Ricardo Alexandre de Souza
FAMINAS
Ferramentas da epidemiologia
clínica para um diagnóstico
Objetivos didáticos
 Compreender a diferença entre chance e
probabilidade
 Compreender como se dá o raciocínio clínico
...
Sobre o raciocínio clínico
 O raciocínio clínico é uma função essencial da
atividade médica. Embora o desempenho médico
s...
Sobre o raciocínio clínico
 A eficiência do atendimento médico é altamente
dependente da análise e síntese adequadas dos
...
Sobre o raciocínio clínico
 Tem havido, nas duas últimas décadas, um
grande crescimento na nossa capacidade de
compreensã...
Sobre o raciocínio clínico
 As pesquisas realizadas nas disciplinas da
ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da
...
O Raciocínio clínico
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
Epidemiologia clínica
 Embora a epidemiologia nica tenha nascido da
medicina nica e da epidemiologia e, portanto,
seja ri...
Epidemiologia clínica
 o o em compreender e aceitar os
veis avanços da cia instrumental do
modelo cientificista e ao mes...
Epidemiologia clínica
 Essa cia
excessiva o de
tecnologias caras, es e tratamentos
que podem causar mais cio do que
cio.
...
Epidemiologia clínica
 O exemplo pico a o ria de
(APS), contexto de assistência muito distinto dos
hospitais. Na APS, lo...
Epidemiologia clínica
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Epidemiologia clínica
 Uma tica dica primordialmente centrada na
pessoa possivelmente tera mais sucesso que a
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Epidemiologia clínica
Sintomas inespecíficos
 Existem es de meras ndromes
funcionais, e, aparentemente, cada especialidade
tem pelo menos uma: ...
Epidemiologia clínica
 Para Wessely, Nimnuan e Sharpe, a existência
de ndromes funcionais ficas um
artefato da o dica, o...
Epidemiologia clínica
 As gias, cnicas e gios do processo
stico, Heneghan e colaboradores dividem
o nio stico em três gi...
Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina
de Família e Comunidade – princípios, for...
O Raciocínio clínico
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
O Raciocínio clínico
 De acordo com Kassirer, três cnicas o
envolvidas no desenvolvimento do nio
nico:
O Raciocínio clínico
 1) o nio stico, que se baseia nas
es sticas entre as veis
expresso na forma de lculos ou
de probabi...
O Raciocínio clínico
 2) o nio causal, que i um modelo
gico e avalia as es referentes ao
doente em termos de coerência, ...
O Raciocínio clínico
 A o compilada geralmente foi obtida a
partir do nio stico ou causal.
Como muitos dos sticos realiza...
O Raciocínio clínico
 Para Kassirer, o nio stico (para os
casos mais rotineiros) e o stico (que se
baseia nas prevalênci...
O Raciocínio clínico
 Em seus textos sicos sobre stico
dico, David Sackett descreve quatro
gias que podem ser utilizadas ...
O Raciocínio clínico
 Em seus textos sicos sobre stico
dico, David Sackett descreve quatro
gias que podem ser utilizadas ...
O Raciocínio clínico
 Os sticos, muitas vezes, o feitos porque
se reconhece um determinado o na
o de uma doença.
O Raciocínio clínico
 Essa gia recebe o nome de
reconhecimento de o, podendo ser definida
como a o instantânea do stico
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O Raciocínio clínico
 Essa gia parece ser o tal do “olho nico”
que alguns dicos
vel ou cil para o
dico explicar como ele ...
O Raciocínio clínico
 Outra gia stica a cnica da
o ou do fluxograma.
O Raciocínio clínico
 Nessa gia, uma rie padronizada de
perguntas e de exames deve ser realizada de
forma ria
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O Raciocínio clínico
 Essa gia empregada por
profissionais da de com menos experiência
em fazer sticos.
 o caso do prof...
