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Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva AMIB
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Pneumonia associada a ventilação
mecânica (PAV) é definida como uma
infecção de vias aéreas que se
desenvolve após pelo menos 48 horas
de intubação
Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific
Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator-
associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002
Dec;122(6):2115-2121.
 Incidência: 16,25 casos por 1.000 dias de
uso de ventilador em Unidades de
Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos
(São Paulo, 2008)
 No mesmo ano, 2,3 casos por 1.000 dias
de uso de ventilador em UTIs clínico-
cirúrgicas de hospitais de ensino nos EUA
 Dificuldades na padronização de
definições e diagnósticos tornam estes
números pouco confiáveis
 Mortalidade global em episódios de PAV
varia de 20 a 60%, refletindo em grande
parte a severidade da doença de base
destes pacientes, a falência de órgãos e
especificidades da população
estudada e do agente etiológico
envolvido
 Mortalidade varia nos diferentes estudos,
mas é de aproximadamente 33%
 Além da mortalidade, o impacto da
PAV traduz-se no prolongamento da
hospitalização, em torno de 12 dias e no
aumento de custos, em torno de R$
95.000,00 por episódio
ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
 Fatores relacionados ao paciente
 Presença de fatores de risco
 Flora bacteriana do serviço
 Contaminação de equipamentos do
serviço
 Transmissão cruzada
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Para tentar sanar as dificuldades
operacionais quanto ao diagnóstico e
coleta de dados epidemiológicos, o
Center for Desease Control and
Prevention (CDC), optou por revisar a
definição de PAV e o método
diagnóstico
NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in Adults,
CDC, 2013
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 A quem se aplicam?
› APENAS a pacientes que:
 Tenham mais de 18 anos de idade
 Que tenham sido intubados e recebido
ventilação mecânica por mais de 72 horas
 Pacientes internos em hospitais, com curta ou
longa permanência e de reabilitação
› Pacientes em uso de técnicas ventilatórias
de resgate – HFO, ECMO, posição prona –
estão EXCLUÍDOS do algoritmo
 No que as novas definições são
diferentes das clássicas?
› Detectarão condições e complicações
relacionadas a VM, incluindo mas não
exclusivamente, PAV
› Requerem um tempo mínimo de VMI
› São focados em dados prontamente
avaliáveis e objetivos
› Excluem a radiografia de tórax – evidências
consideram pouco acurado e há grande
variação interobservadores
 Como utilizar o novo algoritmo?
› É necessário fazer acompanhamento diário
dos parâmetros ventilatórios, estabelecer
uma LINHA DE BASE
› A linha de base é definida como a menor
medida de PEEP e FiO2 em um período de
24 horas, com pelo menos dois dias de
estabilidade ou melhora
› Comparação diária dos parâmetros com a
linha de base
 Paciente é elegível para o uso
› ≥ 18 anos, interno em hospital ou clínica de
reabilitação, recebendo VMI por pelo menos 3
dias/calendário?
› Não está em uso de modo ventilatório de resgate
(ECMO, HFO, prona)?
 Estabelecida linha de base (PEEP E FiO2 estável por 2 dias
seguidos, passou a apresentar um dos seguinte indicadores
de piora de oxigenação:
 FiO2 de base aumenta ≥ 0,20 e permanece por mais de
48 horas
 PEEP de base aumenta ≥ 3 cmH2O e permanece por
mais de 48 horas
 Presença de CAV – condição associada a
ventilação mecânica
 Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e
DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros
ventilatórios e oxigenação, o paciente
apresentou AMBOS os seguintes critérios:
› Tax > 38° ou abaixo de 36° OU leucócitos > 12.000 ou
< 4.000 leuco/mm3
E
› Foi iniciado novo agente antibiótico e continuado por
mais de 4 dias/calendário
 Presença de CIAV – condição INFECCIOSA
associada a ventilação mecânica
 Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de
piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos
seguintes critérios é encontrado
1. Secreções respiratórias purulenta (definidas como):
• Secreções de pulmões, brônquios ou traqueia, com > 25
neutrófilos e < 10 células epiteliais por campo]
• Resultados equivalentes de métodos semi-quantitativos
2. Culturas positivas de escarro, aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar, tecido pulmonar ou escovado protegido
(quantitativas, semi-quantitativas ou qualitativas)
 Presença de CIAV – condição INFECCIOSA
associada a ventilação mecânica
 Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de
parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos seguintes critérios é
encontrado
1. Secreções respiratórias purulenta (como as definidas para possível PAV) E UM
DOS SEGUINTES:
• Cultura positiva do aspirado traqueal ≥ 10 5 UFC/ml OU do lavado
broncoalveolar ≥ 10 4 UFC/ml OU de tecido pulmonar ≥ 10 4 UFC/ml OU de
escovado protegido ≥ 10 3 UFC/ml ou equivalentes semi-quantitativos
2. Um dos seguintes, sem necessidade de secreção purulenta :
• Fluido pleural positivo (EXCLUIDO o retirado de dreno torácico antigo) OU
histopatológico pulmonar positivo OU teste positivo para Legionella sp. OU
teste positivo para infecção viral (influenza, parainfluenza, adenovirus, etc.)
