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Métodos
dialíticos
intermitentes
Prof. Me. Aroldo Gavioli
Introdução
Após a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA,
indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente.
Vantagens:
• Maior domínio da técnica.
• Maior eficiência por unidade de tempo
• Menor custo.
• Maior facilidade de mobilização do paciente
• Não exige a necessidade de anticoagulação contínua
Introdução
Após a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA,
indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente.
Desvantagens:
• maior intolerância hemodinâmica.
• Maior restrição a retirada e líquidos.
• O processo é menos fisiológico.
• Ocorre maior flutuação no nível dos metabólitos.
Qual seria o método ideal
Preservar a homeostase.
Não piorar as doenças concomitantes.
Não acarretar aumento de comorbidades.
Custo reduzido.
Manuseio simples.
Não ser incômodo para a equipe de UTI.
escolha do método ideal
contínuos
• Pacientes com
instabilidade
hemodinâmica
Híbridos
• SLED (sustained
low efficiency
dialisys)
• Alternativa para
falta de recursos
intermitentes
• Podem ser
usados em casos
graves.
• Evidência não
demonstram
superioridade de
um método
sobre o outro
Escolha do método dialítico
Método que estiver disponível.
Método que você esteja mais familiarizado.
Adequar sempre o método à situação clínica do
paciente.
Escolha do método de diálise
“no tratamento da IRA, competências e
experiências dos profissionais envolvidos são
mais importantes que a modalidade de diálise
empregada.
Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.
Objetivos da hemodiálise
Suporte ao organismo Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas Propiciar
oportunidade para a recuperação da doença crítica
Propiciar suporte à função dos
outros órgãos e sistemas
Propiciar oportunidade para a
recuperação da doença crítica
Suporte metabólico Ofertar depuração mínima por procedimento
Objetivar otimização da bioquímica plasmática
Não promover síndrome de desequilíbrio
Permitir aporte calórico-proteico
Suporte hídrico/volêmico Evitar hipervolemia e hiper-hidratação.
Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinâmica
Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos
Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte
Interferências em
fenômenos patogênicos
Manipulação de citocinas e mediadores Imunomodulação
Principais métodos intermitentes
indicação clinica
HD
Utiliza a difusão como mecanismo principal
Nefrotoxidade da IRA não complicada.
Tratamento da uremia na IRA complicada.
Permitir o suporte nutricional de grandes queimados.
Alteração eletrolítica: hiperpotassemia grave.
Algumas intoxicações: barbitúrico, teofilina.
Principais métodos intermitentes
indicação clinica
UF
Ultrafiltração: utiliza a pressão transmembrana
com a finalidade de eliminar líquidos em excesso.
Sobrecarga de volume.
ex. choque cardiogênico.
Principais métodos intermitentes
indicação clinica
HDF
Utiliza a convecção com a finalidade de eliminar solutos e líquidos em excesso.
Sobrecarga de volume: choque cardiogênico.
Uremia na IRA complicada.
Choque: sepsis e SARA.
Suporte nutricional em grandes queimados
Intoxicações: barbitúricos e teofilina.
Hiperpotassemia grave
Principais métodos intermitentes
indicação clinica
A hemodiálise intermitente basicamente
é a soma destes três métodos.
Geralmente tem-se que obter mais de
um objetivo durante a TRR.
Principais métodos intermitentes
indicação clinica
SLED
Pode-se utilizar as técnicas de HD,UF e HDF.
Realização de uma diálise de baixa eficiência, porem com um
período de tempo estendido.
Usada em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Apesar de pouco eficiente, obtém-se bons resultados nesta
utilização
Recebe outros nomes, como hemolenta e etc...
SLED
Resolução SESA 437/2013
QUALIDADE DA ÁGUA
• A água utilizada para a diálise deve ser (diariamente) garantida quanto ao seu
tratamento e a ausência de impurezas.
Qualidade da água
Osmose
reversa
Técnica de purificação da água
através de membrana
semipermeável.
Adequada as normas sanitárias
vigentes.
À água produzida pela OR,
damos no nome de permeado,
sendo esta extremamente pura.
Qualidade da água para hemodiálise
• Deve ser mensalmente atestada.
• Presença de microrganismos e endotoxinas
• RDC 437/2013
Qualidade da água para hemodiálise
Equipamento de osmose reversa portatil
Osmose AquaUno® Fresenius
Esquema da membrana de
osmose reversa
Limpeza e desinfecção da osmose reversa
Filtros devem ser trocados a cada 3 meses ou se ocorrer contaminação
Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI
Máquina que permita a técnica HDF.
