O documento descreve o caso de um paciente de 39 anos admitido com tuberculose pulmonar avançada. Ele apresentava dispneia, tosse seca, perda de peso e fraqueza. Exames de imagem mostraram lesões pulmonares extensas. Ele recebeu tratamento para tuberculose e infecções secundárias, mas teve dificuldade para ser desenganado da ventilação mecânica devido à fraqueza muscular grave. O diagnóstico final foi de tuberculose pulmonar avançada com pneumopatia intersticial e fadiga

1. RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM EM
CARDIOPNEUMOLOGIA
INSTITUTO DO CORAÇÃO – INCOR
ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP -
EEUSP
Enf. R2 - Kátia
TUBERCULOSE PULMONAR

2. IDENTIFICAÇÃO
JJP, 39 anos, pardo, masculino, casado, 2 filhos, alfabetizado,
trabalhou na zona rural, atualmente trabalha na construtução
cívil, procedente de Santo Amaro e natural de Recife – PB.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
JJP deu entrada no PSM no dia 09-09-14 com quadro de
dispnéia aos pequenos esforços, tosse seca, perda ponderal de
11kg em 5 meses(atual 40kg), hiporexia e fraqueza.
Realizado toracocentese diagnóstica com 40 ml de líquido
hemático em HTD.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Refere que estava em tratamento de TB pulmonar com
esquema RHZE no sexto mês
Recebeu alta hospitalar no dia 15-09
08-10 retornou no PSM com quadro de dispnéia em repouso,
associado a confusão mental e rebaixamento do nível de
consciência, com hipercapnia, acidose respiratória com
alcalose metabólica com instabilidade hemodinâmica

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
IOT e VM
Passado CVC VJD
Iniciado noradrenalina 0,53 mcg/kg/min e sedação
09-10 admitido na UTI
Colhido sorologias HIV, H1N1 e hepatite C – negativo
 BAAR – negativo

5. BIÓPSIA PULMONAR A CÉU ABERTO
15-10
Resultados
 Pleura espessada sem sinais de implante, com aderências
firmes entre pleura e pulmão.
 Realizada lise de aderências pleuro-pulmonares, com sinais
de sangramento difuso após a lise.
 Bx pleural - sem sinais de neoplasia ou granulomas
 Bx de pulmão - segmento de lobo inferior e superior, sem
intercorrências
 Pulmão com escape aéreo moderado difusamente.
 Dreno de tórax em HTE anterior e posterior

6. EVOLUÇÃO
24-10
Paciente em tentativa de desmame da VM, porém não tem
musculura pulmonar
Optado a passar cateter de pressão esofágica para estimar
valores e o trabalho respiratório
Condutas treinamento de musculatura respiratória com
diminuição de pressão de suporte entre 5 e 0 por 10 minutos
Associação de androlona para fortalecimento muscular

8. Medida da pressão esofágica consiste na utilização do sistema balão-cateter de
látex preenchido com ar e conectado a um transdutor de pressão
Para obter a curva de complacência do balão o cateter deve ser preenchido
com 0,5 mL de ar.
Posição final do balão terço inferior do
esôfago.
Testa-se a “oclusão” da via aérea e a
mensuração das duas pressões (Pva
e Pes)
FERNANDES, Cláudia Regina. A importancia da pressao pleural na Avaliação da Mecânica
Respiratória. Rev. Bras. Anestesiol. , Campinas, v. 56, n. 3, junho de 2006.

9. HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS
 Pneumopatia intersticial a/e
 Choque séptico Resolvido - (Ceftazidima D0 10/10/14 -
18/10)
 IRA – Recebeu alta da Nefrologia
 PO (14/10) biópsia pulmonar a céu aberto (AP: granuloma de
corpo estranho + cristais de colesterol + bronquiolite leve sem
inflamação+ espessamento brônquico)

10.  Pneumotórax + fistula pulmonar
 Traqueobronquite - Ampicilina D0 02/11 + cefepime
31/10
 IRpA hipercapnica - fadiga muscular 03/11
 Tratamento para TB pulmonar há 1 mês com RIPE
(prévio - tto PNM em Pernambuco por 9m)
HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS

11.  Pneumotórax + fistula pulmonar
 Traqueobronquite - Ampicilina D0 02/11 + cefepime
31/10
 IRpA hipercapnica - fadiga muscular 03/11
 Tratamento para TB pulmonar há 1 mês com RIPE
(prévio - tto PNM em Pernambuco por 9m)
HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS

12. TUBERCULOSE PULMONAR
Agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis
não esporulado e não encapsulado
sensível a luz e calor
 bactéria – aeróbica

13. TUBERCULOSE PULMONAR
Transmissão - VAS (aerossóis)
Apenas as partículas levitantes e ressecadas são capazes de infectar

14.  Tosse e expectoração de
mais 3 semanas
 Sudorese noturna
 Escarro - hemoptise
 Febre baixa (vespertina)
 Perda de peso
 Grupo de risco - Contactantes,
idosos, diabéticos e HIV+.
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

15. Implante
do bacilo
Reação
granulomatosa
TB Primária
- Deficiência da
imunidade
- Carga infectante
Cicatrização
Calcificação
Latência.
90%
10%
PATOGENIA DA TB PRIMÁRIA
VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto - Tratado De Infectologia - 2 Volumes - 4ª
Edição, Editora Atheneu, 2010.

16. Implante
do bacilo
Foco
latente
Reação
granulomatosa
Reinfecção
exógena
Reativação
endógena
Doença Ativa
-Neoplasias
- Quimioterapia
- AIDS
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .

17. Miliar pós-
primária
(nódulos
grosseiros)
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .

18. PREVENÇÃO
Vacina da BCG nos primeiros dias
de vida

19. TESTE TUBERCULÍNICO - PPD
• Resposta é avaliada 72 a 96 horas após a aplicação
• Classificação é interpretada segundo o tamanho do nódulo
Resultados
0 – 4 mm: Não reator não infectados e anérgicos
5 – 9 mm: Reator fraco infectados por BK, atípicas, BCG
≥ 10 mm: Reator forte infectados e BCG recente

20. TRATAMENTO
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .

21. EXAME FÍSICO
14h- Consciente e orientado, Glasgow 11 TQT, sem déficits
focais aparentes com boa comunicação, calmo, colaborativo,
função motora preservada, caquético, hidratado, descorado
++/4+, afebril (T–36.1°C). Taquipneico (FR: 42 irpm) em uso de
BIPAP, Fi02 30%, SP02 94 %, intercalando com NBZ à 6 l/min.
Tórax simétrico com expansibilidade diminuída e uso de
musculatura acessória. AP: MV presente em ápices e terços
médios e abolidos em bases, sem RA, apresenta TQT com PQS,
de aspecto amarela clara e espesso e VAS com PQS de aspecto
claro e fluido. Mantém dreno de tórax em HTE anterior com
válvula de Heimlich aberta e inserção ocluída com curativo
convencional, limpo e seco.

22. Apresenta fadiga aos mínimos esforços. Taquicárdico (FC: 111
bpm), normotenso (PAM: 68 mmHg). ACV: BRNF 2 T, sem
sopro audível. Pulsos periféricos presentes, cheios e
simétricos; TEC <3 seg, panturrilhas livres e ausência de
edemas. Mantém APV em MSE, sanilizado e inserção sem sinais
flogisticos. Abdome escavado e flácido, RHA+, indolor à
palpação. Recebe dieta por SNE 150 mL de 3/3h, com aporte
calórico estimado de 1500 kcal/dia e AF 50 ml nos intervalos,
apresentou evacuação pastosa em grande quantidade. Micção
espontânea sem estímulo, em uso de uripen. Pele integra.
EVN=0
EXAME FÍSICO

23. RAIO X 08-10

24. RAIO X 22-10

25. RAIO X 05-10

26. TOMOGRAFIA 08-10

27. TOMOGRAFIA 28-10

28. TOMOGRAFIA 28-10

29. EXAMES LABORATORIAIS
Gasometria
Arterial
08-10-14 06-11-14
pH 7,1 7,34
PO2 138 119
PCO2 130 75,2
Sat 95,2 98,50%
BIC 38,7 39,6
BE 5,1 13,5

