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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
   COMUNIDADE (PAC)


        Ricardo Coelho Reis
 Coordenador da Residência de Pneumologia
          Hospital de Messejana
         Pneumologista - TE SBPT
        Terapia Intensiva – TE AMIB
Caso 1
• Paciente masc, 52 anos,branco, motorista
• Há 2 meses iniciou quadro de coriza e
  tosse seca que passou a ser produtiva,
  associada a mialgia e anorexia.
• Ex- tabagista
• Exame físico revelava EGC, acianótico,
  com MV diminuído em 1/3 superior do
  HTD.
Caso 1
Caso 1 - Broncoscopia
Caso 1
• Diagnóstico: Carcinoma
  broncogênico em LSD.
Caso 2
• Pac., fem,60 anos, ICC, há 2 semanas com
  tosse produtiva, dor torácica e piora da dispnéia.
• Sem melhora após 5 dias de Claritromicina
• Ao exame:
  – Dispnéica. Fr:24ipm SpO2: 89% (ar ambiente)
  – AR: crepitações em base e face anterior do HTD
  – AC: RCR, 3T por B3
  – Edema de MMII (+/+4)
Caso 2
Caso 2
• Diagnóstico: Congestão pulmonar com
  derrame pleural intracisural


                 3 dias de
                 diurético
Caso 3
• J.E.G.S., masculino, 33anos, casado,
  mecânico, procedente de Pacajus.
• Há cerca de 48 horas da admissão após
  pescaria em açude passou a apresentar
  febre alta, vômitos, cefaléia holocraniana
  e dor torácica tipo pleurítica bilateral,
  negava tosse, diarréia ou dispnéia.
Caso 3
• Ao exame:
• SCV: PA inaudível, FC:96bpm (filiforme),
  AC:RCR, 2T, BNF, S/sopros
• SResp.:Taquipnéico(Fr:36). AR:mvu +, S/ RA
• RM: Oligúrico
• Pele: Sem lesões ou porta de entrada visíveis.
• Laboratório :
• Leuc: 18.400(16%Bt)
• Gaso: pH: 7,40/ PO2: 49,6/ SO2:83,8%/ PCO2:
  19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente)
• PCR-US: 22
Pneumonia da comunidade 2
• Exames laboratoriais da
  admissão:
 – Gaso: Ph: 7,40/ PO2: 49,6/
   SO2:83,8%/ PCO2: 19,7/ HCO3-: 12,3
   ( ar ambiente)
 – HC: Hb:12,6/ Ht: 41%/ Leuc: 18.400/
   (16%Bt)/ Plaq:136.000/
 – Glic: 180/ Ur:49/ Cr:1,9/ Na+: 126/
   K+:3,2/ Ca++: 1,09/ TGO:18/ TGP:52
Pneumonia adquirida na
  comunidade (PAC)
RX COM 24 HS DA ADMISSÃO...
RX COM 48 HS DA ADMISSÃO...
EVOLUÇÃO...
•   Culturas negativas.
•   ATB de largo espectro
•   Suporte vasoativo
•   Ventilação não invasiva
MELHORA RADIOLÓGICA...
Evolução
• Fez uso de VMNI por 4 dias com melhora
  progressiva clínica e funcional da função
  respiratória.
• Alta da UTI no 7º dia de Internamento

                         IO2:
                30/03: 87
                31/03: 135
              01/04 : 201,2
               03/04: 396
Pneumonia da comunidade 2
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA
  PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
  COMUNIDADE EM ADULTOS
 IMUNOCOMPETENTES - 2009

