O documento discute a Covid-19, incluindo sua introdução, epidemiologia, transmissão, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e manejo de pacientes. Aborda tópicos como variantes do vírus, fatores de risco, sintomas comuns, testes de diagnóstico, terapias medicamentosas e cuidados com pacientes hospitalizados, como intubação e ventilação mecânica.

1. Covid-19

2. Introdução
 Doença viral provocada pelo SARS-CoV-2;
 Beta coronavírus de RNA fita simples envelopados;
 Receptor na célula hospedeira é o receptor da enzima conversora de
angiotensina 2 (ACE2);
 ACE2 muito presente em rins, coração, TGI, vasos e, principalmente, epitélio
pulmonar (pneumócitos tipo II);
 A proteína S (spike) é a ancoragem do vírus nas células;
 Proteína viral N responsável pela replicação e altamente produzida na
infecção ativa – altamente imunogênica;

3. Introdução
 A maioria das mutações virais não tem impacto na função viral;
 Algumas variantes tiveram maior impacto devido seu rápido surgimento entre
as populações, evidência de transmissão ou implicações clínicas;
 Omicron
 Contém mais de 30 mutações na proteína S
 Aumento da transmissibilidade e redução da susceptibilidade a anticorpos
neutralizantes, inclusive os monoclonais terapêuticos;
 Doença menos grave;
 Delta
 Variante mais prevalente até a chegada da omicron;
 Mais associada a doença mais grave e risco de hospitalização

4. Epidemiologia e transmissão
 Mais de 500 milhões de casos confirmados em todo o mundo;
 Em NOV/2021, mais de 3 milhões de pessoas já haviam sido contaminadas
pelo menos 1 vez;
 Taxa de mortalidade 2,3%;
 Nenhuma morte em casos não críticos;
 Transmissão de pessoa para pessoa é a forma mais comum;
 Contato a curta distância (2m);
 Partículas respiratórias;
 Outras formas:
 Contato de mãos contaminadas com mucosas;
 Inalação de partículas que permaneceram no ar, principalmente em espaços
fechados;

5. Epidemiologia e transmissão
 Potencial de transmissão se inicia antes do desenvolvimento dos sintomas;
 Maior transmissibilidade no início da doença, 2 dias antes do início dos
sintomas e 1 dia após;
 A detecção prolongada de RNA viral não indica infecciosidade prolongada;
 O “derramamento” do RNA viral pode aumentar com a idade e gravidade da
doença;
 Limiar de RNA viral abaixo do qual a infecciosidade é improvável;
 Indivíduos sintomáticos são muito mais transmissíveis que os assintomáticos;

6. Epidemiologia e transmissão
 O risco de transmissão depende:
 Tipo e duração da exposição;
 Uso de medidas preventivas;
 Fatores individuais;
 Quantidade de vírus nas secreções respiratórias;
 Transmissão aumenta quanto maior a proximidade e duração do contato;
 Contatos domiciliares;
 Ambientes fechados de trabalho;
 Ambientes de cuidados em saúde;
 Aglomerados sociais;

7. Apresentação Clínica
 Varia desde infecções assintomáticas a casos críticos;
 A maioria são de assintomáticos ou infecções leves;
 33 – 40% são de infecções assintomáticas
 Dos infectados, 81% doença leve;
 14% doença grave;
 5% doença crítica;
 Período de incubação 14 dias;
 Início dos sintomas em média 4 a 5 dias após o contato;

8. Apresentação clínica
 Quadro clínico:
 Febre;
 Tosse;
 Fadiga;
 Alteração de olfato e paladar;
 Anorexia ou hiporexia;
 Mialgia;
 Rinorreia;
 Cefaleia;
 Diarreia;
 Náuseas/vômitos;
 Dispneia;

9. Fatores de risco para doença grave
 Idade avançada (>65 anos);
 Neoplasias;
 Doença cerebrovascular;
 IRC;
 Tabagismo/DPOC;
 Diabetes;
 Hepatopatias crônicas;
 Cardiopatias;
 HIV;
 Obesidade;
 Imunossuprimidos e transplantados;
 Condições neurológicas;

10. Definições
 Resfriado comum: sintomas respiratórios leves
 Tosse;
 Obstrução nasal;
 Dor na orofaringe;
 Ausência de febre e sintomas sistêmicos;
 Síndrome Gripal: febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada
de sintomas leves
 Tosse
 Odinofagia ou obstrução nasal;
 Cefaleia;
 Mialgia/artralgia;

