O documento discute pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP), definindo-a, descrevendo seus fatores de risco e epidemiologia, e abordando o diagnóstico e tratamento. O texto também fornece recomendações para prevenção de VAP, incluindo boas práticas clínicas como higiene oral, sucção subglótica contínua e avaliação diária para extubação.

1. PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA
JOSÉ HENRIQUE CASTRIOTO DE CUNTO
PROFESSOR AUXILIAR DO DEPARTAMENTO DE DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DE PETROPOLIS
OUTUBRO - 2015

2. PNEUMONIA
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA É A INFLAMAÇÃO AGUDA DO
PARÊNQUIMA PULMONAR CAUSADA POR
INFECÇÃO
HARRISON’S ESSENTIALS OF MEDICINE

3. PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA PRESENTE NO MOMENTO DA
ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL
CDC 2015

4. PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48
HORAS DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO
HOSPITAL
CDC 2015

5. PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48
HORAS DA INSTALAÇÃO DAVENTILAÇÃO
MECANICA
CDC 2015

6. PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
NOVA DEFINIÇÃO
EVENTO ASSOCIADO AVM
DETERIORAÇÃO DA OXIGENAÇÃO (AUMENTO DE 20%
DA FIO2 / 3CM H2O DA PEEP)
COMPLICAÇÃO INFECCIOSA RELACIONADA
AVM (SEPSE)
PROVÁVEL OU POSSÍVELVAP (EVIDÊNCIAS
LABORATORIAIS)
CDC 2015

7. PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
CLASSIFICAÇÃO
PRECOCE ( ≤ 4 DIAS) PNEUMOCOCO, H. INFLUENZA
TARDIA (≥ 4 DIAS) PSEUDOMONAS, MRSA,
ENTEROBACTÉRIAS (ESBL/NÃO ESBL), ACINETOBACTER
DIRETRIZES SOBRE PAV– SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA 2006

8. EPIDEMIOLOGIA
NATIONAL NOSOCOMIAL SURVEILLANCA
SYSTEM (NNIS – CDC)
SISTEMA MULTICENTRICO DE MONITORIZAÇÃO DE
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INICIADO PELO CDC NO
INÍCIO DOS ANOS 70, DIRECIONADO PARA AVALIAÇÃO
DE INFECÇÕES EMTERAPIA INTENSIVA E CIRURGIA,
UTILIZANDO RÍGIDOS PROTOCOLOS DE COLETA DE
AMOSTRAS.
CDC 2015

9. EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
- AUMENTO DE 7 A 9 DIAS OTEMPO DE HOSPITALIZAÇÃO
-TRAZENDO UM CUSTO ADICIONAL DE US$ 40.000,00 POR
PACIENTE
- 5 A 10 CASOS/ 1000 ADMISSÕES
- 25% DETODASAS INFECÇÕESTRATADAS EM UTI
- MAIS DE 50% DOS ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

10. EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA ASSOCIADA AVM (VAP)
- INCREMENTO DE 6 A 20VEZES INCIDENCIA, CUSTO E DIAS DE
HOSPITALIZAÇÃO EM RELAÇÃO A HAP
- 9-27% DOS PACIENTES INTUBADOS
- 90% DAS HAP DIAGNOSTICADAS EM UTI
- MAIOR RISCO NO INICIO DAVM (3% D1-5, 2% D5-10, 1%>D10)
- MAISTARDIA PIOR PROGNÓSTICO (BACTÉRIAS MDR)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

11. EPIDEMIOLOGIA
HAP/VAP
- MORTALIDADE 30-70%,ASSOCIADOA OUTROS FATORES
- BACTEREMIAAUMENTAA MORTALIDADE (PSEUDOMONAS/ACINETOBACTER)
OBS: CADA UTITEM SUA PRÓPRIA EPIDEMIOLOGIA,
MICROBIOLOGIA E PERFIL DE RESISTÊNCIA (CCIH)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