Sistema que permite a circulação do sangue no sistema extracorpóreo.
Preparo do dialisato e fornecimento de solução de reposição online.
Presença de filtros que garantam esterilidade à solução de reposição.
Equipamento móvel.
Diálise com tampão bicarbonato (preferencias em pó).
Equipamento de
hemodiálise
intermitente para
UTI
Concentrado ácido - acetato
Concentrado básico – bicarbonato
em pó
Filtro Diasafe® Plus
Fresenius
Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI
sistema de circulação extracorpórea
Hemofiltro (capilar)
Filtros de alto fluxo (polisulfonas) Representação esquemática
Sistema HDF
Linha HDF Fresenius®
Fornecimento de solução de
reposição online
Acessos para hemodiálise
• Técnica de Seldinger
• Jugular, subclávia ou femoral.
Acesso para hemodiálise
Na possibilidade, informar o paciente do procedimento.
Em situações de agitação psicomotora pode ser necessário sedação mínima
Antissepsia extensa da região a ser puncionada (clorexidina degermante)
Uso de indumentária asséptica pelo responsável pela punção
Gorros e mascara por toda a equipe
Realizada sob anestesia local com Lidocaína 2% sem vasoconstrictor.
A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%.
Dor ocorre em 35 a 40% dos casos
Cuidados com cateter de diálise
Uso de técnica asséptica sempre que necessitar manipular.
Manter precauções universais.
Troca de curativo de acordo com protocolo institucional/CCIH.
Manter curativo oclusivo.
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Cuidados de enfermagem - evolução
Como calcular o peso predito
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Mulheres: peso predito (Kg) =45,5+2,3{[altura (cm)x0,394]-60}
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Prescrição médica
HD
UF Raramente utilizada separadamente (UF a seco), sendo parte das demais prescrições
HDF
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Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter
MATERIAIS:
• 1 kit para abertura de catéter, contendo 1 cuba rim, 1 cúpula de inox e
um campo fenestrado com abertura lateral.
• 1 tubo de ensaio para coleta de sangue para a dosagem de ureia pré-
diálise.
• Pacotes de compressa de gaze estéril.
• 1 par de luvas estéreis.
• Seringa de 3 ml.
• Seringa de 5 ml.
• 1 frasco de Solução antisséptica de clorexidina alcoólica 0,5%.
Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter
a) Preparar o ambiente para a realização do procedimento.
b) Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
c) Retirar cobertores e lençóis.
d) Levar o material para a unidade do paciente.
e) Lavara as mãos.
f) Abrir o pacote (kit) de diálise sobre a cama do paciente e local seguro.
g) Abrir os pacotes de gaze sobre o campo estéril.
h) Colocar o antisséptico na cúpula de inox em quantidade suficiente.
Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter
i) Calçar luvas de procedimento e retirar o curativo antigo do catéter.
j) Calçar luvas estéreis.
k) Delimitar a área em torno do cateter com o campo fenestrado estéril.
l) Com auxilio de uma compressa de gaze estéril, mergulhar as duas pontas do catéter
na solução antisséptica.
m) Com outra compressa de gaze friccionar o catéter com a solução antisséptica, manter
esse movimento por 5 minutos aproximadamente.
n) Com outra gaze abrir o catéter, retirando as tampar Luer
Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter
o) Com a seringa de 3 ml, aspirar fortemente e retirar 3 ml de sangue, a
fim de retirar a heparina utilizada para a anticoagulação do catéter.
p) Repita a operação na outra ponta do catéter.
q) Coma seringa de 5 ml, colete 4 ml de sangue para amostra de ureia
pré-dialise.
r) Pode-se então conectar o catéter a linha arterial e venosa para dar
inicia a sessão de diálise.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE
Retirar amostra de sangue para bioquímica (uréia).
Registrar sinais vitais e avalia-los.
Checar todo o equipamento – equipamentos modernos não permitem inicio sem um teste
prévio, não pule esta fase.
Usar técnica asséptica na manipulação do catéter.
Precauções universais (gorro, mascara, protetores para os olhos e avental impermeável)
Iniciar diálise conforme o protocolo institucional.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE
Fixar bem linhas do sistema extracorpóreo, tomar o cuidado para não
tracionar o catéter.
Manter o paciente sob monitoração contínua dos SSVV.
Monitorar a resposta do paciente à terapia dialítica (FR, sudorese, agitação,
dessincronia com respirador).