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 As novas definições não estabelecem
diferença entre as duas situações
 Para efeito clínico e decisões de beira-
leito, considerar como PAV AMBAS
 Entidade de alta morbi-mortalidade, alto
custo, tratamento difícil
 Porém o consenso global atual é de que se
trata de CONDIÇÃO PREVENÍVEL
 Presença de PAV é considerado critério de
qualidade do serviço
 A implementação de sistemas de
prevenção avançou muito nos últimos anos
 PAV ZERO??!!
 Estratégia de prevenção
› Implementar medidas preventivas
reconhecidas e com os melhores níveis de
evidência
› Bundle de prevenção de PAV: conjunto de
medidas padronizado pelo IHI (Institute for
Healthcare Improvement)
› Bundles consistem em pacotes de medidas
que aplicadas em conjuntos tem resultados
melhores que individualmente
 BUNDLE do IHI 2013:
› Cabeceira elevada (30 a 45°)
› Despertar diário – avaliação diária da
sedação
› Profilaxia da úlcera péptica
› Profilaxia do TVP / TEP
› Higiene oral diária com clorexidina 0,12%
Institute for Healthcare Improvement
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/Implementt
heVentilatorBundle.aspx
 Elevação da cabeceira – 30 a 45°
› Reduz o risco de macro e micro broncoaspiração
› Sistematizar e automatizar a manutenção das
cabeceira elevadas
› Introduzir meios de alavancar a cooperação
multidisciplinar neste ponto
› Utilizar marcas visuais para rápida identificação
› Envolver familiares, explicar a importância da
manutenção da cabeceira elevada, encorajá-
los a informar a equipe sempre que a posição
não parecer correta
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Despertar diário – reavaliação diária da
sedação
› Reduz risco de broncoaspiração e per si a
redução da sedação reduz risco de infecções
› Demanda implementação de estratégias para
evitar eventos adversos (extubação inadvertida,
queda do leito, extração de cateteres, etc.)
› Deve ser implementada por protocolos e
reavaliado diariamente em rounds
› Utilizar escalas de sedação para padronização
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Profilaxia da úlcera péptica
› Pacientes em VMI tem risco aumentado de
úlcera de stress
› A profilaxia deve ser padronizada para todos os
pacientes em VMI
› Incluir a discussão sobre profilaxia nos rounds
diários
› Utilizar checklists para controle
› Bloqueadores H2 x IBP: sem evidência de
superioridade
 Profilaxia do TVP / TEP
› Deve ser aplicado a todos os pacientes em risco
de trombose venosa, os pacientes em VMI e
sedados tem risco aumentado
› Reduz tempo de VMI e de internação
› Revisão diária no round por meio de checklists
› Heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso
molecular (HBPM) podem ser usadas
› Usar medidas mecânicas em contra-indicações
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Higiene oral com clorexidina
› Usar clorexidina a 0,12% em veículo específico
› Tentativa de se reduzir a colonização das vias
aéreas
› Utilizar instrumentos padronizados para realização
da higiene oral – escovas, esponjas, aspiradores –
3 a 4 vezes por dia
› Atenção para lesões orais ocasionadas pela
manipulação
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 Outras recomendações
› A ANVISA recomenda, além das medidas do IHI:
 Controle da higiene das mãos
 Aspiração sub-glótica contínua utilizando tubos orotraqueais
específicos (TASG)
 NÃO realizar troca rotineira do circuito do respirador
 Utilizar umidificadores passivos (filtros umidificadores) ou ativos
(aquecedores). No caso de uso de filtros não trocar antes de 48
horas, a não ser que haja acúmulo excessivo de secreções
 Utilizar sistema de aspiração fechado, embora não hajam
evidências claras de superioridade
 Evitar extubação não programada
 Mensurar rotineiramente pressões do cuff
ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
 Por que outras recomendações não estão
inclusas no bundle?
