Este documento descreve as diretrizes do Ministério da Defesa do Brasil sobre doenças hepáticas graves. Ele fornece definições e classificações para hepatopatias graves e estabelece normas para o diagnóstico e tratamento destas condições. As hepatopatias graves são definidas como doenças do fígado que causam danos estruturais extensos e progressivos, comprometendo seriamente a função hepática. A classificação de Child-Pugh é usada para graduar a gravidade da insuficiência hepática. O document

1. anual do
Ministéri
o da
Defesa
PORTARIA NORMATIVA Nº 1174/MD, DE 06 DE SETEMBRO DE 2006
CAPÍTULO III - DOENÇAS ESPECIFICADAS EM LEI
Seção 14- Hepatopatias Graves
41. Conceituação
41.1. As hepatopatias graves compreendem um grupo de doenças que atingem o fígado, de forma primária ou secundária, com evolução aguda ou crônica, ocasionando
alteração estrutural extensa e intensa progressiva e grave deficiência funcional, além de incapacidade para atividades laborativas e risco
de vida.
42. Características
42.1. Constituem características das hepatopatias graves:
42.1.1. Quadro clínico:
a) emagrecimento;
b) icterícia;
c) ascite;
d) edemas periféricos;
e) fenômenos hemorrágicos;
f) alterações cutaneomucosas sugestivas: aranhas vasculares, eritema palmar, queda dos pêlos, sufusões hemorrágicas, mucosas hipocoradas; e
g) alterações neuropsiquiátricas de encefalopatia hepática.
42.1.2. Quadro laboratorial:
a) alterações hematológicas:
1) pancitopenia (completa ou parcial); anemia, leucopenia e trombocitopenia; e
2) distúrbios da coagulação: hipoprotrombinemia e queda dos fatores da coagulação (V, VII, fibrinogênio);
b) alterações bioquímicas:
1) hipoglicemia predominante;
2) hipocolesterolemia; e
3) hiponatremia;
c) testes de avaliação hepática alterados:
1) retenção de bilirrubinas;
2) transaminases elevadas;
3) fosfatase alcalina e gama-GT elevadas; e
4) albumina reduzida.
43. Nos exames de imagem são observadas as seguintes alterações:
a) ultra-sonografia: alterações estruturais do fígado e baço, ascite, dilatação das veias do sistema porta;
b) tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética abdominal: alterações dependentes da doença primária;
c) endoscopia digestiva alta: presença de varizes esofagianas e de gastropatia hipertensiva; e
d) cintilografia hepática: redução da captação hepática, forma heterogênea, com aumento da captação esplênica e na medula óssea.
44. Classificação
44.1. A insuficiência hepática desenvolve-se em conseqüência da perda de massa celular funcionante, decorrente da necrose causada por doenças infecciosas, inflamatórias,
tóxicas, alérgicas, infiltrativas, tumorais, vasculares ou por obstrução do fluxo biliar.
44.2. A gravidade do comprometimento funcional é graduada, com finalidade prognóstica, em tabela universalmente aceita, conhecida como Classificação de Child-Turcotte-
Pugh, nela considerados cinco indicadores:,
44.2.1. De acordo com o total de pontos obtidos, os prognósticos dividem-se em:
44.2.1.1. Os indivíduos situados na Classe A têm bom prognóstico de sobrevida, habitualmente acima de 5 (cinco) anos, enquanto os da Classe C têm mau prognóstico,

2. possivelmente menor que 1 (um) ano.
44.3. A encefalopatia hepática, também denominada encefalopatia portossistêmica, incluída na tabela constante do item 44.2 destas Normas, obedece à seguinte gradação:
a) Subclínica: alteração em testes psicométricos;
b) Estágio 1: desatenção, irritabilidade, alterações da personalidade, tremores periféricos e incoordenação motora;
c) Estágio 2: sonolência, redução da memória, alterações do comportamento, tremores, fala arrastada, ataxia;
d) Estágio 3: confusão, desorientação, amnésia, sonolência, nistagmo, hiporrefexia e rigidez muscular; e
e) Estágio 4: coma, midríase e postura de descerebração, arreflexia.