Administrar o anticoagulante conforme Prescrição ou protocolo
institucional.
Ajustar os parâmetros de acordo com a prescrição a fim de obter resultado
satisfatório quanto ao KT/V (fluxo de sangue, UF, reposição).
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE
E se o
paciente
ficar
hipotenso?
Se estiver em uso de Noradrenalina, aumentar
conforme protocolo institucional.
Se não responder avaliar com médico possibilidade
de diminuir taxa de UF ou infundir solução salina.
Se necessário, interromper a hemodiálise conforme
o protocolo institucional.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE
Ao termino, devolver o sangue e heparinizar o cateter com o volume da
luz interna do catéter (1,2 a 1,3 ml nos cateteres convencionais FR 12).
Se estiver usando citrato 30% para anticoagulação do cateter, utiliza 0,1
ml a menos que o volume da luz interna.
Em caso de uso de bolus de solução salina a cada 20 minutos, ficar atento
com os sinais de coagulação.
Em caso de coagulação previamente percebida, montar um sistema EC,
preenchendo-o com solução salina.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE
Não ignorar os alarmes dos equipamentos
São sinais de coagulação do sistema: formação de coágulos
no cata bolhas e aumento da pressão de retorno.
Alteração da pressão transmembrana
Referências
Bulechek GM; Butcher HK; Dochterman JM. Classificação das internvenções de enfermagem. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2010.
Fresenius Medical Care: documentation manual reverse osmosis AquaUno. Bad Homburg. Fresenius
Medical Care AG & KGaA, 2009.
Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.
PARANÁ (PR). Resolução SESA Nº 437/2013, Dispõe sobre as condições para realização de terapia renal
substitutiva à beira do leito, em unidades intra-hospitalares fora da unidade de diálise, por meio de
serviços de diálise móvel, próprios ou terceirizados. Publicada no Diário Oficial do Estado nº 9019, de
12/08/13.
Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes da AMB: insuficiência renal aguda, 2007, disponível em
http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes/Diretrizes_Insuficiencia_Renal_Aguda.pdf acesso em
26/07/2015.
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. Rio de janeiro: 10 ed.
Guanabara Koogan, 2005.
obrigado

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Métodos de diálise intermitente

  • 2. Introdução Após a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA, indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente. Vantagens: • Maior domínio da técnica. • Maior eficiência por unidade de tempo • Menor custo. • Maior facilidade de mobilização do paciente • Não exige a necessidade de anticoagulação contínua
  • 3. Introdução Após a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA, indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente. Desvantagens: • maior intolerância hemodinâmica. • Maior restrição a retirada e líquidos. • O processo é menos fisiológico. • Ocorre maior flutuação no nível dos metabólitos.
  • 4. Qual seria o método ideal Preservar a homeostase. Não piorar as doenças concomitantes. Não acarretar aumento de comorbidades. Custo reduzido. Manuseio simples. Não ser incômodo para a equipe de UTI.
  • 5. escolha do método ideal contínuos • Pacientes com instabilidade hemodinâmica Híbridos • SLED (sustained low efficiency dialisys) • Alternativa para falta de recursos intermitentes • Podem ser usados em casos graves. • Evidência não demonstram superioridade de um método sobre o outro
  • 6. Escolha do método dialítico Método que estiver disponível. Método que você esteja mais familiarizado. Adequar sempre o método à situação clínica do paciente.
  • 7. Escolha do método de diálise “no tratamento da IRA, competências e experiências dos profissionais envolvidos são mais importantes que a modalidade de diálise empregada. Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.
  • 8. Objetivos da hemodiálise Suporte ao organismo Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica Suporte metabólico Ofertar depuração mínima por procedimento Objetivar otimização da bioquímica plasmática Não promover síndrome de desequilíbrio Permitir aporte calórico-proteico Suporte hídrico/volêmico Evitar hipervolemia e hiper-hidratação. Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinâmica Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte Interferências em fenômenos patogênicos Manipulação de citocinas e mediadores Imunomodulação
  • 9. Principais métodos intermitentes indicação clinica HD Utiliza a difusão como mecanismo principal Nefrotoxidade da IRA não complicada. Tratamento da uremia na IRA complicada. Permitir o suporte nutricional de grandes queimados. Alteração eletrolítica: hiperpotassemia grave. Algumas intoxicações: barbitúrico, teofilina.
