1. RESIDÊNCIA DE ENFERMAGEM EM
CARDIOPNEUMOLOGIA
INSTITUTO DO CORAÇÃO – INCOR
ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP -
EEUSP
Enf. R2 - Kátia
TUBERCULOSE PULMONAR
2. IDENTIFICAÇÃO
JJP, 39 anos, pardo, masculino, casado, 2 filhos, alfabetizado,
trabalhou na zona rural, atualmente trabalha na construtução
cívil, procedente de Santo Amaro e natural de Recife – PB.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
JJP deu entrada no PSM no dia 09-09-14 com quadro de
dispnéia aos pequenos esforços, tosse seca, perda ponderal de
11kg em 5 meses(atual 40kg), hiporexia e fraqueza.
Realizado toracocentese diagnóstica com 40 ml de líquido
hemático em HTD.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Refere que estava em tratamento de TB pulmonar com
esquema RHZE no sexto mês
Recebeu alta hospitalar no dia 15-09
08-10 retornou no PSM com quadro de dispnéia em repouso,
associado a confusão mental e rebaixamento do nível de
consciência, com hipercapnia, acidose respiratória com
alcalose metabólica com instabilidade hemodinâmica
4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
IOT e VM
Passado CVC VJD
Iniciado noradrenalina 0,53 mcg/kg/min e sedação
09-10 admitido na UTI
Colhido sorologias HIV, H1N1 e hepatite C – negativo
BAAR – negativo
5. BIÓPSIA PULMONAR A CÉU ABERTO
15-10
Resultados
Pleura espessada sem sinais de implante, com aderências
firmes entre pleura e pulmão.
Realizada lise de aderências pleuro-pulmonares, com sinais
de sangramento difuso após a lise.
Bx pleural - sem sinais de neoplasia ou granulomas
Bx de pulmão - segmento de lobo inferior e superior, sem
intercorrências
Pulmão com escape aéreo moderado difusamente.
Dreno de tórax em HTE anterior e posterior
6. EVOLUÇÃO
24-10
Paciente em tentativa de desmame da VM, porém não tem
musculura pulmonar
Optado a passar cateter de pressão esofágica para estimar
valores e o trabalho respiratório
Condutas treinamento de musculatura respiratória com
diminuição de pressão de suporte entre 5 e 0 por 10 minutos
Associação de androlona para fortalecimento muscular
7.
8. Medida da pressão esofágica consiste na utilização do sistema balão-cateter de
látex preenchido com ar e conectado a um transdutor de pressão
Para obter a curva de complacência do balão o cateter deve ser preenchido
com 0,5 mL de ar.
Posição final do balão terço inferior do
esôfago.
Testa-se a “oclusão” da via aérea e a
mensuração das duas pressões (Pva
e Pes)
FERNANDES, Cláudia Regina. A importancia da pressao pleural na Avaliação da Mecânica
Respiratória. Rev. Bras. Anestesiol. , Campinas, v. 56, n. 3, junho de 2006.
9. HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS
Pneumopatia intersticial a/e
Choque séptico Resolvido - (Ceftazidima D0 10/10/14 -
18/10)
IRA – Recebeu alta da Nefrologia
PO (14/10) biópsia pulmonar a céu aberto (AP: granuloma de
corpo estranho + cristais de colesterol + bronquiolite leve sem
inflamação+ espessamento brônquico)
10. Pneumotórax + fistula pulmonar
Traqueobronquite - Ampicilina D0 02/11 + cefepime
31/10
IRpA hipercapnica - fadiga muscular 03/11
Tratamento para TB pulmonar há 1 mês com RIPE
(prévio - tto PNM em Pernambuco por 9m)
HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS
11. Pneumotórax + fistula pulmonar
Traqueobronquite - Ampicilina D0 02/11 + cefepime
31/10
IRpA hipercapnica - fadiga muscular 03/11
Tratamento para TB pulmonar há 1 mês com RIPE
(prévio - tto PNM em Pernambuco por 9m)
HIPÓSETES DIAGNÓSTICAS
14. Tosse e expectoração de
mais 3 semanas
Sudorese noturna
Escarro - hemoptise
Febre baixa (vespertina)
Perda de peso
Grupo de risco - Contactantes,
idosos, diabéticos e HIV+.
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
17. Miliar pós-
primária
(nódulos
grosseiros)
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .
19. TESTE TUBERCULÍNICO - PPD
• Resposta é avaliada 72 a 96 horas após a aplicação
• Classificação é interpretada segundo o tamanho do nódulo
Resultados
0 – 4 mm: Não reator não infectados e anérgicos
5 – 9 mm: Reator fraco infectados por BK, atípicas, BCG
≥ 10 mm: Reator forte infectados e BCG recente
20. TRATAMENTO
CONDE, Marcus Barreto et al . III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 10, Oct. 2009 .