O Raciocínio clínico
 Essa cnica m utilizada quando o
dico tem pouca experiência no assunto, em
protocolos de pesquisa o...
O Raciocínio clínico
 Na tica ria, o dico experiente o usa a
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O Raciocínio clínico
A terceira gia vel a da o,
utilizada por muitos anos em rias escolas
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O Raciocínio clínico
Isso implica em uma ria longa, gastando-se
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traz nenhuma vantagem adicional em o s
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O Raciocínio clínico
O quarto tipo de gia a cnica tico-
dedutiva, que seria a mais adequada ao dico e
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O Raciocínio clínico
As teses o sendo realizadas com base em
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O Raciocínio clínico
Se uma tese descartada, o dico
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O Raciocínio clínico
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(prevalência) da doença como o conhecimento dos
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O nio stico
 Teorema de Bayes
 A baseada em
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incondicionais das a um evento na
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O nio stico
Teorema de Bayes
“Se os médicos generalistas aumentam a
probabilidade da enfermidade dos pacientes
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O nio stico
sticos adicionais.
O nio stico
As estimativas das probabilidades de doença para
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O o deveria ser iniciado se a
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O nio stico
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O nio stico
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 Anamnese
 exame nico
 exames complementares.
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Deve-se
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casos.
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Curva ROC
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aumento da especificidade, por sua vez, gera
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A o entre sensibilidade e especificidade pode
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Curva ROC
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Curva ROC
 cia = a + d / a + b + c + d
Curva ROC
Curva ROC
Razão de verossimilhança (Likelihood Ratio)
 Razão entre a probabilidade de um resultado de um
teste em portadores da doe...
Exemplo
– -
- - - -teste da doença-alvo (expressa como chances)
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Exemplo
–
-
- - - -teste da doença-alvo
(expressa como chances) ria
positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ria negativa: 0,24/0,76 = ...
Exemplo
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Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

  1. 1. Ricardo Alexandre de Souza FAMINAS Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
  2. 2. Objetivos didáticos  Compreender a diferença entre chance e probabilidade  Compreender como se dá o raciocínio clínico  Compreender como se dá a tomada de decisões  Sedimentar os conhecimentos sobre VPP, VPN, S, E, RP+ e RP-
  3. 3. Sobre o raciocínio clínico  O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade médica. Embora o desempenho médico seja dependente de múltiplos fatores, seu resultado final não poderá ser bom se as habilidades de raciocínio forem deficientes. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  4. 4. Sobre o raciocínio clínico  A eficiência do atendimento médico é altamente dependente da análise e síntese adequadas dos dados clínicos e da qualidade das decisões envolvendo riscos e benefícios dos testes diagnósticos e do tratamento. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  5. 5. Sobre o raciocínio clínico  Tem havido, nas duas últimas décadas, um grande crescimento na nossa capacidade de compreensão do raciocínio humano e, em particular, do raciocínio clínico. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  6. 6. Sobre o raciocínio clínico  As pesquisas realizadas nas disciplinas da ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da computação têm fornecido uma ampla visão do processo cognitivo que forma a base das decisões diagnósticas e terapêuticas em medicina. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  7. 7. O Raciocínio clínico http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  8. 8. Epidemiologia clínica  Embora a epidemiologia nica tenha nascido da medicina nica e da epidemiologia e, portanto, seja ria do modelo fico dico, de cunho positivista, ela pode ser um instrumento muito til tanto para a tica nica centrada na pessoa como para a tica ao modelo dico forma como ele invadiu todos os espaços da de. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
  9. 9. Epidemiologia clínica  o o em compreender e aceitar os veis avanços da cia instrumental do modelo cientificista e ao mesmo tempo ser tico de sua o excessiva em contextos em que ele pouco pode contribuir para a melhora da de , algumas vezes, contribui para a sua piora. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
  10. 10. Epidemiologia clínica  Essa cia excessiva o de tecnologias caras, es e tratamentos que podem causar mais cio do que cio. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
  11. 11. Epidemiologia clínica  O exemplo pico a o ria de (APS), contexto de assistência muito distinto dos hospitais. Na APS, local em que a maioria das es de o poderia ser classificada como “doenças”, uma tica dica primordialmente centrada na pessoa possivelmente tera mais sucesso que a o excessiva de evidências ficas produzidas em es distintas, com duos uniformemente selecionados e avaliados sob uma perspectiva da doença (entidade gica bem definida, com rios sticos objetivos) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
  12. 12. Epidemiologia clínica  O exemplo pico a o ria de (APS), contexto de assistência muito distinto dos hospitais. Na APS, local em que a maioria das es de o poderia ser classificada como “doenças” Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
  13. 13. Epidemiologia clínica  Uma tica dica primordialmente centrada na pessoa possivelmente tera mais sucesso que a o excessiva de evidências ficas produzidas em es distintas, com duos uniformemente selecionados e avaliados sob uma perspectiva da doença (entidade gica bem definida, com rios sticos objetivos) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01. <vbk:9788536327976#page(189)>.
