A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição prevenível e tratável, caracterizada por limitação do fluxo aéreo associada a inflamação pulmonar causada por fatores como tabagismo e poluição. O documento aborda a subdiagnose da DPOC no Brasil, suas causas, fatores de risco, e estratégias de manejo que incluem a cessação do tabagismo e uso de broncodilatadores. Também discute a importância da espirometria para diagnóstico e o tratamento adequado das exacerbações da doença.

1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Fernando Didier Neto Interno de Clínica Médica FCM-UPE Hospital da Restauração

2. lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D

3. United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel GOLD National Leaders Philippines

4. Definição de DPOC DPOC é uma doença prevenível e tratável com alguns importantes efeitos extrapulmonares qe podem contribuir para sua gravidade. Seu componente pulmonar é caracterizado por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo é comumente progressiva e associada a resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas e gases nocivos.

5. Soprador rosado Dispnéia 4 + Tosse seca 1 + Hiperinsuflação MV ausente Rx / TC alterado Pletórico azul Dispnéia 2 + Tosse produtiva 3 + Tórax normal Sibilos / roncos Rx / TC normal ENFISEMA BRONQUITE CRÔNICA

7. DPOC “ soprador azul” Dispnéia 3 + Tosse seca / produtiva Hiperinsuflação leve Sibilos Rx / TC pouco alterado ENFISEMA BRONQUITE CRÔNICA

8. - causas distintas - células inflamatórias diferentes - mediadores diferentes - consequências inflamatórias diferentes - resposta terapêutica diferente DPOC não é asma

11. Diferença Percentual em indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos EUA 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proporção para os dados de 1965 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 – 59% – 64% – 35% +163% – 7% Doença Arterial Coronária AVE Outras DCV DPOC Outras causas Source : NHLBI/NIH/DHHS

12. Variação % da mortalidade de 1990 a 2001 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Crescimento da população AVE IAM Diabetes DPOC 16 14 21 88 371

13. Causas de morte no Brasil 2004 Posição Condição Número 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a Cardíacas Câncer A. vascular encefálico Causas externas Diabetes DPOC 175.165 129.800 87.742 44.565 38.066 35.478

14. Números no Brasil

15. Estadiamento da DPOC Grande São Paulo Estadiamento Prevalência Diagnosticados previamente Sem diagnóstico Leve 62,5 % 7,8% 92,2% Moderado 29,9 % 14% 86,0% Grave e muito grave 7,6 % 45,5% 54,5%

16. Diferentes termos usados para descrever DPOC em 8 países Dianóstico primário : pacientes (fumantes) com DPOC 0 20 40 60 80 100% 23 32 21 16 15 15 15 16 21 26 37 24 17 13 30 27 14 18 36 22 29 50 56 45 39 54 31 15 9 26 17 15 10 19 16 30 Total USA Canada France Germany Italy Netherlands Spain UK Enfisema Bronquite cron DPOC Não d i agnost. Rennard et al, ERJ 2002

17. Fatores de Risco >Pessoal Genético (deficiência de alfa1-antitripsina) Hiperresponsividade >Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos ocupacionais Infecções repetidas Condição sócio-econômica

18. Fatores determinantes da gravidade da DPOC Gravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratória Comorbidades Estado de saúde geral Número de medicamentos necessários para o tratamento da doença

19. DPOC e Comorbidades Risco aumentado para: SCA Osteoporose ITR Depressão Diabetes Câncer de Pulmão

20. Diagnóstico Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, devido à : - falta de boa anamnese - falta de compreensão dos sintomas - baixa realização de espirometria - confusão com outras doenças Leva à má conduta no tratamento da DPOC - não farmacológico - farmacológico

21. Diagnóstico Deve ser considerado em qualquer pessoa com: Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco Confirmação diagnóstica pela espirometria: Relação VEF 1 /CVF pós-broncodilatador < 0,70 GOLD Workshop Summary. J COPD 2005

22. Espirometria

23. Gravidade segundo Espirometria Estádio Características I: Leve VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1  80% do previsto II: Moderada VEF 1 /CVF < 70%; 50%  VEF 1 < 80%do previsto III: Grave VEF 1 /CVF < 70%; 30%  VEF 1 < 50% do previsto IV: Muito VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% Grave do previsto com falência respiratória crônica

24. Espirometria: Normal e na DPOC

25. “ Em Risco” para DPOC Uma quinta categoria – Classe 0: Em risco – que foi mencionada no relatório de 2001 não está mais incluída, porque há evidências (incompletas) de que indivíduos classificados como “em risco” (tosse crônica e expectoração, espirometria normal) necessariamente progridem para a classe I: DPOC leve.