 Jornal de Pneumologia, 2009 -
          Suplemento
Definição
• Pneumonias são doenças inflamatórias agudas
  de causa infecciosa que acometem os espaços
  aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou
  fungos.
• PAC: fora do ambiente hospitalar ou até 48h do
  internamento.
PAC em adultos
          imunocompetentes
• Doenças do aparelho respiratório: quinta causa
  de óbitos no Brasil
• Datasus: quase um
  milhão de internações
  hospitalares por ano.
• PACs foram a 2ª causa
  de internação-783.480
  casos em 2003.
• Internação > limites
  extremos (<5 anos e >
  70 anos), com leve
  predominância no sexo
  masculino.
Pneumonia da comunidade 2
Manifestações Clínicas
• Dx: sintomas de doença aguda do trato
  respiratório inferior (tosse, expectoração,
  falta de ar e dor torácica) e manifestações
  sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese,
  calafrios, mialgias e T>37,8°C)
Diagnóstico Radiológico
• Rx tórax PA e perfil
   – diagnóstico, gravidade, comprometimento
     multilobar e etiologias alternativas, tais como
     abscesso e TB; além de obstrução brônquica,
     derrame pleural e monitorização da resposta
     ao tratamento
• O padrão radiológico (lobar, broncopneumônico
  e intersticial) não pode ser usado para predizer
  o agente causal, ou mesmo separar grupos de
  agentes (C)
Diagnóstico Radiológico
• O Rx tórax deve ser repetido após 6
  semanas do início dos sintomas em
  fumantes com mais de 50 anos e na
  persistência dos sintomas ou achados
  anormais no exame físico.
• TC tórax: dúvidas sobre a presença de
  infiltrado pneumônico, detecção de
  complicações e na suspeita de neoplasia.
Exames complementares
• SpO2 deve ser observada na rotina, antes
  do uso eventual de O2 .
• Gasometria arterial: SpO2 ≤ 90% em ar
  ambiente e em casos de pneumonia grave
• Hipoxemia: O2 suplementar e admissão
  hospitalar (A)
Exames complementares

•   Ur > 65 mg/dL: gravidade
•   HC: < 4000 leuc mau prognóstico
•   Proteína C Reativa
•   Procalcitonina (ainda não rotineiro)
Exame do escarro
• Bactérias: Benefício controverso
• Pesquisa de BAAR: Importante!
• Pesquisa de fungos
Culturas
• Rendimento imediato baixo.
• Desnecessário em pacientes ambulatoriais.
• A comprovação da etiologia não resulta em
  menor mortalidade, quando comparada com a
  antibioticoterapia empírica adequada e instituída
  precocemente.
• Indicação: PAC grave ou nos casos de
  pacientes internados com falha do tratamento
  inicial .
Testes Sorológicos
• Diagnóstico retrospectivo: Importância
  epidemiológica
• Mycoplasma
• Coxiella
• Chlamydophila
• Legionella
• Vírus
Antígenos Urinários

• Legionella pneumophila
• Pneumococos
Pneumonia da comunidade 2
Abordagem Inicial


         PAC



ONDE?   QUAL?     COMO?
Fatores prognósticos adversos:             Critérios de
        •Idade > 65 anos
                                                   gravidade e
        •Confusão mental recente
                                                  internação na
        •Uréia >50mg/dL
                                                       PAC
        •FR.>=30ipm
        •PAS<90 e/ouPAD<=60mmHg

                     NÃO

Co-morbidades descompensadas NÃO         Fatores:psicossociaias e
SatO2<=90%recente                        sócioeconômicos
RX multilobar/bilateral                  Impossibilidade de uso
                                         de VO
                             NÃO
             Tratamento                             SIM     Tratamento
             ambulatorial
                                                            internado
Pneumonia da comunidade 2
CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO
                DE PAC GRAVE




 Critérios Maiores           Critérios Menores
•Necessidade de VM           •PaO2/FiO2<250
                             •Envolvimento multilobar
•Choque séptico              •PaS<90mmHg
                             •PaD<60mmHg


   Critério de Ewig- recomenda-se a admissão na UTI
   quando presentes pelo menos 2 dos 3 critérios
   menores e pelo menos 1 dos 2 critérios maiores
PAC em pacientes PAC em pacientes           PAC em
sem indicação de com indicação              pacientes com
internação       tratamento                 indicação
                 hospitalar                 tratamento
                 (enfermaria)               hospitalar (UTI)



S. pneumoniae         S. pneumoniae         S. pneumoniae
M. pneumoniae         M. pneumoniae         GRAM-negativos
C. pneumoniae         C. pneumoniae         H. influenzae
Vírus respiratórios   Vírus respiratórios   Legionella sp
H. influenzae         H. influenzae         S. aureus
                      Legionella spp
Condição                              Patógenos
Alcoolismo           Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella
                     pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium
                     tuberculosis

DPOC                 Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
                     Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella
                     cararrhalis,
                     Chlamydophila pneumoniae

Aspiração            Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes

Abscesso             S. aureus-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal
                     pneumonia,
                     M. tuberculosis, atypical mycobacteria

Fezes de pássaros/   Histoplasma capsulatum
morcegos
Pássaros             Chlamydophila psittaci