  14. 14. Epidemiologia clínica
  15. 15. Sintomas inespecíficos  Existem es de meras ndromes funcionais, e, aparentemente, cada especialidade tem pelo menos uma: dispepsia funcional, ndrome do intestino vel, ndrome pre- menstrual, dor cica o aca, fibromialgia, cefaleia tensional crônica, ndrome da fadiga crônica, entre outras. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
  16. 16. Epidemiologia clínica  Para Wessely, Nimnuan e Sharpe, a existência de ndromes funcionais ficas um artefato da o dica, ou seja, a o dessas ndromes reflete a tendência sua especialidade. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
  17. 17. Epidemiologia clínica  As gias, cnicas e gios do processo stico, Heneghan e colaboradores dividem o nio stico em três gios: o das teses sticas, refinamento das teses e o do stico final.  gias diferentes podem ser utilizadas em cada um dos gios. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
  18. 18. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
  19. 19. O Raciocínio clínico http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  20. 20. O Raciocínio clínico  De acordo com Kassirer, três cnicas o envolvidas no desenvolvimento do nio nico:
  21. 21. O Raciocínio clínico  1) o nio stico, que se baseia nas es sticas entre as veis expresso na forma de lculos ou de probabili- dades de uma determinada doença, na lise da significância dos achados nicos e na o de testes sticos
  22. 22. O Raciocínio clínico  2) o nio causal, que i um modelo gico e avalia as es referentes ao doente em termos de coerência, cabendo a ele verificar as teses sticas;
  23. 23. O Raciocínio clínico  A o compilada geralmente foi obtida a partir do nio stico ou causal. Como muitos dos sticos realizados pelo dico o rotineiros, usa-se o stico stico para resolver esses casos.
  24. 24. O Raciocínio clínico  Para Kassirer, o nio stico (para os casos mais rotineiros) e o stico (que se baseia nas prevalências de doença) o os mais frequentemente usados no gio inicial de o de teses, e o nio causal, fraco para a o de teses importante na fase de refinamento e o das teses.
  25. 25. O Raciocínio clínico  Em seus textos sicos sobre stico dico, David Sackett descreve quatro gias que podem ser utilizadas na tica stica. Os sticos, muitas vezes, o feitos porque se reconhece um determinado o na o de uma doença. Essa gia recebe o nome de reconhecimento de o, podendo ser definida como a o instantânea do stico simplesmente olhando o doente.
  26. 26. O Raciocínio clínico  Em seus textos sicos sobre stico dico, David Sackett descreve quatro gias que podem ser utilizadas na tica stica.
  27. 27. O Raciocínio clínico  Os sticos, muitas vezes, o feitos porque se reconhece um determinado o na o de uma doença.
  28. 28. O Raciocínio clínico  Essa gia recebe o nome de reconhecimento de o, podendo ser definida como a o instantânea do stico simplesmente olhando o doente.