11. Síndrome Respiratória Agua Grave
 Critérios de síndrome gripal;
 Presença de dispneia e qualquer um destes:
 SAT < 95% em AA;
 Cianose;
 Sinais de desconforto respiratório ou aumento FR;
 Redução da amplitude de pulsos periféricos;
 Alteração do nível de consciência;
 Febre persistente;
 Insuficiência respiratória;

12. Diagnóstico
 Testar pacientes sintomáticos;
 Teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT): RT-PCR;
 É o método de escolha;
 Identifica o RNA viral;
 Coletar preferencialmente entre o 3º e 4º dia de sintomas, podendo estender até o
10º dia;
 Pode ser repetido 24h após o primeiro teste;
 Teste de antígeno;
 Alternativa ao RT-PCR, com sensibilidade inferior;
 Identificam antígenos do SARS-CoV-2;
 Solicitar nos primeiros 5 a 7 dias do início dos sintomas, preferencialmente após o
3º dia;

13. Diagnóstico
 Testes sorológicos
 Detectam os anticorpos contra o SARS-CoV-2;
 Ajudam identificar pacientes com infecção prévia e atual que tiveram sintomas por
mais de 3 a 4 semanas;
 Utilidade limitada em cenário agudo;

14. Alterações laboratoriais associadas a
maior mortalidade
 D-dímero > 1000 ng/mL;
 PCR > 10 mg/dL;
 DHL > 245 U/L;
 Troponina > 2x o limite superior;
 Ferritina > 500 mcg/L;
 CPK > 2x o limite superior;
 Linfopenia < 800/mm3;
 Plaquetopenia;
 Elevação de transaminases;

15. Reinfecção
 O diagnóstico é um desafio;
 Características que aumentam a probabilidade:
 Intervalo de tempo longo desde a primeira infecção;
 Alto nível de RNA viral em testes repetidos;
 Critérios:
 RT-PCR positivo ≥ 90 dias após a primeira infecção;
 RT-PCR positivo 45 a 89 dias após a infecção inicial E sintomas consistente com
COVID sem outras explicação alternativa;
 Ideal: sequenciamento genômico para determinar que as infecções foram
causadas por vírus diferentes;

16. Características da Imagem

19. Tratamento ambulatorial
 Cloroquina e hidroxicloroquina NÃO são recomendados;
 Ácido ascórbico, colchicina, fluvoxamina, corticoides sistêmicos ou
inalatórios, plasma convalescente também NÃO são recomendados no
tratamento ambulatorial até o momento;
 O tratamento ambulatorial são SINTOMÁTICOS;
 Repouso, hidratação, alimentação adequada;
 Não há indicação de interromper uso de IECA/BRA, a não ser que haja outro
motivo para descontinuação;

20. Tratamento hospitalar
 Tratamento empírico para influenza com Oseltamivir deve ser iniciado e
descontinuada caso teste molecular para influenza for negativo;
 Profilaxia de TEV em TODOS os pacientes internados, salvo em
contraindicações;
 Anticoagulação plena em casos selecionados, como TVP e TEP;
 NÃO usar anticoagulação plena baseada em alterações de D-dímero;
 Pacientes com casos leves internados, devem receber tratamento
sintomático;
 Oxigênio suplementar conforme necessário;

21. Tratamento hospitalar
 Dexametasona:
 Indicada em todos os casos de hipoxemia em uso de O2 suplementar ou suporte
ventilatório;
 Redução de mortalidade;
 Uso por 7 a 10 dias, 6 mg/dia;
 Corticoides alternativos:
 Hidrocortisona 50 mg 6/6h
 Metilprednisolona 0,5 – 1 mg/kg 24/24h por 5 dias
 Prednisona 40-60 mg 24/24h

22. Tratamento hospitalar
 Baricitinibe
 Inibidor da janus quinase (JAK);
 Reduzem a inflamação e a resposta imunológica;
 Associado ao corticoide em pacientes hipoxêmicos em uso de O2 ou em suporte
ventilatório;
 4 mg VO 24/24h por 14 dias;
 Não é recomendado uso em associação ao tocilizumabe;
 Tocilizumabe
 Anticorpo monoclonal que inibe os receptores da IL-6;
 Associado ao corticoide em pacientes hipoxêmicos em uso de O2 ou em suporte
ventilatório;
 8 mg/kg IV (máx 800 mg) dose única;