  • 10. Principais métodos intermitentes indicação clinica UF Ultrafiltração: utiliza a pressão transmembrana com a finalidade de eliminar líquidos em excesso. Sobrecarga de volume. ex. choque cardiogênico.
  • 11. Principais métodos intermitentes indicação clinica HDF Utiliza a convecção com a finalidade de eliminar solutos e líquidos em excesso. Sobrecarga de volume: choque cardiogênico. Uremia na IRA complicada. Choque: sepsis e SARA. Suporte nutricional em grandes queimados Intoxicações: barbitúricos e teofilina. Hiperpotassemia grave
  • 12. Principais métodos intermitentes indicação clinica A hemodiálise intermitente basicamente é a soma destes três métodos. Geralmente tem-se que obter mais de um objetivo durante a TRR.
  • 13. Principais métodos intermitentes indicação clinica SLED Pode-se utilizar as técnicas de HD,UF e HDF. Realização de uma diálise de baixa eficiência, porem com um período de tempo estendido. Usada em pacientes hemodinamicamente instáveis. Apesar de pouco eficiente, obtém-se bons resultados nesta utilização Recebe outros nomes, como hemolenta e etc...
  • 14. SLED
  • 16. QUALIDADE DA ÁGUA • A água utilizada para a diálise deve ser (diariamente) garantida quanto ao seu tratamento e a ausência de impurezas.
  • 17. Qualidade da água Osmose reversa Técnica de purificação da água através de membrana semipermeável. Adequada as normas sanitárias vigentes. À água produzida pela OR, damos no nome de permeado, sendo esta extremamente pura.
  • 18. Qualidade da água para hemodiálise • Deve ser mensalmente atestada. • Presença de microrganismos e endotoxinas • RDC 437/2013
  • 19. Qualidade da água para hemodiálise
  • 20. Equipamento de osmose reversa portatil Osmose AquaUno® Fresenius Esquema da membrana de osmose reversa
  • 21. Limpeza e desinfecção da osmose reversa Filtros devem ser trocados a cada 3 meses ou se ocorrer contaminação
  • 22. Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI Máquina que permita a técnica HDF. Sistema que permite a circulação do sangue no sistema extracorpóreo. Preparo do dialisato e fornecimento de solução de reposição online. Presença de filtros que garantam esterilidade à solução de reposição. Equipamento móvel. Diálise com tampão bicarbonato (preferencias em pó).
  • 23. Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI Concentrado ácido - acetato Concentrado básico – bicarbonato em pó Filtro Diasafe® Plus Fresenius
  • 24. Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI sistema de circulação extracorpórea
  • 25. Hemofiltro (capilar) Filtros de alto fluxo (polisulfonas) Representação esquemática
  • 26. Sistema HDF Linha HDF Fresenius® Fornecimento de solução de reposição online
  • 27. Acessos para hemodiálise • Técnica de Seldinger • Jugular, subclávia ou femoral.
  • 28. Acesso para hemodiálise Na possibilidade, informar o paciente do procedimento. Em situações de agitação psicomotora pode ser necessário sedação mínima Antissepsia extensa da região a ser puncionada (clorexidina degermante) Uso de indumentária asséptica pelo responsável pela punção Gorros e mascara por toda a equipe Realizada sob anestesia local com Lidocaína 2% sem vasoconstrictor. A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%. Dor ocorre em 35 a 40% dos casos
  • 29. Cuidados com cateter de diálise Uso de técnica asséptica sempre que necessitar manipular. Manter precauções universais. Troca de curativo de acordo com protocolo institucional/CCIH. Manter curativo oclusivo. Monitorar sinais de oclusão. Monitorar sinais de infecção (febre, hiperemia, edema e etc...) Manter permeabilidade com heparina (5000 UI/ml) no volume da luz interna. Somente deve ser usado para hemodiálise! (risco de hemorragias).
  • 30. Cuidados de enfermagem - evolução Como calcular o peso predito Homens: peso predito (Kg) = 50+2,3{[altura (cm)x0,394]-60} Mulheres: peso predito (Kg) =45,5+2,3{[altura (cm)x0,394]-60}
  • 31. Cuidados de enfermagem - evolução
  • 32. Prescrição médica HD UF Raramente utilizada separadamente (UF a seco), sendo parte das demais prescrições HDF
  • 34. Controle de sinais vitais e monitoração
  • 35. Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter MATERIAIS: • 1 kit para abertura de catéter, contendo 1 cuba rim, 1 cúpula de inox e um campo fenestrado com abertura lateral. • 1 tubo de ensaio para coleta de sangue para a dosagem de ureia pré- diálise. • Pacotes de compressa de gaze estéril. • 1 par de luvas estéreis. • Seringa de 3 ml. • Seringa de 5 ml. • 1 frasco de Solução antisséptica de clorexidina alcoólica 0,5%.