44.3.1. A pontuação leve na Tabela de Child inclui os Estágios Subclínico, 1 e 2, enquanto a pontuação grave os Estágios 3 e 4.
45. São causas etiológicas das hepatopatias graves:
a) hepatites fulminantes: virais, tóxicas, metabólicas, auto-imunes, vasculares;
b) cirroses hepáticas: virais, tóxicas, metabólicas, auto-imunes, vasculares;
c) doenças parasitárias e granulomatosas;
d) tumores hepáticos malignos: primários ou metastáticos;
e) doenças hepatobiliares e da vesícula biliar levando a cirrose biliar secundária.
46. Normas de Procedimento das Juntas de Inspeção de Saúde – Hepatopatias Graves
46.1. As hepatopatias classificadas na Classe A de Child não são consideradas graves.
46.2. As hepatopatias classificadas na Classe B de Child, quando houver presença de ascite e/ou encefalopatia de forma recidivante, serão consideradas como hepatopatia
grave.
46.3. As hepatopatias classificadas na Classe C de Child serão enquadradas como hepatopatia grave.
46.4. Como é possível a regressão de classes mais graves para menos graves com tratamento específico, o tempo de acompanhamento em licença para tratamento de saúde
pelas Juntas de Inspeção de Saúde deverá estender-se até 24 (vinte e quatro)meses.
46.5. Os indivíduos que desenvolveram formas fulminantes ou subfulminantes de hepatite e foram submetidos a transplante hepático de urgência serão considerados como
incapacitados temporários, sendo acompanhados em licença para tratamento de saúde pelas Juntas de Inspeção de Saúde por até 24 (vinte e quatro) meses.
46.6. Os laudos das Juntas de Inspeção de Saúde deverão conter, obrigatoriamente, os diagnósticos anatomopatológico, etiológico e funcional, com a afirmativa ou negativa de
tratar-se de hepatopatia grave.
46.6.1. O diagnóstico anatomopatológico poderá ser dispensado nos casos de contra-indicação médica formalizada, a exemplo das coagulopatias, sendo substituído por outros
exames que possam comprovar e caracterizar a gravidade do quadro.
46.7. Para o diagnóstico do hepatocarcinoma a comprovação histológica obtida pela biópsia pode ser substituída pela presença de elevados níveis séricos de alfa-fetoproteína
(mais de 400 ng/ml) e alterações típicas no eco-Doppler, na tomografia computadorizada helicoidal ou retenção do lipiodol após
arteriografia seletiva, em indivíduos com condições predisponentes para o hepatocarcinoma: cirroses, doenças metabólicas congênitas, portadores de vírus B e C, alcoólatras.
47. Constitui exemplo de laudo:
a) "Cirrose hepática conseqüente a hepatite crônica pelo vírus B, com insuficiência hepática Classe C de Child, é hepatopatia grave."
A ascite, chamada popularmente de barriga d’água, é o nome que se dá ao acumulo de
líquido dentro da cavidade abdominal.
O líquido ascítico (ascite), fica livre dentro da barriga, em volta dos órgãos intra-
abdominais. Quando o volume de líquido é muito grande, os intestinos ficam “boiando”
dentro do abdômen.
O mecanismo de formação da ascite é semelhante ao que ocorre nos edemas
(leia: INCHAÇOS E EDEMAS). Em última análise, a ascite se forma pelo vazamento
de líquido dos vasos sanguíneos que irrigam o peritônio, membrana que recobre os
órgãos abdominais.
Na maioria dos casos essa incapacidade dos vasos de reter os líquidos dentro dos
mesmos ocorre por doenças que levam a pelo menos uma das 3 alterações abaixo:

3. - Aumento na pressão dentro dos vasos, normalmente por obstrução do fluxo.
- Retenção de sal e água pelos rins.
- Redução na concentração de proteínas do sangue que ajudam a segurar água dentro
dos vasos.
