Aula 2 queixas mamárias frequentes

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Aula 2 queixas mamárias frequentes

  1. 1. GUILHERME NOVITA DOENÇA BENIGNA BASEADO EM SINAIS E SINTOMAS
  2. 2. DOENÇA BENIGNA?
  3. 3. IDADE PROCESSO NORMAL ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DOENÇA 15 – 25 Desenvolvimento lobular Fibroadenoma FAD gigante ou múltiplos 25 – 40 Alts. Cíclicas AFBM Mastalgia incapacitante 35 – 55 Involução lobular Macrocistos/Esclerose Mastite periductal Subst. Epitelial HD s/atipias HDA Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35. DOENÇA MAMÁRIA BENIGNA CLASSIFICAÇÃO
  4. 4. 51% 25% 8% 4% 5% 2% RASTREAMENTO NÓDULO DOR ROTINA OUTROS CANCER H. FAMILIAR DESCARGA CONSULTÓRIO QUEIXAS MAIS COMUNS Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.
  5. 5. NÓDULO DE MAMA SÓLIDO E CÍSTICO
  6. 6. O QUE É PRECISO SABER? • Incide em 20 a 30% das mulheres. • Maioria das vezes é apenas alteração do desenvolvimento.
  7. 7. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA FIBROADENOMA CISTO CÂNCER Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
  8. 8. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA
  9. 9. • História e exame físico. • Fatores de risco para carcinoma de mama. • Identificar os casos suspeitos. • Exame de imagem. • Menores que 40 anos: USG de mamas. • Maiores que 40 anos: MMG e USG de mamas. • Anátomo-patológico. • Avaliar se há necessidade. AVALIAÇÃO DE NÓDULO TESTE TRIPLO
  10. 10. • Pacientes < 40 anos: –USG de mamas. • Pacientes > 40 anos: –Mamografia. –USG de mamas. EXAME DE IMAGEM
  11. 11. EXAME DE IMAGEM USG ou MMG?
  12. 12. EVOLUÇÃO DA MAMA PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA IDADE
  13. 13. DENSIDADE MAMOGRÁFICA INFLUÊNCIA NA ACURÁCIA
  14. 14. AVALIAÇÃO DE NÓDULO LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA
  15. 15. AVALIAÇÃO DE NÓDULO SITUAÇÕES DE MAMOGRAFIA EFICAZ
  16. 16. IMAGEM INICIAL CONTEÚDO OU SÓLIDO CÍSTICO
  17. 17. Fibroadenoma Tumor filóides Câncer Outros NÓDULO SÓLIDO EPIDEMIOLOGIA I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6. INCIDÊNCIA ESTIMADA: 25% das mulheres assintomáticas
  18. 18. FIBROADENOMA ETIOLOGIA E PATOLOGIA • Alteração do desenvolvimento (ANDI). • Neoplasia hormônio-dependente. • Sem relação com AOC. Vessey M et Yates D. Contraception, 2007; 76: 418-24. • Proliferação de elementos epiteliais e mesenquimais. • O estroma pode proliferar-se ao redor ou dentro de glândulas tubulares. I
  19. 19. FIBROADENOMA QUADRO CLÍNICO • Nódulo lobulado, fibroelástico, indolor e móvel. • Geralmente unilateral. • Lesões múltiplas ocorrem em 20% dos casos. • Tamanho médio de cerca de 2 -3cm. • Crescimento lento e depois estabiliza-se. I Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.
  20. 20. FIBROADENOMA DÚVIDAS I Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49. • Quando e como biopsiar? • Quando e como operar?
  21. 21. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M B I Ó P S I A
  22. 22. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M
  23. 23. PACIENTE DE BAIXO RISCO CONSULTA • Idade. • Menor que 30 anos. • Anamnese normal. • Sem fatores de risco para câncer mamário. • Exame físico. • Nódulo regular, fibroelástico. • Pele e axilas normais. • Sem fluxo papilar. Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.
  24. 24. BENIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  25. 25. MALIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  26. 26. ← 2 cm → AP L Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  27. 27. Nódulo de mama qualquer idade USG com sinais da malignidade PAAF / Core Biopsy Programação cirúrgica
  28. 28. Nódulo de mama <30 anos USG normal <2cm Paciente deseja exérese? Sim Exérese cirúrgica Não Controle semestral por 2 anos PAAF >2cm Normal Controle semestral por 2 anos Alterado Exérese cirúrgica
  29. 29. Nódulo de mama >30 anos MMG e USG normais Sim Exérese cirúrgica Não Controle semestral por 2 anos PAAF/ Core biopsy Normal Paciente deseja exérese? Alterado Programar cirurgia
  30. 30. FIBROADENOMA QUANDO OPERAR?
  31. 31. FIBROADENOMA COMO OPERAR?