23. Tratamento hospitalar
 Remdesevir
 Antiviral análogo nucleotídeo;
 Liberado no Brasil em MAR/2021;
 Uso em adultos e adolescentes > 40kg hospitalizados, hipoxêmicos, mas que não
estejam em ventilação mecânica;
 200 mg IV no 1º dia seguido de 100 mg 24/24h por mais 4 dias;
 Em monoterapia ou associado ao corticoide ou baricitinibe;

24. Oxigenoterapia
 A OMS recomenda titular o O2 suplementar para uma SAT ≥ 94% durante a
ressuscitação inicial, seguida de SAT ≥ 90% de manutenção;
 Utilizar a menor FiO2 possível para atingir esses parâmetros, evitando a
hiperóxia;
 Oferecer no máximo 6 L/min via cateter nasal;
 > 6 L/min, trocar para máscara com reservatório;
 Cânula nasal de alto fluxo;
 Permite fluxos de 40 a 60 L/min;
 Gera PEEP entre 3 e 5 cmH20;
 VNI;

25. Características da IRpA na COVID
 Principal marco é a hipoxemia, secundária a distúrbio V/Q e shunt;
 Evolui para SDRA;
 Comportamento pulmonar diferente das demais SDRA:
 Inicialmente com complacência pulmonar normal com hipoxemia importante;
 Menor colapso alveolar
 Menos distensão alveolar e menos espaço morto;
 Alta fração de shunt;
 Progressão da lesão pulmonar e maior dano alveolar;
 Redução da complacência;
 Distensão alveolar e formação de grandes áreas de espaço-morto;
 Formação de microtrombos arteriolares;

26. Intubação
 Momento crítico e deve ser otimizada de forma a ter êxito na primeira tentativa;
 Deve ser feita, preferencialmente, pelo profissional mais capacitado no
momento;
 Grupo de pacientes com alto risco de hipoxemia grave e PCR durante a IOT;
 Indicações:
 Avaliar conjuntamente piora do padrão respiratório, taquidispneia, FiO2;
 Não utilizar parâmetros isoladamente, como taquipneia sem esforço e altas FIO2 com
saturação adequada;
 Sempre avaliar a dificuldade da via aérea;

28. Etapa 1: preparo do material

29. Etapa 1: preparo do material
 Outros materiais:
 Seringa 20 ml para insuflar o cuff e seringa de 5 ml (uso de seu êmbolo para oclusão do
tubo durante a IOT);
 Sistema de aspiração fechado (Trach Care);
 Aparelho de capnografia;
 Filtro HME para instalação no sistema de aspiração e AMBU e outro para via EX do
ventilador;
 Pinça reta forte;
 Fixador de tubo;
 Mínimo de 4 BIC;
 Tree-way;

30. Etapa 2: posicionamento do paciente
 Elevar o dorso da cama a 45°;
 Uso de coxim occipital;
 Feito de lençóis ou campos cirúrgicos dobrados;
 Não posicionar coxins na região cervical ou interescapular;

31. Etapa 2: posicionamento do paciente

32. Etapa 2: posicionamento do paciente
 Posicionamento em rampa (pacientes obesos);
 Colocação de lençóis ou campos cirúrgicos dobrados sob a região dorsal do
paciente além dos colocados sob a região occipital;
 Manutenção do dorso da cama a 0°

33. Etapa 2: posicionamento do paciente

34. Etapas 3 e 4: pré-oxigenação e
pré-medicação
 Pré-oxigenação visa aumentar as reservas de O2;
 Deve ser realizada com o paciente em ventilação espontânea;
 Ajustar os suplementos de O2 para oxigenação máxima (FiO2 100%);
 Pré-medicação:
 Para minimizar os efeitos fisiológicos adversos da laringoscopia e intubação;
 Lidocaína 2% sem vasoconstritor 1,5 ml/kg;
 Fentanil 1-2 mcg/kg IV;

35. Etapa 5: bloqueadores
neuromuscuares e sedativos
 Sedativos:
 Cetamina: 1,5 a 2 mg/kg ou
 Etomidado: 0,3 mg/kg ou
 Propofol: 2 mg/kg ou
 Midazolam: 0,2 mg/kg
 Bloqueadores neuromusculares:
 Rocurônio: 1,2 mg/kg ou
 Succinilcolina: 1,5 mg/kg
 Bloqueadores alternativos:
 Cisatracúrio: 0,2 mg/kg ou
 Atracúrio: 0,5 mg/kg ou
 Pancurônio: 0,1 mg/kg ou
 Vecurônio: 0,1 mg/kg