Causas de ascite
A principal causa de ascite é a cirrose hepática (leia: CAUSAS E SINTOMAS DA
CIRROSE HEPÁTICA). A cirrose causa as três alterações descritas acima e pode cursar
com ascites volumosas, frequentemente com mais de 10-15 litros de líquido ascítico na
cavidade abdominal.
A cirrose hepática, normalmente secundária a hepatite viral (leia: AS DIFERENÇAS
ENTRE AS HEPATITES) ou por abuso de bebidas alcoólicas (leia: EFEITOS DO
ÁLCOOL E ALCOOLISMO) é responsável por até 85% dos casos de ascite.
Além da cirrose, qualquer outra doença que cause hipertensão portal (obstrução da veia
porta) como esquistossomose e a trombose da veia porta, também levam a formação de
ascite.
Os outros 15% são divididos entre as seguintes doenças:
Síndrome nefrótica (leia: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E
SÍNDROME NEFRÓTICA).
Insuficiência cardíaca (leia: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – CAUSAS E
SINTOMAS).
Tuberculose peritonial (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE).
Pancreatite (leia: PANCREATITE CRÔNICA E PANCREATITE AGUDA).
Câncer com metástases para peritônio (leia: CÂNCER – SINTOMAS E
DEFINIÇÕES).
Esquistossomose (leia: ESQUISTOSSOMOSE | Sintomas e tratamento).
Sintomas da ascite
A ascite volumosa, principalmente em pessoas magras, é facilmente reconhecida e até
leigos conseguem notar sua presença.

4. Em doentes obesos ou nos casos em que o acumulo de líquido não é muito grande,
pode-se haver dúvidas no diagnóstico. Neste caso, um exame de ultra-sonografia ajuda
na identificação de líquido livre dentro da cavidade abdominal.
O que ajuda muitas vezes no exame físico é o fato de que a ascite frequentemente vem
acompanhada de outros sintomas de doença hepática, como icterícia, aumento do
fígado, circulação colateral, etc.
A ascite quando muito volumosa causa muito desconforto ao paciente. Muitas vezes a
quantidade de líquido é tão grande que distende a parede do abdômen causando hérnias
umbilicais, dor abdominal e dificuldade respiratória por restrição à movimentação do
diafragma.
Uma das complicações da ascite é a infecção da mesma. O líquido ascítico é um ótimo
meio de cultura e frequentemente as bactérias dos intestinos conseguem deslocar-se
para a cavidade peritonial, infectar a ascite e causar uma peritonite.
Tratamento da ascite
O melhor meio de retirar o excesso de líquido do abdômen é através de um
procedimento chamado paracentese. Este consiste na introdução de uma agulha ligada
a uma bolsa coletora para drenagem do líquido ascítico.
Local para paracentese
A paracentese é um procedimento simples, realizado com anestesia local e praticamente
indolor.
Além da possibilidade da drenagem de vários litros de ascite para alívio sintomático do
paciente, a paracentese também serve como procedimento diagnóstico uma vez que
pode-se aproveitar amostras da ascite para avaliação bioquímica, pesquisa de infecções
e de células cancerígenas.
O líquido ascítico normal é amarelo claro transparente, semelhante a urina. Em casos de
infecção da ascite o líquido torna-se turvo e por vezes purulento. Nas ascites
secundárias a neoplasias do peritônio a ascite costuma ser sanguinolenta.
Nos casos de infecção do líquido ascítico, o paciente deve permanecer internado para
tratamento com antibióticos. A não erradicação da infecção pode levar a sepse (leia: O
QUE É SEPSE E CHOQUE SÉPTICO?) e consequentemente ao óbito.

5. Líquido ascítico
A paracentese ajuda na drenagem da ascite e na investigação diagnóstica, porém, não
age na causa central da formação da ascite. Se nada for feito para se controlar o
acumulo de líquido intra-abdominal, a paracentese se torna apenas um procedimento
paliativo já que o líquido estará todo de volta em questão de dias ou semanas.
O tratamento definitivo da ascite consiste no tratamento da doença de base. A restrição
do consumo de sal e o uso de diuréticos (leia: PARA QUE SERVEM OS
DIURÉTICOS ?) são duas medidas essenciais para tentar impedir a formação de ascite
enquanto não se consegue controlar a doença primária.