› O bundle foca nas medidas mais eficazes e de
adoção mais simples
› Não traz benefícios adotar recomendações em
excesso que não sejam cumpridas
› Não há trabalhos que mostrem grande eficácia
na implementação de outras medidas
› Custo x benefício
Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção
 PAV é condição associada ao cuidado
de saúde, com alta morbi-mortalidade e
custos elevados
 Dificuldades operacionais motivaram a
renovação das definições
epidemiológicas de PAV no ano de 2013
 Estas novas definições tem impacto
importante na prática clínica
 Este impacto se traduz em uma maior
agilidade diagnóstica e em eliminar
dúvida na introdução da terapêutica
 O novo algoritmo sintetiza três etapas:
› Identificação de condições clínicas
relacionadas a VMI – CAV
› Identificação de associação infecciosa com
estas condições – CIAV
› Presença de evidência microbiológica em
secreções pulmonares ou tecidos – POSSIVEL OU
PROVÁVEL PAV
 Para fins de decisão à beira-leito ou
definição epidemiológica de caso
POSSÍVEL PAV OU PROVÁVEL PAV serão
consideradas como PAV
 A prevenção da PAV é possível, é
factível e é custo efetiva
 PAV ZERO é meta atemporal
 O uso de bundles bem definidos e
testados é o ponto fundamental da
prevenção
 O bundle atual do IHI consiste em:
› Manutenção da cabeceira elevada a 30 – 45°
› Despertar diário e revisão diária da sedação
› Prevenção de úlcera de stress
› Prevenção de TVP / TEP
› Higiene oral diária com clorexidina 0,12%
 Outras medidas propostas não se
sobressaíram ainda
 O uso desta estratégia requer
comprometimento da gerência e
investimento em cooperação multidisciplinar
 Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes
Scientific Advisory Group. Epidemiology and
outcomes of ventilator- associated pneumonia in a
large US database. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121
 ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
 NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in
Adults, CDC, 2013
 Institute for Healthcare Improvement
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/Impl
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Atualização sobre pneumonia associada a ventilação mecânica, novas definições e prevenção

  • 1. Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB
  • 3.  Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é definida como uma infecção de vias aéreas que se desenvolve após pelo menos 48 horas de intubação Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator- associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121.
  • 4.  Incidência: 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos (São Paulo, 2008)  No mesmo ano, 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs clínico- cirúrgicas de hospitais de ensino nos EUA  Dificuldades na padronização de definições e diagnósticos tornam estes números pouco confiáveis
  • 5.  Mortalidade global em episódios de PAV varia de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido  Mortalidade varia nos diferentes estudos, mas é de aproximadamente 33%
  • 6.  Além da mortalidade, o impacto da PAV traduz-se no prolongamento da hospitalização, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de R$ 95.000,00 por episódio ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
  • 7.  Fatores relacionados ao paciente  Presença de fatores de risco  Flora bacteriana do serviço  Contaminação de equipamentos do serviço  Transmissão cruzada
  • 9.  Para tentar sanar as dificuldades operacionais quanto ao diagnóstico e coleta de dados epidemiológicos, o Center for Desease Control and Prevention (CDC), optou por revisar a definição de PAV e o método diagnóstico NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in Adults, CDC, 2013
