas
Recomendação – Nível A
Antiepilépticos***

Topiramato (50-200mg/dia)
Divalproato de sódio
Valproato de sódio
***Teratogênico, insuficiência hepática, pancreatite.

Betabloqueadores
Propanolol
Metoprolol
Timolol
Triptanos*
Frovatriptano
Topiramato
• 4 Estudos Classe I:
– Topiramato 125mg/dia X Placebo
– 3,31  1,7
X
3,83  2,1 p 0,002.
– Topiramato X Placebo X Lamotrigina
– Topiramato demonstrou superioridade
– Topiramato 50mg X Propanolol 80mg
Topiramato: 6.07 + 1.89  1.83 + 1.39 p 0.001 episódios/mês
Propanolol: 5.83 + 1.98  2.2 + 1.67 p 0.001

– Topiramato 50mg X Valproato de sódio 400mg
Topiramato: redução de 3X (5,4 + 2,0  2,4 + 2,4 IC 2,1-3,9 p<0,0001)
Valproato de sódio: redução de 1,8X (5,4 + 2,5  3,6 + 2,1 IC 1,0-2,6 p<0,001)

• Topiramato 50 – 200mg/dia é eficaz na prevenção da migrânea
– Efeitos adversos: parestesia, perda de peso.
Recomendação – Nível B
Antidepressivos
Amitriptilina e Venlafaxina

Triptanos*
Naratriptano e Zolmitriptano

Betabloqueadores
Atenolol e Nadolol
Recomendação – Nível C
Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs)

Candersatan
Inibidores da enzima conversora de Angiotensina (Inibidores da ECA)
Lisinopril

Alfa agonistas
Clonidine

e

Guanfacine

Antiepilépticos***
Carbamazepina
Betabloqueadores

Nebivolol e Pindolol
Questão clínica: Em pacientes com idade entre 18 e 65 anos,
com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o bloqueador do
receptor da Angiotensina II é eficaz na prevenção dessas
crises?
Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebocontrolado. n total de 60 pacientes.
Intervenção: Candesartan 16mg/dia por 12 semanas.
Desfecho primário: Número de dias com migrânea.
Resultado: Candesartan média de 13,6 dias (DP de 10,7 e
redução de 45,6%) X Placebo média de 18,5 dias (DP de 12,5 e
redução de 26,3%) valor de p < 0,001
Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sant T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor
blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289:65– 69.
Questão clínica: Em pacientes com idade entre 19 e 59
anos, com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o inibidor da
ECA (Lisinopril) é eficaz na prevenção dessas crises?
Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebocontrolado. n total de 60 pacientes.
Intervenção: Lisinopril 10mg 1 vez ao dia por 1 semana e
2 vezes ao dia por 11 semanas.
Desfecho primário: Número de horas e dias com
migrânea.
Resultado: Lisinopril média de 29 horas e média de 19,7
dias X Placebo média de 162 horas e média de 23,7 dias.
Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting
enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001;322:19 –22.
Recomendação – Nível U
Antiepilépticos***
Gabapentina
Betabloqueadores
Bisoprolol
Antidepressivos

Fluoxetina**, Fluvoxamina ** ou Protriptilina*
Antitrombóticos
Acenocoumarol e Coumadin
Bloqueadores de canal de cálcio
Nicardipina, Nifedipina, Nimodipina, Vaparamil

Outros agentes
Acetazolamida e Ciclandelato
Recomendações – evidências negativas
Antiepilépticos
Lamotrigina

(Nível A negativo)

Oxcarbazepina

(Nível C negativo)

Antidepressivos
Clomipramina

(Nível B negativo)

Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs)
Telmisartan

(Nível C negativo)

Betabloqueadores
Acebutolol

(Nível C negativo)

Outros agentes

Clonazepam

(Nível C negativo)
Questão clínica: O Telmisartan é eficaz na
prevenção da migrânea?
Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego,
placebo-controlado. n total de 95 pacientes.
Intervenção: Telmisartan 80mg/dia por 12 semanas.
Desfecho primário: Redução do número de dias.
Resultados: Telmisartan redução de 1,65 dias X
Placebo redução dee 1,14 dias, valor de p > 0,05.
Conclusão: Telmisartan não demonstrou diferença
estatisticamente significante na redução dos dias de
migrânea.
Diener HC, Gendolla A, Feuersenger A, et al. Telmisartan in migraine prophylaxis: a randomized, placebo-controlled trial.
Cephalalgia 2009;29:921–927.
Questão
1) De acordo com o Guideline AAN, qual das
seguintes drogas tem evidência suficiente para a
recomendação do não uso na prevenção da
migrânea?
A. Gabapentina
B. Lamotrigina
C. Venlafaxina
D. Valproato de sódio
E. Amitriptilina
Resposta
1) Nível A negativo

A. Gabapentina Antiepiléptico Nível U
B. Lamotrigina Antiepiléptico Nível A negativo
C. Venlafaxina Antidepressivo Nível B
D. Valproato de sódio Antidepressivo Nível A
E. Amitriptilina Antidepressivo Nível B
Recomendação – Nível A
Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções
Petasinas (Petasites)
Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória
(antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de
extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima
6 comprimidos por dia.
Recomendação – Nível B
AINE**
Ibuprofeno (200mg – 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas, enquanto o sintoma persistir. Não
exceder 6 comprimidos/dia)

Fenoprofeno, Cetoprofeno, Naproxeno, Naproxeno de sódio
Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de
Leucotrienos

Histamine SC
Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções
Rivoflavina, Magnésio, Matricária MIG-99
Can. J. Neurol. Sci. 2006; 33: 195-199

• Questão clínica: O N-alfa-metil-histamina pode ser eficaz no tratamento
profilático do paciente com migrânea.
• Potente afinidade seletiva com os receptores H3, mecanismo capaz de inibir a resposta ao edema
neurogênico da fisiopatologia da migrânea.

• Desenho: Fase III - Randomizado, grupo controle-placebo, duplo-cego, n=60.
• Intervenção: N-alfa-metil histamina SC 1-10ng duas vezes por semana.
• Desfecho primário: Redução da frequência das crises.
• Resultados: Frequência das crises por mês – Histamina 4,8 para 0,6 X Placebo
4,8 para 3,8 p 0,0001 (em 8 semanas).
• *Prurido no local da aplicação (raro).

• Conclusão: Histamina SC demonstrou eficácia estatisticamente significante em
reduzir a frequência das crises de migrânea.
• Desenho: randomizado, duplo-cego, grupo controle-Valproato
de sódio, n =92, por 12 semanas.
• Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes por semana X
Grupo controle- Valproato de sódio 500mg via oral, dose
diária.
• * Valproato de sódio 37% náuseas, 34% tremor.

•

Resultados: Redução da intensidade e da duração das crises,
p<0,001.

• Conclusão: Histamina demonstrou superioridade no
tratamento da prevenção de migrânea quando comparado
com o Valproato de sódio.
• Desenho: Randomizado, grupo controleTopiramato, duplo-cego, n=90.
• Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes
por semana X Grupo controle – Topiramato
100mg via oral dose diária.
• Resultados: Grupo Histamina - redução da
frequência, intensidade e duração das crises
em 50% (p<0,001).***
Recomendação – Nível C
AINE
Flurbiprofeno, Àcido mefenâmico
Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de
Leucotrienos
Ciproeptadina
(Cobavital® Cada comprimido: 1mg cloridrato de Ciproeptadina e 1mg Cobamamida)

Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções
Co-Q10, o estrogênio
• Desenho: Randomizado, duplo-cego, 3 meses.
n=259 em 4 grupos.
• Intervenção: Ciproeptadina 4mg por dia X
Propanolol 80mg por dia X Combinação X
Placebo
• Resultados: Maior redução da frequência e da
intensidade da migrânea no grupo da associação
Ciproeptadina e Propanolol.
Recomendação – Nível U
AINE
Aspirina, Indometacina
Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de
Leucotrienos
Montelucaste (Nível B negativo)
Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções
Ômega-3
• Desenho: Fase III, randomizado, duplo-cego, grupo controle,
n=270, por 16 semanas.
• Desfecho: Eficácia – redução 50% da frequência.
• Intervenção: Aspirina 300mg X Metoprolol 200mg
• Resultados: Frequência média das crises Aspirina (3 para 2) X
Metoprolol (3 para 1)
• Eventos adversos em 37 pacientes do grupo Aspirina e em 73 pacientes do
grupo Metoprolol.

• Conclusão: Metoprolol demonstrou superioridade no
tratamento da prevenção de migrânea quando comparado
com a Aspirina, porém com maior taxa de eventos adversos.
• Desenho: 39876 profissionais de saúde do sexo
feminino > 45 anos – Doses baixas de Aspirina e
Vitamina E
• Intervenção:
– 525 mulheres – 100mg de Aspirina dose diária +
Vitamina E
– 476 mulheres – Aspirina Placebo + Vitamina E

• Resultados:
– Redução de 59,6% X 56,4% na frequência em 3 anos
• Odds Ratio 1,13 IC 95(0,86–1,48)
Caso clínico
• Cefaleia diária  Prevenção medicamentosa
– Propanolol (Nível A) início com 80mg/dia ***

– Estratégias não-medicamentosas
– Reduzir o uso do Ibuprofeno
– Realizar um diário de dor
• Identificar gatilhos e avaliar resposta terapêutica.
Caso clínico (retorno II)
Paciente retorna após 3 meses.
Refere melhora das dores, com frequência de 2
vezes na semana após uso do Propanolol. Além de
boa reposta ao Ibuprofeno.
Queixa-se de tonturas desde o início do
Propanolol, sem melhora nos 3 meses.
Negou outros sintomas neurológicos e não se
ausentou no trabalho.
Diário da dor: condimentos como possível gatilho
de alguns episódios.
Caso clínico (retorno II)
• Melhor controle das cefaleia.
• Apresentou efeitos colaterais ao Propanolol
– Não deve ser aumentada a dose
– Suspender o Propanolol

• Iniciar Topiramato 25mg/dia por 4 semanas
• Aumentar para 50mg 2X ao dia**.
• Ibuprofeno para as crises + diário da dor.
Caso clínico (retorno III)
Paciente retorna após 3 meses. Sem cefaleia há 1
mês e sem uso do Ibuprofeno nesse período.
Relata boa tolerância ao Topiramato.
- Bom controle das crises com o Topiramato.
- Rever medidas não-medicamentosas de
prevenção.
- Alerta quanto possível gestação, devido ao
efeito teratrogênico do Topiramato.
RESUMO
Antiepilépticos***

Topiramato, Divalproato de sódio**, Valproato de sódio
Betabloqueadores
Propanolol, Metoprolol, Timolol
Triptanos*
Frovatriptano
Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções
Petasinas (Petasites)
Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória
(antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de
extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima
6 comprimidos por dia.
Obrigada!