37. Etapa 6: Intubação
 Monte o AMBU ao filtro HME com capnógrafo e circuito de aspiração;
 Conecte à rede de O2 com fluxo para manter a bolsa insuflada;
 Evite ventilar o paciente;
 Administre as medicações:
 Pré-medicação;
 Sedativos;
 Bloqueadores neuromusculares – pedra angula das medicações;
 Após paciente adequadamente curarizado proceder a IOT;
 Insufle o cuff, oclua o tubo com a pinça reta e conecte ao sistema do AMBU;
 Retire a pinça e cheque o posicionamento pela capnografia e ventilação manual;
 Tubo checado, pince novamente e conecte ao ventilador e retire a pinça forte;

38. Ajuste de parâmetros iniciais
 Modo A/C a volume ou pressão;
 Volume corrente de 6 ml/kg do peso predito para altura;
 PEEP 10 e titulação posterior de acordo com o grau de hipoxemia e colapso
alveolar;
 FR 15 irpm e posteriormente adequada para manter um volume minuto 7-10
L/min;
 Driving pressure ≤ 15;
 FiO2 suficiente para SAT 92-95%;
 Coletar gasometrias seriadas, sendo a primeira após 15 a 30 min após a IOT;
 Adequar sedação para RASS -5;

39. Tempo de isolamento
 5 dias de isolamento:
 Após 5º dia do início dos sintomas;
 Sem sintomas respiratórios, febre ou uso de antitérmico há pelo menos 24h;
 Deve realizar RT-PCR ou antígeno. Se negativo, sai do isolamento. Se positivo,
isolamento até o 10º dia;
 7 dias de isolamento: mesmos critérios anteriores;
 Não precisa de testes;
 Manter recomendações adicionais até o 10º dia;
 10 dias: pacientes que apresentaram teste positivo ao 5º ou ao 7º dia;
 Sem sintomas respiratórios, febre ou uso de antitérmicos, sai do isolamento sem
teste;
 Não realizar teste;

40. Critérios para liberação do atendimento
iniciar
 Clínica favorável;
 Paciente lúcido e orientado;
 Ausência de febre;
 Ausência de dispneia e gasometria sem alterações significativas;
 Ausência de disfunção orgânica;
 SAT > 95% em AA:
 Acometimento pulmonar < 25%

41. Critérios para alta hospitalar pós
internação
 Clínica favorável;
 Comorbidades estáveis;
 Melhora significativa dos sintomas respiratórios;
 SAT > 93% sem O2 por 48h;
 Temperatura < 37,5°C por pelo menos 48h;
 Marcadores inflamatórios estáveis ou em decréscimo.

42. Prevenção

43. Vacinas
 Comirnaty (Pfizer);
 Coronavac;
 AstraZeneca (Oxford);
 Janssen;
 Intervalo de 14 dias entre as vacinas anti-COVID e outras vacinas;
 Adiar a vacinação em pacientes com sintomas gripais até a recuperação
clínica total e, pelo menos 4 semanas após o início dos sintomas;

44. Referências
 Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCov) – Ministério da Saúde;
 Recomendações AMIB sobre controle sanitário e estratégias de contingenciamento das unidades
de Terapia Intensiva para atendimento dos pacientes com CORONAVÍRUS – Associação de Medicina
Intensiva Brasileira – 2020;
 Orientações sobre a intubação orotraqueal em pacientes com COVID-19 – Ministério da Saúde;
 Treinamento de intubação orotraqueal na pandemia por coronavírus: aplicação da Prática
Deliberada em Ciclos Rápidos – Revista Brasileira de Educação Médica, 2021;
 Caracterização do comprometimento pulmonar associado à COVID-19 em pacientes com
necessidade de ventilação mecânica – Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2021;
 Síndrome Respiratória Aguda: uma resposta imunológica exacerbada ao COVID-19 – Brazilian
Journal of Health Review, 2020;
 Medicina Intensiva: Abordagem Prática, 4ª edição, 2021
 UpToDate:
 COVID-19: Clinical features;
 COVID-19: Diagnosis
 COVID-19: Epidemiology, virology, and prevention
 COVID-19: Outpatient evaluation and management of acute illness in adults
 COVID-19: Respiratory care of the nonintubated hypoxemic adult (supplemental oxygen,
noninvasive ventilation, and intubation)