Este documento discute o manejo de pacientes com cirrose aguardando transplante hepático. Em três frases: 1) A ascite é a complicação mais comum da cirrose e está associada a alta mortalidade sem transplante, requerendo diuréticos ou paracentese para controle. 2) A hiponatremia é comum em pacientes com cirrose e está associada a piores resultados após transplante, podendo ser tratada com vaptans ou reposição lenta de sódio. 3) A peritonite bacteriana espontânea

1. Recent advances in clinical practice
Management of patients with cirrhosis awaiting
liver transplantation
Joana Sena
MR 1- clínica médica

2. Introdução
 Primeiro transplante hepático em humanos realizado no
mundo:
 Início da década de 60, por Thomas Starzl, EUA
 Taxas de sobrevida atuais em pacientes transplantados:
 Em 01 ano: 85% e 86% (EUA e Europa respectivamente)
 Em 03 anos: 80% e 79% (EUA e Europa respectivamente)

3. Introdução
 Alta demanda por órgãos x baixa oferta
 Aumento na morbi-mortlidade dos pacientes na lista de transplantes
 Avaliação adequado dos pacientes sujeitos ao transplante
hepático
 Excluir condições que possam prejudicar a operação
 Certificar-se de que o paciente se beneficiará desta conduta
 Critérios de MELD (Model for End-stage Liver Disease)

4. Ascite
 É a complicação mais comum da cirrose
 Está associada a 50% de mortalidade em 5 anos para
pacientes que não receberam transplante hepático

5. Ascite
 Classificação:
 Grau 1: Coleção líquida detectada apenas por
ultrassonografia
 Grau 2: Ascite moderada com distensão simétrica do
abdome
 Grau 3: Grande ascite, com abdome tenso e alta
distensão

6. Ascite
 Na avaliação de pacientes ascíticos, a paracentese
diagnóstica e a USG de abdome possuem fundamental
importância
 Paracentese diagnóstica é necessária para todos os
pacientes candidatos a transplante hepático
 Testes mandatórios do flúido incluem: contagem de
células, culturas e proteínas totais

7. Ascite
 Manejo
 Ascite grau 1: Orientação da dieta. Não é necessário tratamento
medicamentoso neste estágio
 Ascite grau 2: Diuréticos estão indicados para todos os pacientes neste
estágio
 1˚ episódio : Espironolactona 50-100mg/dia, aumento progressivo da dose caso
necessário
 Episódios recorrentes: Espironolactona 100mg/dia + furosemida 40mg/dia.
 Caso ausência de resposta: a cada 7 dias dobra-se o valor da dose diária até um
máximo de 400mg/dia de espironolactona e 160mg/dia de furosemida

8. Ascite
 Manejo
 Ascite grau 3: Paracentese com posterior administração de albumina
– 8g/l de fluido removido.
 Devido à intensa retenção de Na nesses pacientes, muitos mantêm altas
doses de diuréticos associadas
 Em torno de 10% dos pacientes revelam-se refratários ao tratamento
com diuréticos
 Nestes casos, paracenteses com grande retirada de volume + albumina e
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) constituem as
opções terapêuticas, sendo a primeira mais recomendada atualmente

9. Hiponatremia
 Cirrose avançada – aumento da retenção renal de sódio
– aumento do volume extravascular  Hiponatremia
hipervolêmica.
 Secreção não osmótica de Arginina – ação nos
receptores V2 localizados na membrana dos ductos
coletores - aumento da reabsorção de água nos rins.
 Na maioria dos pacientes é assintomática.
 Estudos recentes mostram que a hiponatremia
aumenta o risco de encefalopatia hepática.

10. Hiponatremia
 Hiponatremia X Encefalopatia: mudança na
osmolaridade sérica edema cerebral.
 Amônia e outras toxinas aumentam o volume dos
astrócitos e levam ao edema cerebral, que aumenta os
níveis celulares de glutamina.
 Stress oxidativo  distúrbios da função neurológica.

11. Hiponatremia hipervolêmica:
 Na+ < 130 mEq/l na presença de ascite ou edema
 Pior prognóstico
 Cirrose e ascite - o risco de desenvolvimento de
hiponatremia é de 15% em 1 ano com 25% de
probabilidade de sobrevida em 1 ano.
 É estimado que 22% de pacientes com cirrose
avançada tem hiponatremia.
 Em pacientes com ascite refratária ou SHR, essa
proporção pode aumentar para 50%.

12.  Importância da Hiponatremia: concentração sérica de
sódio melhora o prognóstico do escore MELD em
pacientes candidatos à transplante.
 Os vaptans (agonistas dos receptores V2) foram
recentemente aprovados nos EUA e Europa para o
tratamento de hiponatremia hipervolêmica.
 Hiponatremia e Transplante Ortotópico de
Fígado:
Corrigir os baixos níveis séricos de sódio
Risco de complicações neurológicas severas: Síndrome
de desmielinização osmótica.

13. Hiponatremia
 Maior risco de:
Insuficiência renal,
Infecções bacterianas durante o 1º mês após o
transplante,
Mortalidade no 3º mês.
 Outros estudos mostram que a hiponatremia antes do
OLT não teve impacto sobre sobrevivência seguinte.

15. Hiponatremia - Manejo
 Restrição hídrica de aproximadamente 1 a 1.5 l / dia
(diminui a perda, mas não corrige).
 Solução hipertônica - mais acúmulo de ascite e
edema.
 Os antagonistas dos receptores V2 (vaptans) –
aumentam o soluto livre de excreção de água e
melhoram a concentração de sódio.
 A reposição de sódio deve ser lenta (em média
12mEq/l) pelo risco de Desmielinização Osmótica.

16. Hiponatremia - Manejo
 Conivaptan é aprovado nos EUA por um curto período
(4-5 dias) para uso intravenoso (dose 20mg/dia).
 Tolvaptan via oral (dose inicial no 15 mg / dia, com
incrementos de 15 mg sequenciais até 60 mg / dia).
 Drogas de alto custo.
 Efeito colateral + frequente: sede -30%.
 Estudos controlados de longos períodos são
necessários para avaliar a segurança, eficácia e
aplicabilidade destes agentes em pacientes com
cirrose, ascite e hiponatremia.

17. Síndrome Hepatorrenal
 Falha funcional renal, sem etiologia identificável,
presente em pacientes com cirrose.
 Uma das complicações mais desafiadoras no manejo
da cirrose.
 HRS é desencadeada por PBE ou outra infecção
bacteriana em aproximadamente 30% dos casos.
 Investigar infecção e tratar se necessário.

19. Síndrome Hepatorrenal
Dividida em 2 grupos:
 HSR tipo 1: insuficiência renal aguda e rapidamente
progressiva.
Aumento nas taxas de creatinina> 2,5 mg / dl, com um fator
precipitante (ou seja, PBE ou hepatite alcoólica) ou
espontaneamente.
Sobrevida esperada - 2 semanas, se não tratadas ou
transplantadas.
 HRS tipo 2 - insuficiência renal é geralmente menos grave
(Cr 1,5 e 2,5 mg /dl).

20. Prevenção - SHR
 SHR pode ser prevenida em pacientes com PBE.
 Administração de albumina.
 Uso de Norfloxacino
 Um estudo recente mostrou que a administração de
pentoxifilina reduz a freqüência de insuficiência renal
em pacientes com o cirrose avançada (Child C), mas
estes resultados exigem confirmação em estudos
futuros.

21. Manejo - SHR
 Melhor tratamento: OLT
 Vasoconstritores sistêmicos com expansão plasmática
- análogos da vasopressina (terlipressina) e alfa-
adrenérgicos (midodrina e noradrenalina).
 Albumina (20 a 40 g/dia).
Melhoram o volume arterial efetivo  reversão da
HRS tipo I em 50% dos pacientes.

22. Manejo da SHR
 Objetivo: redução da Cr sérica maior que > 25% dos
valores pré-tratamento.
 Resposta completa à terapia: Cr < 1,5 mg/dl.
 Resposta ao tratamento: primeiros 7 a 10 dias e é
associado com uma acentuada redução na creatinina
sérica, aumento no volume urinário, aumento na
pressão arterial e melhora da hiponatremia.

23. Manejo da SHR
 Efeitos isquêmicos secundários , durante a terapia com
terlipressina, é de 10%.
 Outra opção: noradrenalina com albumina.
 Current guideliness: Terlipressina + albumina 
Terapêutica de 1º linha para HRS tipo 1.
 TIPS – melhora da função renal em horas.
 Aplicabilidade em pacientes com HRS tipo 1 e doença
hepática avançada é limitada.

24. Manejo da SHR
 Diálise não é uma terapia padrão.
 Opção temporária para pacientes com sobrecarga de
volume, acidose metabólica ou hipercalemia
refratária.
 OLT é o tratamento ideal para candidatos com HRS.
 Alta taxa de mortalidade na HRS tipo 1 - prioridade na
lista de transplante.

25. Manejo da SHR
Transplante hepato-renal  indicações:
 Doença renal terminal em diálise,
 TFG <30 ml/min,
 Proteinúria > 3 g/dia,
 Insuficiência renal aguda,
 Necessidade de diálise, pelo menos, 2x/semana
durante mais de 6 semanas.
Não é rotineiramente recomendado para SHR.

26. Peritonite Bacteriana Espontânea
 Contra-indicação relativa a transplante.
 Retirada temporária da lista.
 As infecções bacterianas em pacientes com cirrose ocorrem
na admissão ou durante internação em 20 a 60% ​dos
pacientes.
 Maioria secundárias a PBE - 30%
 Outras causas mais comuns são ITU, pneumonia e
bacteremia secundária a procedimentos invasivos.
 54% culturas positivas e, destes, 44% são da comunidade e
72% são nosocomial.
 50% bactérias Gram-negativas e 48% bactérias aeróbias e
Gram-positivos.