  32. 32. CISTO DE MAMA EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA • Presente em cerca de 7% das mulheres. • Baixa relação com câncer de mama (<0,1%). • Alteração na involução do lóbulo. • Desaparecimento precoce do estroma. • Ácino epitelial que resta forma o cisto. • Excessiva secreção do epitélio apócrino. Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
  33. 33. CISTO DE MAMA CLÍNICA E PATOLOGIA • Microcistos: – assintomáticos. • Macroscistos: – nódulo coalescente, indolor, sem fluxo papilar. • Histopatologia: – Tamanho médio de 2 a 3cm. – Cor azulada. – Camada simples de epitélio (pode estar ausente). – Fluido do cisto simples: SEM SANGUE. Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
  34. 34. CISTO DE MAMA PATOLOGIA
  35. 35. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTO SIMPLES
  36. 36. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTO SIMPLES
  37. 37. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTO SIMPLES
  38. 38. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTO SIMPLES
  39. 39. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTO SIMPLES
  40. 40. CONTEÚDO DE CISTOS SIMPLES CITOLOGIA NÃO RECOMENDADA
  41. 41. CISTOS COMPLEXOS • Presente em cerca de 5% dos USG de mama. • Definição: cisto com área sólida ou conteúdo espesso. • Risco de malignidade (2 categorias): • Baixo-risco: 0,3% (0,01-1,84). • Alto-risco: 2,6% a 30%. Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
  42. 42. CISTOS COMPLEXOS n=308 Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85. BAIXO – RISCO ALTO - RISCO Poucos ecos internos Parede irregular ou com vegetação Sem espessamento de parede Septações espessas (>2mm) Septos finos (<2mm) Cisto indeterminado ao USG Geralmente classificados como benignos Difícil diferenciar cisto/sólido Nódulo intracístico
  43. 43. CISTOS COMPLEXOS BAIXO-RISCO Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
  44. 44. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS COMPLICADOS BAIXO RISCO
  45. 45. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS COMPLICADOS COM DEBRIS
  46. 46. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS OLEOSOS
  47. 47. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS OLEOSOS
  48. 48. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. MICROCISTOS AGRUPADOS
  49. 49. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. MICROCISTOS AGRUPADOS
  50. 50. CISTOS COMPLEXOS ALTO-RISCO Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
  51. 51. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS SUSPEITOS
  52. 52. Berg W et al. Radiol Clin N Am, 2010; 48: 931-87. CISTOS SUSPEITOS
  53. 53. Cisto de mama Complexo* Simples Aspiração Desaparecimento total da lesão ao USG Exérese cirúrgica Controle em 6 meses Sangue
  54. 54. DOR MAMÁRIA
  55. 55. GERAL 66% CONSULTÓRIO 40% MASTALGIA PREVALÊNCIA Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71.
  56. 56. SEM RELAÇÃO COM CÂNCER < 5-8 % CASOS CÂNCER ASSOCIAM-SE A DOR Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72. MASTALGIA RISCO DE CÂNCER DE MAMA
  57. 57. Progesterona diminuída Estrogênio elevado Alterações emocionais Metabolismo lipídico Prolactina elevada Retenção hídrica CAUSA DESCONHECIDA MASTALGIA ETIOLOGIA Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72.
  58. 58. MASTALGIA MEDICAÇÕES Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72. HORMONAIS ANTIDEPRESSIVOS OUTRAS ACO SERTRALINA ESPIRONOLACTONA TRH VENLAFAXINA METILDOPA ESTROGÊNIO OUTROS ISRS CICLOSPORINA PROGESTAGÊNIO AMITRIPTILINA PENICILAMINA CLOMIFENO MINOXIDIL CIPROTERONA DOMPERIDONA PROSTAGLANDINAS
  59. 59. MASTALGIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72. CAUSAS MAMÁRIAS CAUSAS EXTRAMAMÁRIAS MASTITES OSTEOCONDRITE (Sd. Tietze) ABCESSOS HERPES ZOSTER TROMBOFLEBITE (Sd. Mondor) DOR TORÁCICA ATÍPICA TRAUMA DOR OSTEOMUSCULAR CÂNCER FIBROMIALGIA
  60. 60. • ORIENTAÇÃO VERBAL: • MELHORA DE ATÉ 85% DOS CASOS. • MEDIDAS BENÉFICAS: • SOUTIEN APERTADO. • EXERCÍCIO FÍSICO. • DIETA POBRE EM GORDURAS. • COMPRESSAS DE GELO OU ÁGUA FRIA. • ANALGÉSICOS EM GERAL. MASTALGIA CONDUTA INICIAL Smith RL. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 353-72. Barros AC et al. Breast J, 1999; 5(3): 162-165.
  61. 61. MASTALGIA TRATAMENTOS SEM COMPROVAÇÃO Rosolowich V et al. J Obstet Gynecol Can, 2006; 28(1): 49-71. • PROGESTÁGENOS (ORAL OU TÓPICO); • DIURÉTICOS; • SUPRESSÃO DE XANTINAS; • VITAMINAS; • ÓLEO DE PRÍMULA; • ÁCIDO GAMALINOLEICO.
