Pav zero

1. CCIH - Protocolo de tratamento de pneumonias
● PAC: amoxicilina + clavulanato e moxifloxacino
● PAC com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa: PPTZ + Amicacina
● PAV precoce: PPTZ
● PAV tardia: Meropenen + Amicacina
Acrescentar uso de corticóide

2. Programa PAV - Zero

3. Programa PAV - Zero
● Estudo prospectivo, intervencionista e multicêntrico
● UTI adulto - Sistema Nacional de Saúde ou do setor privado foram convidados a participar do
projeto "Pneumonia Zero".
● O estudo transcorreu pelo período de 21 meses, de 1 de abril de 2011 a 31 de dezembro, 2012.
● Recomendações durante pelo menos 6 meses durante os 21 meses

4. Programa PAV - Zero
MEDIDAS OBRIGATORIAS:
1. Educação e treinamento no manejo de Via Aérea . (oportunidade de melhoria)
2. Higiene estrita com soluções alcoólicas antes do manejo da via aérea. (oportunidade de
melhoria)
3. Controle e manutenção da pressão do cuff ✅
4.Higiene Oral com Clorexidine ✅
5.Cabeceira elevada. Evitar, se possível, a posição supina ✅
6 Promover procedimentos e protocolos que evitem ou reduzam de forma segura a VM ✅
7. Evitar trocas eletivas dos circuitos do ventilador, umidificadores e tubos endotraqueais ✅

5. Programa PAV - Zero
MEDIDAS RECOMENDADAS:
1. Descontaminação seletiva do TGI ou da orofaringe ❎
2. Aspiração subglótica contínua das secreções. (oportunidade de melhoria)
3. Profilaxia antibiótica por curto período (2 a 3 dias) em pacientes entubados com
rebaixamento de nível de consciência. (oportunidade de melhoria)

6. Programa PAV - Zero
RESULTADOS
A implementação das medidas do pacote
incluídas no projeto "Pneumonia Zero"
resultou em uma redução significativa de
mais de 50% da incidência de PAV em UTIs
espanholas. Essa redução foi sustentada 21
meses após a implementação

7. Protocolo de sedação e analgesia - 10 dicas
1. Priorizar avaliação e gerenciamento de dor
2. O alvo éum paciente acordado e interativo logo após intubação
3. Tratar de forma multimodal, com medidas farmacológicas e não farmacológicas a dor, ansiedade e a insônia
4. Quando a sedação profunda é indicada, superficializar assim que possível
5. Meta geral de RASS -2 a RASS 0
6. Intervenções não-farmacológicas: ambiente claro durante o dia, silencioso e escuro durante a noite,
acompanhamento dos familiares, remoção precoce de sondas e drenos, dieta enteral precoce e mobilização do
paciente

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ANSIEDADE INSÔNIA
DOR
AGITAÇÃO
RASS
RELATO DE
PACIENTE,
FAMILIAR E DE
ENFERMAGEM
EXPRESSÃO
FACIAL
BPS
CPOT
AVALIAÇÃO
Tampão auricular,
Fones de ouvido,
Redução de
ruídos, viseira
Assistência centrada no paciente e familiares, visitas abertas,
manutenção de ritmo circadiano, técnicas de relaxamento,
musicoterapia, cuidado espiritual, passatempos, visitas de animais,
acupuntura, etc
MEDIDAS NÃO
FARMACOLÓGICA
S
Benzodiazepínicos
(intermitentes) e
não-
benzodiazepínicos
Clonidina,
Dexmedetomidina,
propofol,
benzodiazepínicos
e antipsicóticos
Melatonina e seus
análogos
Opióides,
analgésicos não-
opióides,
Cetamina,
Bloqueio regional
MEDIDAS
FARMACOLÓGIC
AS

12. Protocolo de solicitação de exames

13. Protocolos médicos implantados
● CVC
● Controle glicêmico
● Admissão e alta da UTI
● Alta da UTI
● Sinais de alarme

14. Novos protocolos: Exames de rotina

15. Novos protocolos: Oxigenioterapia UTI
Recomendações gerais:
● Titular suporte de oxigênio para manter SaO2 entre 94-98% e PaO2 e/ou
70-100 mm Hg
● Oxímetro de pulso deve ser usado em todos os pacientes e capnografia
sempre que possível.
● Oxigenioterapia deve ser administrada para manter a SpO2 entre 94-98%
para pacientes com distúrbios respiratórios agudos.
● Oxigênio deve ser reduzido em todos os pacientes estáveis.
● Evite valores de PaO2 > 150 mm Hg. O2 deve ser reduzido gradualmente ou
descontinuado se PaO2 > 100 or SpO2 > 98%
● Síndrome Coronariana Aguda – oxigenioterapia se SpO2 < 90%
● IAM com ST elevado - 4-8 L/min se < 95%

16. Novos protocolos: Oxigenioterapia UTI
Recomendações específicas:
● Pacientes Críticos*: Oxigenioterapia deve ser iniciada com máscara com
reservatório a 15 l/min. *: PCR, choque, sepse, trauma, afogado, anafilaxia,
TCE, intoxicação com CO.
● Para intubação: pré oxigenação com FiO 100%
● Checar oxigenação com gasometria arterial 30 min apos estabilização da IRpA e ao menos uma
vez ao dia
● Não intubados: iniciar com cateter 2-6 L/min ou máscara facial simples com 5-10 L/min
Referências:
1. British Thoracic Society Guidelines for use of supplemental oxygen, Thoracic Society of
Australia and New Zealand Guidelines for Oxygen Use , European Society of Cardiologists
2. Girardis M et al. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among
Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Jama 2016