Coelhos              Francisella tularensis

Gatas parturientes   Coxiella burnetti (Q fever)


                     IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
Condição                                   Patógenos
Hotel ou navio < 2           Legionella species
sem
Solos arenosos( NE           Coccidioides species, Hantavirus
Brasil, SO EUA)
Leste asiático               SARS

Surto de Influenzae          Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus
                             aureus,
                             H. influenzae

Tosse > 2 sem,               Bordetella pertussis
vômitos pós tosse
Bronquiectasias              Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
                             S. aureus
Usuários de Drogas           S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S.
                             pneumoniae
injetáveis
Obstrução                    Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S.
                             aureus
endobrônquica
Bioterrorismo                Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis
                             (plague),Francisella tularensis (tularemia)

                IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
Tratamento
Tratamento
Terapia combinada vs.
           monoterapia
• A terapia combinada não é superior à
  monoterapia em pacientes de baixo risco.
• A terapia combinada deve ser recomendada
  para pacientes com PAC grave, sobretudo na
  presença      de    bacteremia,      insuficiência
  respiratória ou choque .
• A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a
  mortalidade na pneumonia pneumocócica
  bacterêmica em comparação à monoterapia .
Fracasso Terapêutico
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Pneumonia da comunidade 2

  • 1. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) Ricardo Coelho Reis Coordenador da Residência de Pneumologia Hospital de Messejana Pneumologista - TE SBPT Terapia Intensiva – TE AMIB
  • 2. Caso 1 • Paciente masc, 52 anos,branco, motorista • Há 2 meses iniciou quadro de coriza e tosse seca que passou a ser produtiva, associada a mialgia e anorexia. • Ex- tabagista • Exame físico revelava EGC, acianótico, com MV diminuído em 1/3 superior do HTD.
  • 4. Caso 1 - Broncoscopia
  • 5. Caso 1 • Diagnóstico: Carcinoma broncogênico em LSD.
  • 6. Caso 2 • Pac., fem,60 anos, ICC, há 2 semanas com tosse produtiva, dor torácica e piora da dispnéia. • Sem melhora após 5 dias de Claritromicina • Ao exame: – Dispnéica. Fr:24ipm SpO2: 89% (ar ambiente) – AR: crepitações em base e face anterior do HTD – AC: RCR, 3T por B3 – Edema de MMII (+/+4)
  • 8. Caso 2 • Diagnóstico: Congestão pulmonar com derrame pleural intracisural 3 dias de diurético
  • 9. Caso 3 • J.E.G.S., masculino, 33anos, casado, mecânico, procedente de Pacajus. • Há cerca de 48 horas da admissão após pescaria em açude passou a apresentar febre alta, vômitos, cefaléia holocraniana e dor torácica tipo pleurítica bilateral, negava tosse, diarréia ou dispnéia.
  • 10. Caso 3 • Ao exame: • SCV: PA inaudível, FC:96bpm (filiforme), AC:RCR, 2T, BNF, S/sopros • SResp.:Taquipnéico(Fr:36). AR:mvu +, S/ RA • RM: Oligúrico • Pele: Sem lesões ou porta de entrada visíveis. • Laboratório : • Leuc: 18.400(16%Bt) • Gaso: pH: 7,40/ PO2: 49,6/ SO2:83,8%/ PCO2: 19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente) • PCR-US: 22
  • 12. • Exames laboratoriais da admissão: – Gaso: Ph: 7,40/ PO2: 49,6/ SO2:83,8%/ PCO2: 19,7/ HCO3-: 12,3 ( ar ambiente) – HC: Hb:12,6/ Ht: 41%/ Leuc: 18.400/ (16%Bt)/ Plaq:136.000/ – Glic: 180/ Ur:49/ Cr:1,9/ Na+: 126/ K+:3,2/ Ca++: 1,09/ TGO:18/ TGP:52
  • 13. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
  • 14. RX COM 24 HS DA ADMISSÃO...
  • 15. RX COM 48 HS DA ADMISSÃO...
  • 16. EVOLUÇÃO... • Culturas negativas. • ATB de largo espectro • Suporte vasoativo • Ventilação não invasiva
  • 18. Evolução • Fez uso de VMNI por 4 dias com melhora progressiva clínica e funcional da função respiratória. • Alta da UTI no 7º dia de Internamento IO2: 30/03: 87 31/03: 135 01/04 : 201,2 03/04: 396
  • 20. DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM ADULTOS IMUNOCOMPETENTES - 2009 Jornal de Pneumologia, 2009 - Suplemento
  • 21. Definição • Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. • PAC: fora do ambiente hospitalar ou até 48h do internamento.
  • 22. PAC em adultos imunocompetentes • Doenças do aparelho respiratório: quinta causa de óbitos no Brasil • Datasus: quase um milhão de internações hospitalares por ano. • PACs foram a 2ª causa de internação-783.480 casos em 2003. • Internação > limites extremos (<5 anos e > 70 anos), com leve predominância no sexo masculino.
