O documento discute cirrose hepática, definindo-a como um processo caracterizado por fibrose e transformação da arquitetura hepática normal. Apresenta sua classificação morfológica e etiológica, fatores de risco, sintomas, diagnóstico, tratamento e aspectos de interesse prático como estágios clínicos e importância do tratamento antiviral em pacientes compensados.

1. Compreendendo e prevenindo Cirrose Hepática Dr. Tadeu Pacheco

2. Cirrose Boa Noite

3. Cirrose Hepática Conceituando Cirrose é um processo hepático difuso caracterizado por fibrose e transformação da arquitetura normal em nódulos estruturalmente anormais. Portanto, para a definição de cirrose adotamos o critério anatomopatológico.

4. Cirrose Hepática Lesão hepatocelular Inflamação do Parênquima Regeneração Nodular e proliferação de tecido conjuntivo

5. Cirrose Hepática

6. Morfológica Micronodular Macronodular Mista Septal incompleta ( Multinlobular) Etiológica Funcional Álcool Hepatite viral “C” Obstrução biliar Congestiva Hemocromatose Auto-imune Deficiência de alfa-1-antitripsina Idiopática ou criptogenética Moléstia de Wilso.......... Cirrose Hepática Classificação

7. Patogênese . Há três mecanismos patológicos principais que se associam, formando a cirrose: - morte celular, fibrose e regeneração Isso deve ocorrer de maneira constante e persistente durante longo período. Exemplos: Metotrexato – pode produzir cirrose quando usada regularmente durante 2 ou mais anos Alcool – pode produzir cirrose se usado em dose alta durante vários anos. O TEMPO NECESSÁRIO PODE VARIAR CONSIDERAVELMENTE.

8. Cirrose Hepática Quadro clínico Idade Na maior parte das vezes entre 40 e 70 anos de idade. Entretanto as cirroses denominadas genéticas são mais comuns na infância e na adolescência. Sexo Cirroses alcoolicas, criptogenéticas e a hemocromatose são mais frequentes em homens. A cirrose biliar primária e auto-imune são predominantes da mulher. Região e raça Sintomas – como consequência da cirrose duas modalidades fundamentais de alteração irão ocorrer: insuficiência hepatocelular e hipertensão portal : anorexia, náuseas, desconforto abdominal, dor no abdômen, fraqueza, cansaço fácil, emagrecimento, urina escura , hematemese e melena, ascite, edema, febre,alterações psíquicas.

9. Cirrose Hepática Diagnóstico Dados clínicos – sinais importantes Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular. Laboratoriais AST(TGO), ALT(TGP);(TGO/TGP < 1= Cirrose hepática) (TGO/TGP = ou > = hepatite ou cirrose alcoólica) (TGO aumentado pode ser cetoascidose diabética) FOSFATASE ALCALINA (quando persistentemente aumentada sem presença de ictericia em um cirrótico, pensar na coeexistência de tumor primitivo ou metastático do fígado) Bilirrubinas totais e frações, Gama gt, coagulograma completo;Protenas totais e fraçoes Imagem; Fibroscan-elastografia Biópsia – Não esta indicada quando houver a alteração da coagulação e presença de ascite. O tempo de protombina deve estar no mínimo 50% e as plaquetas no mínimo 100.000/ mm

10. Cirrose Hepática Diagnóstico Dados clínicos – sinais importantes Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

11. Cirrose Hepática Diagnóstico A BIOPSIA HEPÁTICA POSSIBILITA: Confirmar o diagnóstico da cirrose Identificar seu tipo Verificar intensidade e atividade Fornecer elementos para o diagnóstico etiológico Dados sobre o prognóstico Resposta terapêutica

12. Cirrose Hepática Fatores de risco Quantidade de etanol ingerida Tempo de ingestão (anos) Continuidade Dano hepático “inicial” Sexo feminino Fator genético Desnutrição

13. Cirrose Hepática Ingestão de etanol A continuidade de ingestão alcoólica favorece os efeitos tóxicos do álcool. Alguns autores acreditam que o consumo etílico, exclusivamente em fins de semana, pode de um modo geral, ocasionar comprometimento hepático menos acentuado do que o produzido pela ingestão diária. A descontinuidade favorece a “recuperação” do dano hepático. Entre 10% e 15% de consumidores pesados de ácool, vão a cirrose