26. Aliviar sintomas Prevenir progressão da doença • Aumentar tolerância ao exercício • Aumentar qualidade de vida • Prevenir e tratar complicações • Prevenir e tratar exacerbações • Reduzir mortalidade Objetivos no manejo da DPOC

27. Manejo da DPOC estável Redução de fatores de risco Redução completa da exposição à fumaça do tabaco, poeiras e gases ocupacionais e outros poluentes para prevenir o aparecimento e progressão da DPOC. Parar de fumar é a intervenção isolada mais efetiva – e custo-efetiva – na maioria das pessoas para reduzir o risco de desenvolvimento de DPOC e cessar sua progressão (A).

28. SUSPENSÃO DO TABAGISMO 2.9 - o o o suspensão mantida 2.8 - o o . o 2.7 - . . 2.6 - . continua a fumar . 2.5 - . 2.4 - I I I I I I 1 2 3 4 5 consulta seguimento em anos VEF 1 pós-BD

30. Manejo da DPOC estável Broncodilatadores têm efeito direto na causa da sintomatologia (A). Previnem e reduzem sintomas e exacerbações. ß 2 -agonistas Anticolinérgicos Metilxantinas monoterapia ou associados (A). tratamento regular com broncodilatadores de longa duração são mais efetivos e convenientes que com os de curta (A).

31. Manejo da DPOC estável Corticosteróides A adição de corticóide inalatório no tratamento regular com BD é adequada para pacientes sintomáticos com VEF1<50% (III e IV) e exacerbações (A). A combinação de um corticóide inalatório combinado com ß 2 -agonista de longa duração é mais efetiva que o uso isolado (A).

32. Manejo da DPOC estável Vacinas Em pacientes com DPOC as vacinas contra Influenza reduzem a morbidade (A). A vacina anti-pneumocócica é recomendada para pacientes acima de 65 anos ou abaixo de 65 com VEF1<40% (B)

33. Manejo da DPOC estável Outros tratamentos farmacológicos Antibióticos: usados apenas para tratar as exacerbações infecciosas Agentes antioxidantes: não há efeito da n-acetilcisteína na frequência de exacerbações, exceto em pacientes não tratados com corticóide inalatório. Mucolíticos, antitussígenos, vasodilatadores: não recomendados na DPOC estável.

34. Manejo da DPOC estável Tratamentos não-farmacológicos Reabilitação: todos os pacientes se beneficiam de programas de exercícios com bom avanço na tolerância ao exercício e sintomas de dispnéia e fadiga (A). Oxigenoterapia: a administração de oxigênio por longos períodos (>15h/dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica aumentou a sobrevida (A).

35. Exacerbações A exacerbação é definida como: “ Um evento no curso natural da doença caracterizado pela piora da dispnéia basal, tosse e/ou escarro anormal para o cotidiano do paciente, de aparecimento rápido (agudo) e pode alertar uma mudança no tratamento regular”

36. Etiologia das exacerbações 80% infecciosa 20% não-infecciosa 40 - 50% Patógenos bacterianos 30 - 40% Infecção viral 5 - 10% Bactérias atípicas Fatores ambientais Baixa aderência com medicações

37. Antibióticos devem ser usados para exacerbações da DPOC Bactérias causam pelo menos metade de todas exacerbações Dados bacteriológicos Dados sorológicos Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção bacteriana Antibióticos funcionam : reduzem a gravidade da doença Antibióticos podem prevenir a progressaão da EABC à pneumonia Certas populações se beneficiam da escolha específica de antibiótico Adaptar a terapêutica às características do paciente

38. Falha 507 (21%) Alteração no AB 152 (31%) [6%] Emergência 161 (33%) [7%] Eventos adversos 14 (3%) [0,6%] Hospitalização 84 (17%) [3,5%] Evolução das exacerbações agudas na DPOC N = 2.414

39. Manejo da Exacerbação da DPOC Pontos-chave VNI melhora acidose, reduz necessidade de TOT, reduz PaCO 2 , freq. respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internamento e mortalidade (A). Prevenção de futuros episódios com medicação e educação.

40. WORLD COPD DAY November 14, 2007 Raising COPD Awareness Worldwide

50. obrigado