Paracentese é um procedimento médico que envolve a punção de fluido de uma cavidade do corpo através de uma agulha. O termo é mais utilizado para punção da cavidade
peritoneal noabdômen.
Este procedimento é utilizado em pacientes com ascite e pode ter finalidade tanto diagnóstica, como terapêutica.
Ver também
Ascite
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Ascite
Classificação e recursos externos
CID-10 R18
CID-9 789.5
Aviso médico
Em medicina (gastroenterologia), ascite é uma acumulação de fluidos na cavidade do peritônio. É
comum devido à cirrose e doenças graves do fígado, e sua presença pode esconder outros
problemas médicos. O diagnóstico é usualmente feito com recurso a testes de sangue, uma ultra-
sonografia do abdómen e remoção direta do fluido por uma agulha ou paracentese (que também
pode ser terapêutica). O tratamento pode ser feito com medicação (diuréticos), paracentesis ou
outros tratamentos directionados para a causa.
Índice
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6. 1 Sinais e sintomas
2 Classificação
3 Diagnóstico
4 Causas
5 Fisiopatologia
6 Tratamento
o 6.1 Gradiente elevado
o 6.2 Gradiente baixo
7 Referências
8 Ver também
9 Ligações externas
Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]
A ascite leve dificilmente é percebida, mas se severa leva a distensão abdominal. Pacientes com
ascite geralmente queixam-se de sensação de peso e pressão progressivos no abdomen, além de
dificuldade respiratória pelo impedimento mecânico da contração (e descida) do diafragma.
Além da ascite, outros sinais e sintomas podem estar presentes devido à sua etiologia. Por exemplo,
na ascite por hipertensão portal (por cirrose hepática, síndrome de Budd-Chiari eesquistossomose,
entre outras causas), os pacientes ainda podem apresentar edema de membros
inferiores, equimoses, ginecomastia, hematêmese ou alterações mentais devido aencefalopatia
hepática. Pacientes com ascite por câncer (carcinomatose peritoneal) podem
apresentar fadiga crônica ou perda de peso. Ascites causadas por insuficiência cardíaca geralmente
estão acompanhadas por insuficiência respiratória que piora ao esforço ou em posição supina e
edema de membros inferiores.
Classificação[editar | editar código-fonte]
A ascite ocorre em três graus diferentes:1
Grau 1: leve, visível apenas ao ultra-som
Grau 2: detectável pela "abaulamento dos flancos" e "submacicez móvel" ao exame físico
Grau 3: claramente visível, confirmada pelo "sinal do piparote/sinal de onda líquida" ao exame
físico
Diagnóstico[editar | editar código-fonte]
Além do hemograma completo, dosagem de eletrólitos, enzimas hepáticas e provas de coagulação,
deve ser realizada paracentese diagnóstica, com retirada por punção de 50 a 100 mL delíquido
ascítico. A amostra é analisada em relação à aparência, quantidade de proteínas

7. (especialmente albumina) e quantificação de células (leucócitos e hemácias). Testes adicionais,
comocoloração de Gram, citologia oncótica e cultura.2
O Gradiente de Albumina Soro-Ascite é provavelmente um melhor discriminante que medidas
anteriores (transudato vs exsudato) para determinar a causa da ascite.3
Um alto gradiente (> 1.1
g/dL) indica que a ascite é devida a hpertensão portal. Um gradiente baixo (< 1.1 g/dL) indica uma
etiologia não relacionada com a hipertensão portal.
A Ecografia é usualmente utilizada na investigação do quadro previamente a medidas para remover
o fluido da cavidade abdominal. Esta pode revelar as dimensões e forma dos órgãos intra-
abdominais e estudos Doppler mostram a direcção do fluxo na veia Porta bem como detectar
a Síndrome de Budd-Chiari ou a trombose da veia porta. Adicionalmente, o ecografista pode ectuar
uma estimativa da quantidade de líquido ascítico e ascites de difícil drenagem podem-no ser sob
controlo ecográfico. A Tomografia computadorizada Abdominal é um método mais sensível para
revelar a estrutura e morfologia dos órgãos abdominais.