  62. 62. N 550 GLA + PV 140 SEM DIFERENÇA ENTRE OS TRATAMENTOS GLA + PLACEBO 140 PLACEBO + PLACEBO 138 PLACEBO + PV 137 Goyal A, Mansel RE. Breast J, 2005; 11: 41-7. REDUÇAO SINTOMAS 35 % - 4 MESES 50% - 12 MESES MASTALGIA POLIVITAMÍNICO E ÁCIDO GAMALINOLEICO
  63. 63. MASTALGIA TRATAMENTOS NÃO EFETIVOS Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12. ÓLEO DE PRÍMULA / ÁCIDO GALINOLEICO
  64. 64. MASTALGIA TRATAMENTOS HORMONAIS Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12. INIBIDORES DE PROLACTINA
  65. 65. DANAZOL MASTALGIA TRATAMENTOS HORMONAIS Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
  66. 66. TAMOXIFENO MASTALGIA TRATAMENTOS HORMONAIS Srivastava A et al. Breast J, 2007; 16(5): 503-12.
  67. 67. Alta 1. Mudança nas medicações. 2. AINH tópico. 3. Tamoxifeno 10mg/dia por 3-6 meses. Sem melhora Mastalgia Anamnese e exame físico Exame de imagem quando necessário Orientação verbal Melhora
  68. 68. MASTITES NÃO-PUERPERAIS
  69. 69. MASTITE PERIDUCTAL EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA Verluijs-Ossewaarde FNL et al., Breast J, 2005; 11(3):179-82. Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72. • Doença rara. • Corresponde a 90% dos abcessos mamários. • Fator desencadeante desconhecido. • Provável relação com tabagismo. – 70% das pacientes fumam mais que 10 cigarros por dia. • Abcessos: baixa relação com malignidade. – 4,37% (9/206 casos).
  70. 70. MASTITE PERIDUCTAL PATOLOGIA I Li S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.
  71. 71. MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CLÍNICO • Primeiro episódio pode ser tratado com ATB e controle clínico. – Cefalosporina de 1ª geração. – Quinolona. – Macrolídeo (Clindamicina). • Abcesso: drenagem cirúrgica. – Alternativa: punção guiada por USG. – Revisão: apenas 9,1% (50/532) dos pacientes necessitaram cirurgia. Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
  72. 72. MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO I Lannin DR, Am J Surg, 2004; 188: 407-10.
  73. 73. MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO RECIDIVAS: • Sem papilectomia: 47%. • Com papilectomia: 9%. I Li S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.
  74. 74. MASTITE NÃO-PUERPERAL TIPOS RAROS Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72. • MASTITE PERIFÉRICA (NÃO-PUERPERAL): – Relacionada a imunossupressão. – Tratamento: ATB + Drenagem. • MASTITE GRANULOMATOSA: – Processo auto-imune de resolução espontânea. – Benefício com o uso de corticóides. • TIPOS MAIS RAROS: – Mastite tuberculosa, lúpica, óleogranulomatosa.
  75. 75. Mastite recidivante ou fístula persistente Infecção atual? NãoSim Coleção no USG Cirurgia com papilectomia parcial Não Punção/ Drenagem ATB Remissão do quadro agudo Sim
  76. 76. DESCARGA PAPILAR
  77. 77. TIPOS GALACTORRÉIA FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
  78. 78. GALACTORRÉIA • Dosagens PRL, TSH e T4L; • Anamnese detalhada sobre medicações; • Avaliação hipofisária; • Tratamento geralmente farmacológico.
  79. 79. FLUXO PAPILAR FISIOLÓGICO • Multiductal • Bilateral • Multicolorido • Relacionado à estímulo
  80. 80. ECTASIA DUCTAL Lóbulos mamários Ductos lactíferos Ducto ectasiado
  81. 81. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO • Uniductal • Unilateral • Hemático ou cristalino • Espontâneo
  82. 82. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO • Exame clínico • Ponto de gatilho • Mamografia • Ultrassonografia
  83. 83. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO CITOLOGIA DE ESFREGAÇO DO FLUXO
  84. 84. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO DUCTOGRAFIA
  85. 85. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO LAVAGEM DUCTAL
  86. 86. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO DUCTOSCOPIA
  87. 87. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO N=204 Gray RJ, A J Surg, 2007; 194 (174): 850-55. Tipo de exame Sensibilidade Especificidade Mamografia 3/6 (50%) 3/8 (38%) Ultrassonografia 5/6 (83%) 5/43 (12%) Ductografia 1/1 (100%) 1/17 (6%) RM de mamas 1/1 (100%) 1/2 (50%)
  88. 88. FLUXO PAPILAR SUPEITO FATORES DE RISCO PARA CARCINOMA • Idade acima de 50 anos (6%) • Mamografia alterada (38%) • USG de mamas alterado (12%) • Conjunto destes fatores = 60%
  89. 89. FLUXO PAPILAR PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
  90. 90. Frasson A et al. Doenças da Mama – Guia de Bolso Baseado em Evidências. Ed. Atheneu, 2013.
  91. 91. OBRIGADO!

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