27. Peritonite Bacteriana Espontânea
 A prevalência de PBE em pacientes hospitalizados é de
aproximadamente 10 a 30%.
 Sobrevivência em 1 ano: 40%.
 Clínica:
Variável.
Assintomático, febre, calafrios, dor abdominal, HE,
choque grave, peritonite, insuficiência hepática
agravamento e/ou o desenvolvimento de SHR tipo 1.
 Diagnóstico: contagem de PMN é maior do que 250
células/milímetro no LA.

28. Manejo - PBE
 Tratamento empírico deve ser iniciado.
 Cefalosporina de 3º geração (cefotaxime 2g a cada 8-
12hs; ceftriaxone 1g/24hs por pelo menos 5-7dias).
 Adequar esquema com as culturas.
 Monitorizar resposta clínica
 Atentar para infecções nasocomiais, padrão de
resistência e cobertura antibiótica.

29. Manejo - PBE
 Albumina para prevenir SHR e reduzir mortalidade de 30
para 10%.
Dose de 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg 48hs depois.
 Recorrência de PBE - 70% dos casos.
 Maior causa de morte de morte nesses pacientes.
 Profilaxia Primária – indicações:
Episódio de HDA
Cirrose avançada (Cr > 1,2 mg/dl, ChildPugh > 9, e/ou Na+ <
130mEq/L e proteína no fluido ascítico < 15 g/l).
7 dias - Norfloxacino (400 mg 2x/dia) ou Ceftriaxone( 1g/dia)

31. Encefalopatia hepática
 Distúrbio de consciência e alteração cognitiva em
pacientes não demenciados
 Fatores predisponentes: HDA-B, uremia,
hiperamonemia, DHE (Na, K), ingesta proteica,
obstipação, desidratação, hipóxia.
 Classificação Episódica Espontânea
Precipitada
Persistente

32. Diagnóstico
o História de doença hepática
o Apraxia motora, desorientação visuo-espacial
o Asterixis
o Hiperamonemia pós-prandial
o RNC

33. Manejo
o Medidas de suporte
o Identificação e correção de fatores
predisponentes, se possível
o Restrição protéica NÃO é recomendada
o Tratamento de primeira linha: lactulona 15-
45ml VO até 04x dia  obter 2/3 dejeções/dia
o Tratamento de segunda linha: rifaximina
1100mg VO 01x dia
o Outras drogas incluem neomicina,
metronidazol e vancomicina

34. Hemorragia varicosa
 Presente em 30-40% dos pacientes compensados e
até 80% dos descompensados no momento do
diagnóstico
 Taxa de mortalidade: 15-20% em até 06 semanas
após sangramento inicial e 20% em 01 ano.
 Fatores de pior prognóstico: sangramento ativo na
EDA, infecção bacteriana, trombose de veia porta,
gradiente de pressão venosa hepática > 20
 Taxa de ressangramento: 30-40% dentro das 06
semanas após sangramento inicial e até 60% em 01
anos

35. Manejo
o Profilaxia primária - para pacientes Child B/C:
o Varizes pequenas – apenas β-bloqueador
o Varizes médias ou grandes – β-bloqueador ou
ligadura endoscópica
o Droga de escolha: Propranolol ( DC por bloqueio β1
e vasoconstricção esplâncnica por bloqueio β2 
pressão portal). Iniciar com 20mg até dose máxima
tolerada ou FC 50-60
o Ligadura endoscópica: realizada a cada 3-4 semanas
até que as varizes sejam erradicadas

36. Manejo
 Profilaxia secundária
 Β-bloqueadores e ligadura endoscópica devem ser
realizados
 Considerar hipótese de TIPS

37. Manejo
o Sangramentos recorrentes:
o Estabilização do paciente – BLS, expansão volêmica, Hb
alvo de 7-8
o Homeostase (drogas e depois EDA):
Terlipressina 02mg/04h nas primeiras 48h; após,
01mg/04h por 05d
Somatostatina 250mg IV em bolus + 250mg/h por 05d
Octreotide 50-100μg + 50μg/h por 05d
Escleroterapia/ligadura com banda elástica (menos
efeitos colaterais)

38. Manejo
o Prevenção de infecção:
Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 07d para
pacientes estáveis com cirrose moderada
Ceftriaxona 01g IV 01x dia por 07d para pacientes
com ascite, desnutrição, encefalopatia hepática ou
BT > 3.
 Sangramentos recorrentes:
o TIPS precoce (até 72h) para pacientes Child B/C
o Tamponamento esofágico com balão (alta taxa de
sangramento após retirada de balão, pode causar
necrose esofágica)
o Balão + TIPS controla o sangramento em até 95%
dos casos

39. Obrigada!