12. FISIOPATOLOGIA
TROCA DA FLORA
BACTERIANA NORMAL
PELA FLORA
HOSPITALAR
DISSEMINAÇÃO
HEMATOGÊNICA
ASPIRAÇÃO DE
CONTEÚDO DE
CAVIDADE ORAL –VAS -
ESTÔMAGO
QUEBRA DA BARREIRA PROTETORA
PELA IOT
NEBULIZADORES –
CIRCUITOS –
UMIDIFICADORES
CONTAMINADOS
DIMINUIÇÃO DO
REFLEXO DE
TOSSE PELA
SEDAÇÃO
INVASÃO DO PARÊNQUIMA
PULMONAR ESTÉRIL ATS 2004

13. FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS (RELACIONADOSAO PACIENTE)
- SEXO MASCULINO
- DOENÇA PULMONAR PREEXISTENTE
- FALÊNCIA MULTIPLA DE ORGÃOS
ATS 2004

14. FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOSAOTRATAMENTO)
- INTUBAÇÃO (EXTUBAÇÃO, RE-INTUBAÇÃO,TRANSPORTE E
MANUSEIO DO PACIENTE)
ATS 2004

15. FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOSAOTRATAMENTO)
- ASPIRAÇÃO (SALIVA, POSICIONAMENTO NO LEITO,
ALIMENTAÇÃO ENTERAL)
- COLONIZAÇÃO (BIOFILME -TRAQUEOBRONQUITE)
- LESÃO AGUDA DE MUCOSA GASTRICA
- HEMOTRANSFUSÕES
- HIPERGLICEMIA
ATS 2004

16. DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (CLÍNICOS-RADIOLÓGICOS-LABORATORIAIS)
ADULTOS
- ESTAR ACOPLADO AVM POR MAIS DE 48 H
- MUDANÇA DO ASPECTO DA SECREÇÃOTRAQUEAL
- PIORAVENTILATÓRIA (PaO2/FIO2)
- FEBRE/HIPOTERMIA
- AUSCUTA PULMONARCOMPATÍVEL COM CONSOLIDAÇÃO
- APARECIMENTO DE INFILTRADO RADIOLOGICO NOVO,
PROGRESSIVO OU PERSISTENTE
- CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ???
ATS2004/CDC 2015

17. DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
HEMOCULTURAS (SEMPRE)
AVALIARTORACOCENTESE (NA PRESENÇA DE DERRAME PLEURAL)
AVALIAR COLETA DE SOROLOGIAS/ANTÍGENOS URINÁRIOS
COLETA DE SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
*COLETA DE CULTURAS SEMPRE ANTES DE INICIAR ANTIBIÓTICO
ATS 2004/CDC 2015

18. DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
CULTURA QUANTITATIVA
- PERMITEO RE-DIRECIONAMENTO DE ANTIBIÓTICOS EM MAIS DE
70% DOS CASOS
- ESTUDOS SUGEREM REDUÇÃO DA MORTALIDADE
ATS 2004/CDC 2015/SPI 2006

19. DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
LAVADO BRONCO-ALVEOLAR AS CEGAS -
10⁵ UFC/ml
(ASPIRADOTRAQUEAL – MINI BAL)

20. DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
LAVADO BRONCO-ALVEOLAR - 10⁴ UFC/ml

21. DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
ESCOVADO PROTEGIDO - 10³ UFC/ml

22. DIAGNÓSTICO
NEJM 355;25 www.nejm.org december 21, 2006

23. TRATAMENTO
- ANTIBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA
IMEDIATAMENTE
- ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO DEVE LEVAR EM
CONSIDERAÇÃO O USO PRÉVIO DE
ANTIBIÓTICOS PELO PACIENTE E A
MICROBIOLOGIA LOCAL
- O REGIME ANTIBIOTICO DEVE SER MODIFICADO
DE ACORDO COM OS ACHADOS
MICROBIOLÓGICOS
- TERAPIA ANTI-FÚNGICA INICIAL NÃO É
NECESSÁRIA
- PROLONGAR OTEMPO DETRATAMENTO NÃO
PREVINE RECORRÊNCIASBONDÍ M. et al, Therapy of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona strategy. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33

