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Profa. Socorro Carneiro
S-3 - 2019.2
A SAE COMO MÉTODO DE TRABALHO
Coleta de
dados
Avaliação
Diagnóstico Plano Implementar
Processo
deliberado e
sistemático para
coletar dados
sobre respostas
humanas
(histórico e
exame físico)
Interpretação
e
agrupamento
de dados para
a identificação
apurada das
respostas
Identificar
resultados e
intervenções
Execução das
ações
Processo
deliberado e
sistemático
para verificar
mudanças nas
resposta
Visão geral da coleta de dados
Etapas Ferramenta
Coletar dados Entrevista*, observação e exame físico
Analisar dados Dados objetivos e subjetivos
Detectar lacunas e inconsistências Validar dados conflituosos
Identificar necessidades de dados novos Pensamento crítico
Organizar dados Mapa mental
Fechar lacunas Julgamento
* Dados de identificação e da história de saúde; condição clínica e queixas
atuais, estado emocional sobre a atual condição; conhecimento sobre sua
atual condição; adesão de tratamento
Respostas humanas
O foco do enfermeiro é coletar dados que levem a
compreender as respostas humanas do seu paciente diante os
dilemas da vida, os quais podem ser processos
naturais(adolescer, gestar, partejar, envelhecer etc); mudanças
no estado de saúde, dilemas existenciais, emocionais,
espirituais; expectativas, frustrações ou falta de propósitos;
condições ambientais, sociais , politicas e econômicas e
cotidiano do trabalho, da família e da relação pessoal
Diferenças em dados objetivos e subjetivos
Objetivos Subjetivos
Sinais e ou sintomas* São verbalizados
São mensuráveis e ou observáveis Não são mensuráveis ou observáveis
Exemplo: pulso, urina, coloração da pele,
hemograma, respiração, temperatura
Exemplos: pensamentos; crenças,
sensações, sentimentos, auto percepção
e percepção da saúde
Resumo: é o que o enfermeiro detecta
comprova por meio da observação, uso
de instrumentos de medida e exames
Resumo: é o que a pessoa informa
Diagnóstico de enfermagem
• Julgamento clínico sobre as respostas
humanas reais ou potenciais apresentadas por
indivíduos, famílias e comunidades a
problemas de saúde ou processos de vida.
• Fornece a base para a seleção de intervenções
para atingir resultados pelos quais o
enfermeiro é responsável
Tannure ePinheiro(2011)
Diagnóstico de Enfermagem
Julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de
saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal
resposta de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma
comunidade.
(NANDA, 2018)
Disposição
para
promoção
da saúde
Problemas
de saúde
Estados de risco
Princípios fundamentais do Raciocínio
Diagnóstico
Ter familiaridade com os diagnósticos
Manter mente aberta (pensamento
critico)
Fundamentar o diagnóstico em evidências
(científicas, sinais, sintomas, fatores de risco)
Julgamento dos dados encontrados, levando em
consideração conhecimento prévio e experiências
anteriores
Formação de opinião sobre um evento a
partir de um conjunto de conceitos
8
O enfermeiro dentro da equipe de
saúde...
• Cada profissão na área da saúde tem uma maneira de
descrever “o que” conhece e “como” age em relação ao que
conhece.
• Uma profissão pode ter uma linguagem comum empregada
para descrever e codificar seus conhecimentos.
– CID (médicos) e Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM).
– Os enfermeiros tratam as respostas humanas a problemas de
saúde e/ou processos da vida e usam a Taxonomia de
diagnósticos de enfermagem da NANDA International, Inc.
(NANDA-I).
Classifica, organiza e descreve os
problemas de enfermagem
MEDICINA ENFERMAGEM
 O foco profissional é o
diagnóstico e tratamento da
doença
 O foco profissional são as necessidades
relevantes de saúde e bem-estar do indivíduo,
família e da comunidade
 A estrutura conceitual para a
prática é o modelo
biomédico
 A estrutura conceitual de sua prática considera
que fatores como relações interpessoais,
capacidade para o autocuidado e outros, tem
tanta importância como as alterações
orgânicas.
 Seu sistema de classificação
é o Classificação
Internacional das Doenças
(CID). Tem mais de 3000
títulos diagnósticos.
 Sistemas de classificação mais conhecidos:
NANDA, CIPE (Classificação internacional
para a prática de enfermagem). NANDA tem
atualmente mais de 200 entidades
diagnósticas.
ELEMENTOS QUE CARACTERIZAM O DIAGNÓSTICO
CLÍNICO EM ENFERMAGEM E EM MEDICINA
10
Como surgiu a NANDA International e o diagnóstico de
enfermagem NANDA?
• O termo diagnóstico de enfermagem NANDA foi utilizado
pela primeira vez em 1953, pela enfermeira americana Vera
Fry, que identificou cinco áreas de necessidades dos
pacientes. Após esse marco, outras teóricas de
enfermagem começaram a criar definições e termos para
identificar os problemas clínicos e sociais dos pacientes.
• Com o passar do tempo, na década de 70, um grupo de
enfermeiras americanas identificou a necessidade de se
criar um sistema oficial de classificação dos problemas
detectados e tratados por enfermeiros. Assim, em 1973, foi
realizada a I Conferência Nacional sobre Diagnósticos de
Enfermagem, na qual foram classificados os primeiros
diagnósticos.
• Na 5ª conferência, o grupo se denominou North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA). Atualmente, o
nome oficial da associação é NANDA Internacional.
North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA).
Diagnóstico de Enfermagem: Tudo o que você precisa
saber
• Os diagnósticos de enfermagem são norteadores do cuidado,
pois permitem planejar a assistência ao indivíduo, à família
e/ou à comunidade.
• É a segunda etapa do Processo de Enfermagem (PE) e
resultado da análise crítico -reflexiva dos dados coletados
na primeira etapa, Histórico de Enfermagem (ou Coleta de
dados de Enfermagem), na qual identificamos sinais e
sintomas passíveis de intervenção.
• Os enfermeiros diagnosticam respostas humanas reais ou
potenciais a condições de saúde/processos de vida, ou
uma vulnerabilidade a essa resposta.
• O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a escolha
das intervenções de enfermagem para o alcance dos
resultados com os quais o enfermeiro tem competência e é
responsável.
COMPREENDENDO A TAXONOMIA NANDA-I
• A Associação Americana de Diagnósticos de Enfermagem,
NANDA, surgiu em 1982, logo após a Conferência Nacional
sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, realizada
em St. Louis, Missouri, EUA. A partir de 2002, objetivando
mostrar o crescimento fora da América do Norte, a
NANDA deixou de ser acrônimo para “North-American “,
sendo agora NANDA International, Inc. (sem hífen) e é a
abreviatura da NANDA-I (com hífen).
• A taxonomia da NANDA iniciou em 1973 e é norteada
por uma estrutura teórica – os Padrões de Respostas
Humanas – que “orienta a classificação e categorização dos
diagnósticos de enfermagem ou das condições que
necessitam de cuidados de enfermagem.
• ” As taxonomias foram desenvolvidas para padronizar a
linguagem que os enfermeiros utilizam na descrição ou
caracterização dos fenômenos que identificam, tratam e
avaliam em seus pacientes.
• São sistemas de classificação que organizam as ocorrências
que defrontamos diariamente com uma linguagem padrão ,
ou seja, organização em grupos ou classes, com base em suas
semelhanças. O sistema de classificação de diagnósticos de
enfermagem da NANDA-I – é o mais utilizado mundialmente.
O Diagnóstico de Enfermagem
NANDA
• Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e
uma definição clara.
• É importante informar que apenas o título ou uma lista de
títulos é insuficiente para a inferência diagnóstica.
– O fundamental é que os enfermeiros conheçam as definições dos
diagnósticos normalmente utilizados.
– Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” –
informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico
do outro.
• Fatores relacionados;
• Características definidoras;
• Fatores de risco.
• Populações de risco
• Condições associadas
North American Nursing Diagnosis Association
Componentes da classificação de diagnósticos de enfermagem da
NANDA-I –
 TÍTULO: é uma frase curta ou um termo que representa um padrão de
indicadores relacionados.
Ex: Conforto prejudicado (00214)
 DEFINIÇÃO: descrição clara e precisa do diagnóstico, delineia o seu
significado e diferencia-o d e todos os outros diagnósticos.
Ex: Falta percebida de sensação de conforto, amparo e transcendência nas
dimensões físicas, psicoespiritual, ambiental e social.
 FATORES RELACIONADOS: são condições ou circunstâncias que podem
anteceder, estar associadas ou contribuir para o desenvolvimento do
diagnóstico.
Ex: Controle ambiental insuficiente, estímulos ambientais nocivos,
Privacidade insuficiente, Recursos insuficientes (p. ex., financeiro, social,
conhecimento), etc.
 CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: são inferências (evidências clínicas,
sinais ou sintomas) observadas, que se agrupam como manifestações de
um diagnóstico de enfermagem com foco no problema, bem-estar ou
síndrome ( geralmente são narradas pelo paciente ou família).
Ex: Sintomas angustiantes, desconforto, padrão de sono perturbado, ansiedade e
medo, escassez de recurso, inquietude, irritabilidade, etc.
Componentes da classificação de diagnósticos de enfermagem da
NANDA-I –
 FATORES DE RISCO : Fatores ambientais e elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos ou químicos, que aumentam a vulnerabilidade de
um indivíduo, família, grupo ou comunidade a um evento não saudável.
Fatores de risco existem apenas em diagnósticos de risco.
 POPULAÇÕES EM RISCO - Grupos de pessoas que partilham alguma
característica que faz cada membro ser suscetível a determinada resposta
humana. Essas características não são modificáveis pelo enfermeiro
 CONDIÇÕES ASSOCIADAS - Diagnósticos médicos, lesões, procedimentos,
dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. Essas condições não são
independentemente modificáveis pelo enfermeiro.
Focos do Diagnóstico de Enfermagem
• Um diagnóstico de enfermagem pode ser focado
em um problema, um estado de promoção da
saúde ou um risco potencial.
RESPOSTA HUMANA
INDESEJÁVEL
SUSCETIBILIDADE MOTIVAÇÃO E DO DESEJO
DE AUMENTAR O BEM-
ESTAR E ALCANÇAR O
POTENCIAL HUMANO DE
SAÚDE
NECESSIDADE do
indivíduo, da família,
do grupo ou da
comunidade!
Como o enfermeiro diagnostica?
• Exigência: conhecimento de conceitos
subjacentes à ciência da enfermagem!
Avaliação
Julgamento
Clínico
Formular Hipóteses ou explicações sobre
os problemas, riscos e/ou oportunidades
de promoção da saúde.
PROCESSO DE INFERÊNCIA
DIAGNÓSTICA
Diagnósticos da NANDA-I
Um sistema multiaxial. Um eixo na Taxonomia
II da NANDA-I é definido operacionalmente
como uma dimensão da resposta humana
considerada no processo diagnóstico.
Títulos
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM-NANDA I
 Diagnóstico com foco no problema – resposta humana
indesejável para as condições de saúde/processos vitais que
existe no indivíduo, família ou comunidade.
Ex: Troca de gases prejudicada.
 Diagnóstico de risco – risco de um indivíduo, família, grupo
ou comunidade para o desenvolvimento de respostas
indesejáveis para as condições de saúde ou processos vitais.
Ex: Risco de infecção
 Diagnóstico de promoção da saúde – motivação e desejo de
elevar o bem -estar e o potencial p ara saúde humana.
Ex: Disposição para melhora do autocuidado.
 Síndrome – agrupamento de diagnósticos de enfermagem que
ocorrem juntos e são mais bem manejados em conjunto por
meio de intervenções similares.
Ex: Síndrome de estresse por mudança.
TaxonomiaII da NANDA-I
• Oferece uma maneira de classificar e categorizar
áreas de preocupação de um enfermeiro (i.e., os
focos dos diagnósticos).
• Composta por 244 diagnósticos de enfermagem,
agrupados em 13 domínios e 47 classes;
ÁREA DE INTERESSE
Promoç
ão da
Saúde
Nutriçã
o
Eliminaç
ão e
troca
Atividad
e e
repouso
Percepçã
o e
cognição
Autoper
-cepção
Papeis e
relaciona-
mentos
Sexualidade
Enfrentamen
to/tolerância
ao estresse
Princípi
os da
vida
Segurança
/
proteção
Conforto
Crescimento/
desenvolvim
ento
DOMÍNIOS E CLASSES DOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
• Domínios são ” esferas de conhecimento “,
ou seja, são níveis abrangentes de
classificação que dividem o fenômeno em
grupos principais.
• Classes são subcategorias dos domínios, que
compartilham atributos comuns.
Domínios
1 2 3 4 5 6
Classes
1
2
3
4
5
24
Domínios
7 8 9 10 11 12 13
Classes
1
2
3
4
5
6
25
TAXONOMIA II
ESTRUTURA- 2018 a 2020
DOMÍNIOS- 13, CLASSES- 47, DIAGNÓSTICOS- 244
DOMÍNIO
Esfera de atividade, estudo, interesse
CLASSE
Uma sub-divisão de um grupo maior; uma divisão de
pessoas ou coisas por qualidade, grau ou categoria.
TAXONOMIA DA NANDA
DOMÍNIO 4 Atividade/ Repouso
CLASSE 1 Sono/Repouso
CONCEITOS DIAGNÓSTICOS 00095 Padrão de sono pertubado
00096 Privação
26
ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO
CATEGORIA DIAGNÓSTICA / TÍTULO
(expresso na inferência: Problema)
+
FATORES RELACIONADOS
(expresso no relacionamento aos fatores etiológicos :
Etiologia)
+
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
(expresso nos agrupamentos: Sinais e Sintomas)
27
Dor a evacuação
Dor abdominal
Constipação
Abdome
distendido
Cefaleia
Massa abdominal
palpável
Fadiga
Dor
abdominal
Dor à evacuação
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PROBLEMA
30
EXEMPLO:
Comunicação Prejudicada relacionada à barreira de
linguagem evidenciado/caracterizado pela
incapacidade de falar ou entender português e pelo
uso do espanhol.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO
31
• ELEMENTOS/COMPONENTES:
TÍTULO+ FATORES DE RISCO
EXEMPLO:
Risco para Infecção relacionado a procedimentos invasivos.
Risco de infecção relacionado à perda da barreira protetora.
Alto risco para infecção relacionado a incisão cirúrgica e a cicatrização prejudicada,
secundárias ao diabete melito e à perda sanguínea.
Observações: O título desse diagnóstico sempre é precedido pelos termos - RISCO
PARA, ALTO RISCO PARA.
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO
DA SAÚDE
 Julgamento clínico referente a motivação ou desejo de
aumentar o bem-estar e atualizar o potencial de saúde
 Baseia-se no reconhecimento de situações em que clientes
saudáveis indicam um desejo de atingir um nível superior de
funcionamento.
 Descreve um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo ou
comunidade em transição de um nível específico de bem-estar
para um nível mais elevado.
32
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO
DA SAÚDE
33
• ELEMENTOS/COMPONENTES:
APENAS O TÍTULO (não contém fatores relacionados)
• EXEMPLO:
Disposição para maior autocuidado
Potencial para bem-estar espiritual aumentado
Disposição para melhoria dos processos familiares.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE SÍNDROME
JULGAMENTO CLÍNICO DE UM AGRUPAMENTO ESPECÍFICO DE
DE QUE OCORREM JUNTOS E QUE SÃO TRATADOS JUNTOS
• ELEMENTOS/COMPONENTES: APENAS O TÍTULO
EXEMPLO:
Síndrome de dor crônica
Síndrome da morte súbita do lactente
Síndrome do Desuso
Síndrome do Trauma de Estupro
Síndrome pós-trauma
Síndrome do idoso frágil
Síndrome da interpretação ambiental prejudicada
34
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
35
36
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 1
• Carlos tem 44 anos, possui diagnóstico médico de
diabetes mellitus e está em tratamento. Apresenta há
um mês, dores com localização no pé esquerdo, de
grande intensidade e de qualidade imprecisa. Diz que
a dor é desencadeada pelo uso de sapatos e “ parece
que nunca pára”.
37
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 1
• Dor aguda relacionada com agente lesivo físico
(sapato) caracterizada por verbalização de queixa de
dores ou relato verbal de queixas de dor
38
J., recém nascido de 33 semanas; apresentando grande
variação nos valores da temperatura corporal
variando entre <35º a >39º.
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 2 39
Termorregulação ineficaz relacionada com
imaturidade (RN prematuro) caracterizada por
flutuações na temperatura corporal acima e
abaixo dos parâmetros normais
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 2
40
José, 70 anos, hipertenso, diabético, desorientado,
confuso, hospitalizado para tratamento da
hipertensão
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 3 41
Risco de quedas relacionado a estado mental
diminuído
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 3
42
Mara, 40 anos, com diagnóstico médico de Câncer de
mama, hospitalizada para cirurgia de mastectomia,
calma, orientada. Solicita ajuda para realizar uma
oração religiosa e pede a presença do padre antes do
procedimento.
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 4 43
Disposição para religiosidade aumentada
EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
CASO 4
44
45
Estude, estude, estude,
Tire dúvidas e converse com profissionais que fazem diagnóstico.
Estude, estude, estude de novo...
Consulte o NANDA I, especialmente
•Procure ter uma visão geral dos focos dos diagnósticos de enfermagem da
• Taxonomia II da NANDA-I (inicia na pag 15) e nos capítulos 8, 9 e 10)
• Assista este vídeo: Como fazer um DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM? Extra:
Como usar o NANDA? https://www.youtube.com/watch?v=4mFcGxcX114
• Você começará a ter uma noção!
DICAS:
Referências
• Herdman, T.H. Manejo de casos empleando
diagnósticos de enfermería de la NANDA
Internacional [Case management using NANDA
International nursing diagnoses]. XXX CONGRESO
FEMAFEE 2013. Monterrey, Mexico.
• NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses
Definitions and Classification 2018– 2020. 11a.
Edição. Editores: Herdman, T.H. e Kamitsuru, S.
Thieme: New York, 2018.
DICAS PARA FORMULAÇÃO DOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1- Quando se utiliza a taxonomia NANDA, o
enunciado diagnóstico, assim como a definição, é
fornecido por ela. Desse modo, o enunciado
diagnóstico sempre deve ser escrito na íntegra,
conforme encontrado nessa taxonomia.
2- Em cada diagnóstico de enfermagem só poderá
haver em título diagnóstico.
• Ex: Risco de integridade da pele prejudicada
relacionado ao débito cardíaco diminuído.
3- Os fatores relacionados e as características
definidoras serão identificados nos pacientes
por meio de anamnese e exame físico. Você
poderá encontrá-los na NANDA, mas deverá
evitar copiar estes dados da taxonomia, caso
não haja conformidade com os achados clínicos
e etiológicos obtidos anteriormente com o
paciente.
4 - Caso não identifique o fator relacionado ou a característica
definidora listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer o
uso do pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo
que foi detectado por ele, mesmo que não conste na
taxonomia.
• Ex: Déficit no autocuidado para banho relacionado a
sedação contínua caracterizado por presença de sangue
no couro cabeludo.
Comentário: O fator relacionado e as evidências descritas não
estão redigidos desse modo na taxonomia NANDA.
5- No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais
de um fator relacionado e mais de uma característica
definidora.
• Ex: Desobstrução ineficaz das vias respiratórias
relacionada a secreções nos brônquios e presença
de via respiratória artificial caracterizada por roncos
durante ausculta pulmonar, uso de tubo orotraqueal
(TOT) e secreção de aspecto purulento em grande
quantidade.
Comentário: Neste caso há mais do que um fator
relacionado e mais do que uma característica
definidora.
5- O fator relacionado deverá ser a causa (a
etiologia) do problema em questão que
desencadeia as características definidoras (os
sinais, os sintomas e as evidências).
Ex:
• Capacidade adaptativa intracraniana
diminuída relacionada a lesão cerebral
caracterizada por PIC de 30 mmHg. (certo)
• Capacidade adaptativa intracraniana
diminuída relacionada a imobilidade física
evidenciado por PIC de 30 mmHg. (errado)
Fatores
relacionados
Manifestação
7- As evidências devem ter relação com o título do
diagnóstico.
Ex: Amamentação interrompida relacionada a
doença da mãe caracterizada por separação da
mãe e da criança (doença materna).
8 - Utilize os termos corretos para unir o título aos
resultados e estes às características definidoras.
• Ex: Integridade da pele prejudicada causada
por emagrecimento, imobilização física, idade
avançada, circulação alterada manifestada por
hiperemia na região sacral.
Comentário: O diagnóstico está errado, pois, para
escrever os diagnósticos, o enfermeiro deve usar as
expressões relacionado a ou associado a para ligar o
fator ao enunciado e caracterizado por ou evidenciado
por para ligar a característica definidora ao fator
relacionado.
Certo: Integridade da pele prejudicada relacionada
ao emagrecimento, imobilização física, idade
avançada, circulação alterada
caracterizada/relacionada por hiperemia na região
sacral
Vamos praticar?
R.M.T., Criança admitida na Unidade Básica de Saúde (UBS), com relato de dor de garganta há 2 dias e de “ falta de ar“ há 12 horas. Hoje pela
manhã, iniciou quadro de inapetência, náuseas, vômitos, cansaço, cefaleia e febre (T = 37,8°C). Foi administrado antitérmico (paracetamol)
com sucesso (temperatura axilar após 1 h = 37,3°C).
Após 6 h, relato de novo episódio de febre (37,9°C). A criança refere escore de dor de 9, na escala de 1 a 10. Nega ocorrência de tosse. A mãe
relata que R.M.T. é alérgico a poeira e mofo e que ele reclama muito do cheiro de cigarro. Refere aproximadamente quatro episódios prévios
de infecção de garganta (o último há 6 meses). Tratamento realizado com amoxicilina conforme orientação médica. Mora com os pais e 3
irmãos mais velhos.
Antecedentes pessoais:
A mãe relata que RTM é um garoto muito sociável e brincalhão e que tem hábitos alimentares saudáveis. Gosta de comer verduras e legumes.
No entanto, há 2 dias se encontra inapetente.
Ingere aproximadamente 1 ℓ de líquidos por dia.
Não há história de disúria ou alterações na coloração da urina. Hábito intestinal regular (1 vez/dia), fezes consistentes e amarronzadas.
Realiza atividade física 2 vezes/semana (faz aula de futebol em uma escolinha próxima de sua casa). Gosta muito de jogar futebol na rua com
os colegas, porém há 2 dias não tem ânimo para brincar com os colegas.
História familiar positiva para hipertensão arterial sistêmica (HAS) (Mãe). O pai é tabagista (fuma aproximadamente 15 cigarros por dia).
O fato de estar prostrado e quieto está deixando a mãe muito preocupada.
Exame Físico
Estado geral: Consciente, anictérico, acianótico, com mucosas oculares hipocoradas (+1/+4) e com umidade reduzida, febril (T = 37,9°C),
sudorético.
Função neurológica: Orientado no tempo e no espaço, porém prostrado. Abertura ocular espontânea, obedecendo aos comandos.
Higiene: Higienização corporal e bucal adequadas.
Segmento de cabeça e pescoço: Queixa-se de cefaleia, apresenta pupilas isocóricas (medindo 3 mm), circulares, fotorreativas e mucosa oral
ressecada. Sem rigidez de nuca. Linfonodos (retroauricular, cervical superficial, amigdalar, submandibular e mentoniano) perceptíveis à
palpação (doloridos e aumentados). Palato mole e amígdalas hiperemiados e com presença de placas esbranquiçadas.
Nutrição: Relata inapetência, náuseas e disfagia. Apresentou dois episódios de vômitos pela manhã.
Tórax. Simétrico.
Oxigenação: Murmúrio vesicular fisiológico (MVF). FR = 27 irpm, SatO2 = 94%.
Sistema cardiovascular: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas
(BNRNF) ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso cheio e rítmico, taquicárdico (FC = 110 bpm), PA = 120 × 70 mmHg.
Sistema gastrintestinal: Abdome plano, normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, ausência de visceromegalias.
Genitália. Sem comprometimentos.
Eliminação urinária: Urinou pela manhã. Relata urina com aspecto mais amarelado. Nega disúria.
Eliminação intestinal: Evacuou pela manhã.
MMSS e MMII: Movimentando os 4 membros. Tempo de enchimento capilar de 3 s. Relata mialgias.
Integridade da pele: Ausência de lesões.
Domínios
1 2 3 4 5 6
Classes
1
2
3
4
5
57
Domínios
7 8 9 10 11 12 13
Classes
1
2
3
4
5
6
58

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  • 2. A SAE COMO MÉTODO DE TRABALHO Coleta de dados Avaliação Diagnóstico Plano Implementar Processo deliberado e sistemático para coletar dados sobre respostas humanas (histórico e exame físico) Interpretação e agrupamento de dados para a identificação apurada das respostas Identificar resultados e intervenções Execução das ações Processo deliberado e sistemático para verificar mudanças nas resposta
  • 3. Visão geral da coleta de dados Etapas Ferramenta Coletar dados Entrevista*, observação e exame físico Analisar dados Dados objetivos e subjetivos Detectar lacunas e inconsistências Validar dados conflituosos Identificar necessidades de dados novos Pensamento crítico Organizar dados Mapa mental Fechar lacunas Julgamento * Dados de identificação e da história de saúde; condição clínica e queixas atuais, estado emocional sobre a atual condição; conhecimento sobre sua atual condição; adesão de tratamento
  • 4. Respostas humanas O foco do enfermeiro é coletar dados que levem a compreender as respostas humanas do seu paciente diante os dilemas da vida, os quais podem ser processos naturais(adolescer, gestar, partejar, envelhecer etc); mudanças no estado de saúde, dilemas existenciais, emocionais, espirituais; expectativas, frustrações ou falta de propósitos; condições ambientais, sociais , politicas e econômicas e cotidiano do trabalho, da família e da relação pessoal
  • 5. Diferenças em dados objetivos e subjetivos Objetivos Subjetivos Sinais e ou sintomas* São verbalizados São mensuráveis e ou observáveis Não são mensuráveis ou observáveis Exemplo: pulso, urina, coloração da pele, hemograma, respiração, temperatura Exemplos: pensamentos; crenças, sensações, sentimentos, auto percepção e percepção da saúde Resumo: é o que o enfermeiro detecta comprova por meio da observação, uso de instrumentos de medida e exames Resumo: é o que a pessoa informa
  • 6. Diagnóstico de enfermagem • Julgamento clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais apresentadas por indivíduos, famílias e comunidades a problemas de saúde ou processos de vida. • Fornece a base para a seleção de intervenções para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável Tannure ePinheiro(2011)
  • 7. Diagnóstico de Enfermagem Julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade. (NANDA, 2018) Disposição para promoção da saúde Problemas de saúde Estados de risco
  • 8. Princípios fundamentais do Raciocínio Diagnóstico Ter familiaridade com os diagnósticos Manter mente aberta (pensamento critico) Fundamentar o diagnóstico em evidências (científicas, sinais, sintomas, fatores de risco) Julgamento dos dados encontrados, levando em consideração conhecimento prévio e experiências anteriores Formação de opinião sobre um evento a partir de um conjunto de conceitos 8
  • 9. O enfermeiro dentro da equipe de saúde... • Cada profissão na área da saúde tem uma maneira de descrever “o que” conhece e “como” age em relação ao que conhece. • Uma profissão pode ter uma linguagem comum empregada para descrever e codificar seus conhecimentos. – CID (médicos) e Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). – Os enfermeiros tratam as respostas humanas a problemas de saúde e/ou processos da vida e usam a Taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA International, Inc. (NANDA-I). Classifica, organiza e descreve os problemas de enfermagem
  • 10. MEDICINA ENFERMAGEM  O foco profissional é o diagnóstico e tratamento da doença  O foco profissional são as necessidades relevantes de saúde e bem-estar do indivíduo, família e da comunidade  A estrutura conceitual para a prática é o modelo biomédico  A estrutura conceitual de sua prática considera que fatores como relações interpessoais, capacidade para o autocuidado e outros, tem tanta importância como as alterações orgânicas.  Seu sistema de classificação é o Classificação Internacional das Doenças (CID). Tem mais de 3000 títulos diagnósticos.  Sistemas de classificação mais conhecidos: NANDA, CIPE (Classificação internacional para a prática de enfermagem). NANDA tem atualmente mais de 200 entidades diagnósticas. ELEMENTOS QUE CARACTERIZAM O DIAGNÓSTICO CLÍNICO EM ENFERMAGEM E EM MEDICINA 10
  • 11. Como surgiu a NANDA International e o diagnóstico de enfermagem NANDA? • O termo diagnóstico de enfermagem NANDA foi utilizado pela primeira vez em 1953, pela enfermeira americana Vera Fry, que identificou cinco áreas de necessidades dos pacientes. Após esse marco, outras teóricas de enfermagem começaram a criar definições e termos para identificar os problemas clínicos e sociais dos pacientes. • Com o passar do tempo, na década de 70, um grupo de enfermeiras americanas identificou a necessidade de se criar um sistema oficial de classificação dos problemas detectados e tratados por enfermeiros. Assim, em 1973, foi realizada a I Conferência Nacional sobre Diagnósticos de Enfermagem, na qual foram classificados os primeiros diagnósticos. • Na 5ª conferência, o grupo se denominou North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Atualmente, o nome oficial da associação é NANDA Internacional. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
  • 12. Diagnóstico de Enfermagem: Tudo o que você precisa saber • Os diagnósticos de enfermagem são norteadores do cuidado, pois permitem planejar a assistência ao indivíduo, à família e/ou à comunidade. • É a segunda etapa do Processo de Enfermagem (PE) e resultado da análise crítico -reflexiva dos dados coletados na primeira etapa, Histórico de Enfermagem (ou Coleta de dados de Enfermagem), na qual identificamos sinais e sintomas passíveis de intervenção. • Os enfermeiros diagnosticam respostas humanas reais ou potenciais a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a essa resposta. • O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a escolha das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados com os quais o enfermeiro tem competência e é responsável.
  • 13. COMPREENDENDO A TAXONOMIA NANDA-I • A Associação Americana de Diagnósticos de Enfermagem, NANDA, surgiu em 1982, logo após a Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, realizada em St. Louis, Missouri, EUA. A partir de 2002, objetivando mostrar o crescimento fora da América do Norte, a NANDA deixou de ser acrônimo para “North-American “, sendo agora NANDA International, Inc. (sem hífen) e é a abreviatura da NANDA-I (com hífen). • A taxonomia da NANDA iniciou em 1973 e é norteada por uma estrutura teórica – os Padrões de Respostas Humanas – que “orienta a classificação e categorização dos diagnósticos de enfermagem ou das condições que necessitam de cuidados de enfermagem. • ” As taxonomias foram desenvolvidas para padronizar a linguagem que os enfermeiros utilizam na descrição ou caracterização dos fenômenos que identificam, tratam e avaliam em seus pacientes. • São sistemas de classificação que organizam as ocorrências que defrontamos diariamente com uma linguagem padrão , ou seja, organização em grupos ou classes, com base em suas semelhanças. O sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I – é o mais utilizado mundialmente.
  • 14. O Diagnóstico de Enfermagem NANDA • Cada diagnóstico de enfermagem tem um título e uma definição clara. • É importante informar que apenas o título ou uma lista de títulos é insuficiente para a inferência diagnóstica. – O fundamental é que os enfermeiros conheçam as definições dos diagnósticos normalmente utilizados. – Além disso, devem conhecer os “indicadores diagnósticos” – informações usadas para diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. • Fatores relacionados; • Características definidoras; • Fatores de risco. • Populações de risco • Condições associadas North American Nursing Diagnosis Association
  • 15. Componentes da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I –  TÍTULO: é uma frase curta ou um termo que representa um padrão de indicadores relacionados. Ex: Conforto prejudicado (00214)  DEFINIÇÃO: descrição clara e precisa do diagnóstico, delineia o seu significado e diferencia-o d e todos os outros diagnósticos. Ex: Falta percebida de sensação de conforto, amparo e transcendência nas dimensões físicas, psicoespiritual, ambiental e social.  FATORES RELACIONADOS: são condições ou circunstâncias que podem anteceder, estar associadas ou contribuir para o desenvolvimento do diagnóstico. Ex: Controle ambiental insuficiente, estímulos ambientais nocivos, Privacidade insuficiente, Recursos insuficientes (p. ex., financeiro, social, conhecimento), etc.  CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: são inferências (evidências clínicas, sinais ou sintomas) observadas, que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem com foco no problema, bem-estar ou síndrome ( geralmente são narradas pelo paciente ou família). Ex: Sintomas angustiantes, desconforto, padrão de sono perturbado, ansiedade e medo, escassez de recurso, inquietude, irritabilidade, etc.
  • 16. Componentes da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-I –  FATORES DE RISCO : Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos, que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família, grupo ou comunidade a um evento não saudável. Fatores de risco existem apenas em diagnósticos de risco.  POPULAÇÕES EM RISCO - Grupos de pessoas que partilham alguma característica que faz cada membro ser suscetível a determinada resposta humana. Essas características não são modificáveis pelo enfermeiro  CONDIÇÕES ASSOCIADAS - Diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. Essas condições não são independentemente modificáveis pelo enfermeiro.
  • 17. Focos do Diagnóstico de Enfermagem • Um diagnóstico de enfermagem pode ser focado em um problema, um estado de promoção da saúde ou um risco potencial. RESPOSTA HUMANA INDESEJÁVEL SUSCETIBILIDADE MOTIVAÇÃO E DO DESEJO DE AUMENTAR O BEM- ESTAR E ALCANÇAR O POTENCIAL HUMANO DE SAÚDE NECESSIDADE do indivíduo, da família, do grupo ou da comunidade!
  • 18. Como o enfermeiro diagnostica? • Exigência: conhecimento de conceitos subjacentes à ciência da enfermagem! Avaliação Julgamento Clínico Formular Hipóteses ou explicações sobre os problemas, riscos e/ou oportunidades de promoção da saúde.
  • 20. Diagnósticos da NANDA-I Um sistema multiaxial. Um eixo na Taxonomia II da NANDA-I é definido operacionalmente como uma dimensão da resposta humana considerada no processo diagnóstico. Títulos
  • 21. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM-NANDA I  Diagnóstico com foco no problema – resposta humana indesejável para as condições de saúde/processos vitais que existe no indivíduo, família ou comunidade. Ex: Troca de gases prejudicada.  Diagnóstico de risco – risco de um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de respostas indesejáveis para as condições de saúde ou processos vitais. Ex: Risco de infecção  Diagnóstico de promoção da saúde – motivação e desejo de elevar o bem -estar e o potencial p ara saúde humana. Ex: Disposição para melhora do autocuidado.  Síndrome – agrupamento de diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos e são mais bem manejados em conjunto por meio de intervenções similares. Ex: Síndrome de estresse por mudança.
  • 22. TaxonomiaII da NANDA-I • Oferece uma maneira de classificar e categorizar áreas de preocupação de um enfermeiro (i.e., os focos dos diagnósticos). • Composta por 244 diagnósticos de enfermagem, agrupados em 13 domínios e 47 classes; ÁREA DE INTERESSE Promoç ão da Saúde Nutriçã o Eliminaç ão e troca Atividad e e repouso Percepçã o e cognição Autoper -cepção Papeis e relaciona- mentos Sexualidade Enfrentamen to/tolerância ao estresse Princípi os da vida Segurança / proteção Conforto Crescimento/ desenvolvim ento
  • 23. DOMÍNIOS E CLASSES DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM • Domínios são ” esferas de conhecimento “, ou seja, são níveis abrangentes de classificação que dividem o fenômeno em grupos principais. • Classes são subcategorias dos domínios, que compartilham atributos comuns.
  • 24. Domínios 1 2 3 4 5 6 Classes 1 2 3 4 5 24
  • 25. Domínios 7 8 9 10 11 12 13 Classes 1 2 3 4 5 6 25
  • 26. TAXONOMIA II ESTRUTURA- 2018 a 2020 DOMÍNIOS- 13, CLASSES- 47, DIAGNÓSTICOS- 244 DOMÍNIO Esfera de atividade, estudo, interesse CLASSE Uma sub-divisão de um grupo maior; uma divisão de pessoas ou coisas por qualidade, grau ou categoria. TAXONOMIA DA NANDA DOMÍNIO 4 Atividade/ Repouso CLASSE 1 Sono/Repouso CONCEITOS DIAGNÓSTICOS 00095 Padrão de sono pertubado 00096 Privação 26
  • 27. ESTRUTURA DO DIAGNÓSTICO CATEGORIA DIAGNÓSTICA / TÍTULO (expresso na inferência: Problema) + FATORES RELACIONADOS (expresso no relacionamento aos fatores etiológicos : Etiologia) + CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS (expresso nos agrupamentos: Sinais e Sintomas) 27
  • 30. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PROBLEMA 30 EXEMPLO: Comunicação Prejudicada relacionada à barreira de linguagem evidenciado/caracterizado pela incapacidade de falar ou entender português e pelo uso do espanhol.
  • 31. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO 31 • ELEMENTOS/COMPONENTES: TÍTULO+ FATORES DE RISCO EXEMPLO: Risco para Infecção relacionado a procedimentos invasivos. Risco de infecção relacionado à perda da barreira protetora. Alto risco para infecção relacionado a incisão cirúrgica e a cicatrização prejudicada, secundárias ao diabete melito e à perda sanguínea. Observações: O título desse diagnóstico sempre é precedido pelos termos - RISCO PARA, ALTO RISCO PARA.
  • 32. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DA SAÚDE  Julgamento clínico referente a motivação ou desejo de aumentar o bem-estar e atualizar o potencial de saúde  Baseia-se no reconhecimento de situações em que clientes saudáveis indicam um desejo de atingir um nível superior de funcionamento.  Descreve um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo ou comunidade em transição de um nível específico de bem-estar para um nível mais elevado. 32
  • 33. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DA SAÚDE 33 • ELEMENTOS/COMPONENTES: APENAS O TÍTULO (não contém fatores relacionados) • EXEMPLO: Disposição para maior autocuidado Potencial para bem-estar espiritual aumentado Disposição para melhoria dos processos familiares.
  • 34. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE SÍNDROME JULGAMENTO CLÍNICO DE UM AGRUPAMENTO ESPECÍFICO DE DE QUE OCORREM JUNTOS E QUE SÃO TRATADOS JUNTOS • ELEMENTOS/COMPONENTES: APENAS O TÍTULO EXEMPLO: Síndrome de dor crônica Síndrome da morte súbita do lactente Síndrome do Desuso Síndrome do Trauma de Estupro Síndrome pós-trauma Síndrome do idoso frágil Síndrome da interpretação ambiental prejudicada 34 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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  • 37. EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 1 • Carlos tem 44 anos, possui diagnóstico médico de diabetes mellitus e está em tratamento. Apresenta há um mês, dores com localização no pé esquerdo, de grande intensidade e de qualidade imprecisa. Diz que a dor é desencadeada pelo uso de sapatos e “ parece que nunca pára”. 37
  • 38. EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 1 • Dor aguda relacionada com agente lesivo físico (sapato) caracterizada por verbalização de queixa de dores ou relato verbal de queixas de dor 38
  • 39. J., recém nascido de 33 semanas; apresentando grande variação nos valores da temperatura corporal variando entre <35º a >39º. EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 2 39
  • 40. Termorregulação ineficaz relacionada com imaturidade (RN prematuro) caracterizada por flutuações na temperatura corporal acima e abaixo dos parâmetros normais EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 2 40
  • 41. José, 70 anos, hipertenso, diabético, desorientado, confuso, hospitalizado para tratamento da hipertensão EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 3 41
  • 42. Risco de quedas relacionado a estado mental diminuído EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 3 42
  • 43. Mara, 40 anos, com diagnóstico médico de Câncer de mama, hospitalizada para cirurgia de mastectomia, calma, orientada. Solicita ajuda para realizar uma oração religiosa e pede a presença do padre antes do procedimento. EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 4 43
  • 44. Disposição para religiosidade aumentada EXERCÍCIOS SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CASO 4 44
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  • 46. Estude, estude, estude, Tire dúvidas e converse com profissionais que fazem diagnóstico. Estude, estude, estude de novo... Consulte o NANDA I, especialmente •Procure ter uma visão geral dos focos dos diagnósticos de enfermagem da • Taxonomia II da NANDA-I (inicia na pag 15) e nos capítulos 8, 9 e 10) • Assista este vídeo: Como fazer um DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM? Extra: Como usar o NANDA? https://www.youtube.com/watch?v=4mFcGxcX114 • Você começará a ter uma noção! DICAS:
  • 47. Referências • Herdman, T.H. Manejo de casos empleando diagnósticos de enfermería de la NANDA Internacional [Case management using NANDA International nursing diagnoses]. XXX CONGRESO FEMAFEE 2013. Monterrey, Mexico. • NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2018– 2020. 11a. Edição. Editores: Herdman, T.H. e Kamitsuru, S. Thieme: New York, 2018.
  • 48. DICAS PARA FORMULAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 1- Quando se utiliza a taxonomia NANDA, o enunciado diagnóstico, assim como a definição, é fornecido por ela. Desse modo, o enunciado diagnóstico sempre deve ser escrito na íntegra, conforme encontrado nessa taxonomia. 2- Em cada diagnóstico de enfermagem só poderá haver em título diagnóstico. • Ex: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao débito cardíaco diminuído.
  • 49. 3- Os fatores relacionados e as características definidoras serão identificados nos pacientes por meio de anamnese e exame físico. Você poderá encontrá-los na NANDA, mas deverá evitar copiar estes dados da taxonomia, caso não haja conformidade com os achados clínicos e etiológicos obtidos anteriormente com o paciente.
  • 50. 4 - Caso não identifique o fator relacionado ou a característica definidora listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer o uso do pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia. • Ex: Déficit no autocuidado para banho relacionado a sedação contínua caracterizado por presença de sangue no couro cabeludo. Comentário: O fator relacionado e as evidências descritas não estão redigidos desse modo na taxonomia NANDA.
  • 51. 5- No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de um fator relacionado e mais de uma característica definidora. • Ex: Desobstrução ineficaz das vias respiratórias relacionada a secreções nos brônquios e presença de via respiratória artificial caracterizada por roncos durante ausculta pulmonar, uso de tubo orotraqueal (TOT) e secreção de aspecto purulento em grande quantidade. Comentário: Neste caso há mais do que um fator relacionado e mais do que uma característica definidora.
  • 52. 5- O fator relacionado deverá ser a causa (a etiologia) do problema em questão que desencadeia as características definidoras (os sinais, os sintomas e as evidências). Ex: • Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesão cerebral caracterizada por PIC de 30 mmHg. (certo) • Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a imobilidade física evidenciado por PIC de 30 mmHg. (errado) Fatores relacionados Manifestação
  • 53. 7- As evidências devem ter relação com o título do diagnóstico. Ex: Amamentação interrompida relacionada a doença da mãe caracterizada por separação da mãe e da criança (doença materna).
  • 54. 8 - Utilize os termos corretos para unir o título aos resultados e estes às características definidoras. • Ex: Integridade da pele prejudicada causada por emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada manifestada por hiperemia na região sacral. Comentário: O diagnóstico está errado, pois, para escrever os diagnósticos, o enfermeiro deve usar as expressões relacionado a ou associado a para ligar o fator ao enunciado e caracterizado por ou evidenciado por para ligar a característica definidora ao fator relacionado. Certo: Integridade da pele prejudicada relacionada ao emagrecimento, imobilização física, idade avançada, circulação alterada caracterizada/relacionada por hiperemia na região sacral
  • 56. R.M.T., Criança admitida na Unidade Básica de Saúde (UBS), com relato de dor de garganta há 2 dias e de “ falta de ar“ há 12 horas. Hoje pela manhã, iniciou quadro de inapetência, náuseas, vômitos, cansaço, cefaleia e febre (T = 37,8°C). Foi administrado antitérmico (paracetamol) com sucesso (temperatura axilar após 1 h = 37,3°C). Após 6 h, relato de novo episódio de febre (37,9°C). A criança refere escore de dor de 9, na escala de 1 a 10. Nega ocorrência de tosse. A mãe relata que R.M.T. é alérgico a poeira e mofo e que ele reclama muito do cheiro de cigarro. Refere aproximadamente quatro episódios prévios de infecção de garganta (o último há 6 meses). Tratamento realizado com amoxicilina conforme orientação médica. Mora com os pais e 3 irmãos mais velhos. Antecedentes pessoais: A mãe relata que RTM é um garoto muito sociável e brincalhão e que tem hábitos alimentares saudáveis. Gosta de comer verduras e legumes. No entanto, há 2 dias se encontra inapetente. Ingere aproximadamente 1 ℓ de líquidos por dia. Não há história de disúria ou alterações na coloração da urina. Hábito intestinal regular (1 vez/dia), fezes consistentes e amarronzadas. Realiza atividade física 2 vezes/semana (faz aula de futebol em uma escolinha próxima de sua casa). Gosta muito de jogar futebol na rua com os colegas, porém há 2 dias não tem ânimo para brincar com os colegas. História familiar positiva para hipertensão arterial sistêmica (HAS) (Mãe). O pai é tabagista (fuma aproximadamente 15 cigarros por dia). O fato de estar prostrado e quieto está deixando a mãe muito preocupada. Exame Físico Estado geral: Consciente, anictérico, acianótico, com mucosas oculares hipocoradas (+1/+4) e com umidade reduzida, febril (T = 37,9°C), sudorético. Função neurológica: Orientado no tempo e no espaço, porém prostrado. Abertura ocular espontânea, obedecendo aos comandos. Higiene: Higienização corporal e bucal adequadas. Segmento de cabeça e pescoço: Queixa-se de cefaleia, apresenta pupilas isocóricas (medindo 3 mm), circulares, fotorreativas e mucosa oral ressecada. Sem rigidez de nuca. Linfonodos (retroauricular, cervical superficial, amigdalar, submandibular e mentoniano) perceptíveis à palpação (doloridos e aumentados). Palato mole e amígdalas hiperemiados e com presença de placas esbranquiçadas. Nutrição: Relata inapetência, náuseas e disfagia. Apresentou dois episódios de vômitos pela manhã. Tórax. Simétrico. Oxigenação: Murmúrio vesicular fisiológico (MVF). FR = 27 irpm, SatO2 = 94%. Sistema cardiovascular: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas (BNRNF) ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso cheio e rítmico, taquicárdico (FC = 110 bpm), PA = 120 × 70 mmHg. Sistema gastrintestinal: Abdome plano, normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, ausência de visceromegalias. Genitália. Sem comprometimentos. Eliminação urinária: Urinou pela manhã. Relata urina com aspecto mais amarelado. Nega disúria. Eliminação intestinal: Evacuou pela manhã. MMSS e MMII: Movimentando os 4 membros. Tempo de enchimento capilar de 3 s. Relata mialgias. Integridade da pele: Ausência de lesões.
  • 57. Domínios 1 2 3 4 5 6 Classes 1 2 3 4 5 57
  • 58. Domínios 7 8 9 10 11 12 13 Classes 1 2 3 4 5 6 58