Causas[editar | editar código-fonte]
Causas de gradiente elevado ("transudado") são:2
Cirrose - 81% (de etiologia alcoólica em 65%, viral em 10%, criptogénica em 6%)
Insuficiência cardíaca - 3%
Síndrome de Budd-Chiari ou doença veno-oclusiva
Pericardite constritiva
Causas de gradiente baixo ("exsudato") são:
Cancro (Carcinomatose peritoneal primária e metástases) - 10%
Tuberculose - 2%
Pancreatite - 1%
Serosite
Síndrome nefrótica
Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]
O líquido ascítico pode acumular como transudato ou exsudato. Quantidades de até 25 litros já
foram registadas.
Simplificadamente, transudatos são o resultado do aumento de pressão no sistema
porta (>8mmHg), por exemplo, devido à cirrose, enquanto que os exsudatos são líquidos
activamente secretados devido a inflamação ou neoplasias. Como resultado, exsudatos possuem
um conteúdo elevado de proteínas, elevada DHL, pH baixo, baixo nível de glicose e mais leucócitos.
Transudatos têm poucas proteínas (<30g/L), baixo DHL, pH elevado, glicose normal e menos que 1

8. leucócito por 1000mm³. Clinicamente, a medida mais útil é a medição da diferença na concentração
de albumina entre o soro e a ascite. Diferença inferior a 1g/dL implica um exsudato.2
A hipertensão portal tem importante papel na produção de ascite ao elevar a pressão capilar
hidrostática no leito esplénico.
Independentemente da causa, o sequestro de líquido na cavidade abdominal leva à retenção
adicional de fluidos pelos rins, devido ao efeito estimulatório de hormonas pressoras,
principalmentealdosterona. O Sistema nervoso simpático é também ativado e a produção
de renina é aumentada por conta da diminuição da perfusão renal. Alterações extremas da
microcirculação renal podem levar à temida síndrome hepatorrenal. Outras complicações da ascite
incluem a peritonite bacteriana espontânea (PBE), devida à diminuição de factores antibacterianos
no líquido ascítico, como o complemento.
Tratamento[editar | editar código-fonte]
A ascite é usualmente tratada simultaneamente com o processo de diagnosticar uma patolgia
subjacente de forma a prever complicações, aliviar a sintomatologia e prevenir posterior evolução da
doença. Em doentes com ascite ligeira, o tratamento é efectuado geralmente em ambulatório. Se
coexistirem ascite e edemas periféricos, o objectivo é perder não mais do que 1,0Kg/dia de líquido
ascítico e não mais do que 0,5Kg/dia para aqueles apenas com ascite. Quando ocorre ascite severa,
a hospitalização é muitas vezes necessária.
Gradiente elevado[editar | editar código-fonte]
Na ascite cirrótica/transudativa, a restrição salina é geralmente o passo básico no tratamento, o que
permite a diurese (produção de urina) dado que o doente agora tem mais fluido que sal. Dado que a
restrição de sal é o princípio básico do tratamento e a aldosterona é uma das hormonas que age
para aumentar a retenção de sal, medicação que se oponha à acção da aldosterona é usada.
A espironolactona (ou outro diurético do túbulo-distal como triamtereno ou amilorida) é o fármaco de
escolha dado que ele bloqueia o receptor da aldosterona no túbulo colector. Usualmente, inicia-se
com uma dose de 100 mg/dia, até um máximo de 400 mg/dia. Um diurético de alça pode também
ser adicionado ao esquema terapêutico de forma a aumentar a diurese e, normalmente,
a furosemida é adicionada numa dose inicial de 40 mg/dia até um máximo de 160 mg/dia. Os níveis
séricos de potássio e a função renal devem ser cuidadosamente monitorizados enquanto durar o
esquema terapêutico, devido às alterações que estes fármacos podem implicar.4
Nos doentes com ascite severa, a paracentese terapêutica pode ser necessária adicionalmente ao
tratamento médico mencionado atrás. Embora controverso, usualmente adiciona-se albumina ao
doente após a paracentese (aprox. 7g/L de líquido ascítico drenado).