  29. 29. O Raciocínio clínico  Essa gia parece ser o tal do “olho nico” que alguns dicos vel ou cil para o dico explicar como ele chegou a esse stico. O reconhecimento de o melhora com a experiência nica, mas ja presente, muitas vezes, no aluno de propedêutica que inicia seu contato com doentes.
  30. 30. O Raciocínio clínico  Outra gia stica a cnica da o ou do fluxograma.
  31. 31. O Raciocínio clínico  Nessa gia, uma rie padronizada de perguntas e de exames deve ser realizada de forma ria pergunta anterior.  As teses o se chegar ao stico mais vel ou correto.
  32. 32. O Raciocínio clínico  Essa gia empregada por profissionais da de com menos experiência em fazer sticos.  o caso do profissional de de o dico que faz a o de risco no pronto- socorro, organizando o atendimento dos doentes por gravidade.
  33. 33. O Raciocínio clínico  Essa cnica m utilizada quando o dico tem pouca experiência no assunto, em protocolos de pesquisa onde o atendimento deve ser padronizado, ou em es de emergência em que os sticos realizados implicam em condutas imediatas.
  34. 34. O Raciocínio clínico  Na tica ria, o dico experiente o usa a gia da o, ja que leva a uma perda maior de tempo e muitas vezes se prende a um sinal ou sintoma que o doente o apresenta, o que impede a o do fluxo stico.
  35. 35. O Raciocínio clínico A terceira gia vel a da o, utilizada por muitos anos em rias escolas dicas. Nesse tipo de gia, todas as possibilidades sticas o levadas em o.
  36. 36. O Raciocínio clínico Isso implica em uma ria longa, gastando-se tempo no rio detalhado dos rios aparelhos. s a anamnese, realiza-se um exame sico completo, e, somente s essa etapa, o realizadas as primeiras teses sticas.
  37. 37. O Raciocínio clínico Essa gia extremamente demorada e o traz nenhuma vantagem adicional em o s outras.
  38. 38. O Raciocínio clínico O quarto tipo de gia a cnica tico- dedutiva, que seria a mais adequada ao dico e que deveria ser sempre ensinada aos estudantes de medicina. O dico, o tempo todo, desde o contato inicial com o doente, vai elaborando teses e verificando suas plausibilidades de forma dinâmica.
  39. 39. O Raciocínio clínico As teses o sendo realizadas com base em conhecimentos vios, es e experiência. Levantada uma tese, o dico - la -la por meio de perguntas adicionais e do exame sico.
  40. 40. O Raciocínio clínico Se uma tese descartada, o dico imediatamente elabora outra tese, que sera tratada da mesma forma. Ao terminar a anamnese, as teses mais veis ja o definidas e, muitas vezes, o s- tico correto m.
  41. 41. O Raciocínio clínico O objetivo do exame sico buscar pistas que confirmem as teses mais veis ou que pelo menos o as contradigam. A gia tico- -dedutiva se baseia nos conhecimentos vios do dico, na o adequada dos sintomas e queixas das pessoas e no nio gico/ stico, pensando-se inicialmente nas doenças mais comuns e partindo-se progressivamente medida que as teses sticas iniciais o descartadas.
  42. 42. O Raciocínio clínico Assim, tanto o conhecimento das probabilidades (prevalência) da doença como o conhecimento dos mecanismos causais o importantes.
  43. 43. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
  44. 44. O nio stico  Teorema de Bayes  A baseada em probabilidades a priori (probabilidades incondicionais das a um evento na ausência de conhecimento ou o que suporte sua ocorrência ou ausência) e em probabilidades a posteriori (probabilidades condicionais de um evento dada alguma evidência)
  45. 45. O nio stico Teorema de Bayes “Se os médicos generalistas aumentam a probabilidade da enfermidade dos pacientes referenciados aos especialistas de 1 a 10% e aceitamos que estes empregam provas de 95% de sensibilidade e 90% de especificidade. O Valor Preditivo Positivo passa de 8,7 a 51,3%.” (Ortun y Gérvas)
  46. 46. O nio stico sticos adicionais.