  • 24. Manifestações Clínicas • Dx: sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse, expectoração, falta de ar e dor torácica) e manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias e T>37,8°C)
  • 25. Diagnóstico Radiológico • Rx tórax PA e perfil – diagnóstico, gravidade, comprometimento multilobar e etiologias alternativas, tais como abscesso e TB; além de obstrução brônquica, derrame pleural e monitorização da resposta ao tratamento • O padrão radiológico (lobar, broncopneumônico e intersticial) não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes (C)
  • 26. Diagnóstico Radiológico • O Rx tórax deve ser repetido após 6 semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. • TC tórax: dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico, detecção de complicações e na suspeita de neoplasia.
  • 27. Exames complementares • SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de O2 . • Gasometria arterial: SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia grave • Hipoxemia: O2 suplementar e admissão hospitalar (A)
  • 28. Exames complementares • Ur > 65 mg/dL: gravidade • HC: < 4000 leuc mau prognóstico • Proteína C Reativa • Procalcitonina (ainda não rotineiro)
  • 29. Exame do escarro • Bactérias: Benefício controverso • Pesquisa de BAAR: Importante! • Pesquisa de fungos
  • 30. Culturas • Rendimento imediato baixo. • Desnecessário em pacientes ambulatoriais. • A comprovação da etiologia não resulta em menor mortalidade, quando comparada com a antibioticoterapia empírica adequada e instituída precocemente. • Indicação: PAC grave ou nos casos de pacientes internados com falha do tratamento inicial .
  • 31. Testes Sorológicos • Diagnóstico retrospectivo: Importância epidemiológica • Mycoplasma • Coxiella • Chlamydophila • Legionella • Vírus
  • 32. Antígenos Urinários • Legionella pneumophila • Pneumococos
  • 34. Abordagem Inicial PAC ONDE? QUAL? COMO?
  • 35. Fatores prognósticos adversos: Critérios de •Idade > 65 anos gravidade e •Confusão mental recente internação na •Uréia >50mg/dL PAC •FR.>=30ipm •PAS<90 e/ouPAD<=60mmHg NÃO Co-morbidades descompensadas NÃO Fatores:psicossociaias e SatO2<=90%recente sócioeconômicos RX multilobar/bilateral Impossibilidade de uso de VO NÃO Tratamento SIM Tratamento ambulatorial internado
  • 37. CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE Critérios Maiores Critérios Menores •Necessidade de VM •PaO2/FiO2<250 •Envolvimento multilobar •Choque séptico •PaS<90mmHg •PaD<60mmHg Critério de Ewig- recomenda-se a admissão na UTI quando presentes pelo menos 2 dos 3 critérios menores e pelo menos 1 dos 2 critérios maiores
  • 38. PAC em pacientes PAC em pacientes PAC em sem indicação de com indicação pacientes com internação tratamento indicação hospitalar tratamento (enfermaria) hospitalar (UTI) S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae GRAM-negativos C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp H. influenzae H. influenzae S. aureus Legionella spp
  • 39. Condição Patógenos Alcoolismo Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis DPOC Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila pneumoniae Aspiração Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes Abscesso S. aureus-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Fezes de pássaros/ Histoplasma capsulatum morcegos Pássaros Chlamydophila psittaci Coelhos Francisella tularensis Gatas parturientes Coxiella burnetti (Q fever) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
  • 40. Condição Patógenos Hotel ou navio < 2 Legionella species sem Solos arenosos( NE Coccidioides species, Hantavirus Brasil, SO EUA) Leste asiático SARS Surto de Influenzae Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae Tosse > 2 sem, Bordetella pertussis vômitos pós tosse Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Usuários de Drogas S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae injetáveis Obstrução Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus endobrônquica Bioterrorismo Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague),Francisella tularensis (tularemia) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
  • 43. Terapia combinada vs. monoterapia • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. • A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque . • A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia .