1. O documento discute estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). 2. A elevação da cabeceira da cama em 30-45° pode reduzir o risco de PAV ao prevenir refluxo e aspiração gástrica. 3. O uso de clorexidine oral pode ser benéfico apenas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou com períodos curtos de intubação, mas não reduz mortalidade ou tempo

1. Rafaela Boaventura Martins
MR2 Clínica Médica
Julho 2012

2. Mulher admitida por quadro de piora da diarréia e dor
abdominal após 1 ano da realização de transplante de células
tronco para malignidade hematológica (complicada por
doença enxertoXhospedeiro, infecção por C. difficile e
reativação de infecção por CMV). Em 24 horas, evoluiu com
dor e distensão abdominal, taquipnéia e taquicardia. TC
tóraco-abdominal evidenciou infiltrado pulmonar bilateral e
dilatação do cólon transverso.

3. Admitida na UTI, submetida à IOT e iniciado empiricamente
Vancomicina, Meropenem, Levofloxacino e Anidulafungin.
LBA foi negativo. Permaneceu intubada por mais 8 dias,
melhorou e foi extubada. Reintubada no 10º dia por não
obter ventilação adequada, com RX e TC evidenciando piora
do infiltrado. O esquema antimicrobiando foi ampliado.
Novo LBA não evidenciou patógenos. No dia seguinte no
aspirado traqueal cresceu Acinetobacter baumanii MDR.
Evoluiu com choque séptico e piora da hipóxia e foi à óbito.
Na autópsia a patologia evidenciou pneumonia bacteriana,
com crescimento de Acinetobacter baumanii MDR, com
mesmo perfil de antibiograma do aspirado traqueal.

4.  Dificuldade de diagnóstico.
 É uma das infecções mais comuns em pacientes
que necessitam de IOT e VM.
• Aumento do custo hospitalar
• Maior número de dias em UTI
• Maior duração da VM
• Maior mortalidade

5.  A despeito das recomendações amplamente aceitas
para redução das taxas de PAV, poucos estudos
avaliaram a capacidade das intervenções em
modificar o desfecho dos pacientes.
 Revisão da incidência, importância clínica e
patogênese; papel da flora oral e estratégias
recomendadas pela ATS e IDSA.

6.  Incidência – sobreposição de infecções.
9 - 27%
 Principal causa de infecção nosocomial em IOT.
 Isolamento de microorganismos mais resistentes.

8. • Doença pulmonar crônica
• > 70 anos
• Rebaixamento do nível de consciência
• Aspiração
• pH gástrico elevado
• Exposição prévia à ATB
ATB inapropriada
Gravidade da doença subjacente
 Indicadores de pior prognóstico Bacteremia
PAV tardia (>5 dias IOT)

9.  Ausência de critérios diagnósticos padronizados.
• População estudada
• Duração da hospitalização e VM
• Exposição prévia à ATB
• Critérios diagnósticos

10.  A PAV está diretamente associada à colonização da
cavidade oral com potenciais patógenos
respiratórios que são aspirados.
 Biofilme – rota para as vias aéreas inferiores.
• Colonização gástrica e de seios
• Inalação de bactérias de dispositivos aerossóis
• Bacteremia com disseminação hematogênica

11.  Swab oral e LBA: mesmas bactérias da
cavidade oral.
 Flora oral – fonte.

12.  Bundles : medidas em conjunto (melhor
resultado que isoladamente).
 5 elementos:
3 PAV + úlcera de estresse e doença
tromboembólica

13.  Elevação da cabeceira
• 30-45º - prevenção do refluxo e aspiração do
conteúdo gástrico.
• Redução em quase 3X.
• 45º – melhor que a posição supina.
• Risco de instabilidade hemodinâmica e
tromboemblismo; não favorece a ação da
gravidade.
• 45º X 10º?

14.  Interrupção diária da sedação
• Avalia se o paciente está apto para extubação.
• Desmame mais rápido do ventilador
• Menor permanência em UTI
• Internações mais curtas
• Risco: dor, ansiedade e auto-extubação.

15.  Clorexidine oral
• Trauma e cirurgia cardíaca*
• Curtos períodos de IOT
• Sem benefício em mortalidade, redução do número
de dias de VM ou permanência na UTI.

16.  Posicionamento
• Posição da cabeça; decúbito lateral.
 Aspiração subglótica
- Vazamento de secreções acumuladas acima
do cuff.
• Redução da incidência.
• Sem associação: mortalidade, permanência
UTI ou duração VM.
• Risco: lesão orofaringe e via aérea proximal.

17.  Prevenção da formação de biofilme
• Redução da incidência e atraso no
desenvolvimento da PAV.
 Mucus shaver
• Cateter para remoção de muco no interior do
TOT.

18. “A despeito da ampla implementação do pacote para prevenção
de efeitos adversos associados à VM, sua habilidade em
prevenir PAV não tem sido bem avaliada em estudos de alta
qualidade”.
1. Elevar a cabeceira pode ser razoável.
2. Clorexidine – direcionado para pacientes com
benefício comprovado.
3. Interrupção diária da sedação deve ser usada em
pacientes que possar tolerá-la.