1. O paciente apresenta hipertensão arterial confirmada com fatores de risco como tabagismo, sedentarismo e obesidade. 2. Foram solicitados exames complementares e orientações sobre mudança de hábitos. 3. Uma nova consulta médica revelou dados que sugerem hipertensão arterial secundária.

1. Caso Clínico Hipertensão Arterial Professor Francisco Robson da Costa Lima

2. Caso Clínico Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão: motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: negra; Residência: Aldeia dos índios; Bairro Feitosa. HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta de enfermagem. Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas).

3. ANTECEDENTES PESSOAIS Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração. EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM Altura: Peso: 1,65cm / 86kg Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas) Mucosas: NDN (normocorada)

4. Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois desse atendimento?

5. Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata de uma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospital mais próximo? 1. Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentos anti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médico da equipe? 2. Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no período máximo de uma semana. 3.

6. Condutas a serem seguidas pela enfermeira 1. Confirmar a elevação da pressão arterial. 2. Identificar fatores de risco associados e orientar mudanças no estilo de vida. 3. Solicitar exames complementares mínimos, quando possível. 4. Agendar consulta com o médico da equipe.

7. Quais os fatores de risco identificados durante a consulta de enfermagem?

9. Associação de fatores de risco e incidência de doença coronariana Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América f atores 0 40 80 120 160 200 Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três EUA - 1984 Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertensão arterial Incidência de DAC por 1.000 pessoas

10. Pressão Arterial e Risco Cardiovascular IV e V Joint National Committee (EUA) Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 20 15 10 5 0 60 70 80 90 100 110 120 130 População (%)

11. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso classe II Obeso classe I Obeso classe III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9  40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave IMC= peso (kg) altura (m) 2

12. Índice de massa corporal e fatores de risco coronariano THE NURSE’S STUDY (N=115.886) 0 5 10 15 20 25 30 Diabetes Dislipidemia Hipertensão < 21 21 a < 23 23 a < 25 25 a < 29 >29 IMC Prevalência (%)

13. Quais as orientações de enfermagem para os fatores de risco identificados?

14. Que tipo de orientação pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o médico da equipe? 1. Iniciar caminhada diária? Por quê? 2. Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos alimentos? Por quê? 3. Recomendação para cessar o hábito de fumar? Por quê? 4. Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê? 5. Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê? Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

15. Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000) Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 1. Doença cardíaca 2. Câncer pulmonar 3. DPOC 4. Outras neoplasias 5. AVC 6. Outros diagnósticos

16. Como devemos orientar o controle da ingestão de sal?

17. Fontes de maior teor de sódio Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados. Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados). Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio). Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito). Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha). Bacalhau, charque, carne seca, defumados. Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote. Queijos em geral. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2002.

18. Como podemos ajudar o paciente a interromper o hábito do tabagismo?

19. Pergunte e registre no prontuário 1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?” 2. “Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?” 3. “Quantos cigarros você fuma em média por dia?” 4. “Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?” 5. “Você já tentou parar de fumar?” 6. “Você está interessado em parar de fumar?”

20. Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência. Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada. Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas. A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono . Recomendações a serem feitas a pacientes em processo de supressão do tabagismo: Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de duas semanas. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio. Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.

21. Sim Pergunta: você fuma? Não Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessárias para isso P reparação/ação Objetivo: reforçar a decisão de parar de fumar em um futuro próximo Contemplação Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar Pré-contemplação Manutenção Objetivo: Ajudar o paciente a se m ostrar abstinente e se recuperar das recaídas Não Sim Quando parou de fumar? Menos de 6 meses Mais de 6 meses Já fumou alguma vez? Mostre sua preocupação com o hábito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde. Gostaria de parar nos próximos seis meses? Não. / Neste caso, escreva em local visível Pensa em parar no próximo mês?

22. Como podemos ajudar o paciente a abandonar o vício do alcoolismo?

23. Consumo máximo diário de álcool / etanol ETANOL Homens 30g por dia cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos) destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses) Mulheres 15g por dia metade das quantidades acima

24. Conduta seguida pelo enfermeiro depois do atendimento: 1. Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial. 2. Solicitou a rotina mínima de exames complementares. 3. Orientou a diminuição do sal na alimentação. 4. Orientou a diminuição do consumo de bebidas alcoólicas. 5. Identificou o paciente como no estágio de preparação/ação quanto à cessação do hábito de fumar. 6. Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares (quando não houver nutricionista de apoio às equipes). 7. Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico da equipe para a tarde do mesmo dia . 8. Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial, fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.

25. Consulta médica Pressão arterial Exame dos pulsos periféricos 200 x 110mmHg (média de 2 medidas) Não houve diferença importante de um braço para o outro. Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.

26. Que exames solicitados na consulta de enfermagem devem ser apresentados pelo paciente na consulta com o médico da equipe?

27. Exames que fazem parte da rotina mínima do portador de hipertensão arterial (quando possível): 1. Exame de urina: bioquímica e sedimento. 2. Creatinina. 3. Potássio. 4. Glicemia. 5. Colesterol total, HDL e Triglicérides. 6. Hematológico. 7. Eletrocardiograma de repouso. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

28. ECG normal

29. Exames complementares apresentados pelo paciente: Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo R-R irregular ECG f f R R R R R R

30. Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Neste exemplo, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE R S

31. 1. Glicemia – 118 mg/dl. 2. Colesterol total – 256 mg/dl. 3. HDL colesterol – 35 mg/dl. 4. Triglicérides – 250 mg/dl. 5. LDL = CT – HDL – T/5 = 171 mg/dl. 6. Creati n ina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). 7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l ) . 8. Sumário da urina – sem alterações. Outros exames laboratoriais

32. Valores de referência dos lípides para pessoas acima 20 anos de idade Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo  240  190

33. Níveis de colesterol e mortalidade Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América Sem doença c ardiovascular prévia Com doença c ardiovascular pré-existente 0 2 6 8 10 12 14 16 18 4

34. 1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por quê? 2. Por que a pressão medida pelo médico foi maior do que a encontrada pelo enfermeiro? 3. C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão arterial? 4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade? Perguntas

35. Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. Presença de massas e sopros abdominais. Diminuição ou assimetria de pulsos . Aumento da creatinina sérica. Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria). Principais indícios de hipertensão arterial secundária: Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

36. a) A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta. b) A pressão medida pelo médico está incorreta. c) Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamento provavelmente está descalibrado. d) Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre a realizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “ efeito do avental branco ” . Considerando a diferença encontrada nos valores de pressão arterial medida pelo médico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:

37. Obesidade abdominal e resistência à insulina (síndrome plurimetabólica) Hipertensão arterial Dislipidemia Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica

38. a) Estamos diante de um hipertenso leve. b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III). c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II). d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada. e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco. Quanto ao diagnóstico, podemos afirmar:

39. Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 5 medidas = 180 x 108 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002 110 > 180 > 140 >

40. Objetivos da investigação clínico-laboratorial: Confirmar a elevação da pressão arterial. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades. Diagnosticar a etiologia da hipertensão. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

41. * Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHg PAD > 90mmHg e em tratamento farmacológico ** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg Tendência no diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial em adultos: Estados Unidos 1988 - 94 Hipertensos com diagnóstico NHANES II (1976 - 80) NHANES III (Fase 1) 1988 - 91 NHANES III (Fase 2) 1991 - 94 Tratamento Controle** 51% 31% 10% 73% 55% 29% 68,4% 53,6% 27,4% Fonte: modificado do VI JNC - 1997

42. Fatores de risco maiores mulheres com menos de 65 anos de idade homens com menos de 55 anos de idade Tabagismo Dislipidemia Diabetes mellitus Idade acima de 60 anos Obesidade Sexo: masculino Mulheres na pós-menopausa História de doença cardiovascular em: Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

43. Doenças cardíacas: hipertrofia de ventrículo esquerdo angina ou infarto prévio do miocárdio revascularização miocárdica prévia insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico Nefropatia Doença vascular arterial periférica Retinopatia hipertensiva Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

44. Como podemos estratificar o paciente de acordo com o risco individual?

45. Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

46. Diante desse paciente, o que pode ajudar o médico na decisão de usar um medicamento anti-hipertensivo?

47. Decisão terapêutica com base na classificação pressórica e estratificação de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertensão) Grupo A Risco Estágio Não-farmacológico PA limítrofe Hip. estágio 1 Hip. estágios 2 e 3 Não-farmacológico (até 12 meses) Farmacológico Não-farmacológico Não-farmacológico (até 6 meses) ou Farmacológico # Farmacológico Não-farmacológico ou Farmacológico ** Farmacológico Farmacológico Grupo B Grupo C **Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada # Para pacientes com múltiplos fatores de risco

48. a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso. b ) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso. c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão. d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária. Nes t e caso específico a melhor conduta deve ser:

49. a) Diurético em baixa dose. b) Betabloqueador em baixa dose. c) Diurético + betabloqueador. d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina. e) Alfametildopa. Qual a melhor opção terapêutica neste caso:

50. “ Até o presente momento, apenas os diuréticos e os betabloqueadores demonstraram esta redução de forma consistente ” Objetivos do tratamento da hipertensão arterial PRIMORDIAL Reduzir a morbidade e a mortalidade por doenças cardiovasculares

51. O medicamento deve ser eficaz por via oral. Deve ser bem tolerado. Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser em aumentad as gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis). Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais. Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos. Considerar as condições sócio-econômicas. Tratamento medicamentoso: princípios gerais

52. 1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida. 2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por semana. 3. Fez a seguinte prescrição: a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite) 4. Marcou o retorno para uma semana. Conduta adotada pelo médico da equipe depois da consulta:

53. Por que a opção inicial foi por uma associação de duas drogas? Que outra conduta poderia ter sido tomada neste caso específico?

54. Hypertension Optimal Treatment (Estudo HOT) Monoterapia vs Associação Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998 Monoterapia Associação 6 2 , 9 % 37,1 % 73,9 % 26,1 % 68,3% 31,7 %  90 mmHg  1 44 / 85 mmHg  85 mmHg  14 0 / 81 mmHg  85 mmHg  142/83 mmHg

55. Qual o objetivo definido para o tratamento desse paciente?

56. Que nível de pressão deve ser perseguido neste caso?

57. Estudo HOT: diminuição do risco cardiovascular Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702 PAD ÓTIMA -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 105 100 95 90 85 80 PAD atingida (mmHg) % de redução do risco

58. Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702 PAD alvo 0 5 10 15 20 25  90 mmHg  85 mmHg  80 mmHg 1000% pacientes/ano Estudo HOT: eventos cardiovasculares em diabéticos

59. Fonte: UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837-853 UKPDS: efeito da intensidade do controle pressórico Pacientes com eventos (%) 40 30 20 10 0 0 *P<0,05 Controle menos intenso Controle intenso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anos

60. Como saber se o tratamento está sendo eficaz?