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Enxaqueca

  • 1. Enxaqueca Diagnóstico e Tratamento Carla Kobayashi Interna do 5° ano de Medicina da FMB Salvador, 02 de outubro de 2013.
  • 2. Caso clínico Paciente do sexo feminino, 25 anos, professora. QP: Cefaleia há 6 meses. HMA: Paciente refere que há 6 meses iniciou quadro de cefaleia de caráter pulsátil, com localização frontal bilateralmente, associada a náusea e fotofobia. Relata que durante a dor procura ficar em repouso em um quarto escuro, para tentar dormir. E quando acorda sente-se melhor, mas em alguns episódios a cefaleia persiste. Fez uso de Ibuprofeno, no início com melhora. No entanto, a cefaleia vem progredindo com aumento da frequência tornando-se diária, em uso de Ibuprofeno sem alívio da dor. Recentemente precisou se ausentar no trabalho. Nega alterações visuais, aura premonitória, diplopia, disfasia ou alterações sensitivas. Nega uso de cafeína ou possibilidade de gravidez. Case Presentation: Pharmacologic Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults. American Academy of Neurology (www.aan.com)
  • 3. Caso clínico IS: negou os principais sintomas. Antecedentes: Nega outras patologias. Apendicectomia na infância. Nega uso de medicamentos e anticoncepcional. Nega alergias. Hábitos de vida: nega tabagismo, uso de álcool ou substâncias ilícitas. Antecedentes familiares: História familiar materna forte de cefaleia do tipo migrânea. Sem história de doenças neurológicas.
  • 4. • Tipo da dor Avaliação Inicial • Pulsátil • Em aperto • Queimação • Intensidade • Interfere nas atividades da vida diária • Leve  Intensa • Irradiação • Frequência • Fatores desencadeantes • Primárias • Secundárias – Hipertensão intracraniana piora no decúbito ↑ retorno • Fatores de melhora/piora • Foto/fonofobia • Fatores associados • Aura • Náuseas/vômitos • Tratamento usual • Analgésicos, AINE – frequência do uso • História familiar • Relação com atividade física, com ciclo menstrual
  • 5. Exame físico? • Nível de consciência • Inspeção e palpação do crânio • • • • Trauma/violência A. Temporal no idoso ATM Músculos cervicais – pontos de gatilho • PA • Crise hipertensiva • Fundoscopia • Borramento de papila – HSA • Edema de papila – Hipertensão Intracraniana • Sinais meníngeos • Déficits focais
  • 6. Caso clínico Ao exame físico: Bom estado geral, afebril e incomodada com a luz da sala. PA 110X70mmHg FC 75bpm FR 12ipm Cabeça e pescoço: ausência de dor à palpação dos ombros, pescoço e região occipital. ACV e AR: sem alterações. Neurológico: Alerta, orientada no tempo e no espaço, respondendo aos comandos e fluência verbal preservada. Nervos cranianos sem alterações. Ausência de déficits focais e sinais de irritação meníngea.
  • 7. Trata-se de uma cefaleia primária ou secundária? O quadro é típico? A cefaleia é compatível com Migrânea? Quais os critérios diagnósticos podemos destacar?
  • 8. Qual a principal hipótese diagnóstica? Há apenas um quadro? E a evolução da cefaleia? É compatível com Migrânea?
  • 9. Caso clínico Suspeita diagnóstica: 1. Migrânea sem aura 2. Evolução com frequência diária + uso de medicamento  Cefaleia por uso excessivo de medicamento  Migrânea crônica
  • 10. Há algum sinal de alarme?
  • 11. Sinais de alarme • Início súbito • Alterações do exame físico/neurológico • Primeira ou pior dor da vida • Mudança no padrão da cefaléia prévia • Início > 50 anos • Imunodepressão (Tx; HIV+;Ca) • Quadro infeccioso • Cefaléia noturna ou ao acordar
  • 12. Há necessidade de solicitar exame de imagem? Qual?
  • 13. Cefaleia na emergência Características usuais NÃO SIM NÃO Sinais de alarme SIM Exame físico/neurológico normal Cefaleia Primária SIM NÃO Cefaleia Secundária