  • 11.  A quem se aplicam? › APENAS a pacientes que:  Tenham mais de 18 anos de idade  Que tenham sido intubados e recebido ventilação mecânica por mais de 72 horas  Pacientes internos em hospitais, com curta ou longa permanência e de reabilitação › Pacientes em uso de técnicas ventilatórias de resgate – HFO, ECMO, posição prona – estão EXCLUÍDOS do algoritmo
  • 12.  No que as novas definições são diferentes das clássicas? › Detectarão condições e complicações relacionadas a VM, incluindo mas não exclusivamente, PAV › Requerem um tempo mínimo de VMI › São focados em dados prontamente avaliáveis e objetivos › Excluem a radiografia de tórax – evidências consideram pouco acurado e há grande variação interobservadores
  • 13.  Como utilizar o novo algoritmo? › É necessário fazer acompanhamento diário dos parâmetros ventilatórios, estabelecer uma LINHA DE BASE › A linha de base é definida como a menor medida de PEEP e FiO2 em um período de 24 horas, com pelo menos dois dias de estabilidade ou melhora › Comparação diária dos parâmetros com a linha de base
  • 14.  Paciente é elegível para o uso › ≥ 18 anos, interno em hospital ou clínica de reabilitação, recebendo VMI por pelo menos 3 dias/calendário? › Não está em uso de modo ventilatório de resgate (ECMO, HFO, prona)?  Estabelecida linha de base (PEEP E FiO2 estável por 2 dias seguidos, passou a apresentar um dos seguinte indicadores de piora de oxigenação:  FiO2 de base aumenta ≥ 0,20 e permanece por mais de 48 horas  PEEP de base aumenta ≥ 3 cmH2O e permanece por mais de 48 horas
  • 15.  Presença de CAV – condição associada a ventilação mecânica  Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, o paciente apresentou AMBOS os seguintes critérios: › Tax > 38° ou abaixo de 36° OU leucócitos > 12.000 ou < 4.000 leuco/mm3 E › Foi iniciado novo agente antibiótico e continuado por mais de 4 dias/calendário
  • 16.  Presença de CIAV – condição INFECCIOSA associada a ventilação mecânica  Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos seguintes critérios é encontrado 1. Secreções respiratórias purulenta (definidas como): • Secreções de pulmões, brônquios ou traqueia, com > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais por campo] • Resultados equivalentes de métodos semi-quantitativos 2. Culturas positivas de escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, tecido pulmonar ou escovado protegido (quantitativas, semi-quantitativas ou qualitativas)
  • 17.  Presença de CIAV – condição INFECCIOSA associada a ventilação mecânica  Dentro OU após os 3 dias iniciais de VMI, e DENTRO dos dois dias de piora de parâmetros ventilatórios e oxigenação, pelo menos UM dos seguintes critérios é encontrado 1. Secreções respiratórias purulenta (como as definidas para possível PAV) E UM DOS SEGUINTES: • Cultura positiva do aspirado traqueal ≥ 10 5 UFC/ml OU do lavado broncoalveolar ≥ 10 4 UFC/ml OU de tecido pulmonar ≥ 10 4 UFC/ml OU de escovado protegido ≥ 10 3 UFC/ml ou equivalentes semi-quantitativos 2. Um dos seguintes, sem necessidade de secreção purulenta : • Fluido pleural positivo (EXCLUIDO o retirado de dreno torácico antigo) OU histopatológico pulmonar positivo OU teste positivo para Legionella sp. OU teste positivo para infecção viral (influenza, parainfluenza, adenovirus, etc.)
  • 20.  As novas definições não estabelecem diferença entre as duas situações  Para efeito clínico e decisões de beira- leito, considerar como PAV AMBAS
  • 21.  Entidade de alta morbi-mortalidade, alto custo, tratamento difícil  Porém o consenso global atual é de que se trata de CONDIÇÃO PREVENÍVEL  Presença de PAV é considerado critério de qualidade do serviço  A implementação de sistemas de prevenção avançou muito nos últimos anos  PAV ZERO??!!