24. TRATAMENTO
Enterobacterias
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumanni
MRSA
MSSA
OUTROS
RELLO J. et al. Determinants of prescription and choice ofempirical therapy for hospital-acquired and
ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339

25. TRATAMENTO
INICIO EMPÍRICO:
- CARBAPENEMICOS
- PIPERACILINA/TAZOBACTAM
- CEFALOSPORINAS 3°/4° GERAÇÃO
- FLUORQUINOLONAS
- GLICOPEPTÍDEOS
TEMPO DETRATAMENTO: 7-14 DIAS
EXCETO:
PSEUDOMONAS,ACINETOBACTER: 14-21 DIAS
ATS 2004

26. PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
ELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30-45°
EVIDÊNCIAS:
- PREVINE REFLUXO/ASPIRAÇÃO
- REDUZ EM 3VEZES O RISCO DEVAP
EXCEÇÕES: NEONATO, PROCEDIMENTOS
Torres A, et al. Ann Intern Med. 1992;116:540.
Kollef M, et al. JAMA. 1993;270:1965.
Drakulovic M, et al. Lancet. 1999;354:1851.

27. PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
HIGIENE ORAL – CLOREXEDINA 0,12% BID + ESCOVAÇÃO
DENTAL
EVIDÊNCIAS:
- COLONIZAÇÃO DENTAL E GENGIVAL AUMENTA RAPIDAMENTE
NOS PACIENTES SOB IOT
- HIGIENE ORAL REDUZA CARGA MICROBIANA DASVAS
- PROCEDIMENTO SEGURO E FACTÍVEL EM UTI
- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 44% NA
INCIDÊNCIA DEVAP
DeRiso A, et al. Chest. 1996;109:1556.
Chan E, et al. BMJ. 2007;10:1136.
Chlebicki M, et al. 2007. 35:595.

28. PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
SUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA (SEMPRE QUE
SE ESPERARVM >72 HRS)
EVIDÊNCIAS:
- DIMINUI O RISCO DE ASPIRAÇÃO
- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 45% DO RISCO
DEVAP E DIMINUIÇÃO DA DURAÇÃO DAVM
EXCEÇÃO: UNIDADESQUE USAMTOT SEM CUFF
Kollef M, et al. Chest. 1999;116:1339.
Smulders K, et al. Chest 2002;121:858.
Valles J, et al. Ann Intern Med. 1995;122:179.
Muscedere J, et al. Crit Care Med. 2011;39:1985.

29. PREVENÇÃO
SUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA

30. PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
INTERRUPÇÃO DA SEDAÇÃO “FÉRIAS”
EVIDÊNCIAS:
- DIMINUIÇÃO/INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO PERMITE
AVALIARCRITÉROS DE EXTUBAÇÃO (PELO MENOS UMAVEZ AO DIA ATÉ DESPERTAR
OU FICAR DESCONFORTÁVEL)
- FACILITA O DESMAMEVENTILATÓRIO
- ESTUDOS MOSTRAM QUE ESTA ESTRATÉGIA DIMINUIA
DURAÇÃO DAVENTILAÇÃO MECÂNICA, DIMINUI EM 10 % O RISCO
DEVAP
ATENÇÃO: RISCO DE EXTUBAÇÃO
EXCEÇÃO: CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICA
Schewickert W, et al. Crit Care Med. 2004;32;1272.
Curtis N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338.
Dries D, et al. J Trauma. 2004;56:943.

31. PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
AVALIAÇÃO DA APTIDÃO PARA A
EXTUBAÇÃO
QUANTO MENOR OTEMPO NOVENTILADOR
MENOR O RISCO DEVAP

32. OBRIGADO!
12 de novembro