  • 14. Cefaleia Epidemiologia • 10-20% da população¹ – 4:1 – 30 – 40 anos • 60% procuram um médico generalista² • 10% das consultas na atenção primária² • 2-4% das consultas no pronto-socorro³ 3. 1. Ministério da saúde: Tratamento de enxaqueca-Escolhas racionais, vol 6, edição 2010. 2. Projeto diretrizes: Cefaleias em Adultos na Atenção Primária à Saúde: Diagnóstico e Tratamento, 2009. Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins[et al.].8. ed. rev. e atual. Barueri, SP : Manole,2013.
  • 15. Classificação Internacional de Cefaleia 1. Migrânea 1.1 Migrânea sem aura 1.2 Migrânea com aura 1.2.1 Aura típica com cefaleia migranosa 1.2.2 Aura típica com cefaleia não-migranosa 1.2.3 Aura típica sem cefaleia 1.2.4 Migrânea hemiplégica familiar/ 1.2.5 esporádica 1.5 Complicações da migrânea 1.5.1 Migrânea crônica 1.5.2 Estado migranoso 1.5.3 Aura persistente sem infarto 1.5.4 Infarto migranoso Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.
  • 16. Classificação Internacional de Cefaleia 1. Migrânea 1.3 Síndromes periódicas da infância comumente precursoras de migrânea 1.3.1 Vômitos cíclicos 1.3.2 Migrânea abdominal 1.3.3 Vertigem paroxística benigna da infância 1.4 Migrânea retiniana 1.6 Provável migrânea 1.6.1 Provável migrânea sem aura 1.6.2 Provável migrânea com aura 1.6.5 Provável migrânea crônica 2. Cefaleia do tipo tensional 3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaleias primárias Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.
  • 17. 1.1. Migrânea sem aura A. Pelo menos 5 crises nos critérios B a D B. Duração de 4 a 72 horas* C. Pelo menos duas das características: 1. 2. 3. 4. Unilateral Pulsátil Moderada ou forte intensidade (limitando atividades diárias) Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras D. Pelo menos um dos sintomas associados: 1. 2. E. Náusea e/ou vômitos Foto/fonofobia Não atribuída a outro transtorno Subcomitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALÉIAS - SEGUNDA EDIÇÃO (revista e ampliada). Trad. Sociedade Brasileira de Cefaleia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2006.
  • 18. 1.1. Migrânea sem aura • • • • Subtipo mais comum da migrânea ≠ Cefaleia do tipo tensional Localização comum – frontotemporal Mais propensa – Cefaleia por uso excessivo de medicamento • Fisiopatologia – Não há alteração do fluxo sanguíneo cerebral regional X – Oligoemia alastrante “Spreading oligoemia” ou Hipoperfusão alastrante. Durante a aura há redução do fluxo sanguíneo cerebral regional, sem respeitar os limites dos territórios vasculares e ocorre em um limiar superior ao da isquemia ¹. 1. Vicent, Maurice. Fisiopatologia da enxaqueca. Arq Neuropsquiatria 1998, 56(4) 841-51.
  • 19. 1.2. Migrânea com aura 1.2 Aura típica Pelo menos duas crises: 1. Aura visual  Positiva (luzes, manchas) Negativas (perda da visão) 2. Aura sensitiva  Positiva (formigamento)  Negativas (dormência) 3. Disfasia Pelo menos duas das características: 1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais 2. Sintoma desenvolve-se gradualmente em > 5 minutos 3. Duração de cada sintoma 5 a 60 minutos
  • 20.
  • 21. 1. 2. Aura típica 1.2.1. Com cefaleia migranosa - Cefaleia* preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem aura. 1.2.2. Com cefaleia não-migranosa - Cefaleia* não preenchendo os critérios para 1.1. Migrânea sem aura. 1.2.3. Sem cefaleia - Não ocorre cefaleia nem durante a aura nem dentro de 60 min após. * Começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos ** Se PARESIA + Aura  Migrânea hemiplégica familiar ou esporádica