21. EXAME FÍSICO
14h- Consciente e orientado, Glasgow 11 TQT, sem déficits
focais aparentes com boa comunicação, calmo, colaborativo,
função motora preservada, caquético, hidratado, descorado
++/4+, afebril (T–36.1°C). Taquipneico (FR: 42 irpm) em uso de
BIPAP, Fi02 30%, SP02 94 %, intercalando com NBZ à 6 l/min.
Tórax simétrico com expansibilidade diminuída e uso de
musculatura acessória. AP: MV presente em ápices e terços
médios e abolidos em bases, sem RA, apresenta TQT com PQS,
de aspecto amarela clara e espesso e VAS com PQS de aspecto
claro e fluido. Mantém dreno de tórax em HTE anterior com
válvula de Heimlich aberta e inserção ocluída com curativo
convencional, limpo e seco.
22. Apresenta fadiga aos mínimos esforços. Taquicárdico (FC: 111
bpm), normotenso (PAM: 68 mmHg). ACV: BRNF 2 T, sem
sopro audível. Pulsos periféricos presentes, cheios e
simétricos; TEC <3 seg, panturrilhas livres e ausência de
edemas. Mantém APV em MSE, sanilizado e inserção sem sinais
flogisticos. Abdome escavado e flácido, RHA+, indolor à
palpação. Recebe dieta por SNE 150 mL de 3/3h, com aporte
calórico estimado de 1500 kcal/dia e AF 50 ml nos intervalos,
apresentou evacuação pastosa em grande quantidade. Micção
espontânea sem estímulo, em uso de uripen. Pele integra.
EVN=0
EXAME FÍSICO
32. DIAGNÓSTICOS -
NANDA
NIC/ ATIVIDADES
Padrão Respiratório Ineficaz –
caracterizado por alterações na
profundidade respiratória,
capacidade vital diminuída,
taquipneia e uso de musculatura
acessória relacionado à dano
músculo esquelético e fadiga da
musculatura respiratória.
Monitorização Respiratória
Controle Ácido-Básico: acidose respiratória
- Obter amostra laboratorial da gasometria
- Monitorar indícios de acidose respiratória crônica (uso de
músculos acessórios)
- Posionar paciente em posição de fowler ou semi fowler
- Manter via aerea desobstruída
- Monitorar padrão respiratório
- Monitorar a atividade respiratória (FR, FC, uso de
musculatura acessoria e diaforese)
- Oferecer suporte ventilatório mecânico, se necessário
- Oferecer uma dieta com baixo teor de carboidratos e alto
teor de gorduras (para reduzir a produção de C02)
- Monitorar estado neurológico
Troca de gases prejudicada –
caracterizado por alterações de
gases sanguíneos arteriais
anormais e hipercapnia
relacionados à desequilíbrio na
relação ventilação-perfusão.
Intolerância à atividade -
caracterizado por dispnéia e
desconforto aos esforços e relato
de fadiga e fraqueza, relacionado
ao desiquilibrio entre a oferta e
demanda de oxigênio
Controle de Energia
- Determinar as limitações físicas
- Monitorar, anotar e comunicar as alterações a resposta
cardiorespiratória (FR, taquicardias, arritmias cardíacas,
dispnéia e pressão arterial)
- Proceder à medida de saturação de 02, observando
33. DIAGNÓSTICOS -
NANDA
NIC/ ATIVIDADES
Comunicação Verbal
Prejudicada - caracterizado por
dificuldade para expressar
verbalmente os pensamentos
relacionado a barreiras físicas
(Traqueostomia)
Melhora da comunicação: déficit da fala
- Permitir que o paciente ouça a linguagem falada com a
frequência, conforme apropriado
- Usar palavras e frase curtas, conforme apropriado
- Colocar-se em pé em frente do paciente ao falar
- Solicitar o auxilio da familia para atender a fala do paciente,
conforme apropriado.
Risco de infecção
Relacionada à aumento da
exposição ambiental a
patógenos e procedimentos
invasivos.
Controle e Proteção de Infecção
-Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção.
-Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas IV.
- Observar, anotar e comunicar presença de sinais flogísticos
-Oferecer material para realização de higiene das mãos.
- Orientar os visitantes para a lavagem das mãos ao entrarem
e saírem do quarto do paciente.
Ansiedade
Caracterizado por preocupação
relacionado à mudança no
estado de saúde
Redução da ansiedade
-Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e
medos.
- Usar uma abordagem calma e segura.
-Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que o
paciente possa ter durante o procedimento.
-Oferecer informações reais sobre diagnóstico e tratamento.
34. DESFECHO
Alta para a enfermaria da pneumologia, em uso de
BiPAP
Definidos cuidados paliativos proporcionados (não-
RCP, não retornar à UTI, não invadir)
35. Ações Implementadas na Prática Clínica
ou Atividades Prioritárias
Aspectos gerenciais e administrativos
Implementação da SAE
Assistência de enfermagem
Acolhimento e orientações para paciente e família.
Participação das reuniões com a visita médica