  • 22.  Estratégia de prevenção › Implementar medidas preventivas reconhecidas e com os melhores níveis de evidência › Bundle de prevenção de PAV: conjunto de medidas padronizado pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement) › Bundles consistem em pacotes de medidas que aplicadas em conjuntos tem resultados melhores que individualmente
  • 23.  BUNDLE do IHI 2013: › Cabeceira elevada (30 a 45°) › Despertar diário – avaliação diária da sedação › Profilaxia da úlcera péptica › Profilaxia do TVP / TEP › Higiene oral diária com clorexidina 0,12% Institute for Healthcare Improvement http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/Implementt heVentilatorBundle.aspx
  • 24.  Elevação da cabeceira – 30 a 45° › Reduz o risco de macro e micro broncoaspiração › Sistematizar e automatizar a manutenção das cabeceira elevadas › Introduzir meios de alavancar a cooperação multidisciplinar neste ponto › Utilizar marcas visuais para rápida identificação › Envolver familiares, explicar a importância da manutenção da cabeceira elevada, encorajá- los a informar a equipe sempre que a posição não parecer correta
  • 26.  Despertar diário – reavaliação diária da sedação › Reduz risco de broncoaspiração e per si a redução da sedação reduz risco de infecções › Demanda implementação de estratégias para evitar eventos adversos (extubação inadvertida, queda do leito, extração de cateteres, etc.) › Deve ser implementada por protocolos e reavaliado diariamente em rounds › Utilizar escalas de sedação para padronização
  • 28.  Profilaxia da úlcera péptica › Pacientes em VMI tem risco aumentado de úlcera de stress › A profilaxia deve ser padronizada para todos os pacientes em VMI › Incluir a discussão sobre profilaxia nos rounds diários › Utilizar checklists para controle › Bloqueadores H2 x IBP: sem evidência de superioridade
  • 29.  Profilaxia do TVP / TEP › Deve ser aplicado a todos os pacientes em risco de trombose venosa, os pacientes em VMI e sedados tem risco aumentado › Reduz tempo de VMI e de internação › Revisão diária no round por meio de checklists › Heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular (HBPM) podem ser usadas › Usar medidas mecânicas em contra-indicações
  • 31.  Higiene oral com clorexidina › Usar clorexidina a 0,12% em veículo específico › Tentativa de se reduzir a colonização das vias aéreas › Utilizar instrumentos padronizados para realização da higiene oral – escovas, esponjas, aspiradores – 3 a 4 vezes por dia › Atenção para lesões orais ocasionadas pela manipulação
  • 33.  Outras recomendações › A ANVISA recomenda, além das medidas do IHI:  Controle da higiene das mãos  Aspiração sub-glótica contínua utilizando tubos orotraqueais específicos (TASG)  NÃO realizar troca rotineira do circuito do respirador  Utilizar umidificadores passivos (filtros umidificadores) ou ativos (aquecedores). No caso de uso de filtros não trocar antes de 48 horas, a não ser que haja acúmulo excessivo de secreções  Utilizar sistema de aspiração fechado, embora não hajam evidências claras de superioridade  Evitar extubação não programada  Mensurar rotineiramente pressões do cuff ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
  • 34.  Por que outras recomendações não estão inclusas no bundle? › O bundle foca nas medidas mais eficazes e de adoção mais simples › Não traz benefícios adotar recomendações em excesso que não sejam cumpridas › Não há trabalhos que mostrem grande eficácia na implementação de outras medidas › Custo x benefício
  • 36.  PAV é condição associada ao cuidado de saúde, com alta morbi-mortalidade e custos elevados  Dificuldades operacionais motivaram a renovação das definições epidemiológicas de PAV no ano de 2013  Estas novas definições tem impacto importante na prática clínica
  • 37.  Este impacto se traduz em uma maior agilidade diagnóstica e em eliminar dúvida na introdução da terapêutica  O novo algoritmo sintetiza três etapas: › Identificação de condições clínicas relacionadas a VMI – CAV › Identificação de associação infecciosa com estas condições – CIAV › Presença de evidência microbiológica em secreções pulmonares ou tecidos – POSSIVEL OU PROVÁVEL PAV
  • 38.  Para fins de decisão à beira-leito ou definição epidemiológica de caso POSSÍVEL PAV OU PROVÁVEL PAV serão consideradas como PAV  A prevenção da PAV é possível, é factível e é custo efetiva  PAV ZERO é meta atemporal  O uso de bundles bem definidos e testados é o ponto fundamental da prevenção
  • 39.  O bundle atual do IHI consiste em: › Manutenção da cabeceira elevada a 30 – 45° › Despertar diário e revisão diária da sedação › Prevenção de úlcera de stress › Prevenção de TVP / TEP › Higiene oral diária com clorexidina 0,12%  Outras medidas propostas não se sobressaíram ainda  O uso desta estratégia requer comprometimento da gerência e investimento em cooperação multidisciplinar
  • 40.  Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator- associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121  ANVISA 2009, ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE  NHSN Surveillance for Ventilator-Associated Events in Adults, CDC, 2013  Institute for Healthcare Improvement http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/Impl ementtheVentilatorBundle.aspx