  • 22. 1.5 Complicações da migrânea 1. 5. 1 Migrânea crônica - Cefaleia migrânea ocorrendo em > 15 dias por mês por > 3 meses, na ausência de uso excessivo de medicação. 1. 5. 2 Estado migranoso - Crise debulitante de migrânea durando mais de 72 horas. - Ausência de remissão por > 72 horas + Forte intensidade 1. 5. 3 Aura persistente sem infarto - Aura persistindo por mais de uma semana sem evidência de infarto em exame de neuroimagem. ** Acetazolamida e Ácido valpróico podem auxiliar em alguns casos. 1. 5. 4 Infarto migranoso Aura associada a uma lesão cerebral isquêmica em território apropriado demonstrada por exame de neuroimagem.
  • 23. E qual o tratamento proposto?
  • 24. Objetivo: Apresentar as evidências do tratamento na prevenção da migrânea com AINE e outras terapias complementares.
  • 25. Questão clínca: Em pacientes com migrânea, qual a terapia é eficaz na prevenção das crises? • Redução da frequência ou intensidade das crises ou redução do número de dias com migrânea. Nível de recomendação A – Estabelecido Pelo menos 2 estudos Classe I B – Provável 1 estudo Classe I // 2 estudos Classe II C – Possível 1 estudo Classe II // 2 estudos Classe III U – Dados insuficientes Estudos não compatíveis com as Classe I - III ** Evidências positivas ou negativas
  • 26. Recomendação – Nível A Antiepilépticos*** Topiramato (50-200mg/dia) Divalproato de sódio Valproato de sódio ***Teratogênico, insuficiência hepática, pancreatite. Betabloqueadores Propanolol Metoprolol Timolol Triptanos* Frovatriptano
  • 27. Topiramato • 4 Estudos Classe I: – Topiramato 125mg/dia X Placebo – 3,31  1,7 X 3,83  2,1 p 0,002. – Topiramato X Placebo X Lamotrigina – Topiramato demonstrou superioridade – Topiramato 50mg X Propanolol 80mg Topiramato: 6.07 + 1.89  1.83 + 1.39 p 0.001 episódios/mês Propanolol: 5.83 + 1.98  2.2 + 1.67 p 0.001 – Topiramato 50mg X Valproato de sódio 400mg Topiramato: redução de 3X (5,4 + 2,0  2,4 + 2,4 IC 2,1-3,9 p<0,0001) Valproato de sódio: redução de 1,8X (5,4 + 2,5  3,6 + 2,1 IC 1,0-2,6 p<0,001) • Topiramato 50 – 200mg/dia é eficaz na prevenção da migrânea – Efeitos adversos: parestesia, perda de peso.
  • 28. Recomendação – Nível B Antidepressivos Amitriptilina e Venlafaxina Triptanos* Naratriptano e Zolmitriptano Betabloqueadores Atenolol e Nadolol
  • 29. Recomendação – Nível C Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs) Candersatan Inibidores da enzima conversora de Angiotensina (Inibidores da ECA) Lisinopril Alfa agonistas Clonidine e Guanfacine Antiepilépticos*** Carbamazepina Betabloqueadores Nebivolol e Pindolol
  • 30. Questão clínica: Em pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o bloqueador do receptor da Angiotensina II é eficaz na prevenção dessas crises? Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebocontrolado. n total de 60 pacientes. Intervenção: Candesartan 16mg/dia por 12 semanas. Desfecho primário: Número de dias com migrânea. Resultado: Candesartan média de 13,6 dias (DP de 10,7 e redução de 45,6%) X Placebo média de 18,5 dias (DP de 12,5 e redução de 26,3%) valor de p < 0,001 Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sant T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289:65– 69.
  • 31. Questão clínica: Em pacientes com idade entre 19 e 59 anos, com 2 a 6 crises de migrânea por mês, o inibidor da ECA (Lisinopril) é eficaz na prevenção dessas crises? Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebocontrolado. n total de 60 pacientes. Intervenção: Lisinopril 10mg 1 vez ao dia por 1 semana e 2 vezes ao dia por 11 semanas. Desfecho primário: Número de horas e dias com migrânea. Resultado: Lisinopril média de 29 horas e média de 19,7 dias X Placebo média de 162 horas e média de 23,7 dias. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001;322:19 –22.