  • 36. Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter a) Preparar o ambiente para a realização do procedimento. b) Posicionar o paciente em decúbito dorsal. c) Retirar cobertores e lençóis. d) Levar o material para a unidade do paciente. e) Lavara as mãos. f) Abrir o pacote (kit) de diálise sobre a cama do paciente e local seguro. g) Abrir os pacotes de gaze sobre o campo estéril. h) Colocar o antisséptico na cúpula de inox em quantidade suficiente.
  • 37. Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter i) Calçar luvas de procedimento e retirar o curativo antigo do catéter. j) Calçar luvas estéreis. k) Delimitar a área em torno do cateter com o campo fenestrado estéril. l) Com auxilio de uma compressa de gaze estéril, mergulhar as duas pontas do catéter na solução antisséptica. m) Com outra compressa de gaze friccionar o catéter com a solução antisséptica, manter esse movimento por 5 minutos aproximadamente. n) Com outra gaze abrir o catéter, retirando as tampar Luer
  • 38. Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter o) Com a seringa de 3 ml, aspirar fortemente e retirar 3 ml de sangue, a fim de retirar a heparina utilizada para a anticoagulação do catéter. p) Repita a operação na outra ponta do catéter. q) Coma seringa de 5 ml, colete 4 ml de sangue para amostra de ureia pré-dialise. r) Pode-se então conectar o catéter a linha arterial e venosa para dar inicia a sessão de diálise.
  • 39. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE Retirar amostra de sangue para bioquímica (uréia). Registrar sinais vitais e avalia-los. Checar todo o equipamento – equipamentos modernos não permitem inicio sem um teste prévio, não pule esta fase. Usar técnica asséptica na manipulação do catéter. Precauções universais (gorro, mascara, protetores para os olhos e avental impermeável) Iniciar diálise conforme o protocolo institucional.
  • 40. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE Fixar bem linhas do sistema extracorpóreo, tomar o cuidado para não tracionar o catéter. Manter o paciente sob monitoração contínua dos SSVV. Monitorar a resposta do paciente à terapia dialítica (FR, sudorese, agitação, dessincronia com respirador). Administrar o anticoagulante conforme Prescrição ou protocolo institucional. Ajustar os parâmetros de acordo com a prescrição a fim de obter resultado satisfatório quanto ao KT/V (fluxo de sangue, UF, reposição).
  • 41. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE E se o paciente ficar hipotenso? Se estiver em uso de Noradrenalina, aumentar conforme protocolo institucional. Se não responder avaliar com médico possibilidade de diminuir taxa de UF ou infundir solução salina. Se necessário, interromper a hemodiálise conforme o protocolo institucional.
  • 42. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE Ao termino, devolver o sangue e heparinizar o cateter com o volume da luz interna do catéter (1,2 a 1,3 ml nos cateteres convencionais FR 12). Se estiver usando citrato 30% para anticoagulação do cateter, utiliza 0,1 ml a menos que o volume da luz interna. Em caso de uso de bolus de solução salina a cada 20 minutos, ficar atento com os sinais de coagulação. Em caso de coagulação previamente percebida, montar um sistema EC, preenchendo-o com solução salina.
  • 43. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE Não ignorar os alarmes dos equipamentos São sinais de coagulação do sistema: formação de coágulos no cata bolhas e aumento da pressão de retorno. Alteração da pressão transmembrana
  • 44. Referências Bulechek GM; Butcher HK; Dochterman JM. Classificação das internvenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Fresenius Medical Care: documentation manual reverse osmosis AquaUno. Bad Homburg. Fresenius Medical Care AG & KGaA, 2009. Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999. PARANÁ (PR). Resolução SESA Nº 437/2013, Dispõe sobre as condições para realização de terapia renal substitutiva à beira do leito, em unidades intra-hospitalares fora da unidade de diálise, por meio de serviços de diálise móvel, próprios ou terceirizados. Publicada no Diário Oficial do Estado nº 9019, de 12/08/13. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes da AMB: insuficiência renal aguda, 2007, disponível em http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes/Diretrizes_Insuficiencia_Renal_Aguda.pdf acesso em 26/07/2015. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. Rio de janeiro: 10 ed. Guanabara Koogan, 2005.