30. EXAMES LABORATORIAIS
Exames
Alterados
06-11
Hb 8,5 g/dL
Ht 28,0 %
creatina 0,26 mg/dL
uréia 41 mg/dL
PCR 123 mg/L
leucócitos 15 mil/mm³

31. PRESCRIÇÃO MÉDICA
Hipercalórica
Traqueobronqui
Deliruim
Sialorréia
Anabolizante
Prevenção TVP

32. DIAGNÓSTICOS -
NANDA
NIC/ ATIVIDADES
Padrão Respiratório Ineficaz –
caracterizado por alterações na
profundidade respiratória,
capacidade vital diminuída,
taquipneia e uso de musculatura
acessória relacionado à dano
músculo esquelético e fadiga da
musculatura respiratória.
Monitorização Respiratória
Controle Ácido-Básico: acidose respiratória
- Obter amostra laboratorial da gasometria
- Monitorar indícios de acidose respiratória crônica (uso de
músculos acessórios)
- Posionar paciente em posição de fowler ou semi fowler
- Manter via aerea desobstruída
- Monitorar padrão respiratório
- Monitorar a atividade respiratória (FR, FC, uso de
musculatura acessoria e diaforese)
- Oferecer suporte ventilatório mecânico, se necessário
- Oferecer uma dieta com baixo teor de carboidratos e alto
teor de gorduras (para reduzir a produção de C02)
- Monitorar estado neurológico
Troca de gases prejudicada –
caracterizado por alterações de
gases sanguíneos arteriais
anormais e hipercapnia
relacionados à desequilíbrio na
relação ventilação-perfusão.
Intolerância à atividade -
caracterizado por dispnéia e
desconforto aos esforços e relato
de fadiga e fraqueza, relacionado
ao desiquilibrio entre a oferta e
demanda de oxigênio
Controle de Energia
- Determinar as limitações físicas
- Monitorar, anotar e comunicar as alterações a resposta
cardiorespiratória (FR, taquicardias, arritmias cardíacas,
dispnéia e pressão arterial)
- Proceder à medida de saturação de 02, observando

33. DIAGNÓSTICOS -
NANDA
NIC/ ATIVIDADES
Comunicação Verbal
Prejudicada - caracterizado por
dificuldade para expressar
verbalmente os pensamentos
relacionado a barreiras físicas
(Traqueostomia)
Melhora da comunicação: déficit da fala
- Permitir que o paciente ouça a linguagem falada com a
frequência, conforme apropriado
- Usar palavras e frase curtas, conforme apropriado
- Colocar-se em pé em frente do paciente ao falar
- Solicitar o auxilio da familia para atender a fala do paciente,
conforme apropriado.
Risco de infecção
Relacionada à aumento da
exposição ambiental a
patógenos e procedimentos
invasivos.
Controle e Proteção de Infecção
-Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção.
-Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas IV.
- Observar, anotar e comunicar presença de sinais flogísticos
-Oferecer material para realização de higiene das mãos.
- Orientar os visitantes para a lavagem das mãos ao entrarem
e saírem do quarto do paciente.
Ansiedade
Caracterizado por preocupação
relacionado à mudança no
estado de saúde
Redução da ansiedade
-Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e
medos.
- Usar uma abordagem calma e segura.
-Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o
paciente possa ter durante o procedimento.
-Oferecer informações reais sobre diagnóstico e tratamento.

34. DESFECHO
Alta para a enfermaria da pneumologia, em uso de
BiPAP
Definidos cuidados paliativos proporcionados (não-
RCP, não retornar à UTI, não invadir)

35. Ações Implementadas na Prática Clínica
ou Atividades Prioritárias
Aspectos gerenciais e administrativos
 Implementação da SAE
 Assistência de enfermagem
 Acolhimento e orientações para paciente e família.
Participação das reuniões com a visita médica

36. Referências