  • 32. Recomendação – Nível U Antiepilépticos*** Gabapentina Betabloqueadores Bisoprolol Antidepressivos Fluoxetina**, Fluvoxamina ** ou Protriptilina* Antitrombóticos Acenocoumarol e Coumadin Bloqueadores de canal de cálcio Nicardipina, Nifedipina, Nimodipina, Vaparamil Outros agentes Acetazolamida e Ciclandelato
  • 33. Recomendações – evidências negativas Antiepilépticos Lamotrigina (Nível A negativo) Oxcarbazepina (Nível C negativo) Antidepressivos Clomipramina (Nível B negativo) Bloqueadores dos receptores de Angiotensina (BRAs) Telmisartan (Nível C negativo) Betabloqueadores Acebutolol (Nível C negativo) Outros agentes Clonazepam (Nível C negativo)
  • 34. Questão clínica: O Telmisartan é eficaz na prevenção da migrânea? Desenho: Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado. n total de 95 pacientes. Intervenção: Telmisartan 80mg/dia por 12 semanas. Desfecho primário: Redução do número de dias. Resultados: Telmisartan redução de 1,65 dias X Placebo redução dee 1,14 dias, valor de p > 0,05. Conclusão: Telmisartan não demonstrou diferença estatisticamente significante na redução dos dias de migrânea. Diener HC, Gendolla A, Feuersenger A, et al. Telmisartan in migraine prophylaxis: a randomized, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2009;29:921–927.
  • 35. Questão 1) De acordo com o Guideline AAN, qual das seguintes drogas tem evidência suficiente para a recomendação do não uso na prevenção da migrânea? A. Gabapentina B. Lamotrigina C. Venlafaxina D. Valproato de sódio E. Amitriptilina
  • 36. Resposta 1) Nível A negativo A. Gabapentina Antiepiléptico Nível U B. Lamotrigina Antiepiléptico Nível A negativo C. Venlafaxina Antidepressivo Nível B D. Valproato de sódio Antidepressivo Nível A E. Amitriptilina Antidepressivo Nível B
  • 37.
  • 38. Recomendação – Nível A Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções Petasinas (Petasites) Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória (antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima 6 comprimidos por dia.
  • 39. Recomendação – Nível B AINE** Ibuprofeno (200mg – 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas, enquanto o sintoma persistir. Não exceder 6 comprimidos/dia) Fenoprofeno, Cetoprofeno, Naproxeno, Naproxeno de sódio Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos Histamine SC Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções Rivoflavina, Magnésio, Matricária MIG-99
  • 40. Can. J. Neurol. Sci. 2006; 33: 195-199 • Questão clínica: O N-alfa-metil-histamina pode ser eficaz no tratamento profilático do paciente com migrânea. • Potente afinidade seletiva com os receptores H3, mecanismo capaz de inibir a resposta ao edema neurogênico da fisiopatologia da migrânea. • Desenho: Fase III - Randomizado, grupo controle-placebo, duplo-cego, n=60. • Intervenção: N-alfa-metil histamina SC 1-10ng duas vezes por semana. • Desfecho primário: Redução da frequência das crises. • Resultados: Frequência das crises por mês – Histamina 4,8 para 0,6 X Placebo 4,8 para 3,8 p 0,0001 (em 8 semanas). • *Prurido no local da aplicação (raro). • Conclusão: Histamina SC demonstrou eficácia estatisticamente significante em reduzir a frequência das crises de migrânea.
  • 41. • Desenho: randomizado, duplo-cego, grupo controle-Valproato de sódio, n =92, por 12 semanas. • Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes por semana X Grupo controle- Valproato de sódio 500mg via oral, dose diária. • * Valproato de sódio 37% náuseas, 34% tremor. • Resultados: Redução da intensidade e da duração das crises, p<0,001. • Conclusão: Histamina demonstrou superioridade no tratamento da prevenção de migrânea quando comparado com o Valproato de sódio.