  47. 47. O nio stico As estimativas das probabilidades de doença para esses limiares - fico.
  48. 48. O nio stico O o deveria ser iniciado se a probabilidade de doença for menor que o limiar de testagem, mas o tratamento deveria ser iniciado, sem exames sticos adicionais deveriam ser realizados se a probabilidade de doença estiver entre os dois limiares.
  49. 49. O nio stico
  50. 50. Exposição da Mesa Redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia" - I Congresso Acadêmico de Cancerologia (I CONAC), promovido pela Liga Paraibana para o Estudo do Câncer (Oncoliga), João Pessoa - PB, Brasil. Slide original da Professora Rilva Lopes Sousa-
  51. 51. O nio stico
  52. 52. NICA PARA O PROCESSO STICO stico de uma determinada pessoa :  Anamnese  exame nico  exames complementares.
  53. 53. NICA PARA O PROCESSO STICO Deve-se sticas feitas previamente. A o de “observar es que podem reduzir a incerteza sobre o stico.
  54. 54. NICA PARA O PROCESSO STICO o adequada de um teste stico rio. De acordo culo II d.C.), as aparências traduzem-se o, mas parecem ser”.
  55. 55. NICA PARA O PROCESSO STICO
  56. 56. NICA PARA O PROCESSO STICO veis cujos resultados stico:  Visualizac o intracraniana (confirmada por medida direta): a ausência da perda esponta o exclui a possibilidade de o intracraniana em 100%.
  57. 57. NICA PARA O PROCESSO STICO veis cujos resultados stico:  fico): ausência de edema de tornozelo afasta a possibilidade de ascite em 93% dos casos.
  58. 58. NICA PARA O PROCESSO STICO veis cujos resultados stico:  Câncer como causa de lombalgia: a ausência de um conjunto ria ou perda de peso inexplicada ou falência de terapia conservadora, afasta a possibilidade de câncer como causa de lombalgia em 100% dos casos.
  59. 59. NICA PARA O PROCESSO STICO ficos, cujos resultados stico:  stico stico em 59 a 82% dos casos.
  60. 60. NICA PARA O PROCESSO STICO ficos, cujos resultados stico:  stico em 100% dos casos.
  61. 61. Curva ROC - perda de especificidade. O aumento da especificidade, por sua vez, gera queda da sensibilidade.
  62. 62. Curva ROC A o entre sensibilidade e especificidade pode ser representada graficamente - - - ltiplos pontos de corte.
  63. 63. Curva ROC Utilizando-se - ao mesmo tempo a melhor sensibilidade e a melhor especificidade).
  64. 64. Curva ROC rio concentram-se pouca veis altos de sensibilidade sejam alcançados.
  65. 65. Curva ROC  rea, melhor o teste.
  66. 66. Curva ROC  cia = a + d / a + b + c + d
  67. 67. Curva ROC
  68. 68. Curva ROC
  69. 69. Razão de verossimilhança (Likelihood Ratio)  Razão entre a probabilidade de um resultado de um teste em portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença.  Chance de se encontrar um resultado positivo (RV=) entre doentes e não doentes.  RV + = S / 1 - E  Chance de um falso negativo em relação ao verdadeiro negativo.  RV - = 1 - S / E
  70. 70. Exemplo – - - - - -teste da doença-alvo (expressa como chances) ria positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ria negativa: 0,24/0,76 = 0,32 (Gustavo 198) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-01. <vbk:9788536327976#page(198)>.
  71. 71. Exemplo – - - - - -teste da doença-alvo (expressa como chances) ria positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ria negativa: 0,24/0,76 = 0,32
  72. 72. Exemplo
  73. 73. O papel do filtro

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