14. Cirrose Hepática Tratamento Eliminar a Causa...(Etiologico) Paliativo : trata as complicações de hipertensão portal (insuficiência hepática e sangramento das varizes esofagianas) Definitivo: Transplante Geral:quando compensada= dieta=hipercalórica(3000 c/dia),hipoproteica (70/90 g/ dia) e hipogordurosa e suplementação vitamínica ( vitaminas A, do complexo B e C) áscido fólico. Medicamentoso - diminuir a fibrose hepática: colchicina e penicilamina. Cirrose alcoólica – S – adenosil – L – metionina ( Same)

15. Cirrose Hepática O grande desafio SABER QUANDO TRANSPLANTAR O transplante é, atualmente, medida terapêutica muito importante, que pode proporcionar, em considerável número de cirróticos, boa qualidade de vida e retorno à sociedade, com plena capacidade produtiva.

16. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático Na prática médica diária, observa-se mais frequentemente três tipos de cirrose: Alcoólica, Víral e Criptogenética (em alguns países, como na Inglaterra)

17. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático Além das classificações morfológica, etiológica, classificação de Child, Turcotte e Pugh deve-se incluir também a que se baseia em escores MELD (avaliação da fase terminal) Modelo matemático MELD, o qual utiliza três parâmetros laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação para calcular o escore MELD = 9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4.

18. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático

19. Principais proteínas produzidas pelo fígado PROTEINA FUNÇÃO ASSOCIAÇÃO COM DOENÇA HEPÁTICA Albumina Proteína carreadora, reguladora osmótica Diminuída na doença hepática crônica Alfatetoproteína Proteína carreadora Aumentada no carcinoma hepatocelular Alfa 1 antitripsina Inibe elastina Mutações causam doença respiratória e hepática Ceruloplasmina Ferroxidase Diminuída na doença de Wilson Fibrinogênio Percursor da fibrina, processo cicatricial Diminuído na doença hepática crônica Transferrina Proteína carreadora de ferro Aumentada na hemocromatose

20. Causas de baixa concentração CAUSAS DE BAIXA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE ALBUMINA Síntese reduzida : - má nutrição - má absorção - doença hepática - doença maligna Perda aumentada : - proteinúria (sindrome nefrótica) - enteropatia perdedora de proteína (doença inflamatória intestinal) - queimaduras - doença cutânea exsudativa Catabolismo aumentado: - estados hipercatabólicos (pós-operatório) Hiperidratação - Variação genética: - analbuminemia - síntese interrompida - doenças inflamatórias aguda ou crônica

21. Reserva funcional Parâmetros Laboratoriais Boa Pouco alterada Muito alterada Bilirrubina totais < 2,5 mg% 2,5 a 6 mg% > 6 mg% Albuminemia > 3,5 mg% 2,5 a 3,5 mg% < 2,5 mg% Atividade de protombina 80% a 100% 40% a 79% < 40% Pseudocolines- terase* 1.900 a 3.200 U 800 a 1.900 U < 800 U

22. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático Recentemente foi recomendada classificação internacional ( Consenso Workshop of Baveno IV) para análise da história natural da cirrose e identificação de fatores prognósticos.

23. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático Segundo essa classificação há quatro fases clínicas da cirrose: Ausência de varizes de esôfago e de ascite. Presença de varizes sem ascite e sem sangramento. Presença de ascite, com ou sem varizes, em pacientes que nunca sangraram. Cirroses são consideradas compensadas quando estão nas fases 1 e 2 e descompensadas quando nas fases 3 e 4.

24. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático Ascite é sinal de descompensação da cirrose.

25. Cirrose Hepática Aspectos de interesse prático O tratamento antiviral em pacientes com cirrose compensada pode proporcionar bons resultados.

26. Cirrose Hepática OBSERVAÇÕES IMPORTANTES É considerada dose elevada de ingestão de etanol, dois ou mais gramas por quilo de peso/dia

27. Referências bibliográficas - Bonacici M. Diagnosis and management of cirrohis in coinfected patents. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45:538-46 - Gong Y, Huang Z, Christensen E et al.Am J Gastroenterol 2007; 102: 1799-807 - Mincis M Quando indicar transplante de fígado em pacientes com doença hepática alcoólica (DHA)? Rev Ass Med Brasil 1996; 42:242-4 - Ripoli , Groszmann R, Garcia – Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical descompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:481-8