  • 42. • Desenho: Randomizado, grupo controleTopiramato, duplo-cego, n=90. • Intervenção: Histamina SC 1-10ng duas vezes por semana X Grupo controle – Topiramato 100mg via oral dose diária. • Resultados: Grupo Histamina - redução da frequência, intensidade e duração das crises em 50% (p<0,001).***
  • 43. Recomendação – Nível C AINE Flurbiprofeno, Àcido mefenâmico Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos Ciproeptadina (Cobavital® Cada comprimido: 1mg cloridrato de Ciproeptadina e 1mg Cobamamida) Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções Co-Q10, o estrogênio
  • 44. • Desenho: Randomizado, duplo-cego, 3 meses. n=259 em 4 grupos. • Intervenção: Ciproeptadina 4mg por dia X Propanolol 80mg por dia X Combinação X Placebo • Resultados: Maior redução da frequência e da intensidade da migrânea no grupo da associação Ciproeptadina e Propanolol.
  • 45. Recomendação – Nível U AINE Aspirina, Indometacina Histamínicos, Anti-histamínicos e Antagonistas dos receptores de Leucotrienos Montelucaste (Nível B negativo) Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções Ômega-3
  • 46. • Desenho: Fase III, randomizado, duplo-cego, grupo controle, n=270, por 16 semanas. • Desfecho: Eficácia – redução 50% da frequência. • Intervenção: Aspirina 300mg X Metoprolol 200mg • Resultados: Frequência média das crises Aspirina (3 para 2) X Metoprolol (3 para 1) • Eventos adversos em 37 pacientes do grupo Aspirina e em 73 pacientes do grupo Metoprolol. • Conclusão: Metoprolol demonstrou superioridade no tratamento da prevenção de migrânea quando comparado com a Aspirina, porém com maior taxa de eventos adversos.
  • 47. • Desenho: 39876 profissionais de saúde do sexo feminino > 45 anos – Doses baixas de Aspirina e Vitamina E • Intervenção: – 525 mulheres – 100mg de Aspirina dose diária + Vitamina E – 476 mulheres – Aspirina Placebo + Vitamina E • Resultados: – Redução de 59,6% X 56,4% na frequência em 3 anos • Odds Ratio 1,13 IC 95(0,86–1,48)
  • 48. Caso clínico • Cefaleia diária  Prevenção medicamentosa – Propanolol (Nível A) início com 80mg/dia *** – Estratégias não-medicamentosas – Reduzir o uso do Ibuprofeno – Realizar um diário de dor • Identificar gatilhos e avaliar resposta terapêutica.
  • 49. Caso clínico (retorno II) Paciente retorna após 3 meses. Refere melhora das dores, com frequência de 2 vezes na semana após uso do Propanolol. Além de boa reposta ao Ibuprofeno. Queixa-se de tonturas desde o início do Propanolol, sem melhora nos 3 meses. Negou outros sintomas neurológicos e não se ausentou no trabalho. Diário da dor: condimentos como possível gatilho de alguns episódios.
  • 50. Caso clínico (retorno II) • Melhor controle das cefaleia. • Apresentou efeitos colaterais ao Propanolol – Não deve ser aumentada a dose – Suspender o Propanolol • Iniciar Topiramato 25mg/dia por 4 semanas • Aumentar para 50mg 2X ao dia**. • Ibuprofeno para as crises + diário da dor.
  • 51. Caso clínico (retorno III) Paciente retorna após 3 meses. Sem cefaleia há 1 mês e sem uso do Ibuprofeno nesse período. Relata boa tolerância ao Topiramato. - Bom controle das crises com o Topiramato. - Rever medidas não-medicamentosas de prevenção. - Alerta quanto possível gestação, devido ao efeito teratrogênico do Topiramato.
  • 52. RESUMO Antiepilépticos*** Topiramato, Divalproato de sódio**, Valproato de sódio Betabloqueadores Propanolol, Metoprolol, Timolol Triptanos* Frovatriptano Ervas, Vitaminas, Minerais e outras intervenções Petasinas (Petasites) Antilerg (Aché) é um medicamento fitoterápico com potente atividade antiinflamatória (antagonista de receptores H1 da Histamina). Cada comprimido contém 17,8 a 40 mg de extrato das folhas de Petasites hybridus (equivalente a 8,0 mg de petasinas). Dose máxima 6 comprimidos por dia.