17. Novos protocolos: Profilaxia de úlcera de
estresse em UTI
O objetivo primordial da terapêutica relacionada à úlcera de estresse é a prevenção de
sangramento clinicamente importante. Os esquemas mais comumente utilizados são:
Droga Dose EV Dose VO
Ranitidina*
50 mg 8/8h 150 mg 12/12h
Omeprazol
40 mg 1x/dia 20 mg 1x/dia (em jejum)

18. Sucralfate;(Núcleo de sacarose envolvido por sais de hidróxido de alumínio
sulfatado)
● não eleva o pH
● barreira de proteção na mucosa gástrica
● estimula secreção de muco e H2CO3
● estimula a secreção de fator de crescimento e renovação epitelial
● melhora fluxo sanguíneo na mucosa
● otimiza a liberação de prostaglandinas
● Custo diário:

19. Antagonista H2 (Ligação reversível e competitiva a receptores de histamina (H2)
com redução da secreção ácida estimulada pela histamina)
● Igualmente efetivo EV, VO ou SNG.Pode ser usado em infusão contínua.
● Efeitos adversos:
○ Tolerância à droga após 72 horas de uso.
○ Delírium, alucinação, confusão, cefaléia.
○ Plaquetopenia.
● Custo diário:

20. Inibidor bomba H+
Substitutos benzoimidazólicos que inibem a secreção ácida de forma dose-dependente;
inibição irreversível da última fase da secreção ácida, o transporte do H+ pela H+/ATP-ase.
● Mais potentes anti-secreção ácida disponíveis (pH > 6) que é
necessário para manutenção de coágulos.
● EV, VO, SNG.
● Pode ser usado em infusão contínua.
● Mais potentes anti-secreção ácida disponíveis (pH > 6) que é
necessário para manutenção de coágulos.
● EV, VO, SNG.
● Pode ser usado em infusão contínua.

21. Inibidor bomba H+
● Efeitos adversos:
○ Melhor ação não ocorre após dois dias de administração.
○ Dor abdominal, cefaléia, náusea e diarreia.
○ Mais infecção por Clostridium diffícile.
○ Facilitar colonização do TGI por patógenos MR
○ Potencial de aumentar incidência de PAV
Custo diário:

22. Indicação: Fatores de risco (1 ou mais)
● Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas
● Coagulopatia (INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000/
● Insuficiência renal aguda
● Sepse
● Hipotensão/choque
● TCE ou TRM graves
● Anticoagulação
● História de sangramento GI prévio
● Baixo pH intragástrico
● Grande queimado (> 35% de área de superfície corpórea)
● P.O. de cirúrgia de grande porte (tempo > 4 horas)
● Uso de corticoide (250mg/dia de hidrocortisona ou equivalente)
● SDRA

23. Droga de escolha e via de administração
1ª escolha: Antagonistas de receptor H2
● Ranitidina E.V. - 50 mg 8/8h ou V.O. / S.N.E. - 150mg 12/12h
2ª escolha: Inibidor de bomba de prótons (H+)
● Omeprazol ( ) E.V. - 40 mg 1x/dia V.O. / S.N.E. - 20 mg 1x/dia

24. Situações especiais:
● Uso de Clopidogrel, preferencialmente:
○ Ranitidina 50 mg EV 8/8h ou 150mg VO 1x/dia, ou
○ Pantoprazol 40 mg EV 1x/dia ou 40 mg VO 1x/dia
● Insuficiencia renal:
○ Inibidores H+ não necessitam correção
○ Antagonista H2 (correção em intervalo de doses):
- Cl.creat. > 50ml/min- sem necessidade de correção
- Cl.creat. Entre 10 e 50 ml/min – EV 12/12 h; mantido VO
- Cl.creat. < 10 ml/min – dose única diária EV e VO

25. Novos protocolos: tiamina, ac ascórbico e hidrocortisona
Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
Marik, Paul E. et al. CHEST , Volume 151 , Issue 6 , 1229 - 1238

26. Novos protocolos: tiamina, ac ascórbico e hidrocortisona
Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
Marik, Paul E. et al. CHEST , Volume 151 , Issue 6 , 1229 - 1238

31. Novos protocolos: tiamina, ac ascórbico e hidrocortisona
Tempo de prescrição: 4 dias ou até a alta da UTI.
Custo do Protocolo: R$ 27,60
Protocolo de prescrição:
● Vitamina C 1500 mg (3 ampolas) diluídos em soro glicosado a 5% 100 ml, infusão de 30 a 60 minutos, de 6/6h
● Cloridrato de Tiamina 200 mg (2 ampolas) em soro glicosado 5% 100 ml, infusão de 30 minutos, de 12/12h.
● Hidrocortisona em dose habitual para choque séptico: 50 mg IV em bolus, de 6/6h - Por 7 dias, seguidos de
3 dias de redução progressiva da dose ou até a alta da UTI