Ascite refractária ao tratamento médico é considerada uma indicação clássica para transpante
hepático.

9. Numa minoria dos doentes com cirrose avançada e que têm ascite recurrente, shunts podem ser
utilizados. Os shunts típicos em uso são o shunt porto-cava, peritoneo-venoso e o shunt transjugular
intrahepático portosistémico (TIPS). Contudo, nenhum destes demonstrou aumentar a esperança de
vida destes doentes, sendo apenas considerados como passos intermédios no caminho para a
transplantação.
Gradiente baixo[editar | editar código-fonte]
A ascite exsudativa usualmente não responde à manipulação do balanço de sal ou terapêutica
diurética. Paracenteses repetidas e tratamento da causa subjacente são a base do tratamento.
Referências
1. Ir para cima↑ Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, Angeli P, Porayko M, Moreau R, Garcia-Tsao G, Jimenez W, Planas R, Arroyo V. The management
of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-66. PMID 12830009.
2. ↑ Ir para:a b c
Warrell DA, Cox TN, Firth JD, Benz ED. Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford University Press, 2003. ISBN 0-19-262922-0.
3. Ir para cima↑ Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate
concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992;117:215-20. PMID 1616215.
4. Ir para cima↑ Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646-54. PMID 15084697.
Ver também[editar | editar código-fonte]
Cirrose
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência renal
líquido ascítico
Ligações externas[editar | editar código-fonte]
Gerenciamento da Ascite como Complicação da Cirrose em Adultos (em português) - protocolo
da Organização Mundial de Gastroenterologia
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v •
e
Sinais e sintomas (R)
Sistemas circulatório e
respiratório
Taquicardia - Bradicardia - Palpitação - Sopro cardíaco - Sangramento nasal - Hemoptise - Tosse - Dispneia (Ortopneia, Trepopneia, DPN) - Estridor - Sibilos - Respiração de Cheyne-Stokes -
Hiperventilação - Respiração pela boca - Soluços - Dor no peito - Asfixia - Pleurisia - Parada respiratória - Escarro - Bruit - Rinorreia - Coriza
Sistema digestivo e abdômen
Boca seca - Dor abdominal - Abdômen agudo - Náusea - Vômito - Pirose (azia) - Disfagia - Flatulência - Arroto - Incontinência fecal - Encoprese - Hepatomegalia - Esplenomegalia -
Hepatoesplenomegalia - Icterícia - Ascite - Halitose - Hematêmese - Melena
Pele e tecido subcutâneo Hipoestesia - Parestesia - Hiperestesia - Rash cutâneo (Exantema) - Cianose - Palidez - Eritema - Petéquia - Descamação - Induração - Cacifo - Hipocratismo digital - Prurido
Sistemas nervoso
e musculoesquelético
Tremor - Espasmo - Fasciculação - Perturbações da marcha - Ataxia - Tetania - Meningismo - Hiper-reflexia - Nistagmo - Disdiadococinesia - Bocejo
Cognição, percepção, estado
emocional e comportamento
Astenia - Ansiedade - Sonolência - Coma - Amnésia anterógrada - Amnésia retrógrada - Tontura - Anosmia - Parosmia - Ageusia - Parageusia - Vertigem

10. Sistema urinário Disúria - Tenesmo vesical - Incontinência urinária - Retenção urinária - Oligúria - Poliúria - Noctúria - Hematúria - Cólica renal
Fala e voz Disartria - Alexia - Agnosia - Apraxia - Disfonia
Sinais e sintomas gerais
Febre/Pirexia - Dor de cabeça/Cefaleia - Dor crônica - Fadiga/Astenia - Debilidade - Desmaio (Síncope vasovagal) - Convulsão febril - Choque - Linfadenopatia - Edema/Anasarca - Hiperidrose-
Retardo de maturação - Retardo do desenvolvimento - Baixa estatura (Idiopática) - Anorexia/Polidipsia/Polifagia - Caquexia - Xerostomia - Baqueteamento digital - Sensibilidade à palpação